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La polyarthrite rhumatoïde

- Pr René-Marc FLIPO -

LILLE

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La PR est-elle une maladie rare ?

«« Chef de fileChef de file » des rhumatismes inflammatoires chroniques» des rhumatismes inflammatoires chroniques

♦♦♦♦ Prévalence moyenne = 1 % (population adulte)♦♦♦♦ Très variable (… 3 à 5 % chez les indiens Pimas)

→→→→ Rares études épidémiologiques→→→→ 0,3 à 0,5 %→→→→ Soit ≈ 300 000 malades en France

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Une fréquence en déclin ?(expérience nord-américaine sur 40 ans …)

Principales caractéristiques épidémiologiques

♦♦♦♦ Prédominance féminine (sex-ratio moyen = 3 femmes p our 1 homme)

♦♦♦♦ Mais moindre lorsque la maladie apparaît tardivemen t…

♦♦♦♦ Début le plus souvent en période périménopausique

♦♦♦♦ Mais peut s’observer à tous les âges(arthrites chroniques juvéniles et PR du « sujet âgé » après 60 ans)

Quels facteurs de risque ?

♦♦♦♦ Facteurs psychologiques →→→→ Evénements « stressants »…♦♦♦♦ Facteurs hormonaux →→→→ Parité…. Allaitement…

Contraception…♦♦♦♦ Facteurs alimentaires →→→→ AG polyinsaturés .. Thé …

Café…♦♦♦♦ Facteurs « environnementaux » →→→→ Tabac…

♦♦♦♦ Facteurs génétiques :→→→→ ATCD familiaux→→→→ Gènes HLA DRB1…

Quelle origine ?

« La fleur du mal »

Maladie dite d’origine «Maladie dite d’origine « multifactoriellemultifactorielle »»

Quelle origine ?

♦♦♦♦ Les facteurs génétiquesLes facteurs génétiques

→→→→ Cas familiaux … Jumeaux …→→→→ Etudes génétiques→→→→ Les groupes HLA DR (DR4)

→→→→ Valeur diagnostique→→→→ Valeur pronostique

⇒⇒⇒⇒ La PR n’est pas une maladie génétique !

Quelles conséquences ?

⇒⇒⇒⇒ L’apparition du « pannus rhumatoïde »L’apparition du « pannus rhumatoïde »

… Véritable « pseudo-tumeur » synoviale qui va détruire les articulations …

Quels mécanismes ?

⇒⇒⇒⇒ Complexes …Complexes … mais conduisent au développement des mais conduisent au développement des nouveaux traitementsnouveaux traitements

⇒⇒⇒⇒ Des inconnues persistent … mais rôle « clé »mais rôle « clé »

→→→→ de certaines cellules (lymphocytes T et B …)→→→→ de certaines cytokines (TNF αααα, IL1 …)

Quels mécanismes ?

Ça commence comment ?

♦♦♦♦ Parfois après un accouchement, un accident… décès…divorce…

→→→→ Bilatérale→→→→ Grossièrement

symétrique→→→→ A prédominance

distale (mains, pieds)

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Le plus souvent (2 cas/3) par une oligopolyarthrite

Ça commence comment ?

♦♦♦♦ Par une monoarthrite (poignet, genou)♦♦♦♦ Par de simples polyarthralgies♦♦♦♦ Par un rhumatisme intermittent♦♦♦♦ Par une localisation extraarticulaire

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Plus rarement…

PR : La nécessité d’un diagnostic précoce

Importance de la clinique

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Développement de la notion «Développement de la notion « d’urgenced’urgence » thérapeutique» thérapeutique

→→→→ Signes associés (acroparesthésies par SCC…)→→→→ Signes extraarticulaires (syndrome sec…)

Les examens biologiques

♦♦♦♦ Vitesse de sédimentation élevée (VS)(attention : nombreux pièges !)

♦♦♦♦ CRP élevée(inutile : orosomucoïde, fibrinogène, haptoglobine …)(hypergammaglobulinémie →→→→ Sjögren associé)

♦♦♦♦ Hémogramme : anémie inflammatoirethrombocytose réactionnelle

Le syndrome inflammatoire

•••• Non spécifique•••• Peut être absent (au début)


♦♦♦♦ Auto-anticorps (IgM) dirigé contre d’autres anticor ps (IgG)

♦♦♦♦ Réaction de Waaler-Rose, test au latex, ELISA, néph élométrie…

Le facteur « rhumatoïde »

•••• Non spécifique de la PR•••• Inconstant ( ±±±± 20 % des cas)•••• Peut être absent au début

« Moi … séropositif ! »

MAIS : Valeur pronostique potentielle


Les anticorps anti-CCP

•••• Très spécifiques de la PR•••• Retrouvés dans 50 à 60 % des cas •••• Dès le début (voire même avant …)

(« Anti-peptide cyclique citrulliné »)

Valeur pronostique éventuelle


♦♦♦♦ Identification de « facteurs » de risque génétique

♦♦♦♦ Rôle du système HLA

♦♦♦♦ Allèles dits de « susceptibilité »(HLA DRB1*0401…)

Le typage HLA DR

Pas de valeur diagnostique à l’échelon individuel

Valeur pronostique potentielle


⇒⇒⇒⇒ Pour éliminer une autre maladie rhumatologique

Les anticorps antinucléaires

♦♦♦♦ Ac. Anti-DNA natif et lupus


En pratique

Diagnostic suspecté(Médecine Générale) ♦♦♦♦ Hémogramme, VS, CRP, (FR, AAN)

(Rhumatologue)♦♦♦♦ Confirmation diagnostique et

évaluation pronostique♦♦♦♦ … Anti-CCP … (diverses sérologies :

B19…) … (HLA DR) …

Les examens d’imagerie

Les radiographies standard

Systématiquement : mains, poignets et pieds (face, P, 3/4)

(±±±±) Articulations symptomatiques(±±±±) Rx thorax (diagnostic différentiel :

sarcoïdose …)

♦♦♦♦ Le plus souvent normales …ou « simple déminéralisation en bandes »


Les radiographies standard

… A la recherche de la première érosion !


⇒⇒⇒⇒ La précocité d’apparition des érosions (et leur pro gression …) constitue un élément clé de l’évaluation pronostiqu e


⇒⇒⇒⇒ Développement actuel de techniques plus sensibles …

EchographieOstéo-articulaire


L’IRM ostéo-articulaire


MAIS - Evaluation en cours- Reproductibilité et analyses comparatives

(échographie)- Accessibilité et coût (IRM)

→→→→ Examens demandés par les rhumatologues dans les cas difficiles …


⇒⇒⇒⇒ Les radiographies standard (mains, poignets, pieds)

En pratique

Pour →→→→ une évaluation initiale→→→→ un suivi sous traitement

(contrôle semestriel au début …)

PR : La nécessité d’un diagnostic précoce

♦♦♦♦ Quelle évaluation pronostique ?

♦♦♦♦ Le choix de la stratégie thérapeutique initiale

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Diagnostic parfois difficile au début

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Importance de l’expérience du clinicien

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Nécessité d’avis spécialisé rapide

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ De nouveaux critères (Leiden)

PR : Quelle évaluation pronostique ?

♦♦♦♦ Age … Sexe … Statut social, éducatif …♦♦♦♦ Activité clinique initiale…♦♦♦♦ FR … Ac anti-CCP …♦♦♦♦ Précocité d’apparition des érosions…♦♦♦♦ Gène HLA DR4 (*0401)

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ 20 % de formes sévères (destructrices …)

?

La PR « confirmée »

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Polyarthrite bilatéralesymétriquedestructricedéformante

à prédominance distale

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Atteinte caractéristique des mains

La PR « confirmée »

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Arthropathies destructrices

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Atteinte des grosses articulations …

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Atteinte cervicale…

La « maladie rhumatoïde »

♦♦♦♦ Les nodules rhumatoïdes : 10 à 20 % des sujets

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Principales manifestations extraarticulairesPrincipales manifestations extraarticulaires


♦♦♦♦ Manifestations oculaires (1,5 à 5 %)


♦♦♦♦ Manifestations cardio-pulmonaires (1 à 40 % des sujets…)


♦♦♦♦ La vascularite rhumatoïde (< 1 %)

PR : Quelle évolution ?

♦♦♦♦ Surmortalité d’origine CV♦♦♦♦ Infections♦♦♦♦ Néoplasies (lymphomes)♦♦♦♦ Amylose♦♦♦♦ Accidents iatrogènes (AINS)

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Evolution par poussées⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Incidence - invalidité = 5 à 15 % par an⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Recours à la chirurgie prothétique⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Espérance de vie réduite dans les formes sévères

Traitement actuel

♦♦♦♦ Une prise en charge personnalisée

♦♦♦♦ L’information du patient ( →→→→ éducation)

♦♦♦♦ La précocité du traitement de fond

♦♦♦♦ Une prise en charge globale, multidisciplinaire

Les points fortsLes points forts

Traitement actuel

Une prise en charge personnaliséeUne prise en charge personnalisée

C’est une évidence …

⇒⇒⇒⇒ Maladie chronique

⇒⇒⇒⇒ Lourdeur potentielle du traitement

Confiance dans la relation médecin-malade(consentement éclairé)

Traitement actuel

L’information du patientL’information du patient

⇒⇒⇒⇒ « Efficace » →→→→ Education du patient

⇒⇒⇒⇒ Nombreuses sources♦♦♦♦ N° 1 = Le médecin (informations entre médecins)♦♦♦♦ Médias (presse)♦♦♦♦ Internet♦♦♦♦ Place des associations de malades

Problème de la validité de l’information

Traitement actuel

Pour une prise en charge globalePour une prise en charge globale

♦♦♦♦ Accord sur le « principe »♦♦♦♦ Caractère pluridisciplinaire♦♦♦♦ Satisfaction élevée

MAIS →→→→ Quand ?→→→→ Comment ?→→→→ Pour quels malades ?

⇒⇒⇒⇒ A évaluer …

Les traitements de la douleur

Quelles nouveautés ?Quelles nouveautés ?

⇒⇒⇒⇒ Les antalgiquesLes antalgiques♦♦♦♦ Pas de nouvelle molécule …♦♦♦♦ Place discutée de la morphine …

⇒⇒⇒⇒ Les antiLes anti --inflammatoiresinflammatoires♦♦♦♦ Les coxibs (« anti-Cox2 » = celecoxib, rofecoxib)

→→→→ Une efficacité identique→→→→ 2 fois moins d’accidents digestifs→→→→ Augmentation du risque d’IDM …

Les traitements de la douleur

Et la cortisone ?Et la cortisone ?

♦♦♦♦ Très souvent utilisée (voie générale … infiltrations … bolus …)

♦♦♦♦ Protège les articulations

♦♦♦♦ Meilleure prévention du risque d’ostéoporose

→→→→ Densitométrie→→→→ Calcium, vitamine D→→→→ Bisphosphonates (risedronate …)

Les traitements de fond

Les «Les « AnciensAnciens »»

⇒⇒⇒⇒ Peu dPeu d ’é’études rtudes r éécentes centes ……⇒⇒⇒⇒ EfficacitEfficacit éé «« structuralestructurale »» ??

♦♦♦♦ Sels d’or♦♦♦♦ D-pénicillamine♦♦♦♦ Hydroxychloroquine


⇒⇒⇒⇒ EfficacitEfficacit éé clinique et radiologique clinique et radiologique «« prouvprouv ééee »»♦♦♦♦ Salazopyrine

♦♦♦♦ Méthotrexate

→→→→ Le traitement de « référence »→→→→ « Pierre angulaire » des traitements combinés→→→→ Une tolérance bien connue→→→→ Une dose parfois plus élevée (15-25 mg/s)→→→→ Pour l’association de folates (vitamines)

Les «Les « ClassiquesClassiques »»


⇒⇒⇒⇒ Dans certains casDans certains cas

♦♦♦♦ Ciclosporine

♦♦♦♦ Azathioprine

Les «Les « en réserveen réserve »»


⇒⇒⇒⇒ Le lLe l ééflunomide (flunomide ( AravaArava ®®) ) (1 comprimé par jour …)

♦♦♦♦ Traitement spécifique de la polyarthrite♦♦♦♦ Efficacité clinique et radiologique prouvée♦♦♦♦ Bonne tolérance

→→→→ Alternative au méthotrexate

ATTENTION : - Femme jeune (grossesse)- Si hypertension- Si foie fragile …

Les «Les « NouveauxNouveaux »»


⇒⇒⇒⇒ LL’’anakinra (anakinra ( KineretKineret ®®))

♦♦♦♦ Premier antagoniste de l’IL1 (IL1-RA)♦♦♦♦ Une sous-cutanée par jour (système d’auto-injection )♦♦♦♦ Efficace♦♦♦♦ Rares effets indésirables graves (pneumopathies …)

→→→→ Réactions locales fréquentes en début de traitement …

♦♦♦♦ En association au méthotrexate

Les «Les « BiothérapiesBiothérapies »»



⇒⇒⇒⇒ Les Les «« antianti --TNFTNFαααααααα »»

chimérique = infliximab (Remicade ®)♦♦♦♦ Anticorps anti-TNF

humain = adalimumab (Humira ®)

♦♦♦♦ Récepteur soluble = Etanercept (Enbrel ®)(antagoniste)

→→→→ Très efficaces … Mais pas chez tout le monde !


⇒⇒⇒⇒ Les antiLes anti --TNFTNFαααααααα

♦♦♦♦ Risques infectieux importants (tuberculose …)♦♦♦♦ Risques de cancer ? (lymphomes …)

⇒⇒⇒⇒ Traitement des polyarthrites sévères, évolutives malgré les traitements classiques (méthotrexate)

→→→→ Traitements injectables …→→→→ Traitements très coûteux …



→→→→ CTLA4 Ig, abatacept (Orencia ®)

→→→→ Rituximab (Mabthera ®)

→→→→ MRA, tocilizumab (anti-R IL6)

→→→→ Biothérapies « orales » (anti-IL1 … Anti-TNF)

(anti-p38, anti-MAP kinases…)(anti-angiogenèse…)

Une recherche très activeUne recherche très active

Polyarthrite rhumatoïde : quel coût ?

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ CoCoûût moyen annuel t moyen annuel calculcalcul éé par lpar l ’’AM AM (de 11/03 (de 11/03 àà 10/04)10/04)

5 767 euros

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ RRéépartition des remboursements (2004 partition des remboursements (2004 –– 2005)2005)

(Co(Coûût des trente affections de longue durt des trente affections de longue dur éée pour les be pour les b éénnééficiaires du rficiaires du r éégime ggime g éénnééral de ral de ll ’’AM en 2004)AM en 2004)

(Pratiques et organisation des soins 2006)(Pratiques et organisation des soins 2006)

((…… 3 364 pour la SA 3 364 pour la SA ……))

7,5%

4,2%

3,60%

3,10%

2,80%2,60%1,70%

42,5%

31,9%

Hospitalisation

Pharmacie

HonorairesmédicauxSoins infirmiers

Biologie

DispositifsmédicauxSoins kiné

Transports

Autres

Polyarthrite rhumatoïde : quel coût ?

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ RRéésultats de lsultats de l ’é’étude frantude fran ççaise aise «« PRACTISPRACTIS »»

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ CoCoûût direct moyen /ant direct moyen /an 4 000 euros

Et les coEt les co ûûts indirects ?ts indirects ?

…… Peu de patients sous antiPeu de patients sous anti --TNFTNFαααααααα àà cette cette éépoque poque ……

♦♦♦♦♦♦♦♦ 20002000♦♦♦♦♦♦♦♦ N = 1100 patients, suivis en milieu hospitalierN = 1100 patients, suivis en milieu hospitalier

…… De 1700 euros/an (Canada) De 1700 euros/an (Canada) …… àà 25 000 euros (Californie) !25 000 euros (Californie) !

(Guillemin F. et al. J (Guillemin F. et al. J Rheumatol Rheumatol 2004;31:12972004;31:1297 --304)304)

C O N C L U S I O N

1°) Diffusion de l’information, efforts de formation de s médecins …

⇒⇒⇒⇒ Développement de réseaux centrés sur le patient

2°) Développement important de la recherche conduisant à la découverte de nouveaux traitements

OPTIMISMEOPTIMISME

la polyarthrite rhumatoïde...et les co ûts indirects ? … peu de patients sous anti -tnf αααà...

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