la reponsabilité médicale, aléa thérapeutique. pr ahmed banasr. crom tunis
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L’ALÉA THÉRAPEUTIQUE
DR AHMED BANASR
CROM DE TUNIS
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INTRODUCTION
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Aléa?
Accident?
RM pour faute présumé?
RM sans faute?
Risque non fautifs?
Obligation de sécurité résultat
INTRODUCTION
Points communs :• Domaine indemnitaire civil et administratif
• Pas de définitions propres dans les textes tunisiens
• Jurisprudence inspirée de la jurisprudence française
• Compétence des 2 ordres de juridictions: • Juridiction civile lorsque le patient est en clinique• Juridiction administrative lorsqu’il est à l’hôpital
• En France : la loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
L’aléa
• Selon l’expert :
• « C’est un événement dommageable, de survenue rare, voire exceptionnelle, aux conséquences dramatiques, atteignant un patient, sans qu’une maladresse ou plus généralement sans qu’une faute puisse être imputée au praticien et sans que ce dommage soit relié à l’état initial du patient ou à son évolution prévisible»
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En France
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L’aléa
• Selon la jurisprudence française : CA Paris 4/3/2005 D2005 p2131
• « C’est la réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical qui ne peut être maîtrisé »
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L’aléa thérapeutique devant les tribunaux administratifs
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L’aléa thérapeutique pour la thérapie nouvelle CAA Lyon 21/132/1990 Arrêt Gomez
a admis l’indemnisation dune victime en cas de thérapeutique nouvelle et à condition que le dommage soit anormalement grave : " Considérant que l’utilisation d’une thérapeutique nouvelle, crée lorsque ses conséquences ne sont pas entièrement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont l’objet ; que lorsque le recours à une telle thérapeutique ne s’impose pas pour des raisons vitales, les complications exceptionnelles et anormalement graves, qui en sont la conséquence directe, engagent même en l’absence de faute la responsabilité du service public hospitalier »
Vise la thérapie dont on ne connaît pas encore toutes les incidences
L’aléa thérapeutique devant les tribunaux administratifs
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L’aléa pour risque exceptionnel :
CE Ass Plén 9/4/1993, arrêt Bianchi.
•Monsieur BIANCHI avait subi une artériographie vertébrale sous anesthésie et à son réveil il était tétraplégique. Aucune faute n’a pu être établie, la cause la plus vraisemblable étant une occlusion secondaire à l’artériographie, phénomène rare
L’aléa thérapeutique devant les tribunaux administratifs
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L’aléa pour risque exceptionnel :CE Ass Plén 9/4/1993, arrêt Bianchi.
4 conditions à l’indemnisation:
•Un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement•Un acte présentant un risque connu, dont la réalisation est exceptionnelle, •Dont aucune raison ne donne à penser que le patient y soit exposé.•Un dommage sans rapport avec l’état initial et présentant un caractère d’extrême gravité.
Confirmé par l’arrêt Joseph Imbert d’Arles CE 3/11/1997. Pour un acte de convenance personnelle
L’aléa thérapeutique devant les tribunaux Judiciaires
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Le refus d’admettre la réparation de l’aléa thérapeutique
Civ 1 8/11/2000 et ass plén 9/3/2001 et 27/3/2001, D2001 IR284
«La réparation de l’aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des obligations dont le médecin est contractuellement tenu»
LE SYSTEME D’INDEMNISATION COLLECTIVE DES RISQUES NON FAUTIFS
Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
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Art L1142-1al2 Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement service ou organisme ou d’un producteur de produit n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre le droit à réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale:
Lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins.
Et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé, comme de l’évolution prévisible de celui-ci, et présentent un caractère de gravité
Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX
• INFECTION NOSOCOMIALE
• AFFECTION IATROGENE
Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX• Réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d’un
risque accidentel inhérent à l’acte médical qui ne peut être maîtrisé
• INFECTION NOSOCOMIALE
• AFFECTION IATROGENE
Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX
• INFECTION NOSOCOMIALE• Infection provoquée par des micro-organismes et
contractée dans l’établissement de santé qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation, alors qu’elle était absente avant l’admission .
• AFFECTION IATROGENE
Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX
• INFECTION NOSOCOMIALE
• AFFECTION IATROGENE• Dommage subi par le patient, lié au traitement dérivé et
découlant directement d’une intervention médicale
Gravité du dommage
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DECRET DU 4 avril 2003 :
Gravité du dommage pourcentage •D’IPP de 24%, •Décès•Une incapacité temporaire de travail de 6 mois consécutifs •Ou de 6 mois non consécutifs sur 12 mois•A titre exceptionnel le critère de gravité joue:
•Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte au travail•Lorsqu’elle invoque des troubles particulièrement graves y compris économiques
C’est une vision économique du dommage
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LE REGLEMENT AMIABLE DES CONSEQUENCES DES RISQUES SANITAIRES
PROCESSUS D’INDEMNISATION
I- Commission de relationsAvec les usagers
II- CRCIExpertise du dommage: seuil 24%
Pas d’appel de la décision
PROCEDURE DE REGLEMENT AMIABLE
Dommage grave +24% expertise
PROCEDURE DE CONCILIATION
Dommages - de 24%CRCI Nomme des
médiateursAssureurSi faute
ONIAM pas faute i.Nosocom +24%
L’EXPERTISE
Pré-expertrise
expertise
Lors de lasaisine
Lors de laProcédure
De règlementamiable
Règlement. amiable conciliation
Déterminer si le taux d’IPP de 24% est atteint/ ou non
Déterminer s’il y a faute ou non
assureur ONIAM
EN TUNISIE
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Fondement légal
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En Tunisie la responsabilité sans faute existe en matière de dommages de travaux publics.
L’art. 17 (nouveau) de la loi 96-39 du 3 juin 1996 modifiant la loi 72-40 du 1er Juin 1972 relative au Tribunal Administratif attribue compétence aux nouvelles chambres de première instance pour statuer en premier ressort sur les recours tendant à déclarer l’administration débitrice « …à raison des préjudices anormaux provoqués par l’une de ses activités dangereuses. »
LA PRESEMPTION DE FAUTE • En cas d'impossibilité de prouver la faute le T.A fait recours à la
présomption de faute.
• La charge de la preuve incombe à l'administration.
• L'administration doit prouver qu'elle a utilisé tous les moyens pour éviter le dommage.
→ Affaires CCE (MSP) C / Mechlaoui03-04-2004« Les établissements ou services sont responsables des
infections nosocomiales, sauf s’ils apportent la preuve d’une cause étrangère »
LA PRESEMPTION DE FAUTE
• Arrêt du Tribunal administratif tunisien no 370 du 25 février 1988 : l’arrêt Bouglita dans lequel le juge a décidé que « la responsabilité de l’état est retenue sur la base de la faute présumée chaque fois qu’un patient est victime d’un préjudice dont le degré de gravité découlerait de la cause pour laquelle il a été hospitalisé ou de l’examen qu’il a subi »
LA PRESEMPTION DE FAUTE • En 1993, l’arrêt Hafsi du Tribunal administratif
tunisien(appel no 1078 du 31 décembre 1993) a bien défini la notion de présomption de faute.
• Prononcé dans une affaire d’un accident vasculaire compliquant une coronarographie, cet arrêt considère que « la présomption de faute est supportée par l’administration chaque fois que le malade a été victime d’un dommage anormal et qui est sans relation avec le mal qui a causé son hospitalisation »
LA PRESEMPTION DE FAUTE • Les jugements de la troisième Chambre de première instance du
Tribunal administratif de Tunis no 16 068 du 29 décembre 2000 et no 16 874 du 13 juillet 2001.
• Ces arrêts précisent que « considérant qu’il est d’usage dans cette cour de considérer qu’il y a présomption de faute qui pèse sur l’administration chaque fois que le malade est victime d’un dommage anormal qui n’est pas en relation avec la raison pour laquelle il a été hospitalisé ».
• Les principes de ces arrêts sont appliqués dans le cadre de l’infection nosocomiale puisque le dommage causé par ces infections est sans relation généralement avec le motif d’hospitalisation
La présomption de faute est basée sur la comparaison entre l'état de la victime avant
les soins et son état par la suite au vu du résultat des soins dispensés
LA PRESEMPTION DE FAUTE
Les éléments suivants sont pris en considération par le T.A :
- L'état de santé avant les soins, - Les soins (acte dispensé),
- Le résultat des soins (préjudice).
→ L'analyse de ces trois éléments peut faire paraître l'existence d'une présomption de faute.
LA PRESEMPTION DE FAUTE
• La tache est facile pour le malade , il lui suffit de prouver le dommage et le lien de causalité entre le dommage et le fait dommageable.
• L'administration ne peut écarter sa responsabilité qu'en apportant la preuve de l'existence :• D'une force majeure• D’un autre fait imprévisible• D’une faute de la victime.
LA PRESEMPTION DE FAUTE
Responsabilité sans faute
Responsabilité sans faute Responsabilité sans faute ( pas besoin de recourir à la théorie de la ( pas besoin de recourir à la théorie de la faute prouvée ou de lafaute prouvée ou de la présomption de faute ) théorie adoptée par présomption de faute ) théorie adoptée par le T.A depuis 1989 pour la le T.A depuis 1989 pour la responsabilité de l'administration responsabilité de l'administration déroulant de ses activités dangereuses déroulant de ses activités dangereuses (Travaux publics – STEG – (Travaux publics – STEG – explosifs, armes à feu …) explosifs, armes à feu …)
Cette théorie n'a été appliquée dans le domaine des soins Cette théorie n'a été appliquée dans le domaine des soins médicaux que récemment médicaux que récemment
Responsabilité sans faute
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Arrêt « Djemel Mehrez » du conseil d’Etat du 3 novembre 1997 (pris dans le cas d’un enfant sain décédé des suites d’une anesthésie générale « courante », compliquées d’arrêt cardiaque, réalisée à l’occasion d’une circoncision rituelle) il dit que :
« La responsabilité de l’hôpital devrait être engagée dans les mêmes conditions pour tous les hospitalisés en vertu de l’égalité des usagers devant le service public et que la jurisprudence définie par l’Arrêt Bianchi pouvait s’appliquer chaque fois qu’un accident survient lors d’une anesthésie générale et qu’il provoque des dommages d’une extrême gravité. »
• Pour le moment cette théorie est appliquée dans les affaires de contamination par le virus du SIDA (affaire du sang contaminé ou dérivés du sang) .
• A propos des affaires du sang la démarche du TA s'est faite en 2 temps :
La théorie du risque thérapeutique
• Dans un premier temps, le T.A a appliqué la théorie de la présomption de faute ( Affaire du 10 Mai 2002).
• Dans un deuxième temps, le T.A a substitué la théorie du risque à la théorie de la présomption de faute comme fondement de la responsabilité hospitalière
• Responsabilité objective (Affaire Ourimi C / CCE ( MSP) et H.A.O du 28-5-2004)
• Orientation confirmée par la décision du T.A du 25-2-2005 Mellack C/CCE ( MSP- H.T Rabta-CN)
La théorie du risque thérapeutique
La théorie du risque thérapeutique
• Arrêt du Tribunal Administratif du 28 Février 2005 a retenu la responsabilité de l’hôpital, en raison du risque thérapeutique, dans une affaire de contamination par le virus du SIDA d’un enfant polytransfusé pour une hémophilie congénitale
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Obligation de Sécurité Résultat
• L’arrêt no 48 788 du 29 avril 1998 de la cour d’appel de Tunis considère que « le médecin ne doit exposer le malade à aucun danger provenant de ce qu’il utilise comme outils de soins et appareillage ou de ce qu’il lui remet comme médicaments. En outre, il doit éviter de lui transmettre une autre maladie à l’occasion d’une transfusion sanguine ou pour toute autre cause. La non réalisation du résultat suffit à retenir la responsabilité du médecin et il ne peut se décharger de cette responsabilité que s’il prouve un cas fortuit ou une force majeure ou la faute du malade lésé »
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La confusion jurisprudentielle entre faute et aléa thérapeutique
• L'ampleur du préjudice subi par les victimes de l'aléa thérapeutique, a poussé certains juges à chercher la moindre faute du médecin pour leur octroyer une réparation.
• Parfois même, certains magistrats retiennent une faute à l'encontre du praticien, alors même qu'il s'agit d'un aléa thérapeutique.
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Affaires du TEGRETOL: Affaire en date du 22 février 2001ch delict Tpi Gafsa
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•Une réaction allergique violente qui s'est manifestée notamment par le gonflement du corps de la malade, la perte de ses cheveux et de ses ongles, la perforation de sa langue et la cécité définitive
•l'expertise : risque généré par le médicament"tegretol est de l'ordre de 1/100000 •L'anormalité du dommage causé à une patiente, a conduit, le tribunal de première instance de Gafsa, à la condamnation pénale d'un médecin : coups et blessures par imprudence •Cela n'a pas empêché qu'il soit acquitté par la cour d'appel de Gafsa
Affaires du TEGRETOL: Cour d’appel de Sfax, 13 juin 2000
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•Décès secondaire à un " syndrome de Lyell" qui est causé par le "tegretol".
•TPI de Sfax : condamnation du médecin pour imprudence
•CA de Sfax : Acquittement
• La balance de la justice semble mettre du temps à trouver une position d'équilibre dans le domaine de la responsabilité médicale, particulièrement dans le cadre des établissements publics.
• La jurisprudence administrative est constante : elle considère que la responsabilité médicale est basée sur la présomption de faute chaque fois que le patient est atteint par un dommage étranger à celui pour lequel il s'adressait à l'hôpital.
• Le médecin (ou l'hôpital) ne peut s'exonérer de cette responsabilité que s'il prouve l'absence de faute
Conclusion
Conclusion
• Cette jurisprudence a évolué vers une responsabilité sans faute et de risque thérapeutique avec une obligation de sécurité résultat dans certains cas
• Sans franchir le pas vers une loi telle que celle de Mars 2002, unifiant la notion de faute et instituant une indemnisation systématique des préjudices graves liés aux actes médicaux au titre de la solidarité nationale.
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