la dépression : quels impacts chez le patient atteint de

156 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VI - n° 5 - septembre-octobre 2010

DOSSIER THÉMATIQUEDépression et cancer

La dépression : quels impacts chez le patient atteint de cancer ? Depression: what impact in patients with cancer ?

W.Rhondali*

* Service de psychiatrie, Hospices civils de Lyon, centre hospitalier universitaire Lyon-Sud, Pierre-Bénite.

Par dépression, on entend ici un épisode dépressif majeur, qui touche au moins 5 à 10 % des patients en cancérologie. Ce syndrome se manifeste en

cancérologie par un ensemble de symptômes tels que la tristesse, la culpabilité ou encore un sentiment d’incu-rabilité. Il y a un impact potentiel majeur sur la relation médecin-malade, ainsi que sur l’adéquation du patient avec son traitement et l’observance de ce dernier et sur sa qualité de vie. À l’heure où toutes les évaluations thérapeutiques se doivent de prendre en compte la qualité de vie, il est capital d’être conscient des effets potentiels de la dépression sur celle-ci. Cet article fait le point sur l’impact au quotidien d’une pathologie qui alourdit indûment un parcours souvent déjà difficile pour les patients.

Dépressionetrelationmédecin-maladeLa relation médecin-malade est déterminée par de nombreux facteurs, individuels et socio-culturels. De même que le malade réagit à sa maladie en fonction de sa personnalité propre, le médecin fait face à son malade par un certain nombre d’attitudes, conscientes et inconscientes, qui dépendent de sa personnalité et de son histoire, et sont susceptibles d’infléchir le cours de la relation thérapeutique, dont l’une des clés est la confiance. Pendant ce temps de rencontre, un échange d’informations permettra au praticien d’établir un diagnostic correct et un projet thérapeutique adapté. Pour le patient, il sera également l’occasion d’une prise de décision relative au traitement, son choix étant alors guidé par ses expériences passées et sa compréhension de l’information.

La relation médecin-malade repose en grande partie sur la qualité de cette communication interactive.

Revenons maintenant à la problématique de la dépression. Tout au long de la maladie cancéreuse, la relation médecin-malade risque d’être altérée par des symptômes dépressifs (1), que ce soit au moment de l’annonce, du choix des traitements, lors de la phase de rémission et de la période de surveillance ou en situation palliative. Le patient déprimé pourra se présenter avec des symptômes physiques réfractaires, un ralentissement psycho-moteur majeur ou une irritabilité rendant l’entretien difficile (figure 1). L’annonce de “mauvaises nouvelles”, comme l’arrêt des traitements, sera encore plus difficile chez un patient dépressif avec, parfois, des idées suicidaires ou des pleurs incoer-cibles… D’autres symptômes peuvent également gêner la communication soignant-soigné, comme un pessimisme omniprésent, une perte de l’espoir, une autodépréciation, un sentiment d’impuissance ou de la culpabilité. Tous ces symptômes vont fragiliser le lien d’empathie nécessaire à ce colloque singulier et limiter la capacité du patient à s’engager dans un projet thérapeutique.

La dépression affectera également la transmission d’informations entre le médecin et le patient. Elle conditionnera le contenu des pensées du patient et représentera un “biais” cognitif, avec une rétention significativement plus importante des contenus d’information négatifs (2-4). Par ailleurs, le médecin peut être tenté de n’informer le patient déprimé que partiellement, dans le souci de le protéger.

Figure 1. Communication interpersonnelle : les aspects généraux (5).

Culture>et>contexte

Variables•>physiques•>attitudes•>cognitions•>émotions

Récepteur>(émetteur)

Ton>de>la>voix,>>amimie,>>

ralentissement>psychomoteur

Émetteur>(récepteur)

Idées>d’incurabilité,>>pessimisme,>>

irritabilité

Mode•>verbal>(digital)•>non>verbal>(analogique)

Code•>langagier•>gestuel•>interactionnel•>social

La Lettre du Psychiatre • Vol. VI - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 157

RésuméEn cancérologie, la pathologie dépressive touche de nombreux patients, rendant plus difficile leurs parcours de soin. La dépression va affecter la relation médecin-malade par plusieurs mécanismes comme le ralen-tissement psychomoteur ou des idées d’incurabilité. Cette relation médecin-malade est fondamentale pour permettre au patient de participer à la décision quant au projet de soin et de ce fait améliorer sa compliance thérapeutique. Enfin, la dépression altère de façon significative la qualité de vie des patients atteints de cancer (par la majoration de certains symptômes comme la fatigue mais également par la limitation de leur capacité d’adaptation).

Mots-clésDépressionCancerComplianceQualité de vie

HighlightsIn the oncology field, depres-sion affects many patients making their care more diffi-cult. Depression will affect the doctor-patient relationship by several mechanisms such as psychomotor impairment, or ideas for incurable. The doctor-patient relationship is fundamental to enabling the patient to participate in the decision on the design of care and thereby improve patient compliance. Finally depression significantly impairs quality of life of cancer patients (by the increase of some symptoms like fatigue but also by limiting their ability to cope).

KeywordsDepression

Cancer

Compliance

Quality of life

La reconnaissance de la pathologie dépressive apparaît ainsi comme un préalable indispensable à une prise en charge optimale du cancer ou des symptômes associés.

Ces difficultés auront des répercussions sur l’ensemble de la prise en charge thérapeutique, la détournant potentiellement de la pathologie tumorale vers des problématiques plus bruyantes (fatigue, douleur, idées suicidaires).

DépressionetcompliancethérapeutiqueLa compliance thérapeutique représente la conformité à la prescription sans tenir compte du degré réel d’adhésion du patient. L’adhésion au traitement suppose la collaboration volontaire du patient en accord avec le plan thérapeutique établi avec le médecin suite à une information claire et intelligible. Enfin, l’observance est la dimension

comportementale et mesurable d’une pratique de soin consistant à suivre la thérapeutique prescrite, ce qui englobe le traitement mais aussi l’ensemble des régimes associés et les styles de vie (6, 7).

Il existe différents facteurs influençant la compliance thérapeutique des patients (8, 9) :

➤ des facteurs cognitifs (attention, mémoire, compréhension des explications) ;

➤ les représentations sociales (perception de la maladie par la société en fonction d’une culture et d’une période donnée) et individuelles (en fonction des expériences personnelles) de la maladie cancé-reuse ;

➤ des facteurs socio-démographiques (âge, présence ou non d’aidants naturels) ;

➤ des facteurs cliniques liés à l’affection cancéreuse et aux symptômes associés.

Par ailleurs, la compliance thérapeutique dépend en grande partie de la qualité de l’interaction entre le patient et le soignant (10).


La dépression : quels impacts chez le patient atteint de cancer ?


Chez le patient atteint de cancer, la dépression vient nuire à cette attitude d’observance thérapeutique et entraîne :

➤ une diminution de la capacité à comprendre les explications (ralentissement psychomoteur, diffi-cultés de concentration), le sens ou les objectifs du traitement ;

➤ une diminution de la capacité à s’investir person-nellement dans une prise de décision de façon continue (aboulie, culpabilité) ;

➤ une majoration de la symptomatologie doulou-reuse, de la fatigue ;

➤ des refus de traitements inattendus (incurie).

Enfin, un autre symptôme de la dépression est le retrait social, avec un isolement important et/ou une irritabilité rendant les relations interpersonnelles difficiles, ce qui altère potentiellement la relation de soins, support de la bonne observance et de l’adé-quation entre le projet thérapeutique et les souhaits du patient. N’oublions pas que la dépression est également associée aux demandes d’euthanasie ou au désir de mort anticipée avec une prévalence de ce type de demande jusqu’à 4 fois plus élevée en présence d’un état dépressif (11).

Dépressionetqualitédevie

L’amélioration des effets sur la survie des théra-peutiques anticancéreuses, l’allongement de la durée de vie prévisible des patients, l’adminis-tration au long cours de certains traitements ont rendu l’évaluation de la qualité de vie incontour-nable aujourd’hui en cancérologie. Un traitement nouveau doit démontrer qu’il améliore non seulement le contrôle biologique de la tumeur et la durée de vie du patient, mais aussi sa qualité de vie.

Cette extension des objectifs part d’une vision holis-tique de la personne, conçue dans sa globalité. La qualité de vie englobe 4 dimensions : physique, psychologique, sociale et spirituelle. La plupart des études consacrées à ce sujet comportent une évaluation quantitative de la qualité de vie globale ou de ses différentes dimensions.

L’existence d’un syndrome dépressif va moduler l’évaluation de la qualité de vie de 2 façons :

➤ par son impact sur l’évaluation d’au moins une des 3 dimensions non somatiques (psychologique, sociale ou spirituelle) ;

➤ par son impact sur l’évaluation du fonction-nement physique, lié soit à une symptomatologie d’origine potentiellement somatique, soit à la modification par le patient déprimé de l’évaluation de ses symptômes (12).

Ainsi, M.A. Weitzner et al. ont retrouvé, sur un échan-tillon de 60 patientes atteintes d’un cancer du sein (en rémission), une prévalence de la dépression de 29 % et une association de la dépression à un bas niveau de qualité de vie (13).

D’autres études ont rapporté une influence négative de la dépression sur les effets secondaires des traite-ments spécifiques (chirurgie, radiothérapie, chimio-thérapie, hormonothérapie), celle-ci majorant les troubles digestifs (nausées), ainsi que la perception de la fatigue, et altérant les fonctions cognitives (troubles de la concentration), tous ces facteurs ayant un impact négatif sur la qualité de vie (14, 15). M. Lloyd-Williams et al. ont également rapporté une corrélation entre la dépression et la cotation de l’intensité d’autres symptômes physiques : les patients présentant un état dépressif attribuent une cotation plus élevée aux symptômes tels que la douleur ou la fatigue (16).L’intrication de la douleur et de la fatigue avec les troubles émotionnels est en effet importante. La perception douloureuse des patients déprimés augmente et, inversement, une douleur persistante crée ou accentue la dépression (16, 17). Les patients dont la dépression est bien prise en charge, c’est-à-dire dépistée et traitée, sont plus favorisés avec, en particulier, une amélioration des symptômes douloureux. La fatigue est l’un des symptômes les plus fréquemment ressentis par les femmes atteintes d’un cancer du sein, et elle perturbe considérablement leur vie au quotidien. Cette fatigue peut être liée à la maladie elle-même et/ou à son traitement, notamment en cas de chimiothérapie. Elle peut être physique ou psychique, avoir plusieurs causes comme le traitement ou la dépression, et être majorée par des troubles du sommeil.

Les interactions entre la dépression et d’autres symptômes comme la douleur, la fatigue, l’anxiété et les troubles cognitifs sont complexes (figure 2). Cette complexité doit être un facteur d’incitation supplémen-taire à l’évaluation stricte de chaque dimension consi-dérée isolément (fatigue, douleur, état émotionnel, etc.), seule à même de permettre un bon repérage symptomatique et une bonne prise en charge.

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Figure 2. Relations entre la dépression et des symptômes fréquents en oncologie. D’après Rhondali W. Comment améliorer le diagnostic de la dépression chez les patients porteurs d’un cancer en phase avancée. UCBL 2009.

Dépression

Anxiété

Fatigue Douleur

Altération de l’état général

Diminution de la

mobilité Fonctionnement émotionnel et cognitif

Figure 3. Impact de la dépression sur l’information délivrée au patient, la prise de décision et d’adhésion au projet de soins et la compliance thérapeutique. Un système complexe.

SoignantsPatients

Aidants naturels

Participation à la prise de décision et adhésion au projet

INFORMATION

Compliance thérapeutique

Épuisement

“Burn out”Dépression

Dépression

Épuisement

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DOSSIER THÉMATIQUE

Enfin, dernier point important dans cet impact des symptômes physiques de la dépression sur le traitement, les patients dépressifs déjà en proie à des symptômes physiques gênants du fait même de leur dépression (asthénie, troubles du sommeil, anorexie, etc.) peuvent avoir d’autant plus de mal à s’engager dans certains traitements spécifiques susceptibles de majorer cette symptomatologie (patiente en post-traitement d’un cancer du sein refusant la reconstruction mammaire par peur de la douleur, patient métastatique traité au long cours par chimiothérapie et en demandant l’arrêt pour une asthénie au moins en partie dépressive, patiente demandant l’arrêt de l’hormonothérapie pour des douleurs majorées par un syndrome dépressif, etc.).

Dépressionetproches

L’impact de la dépression du patient sur ses proches est également à prendre en compte. Il est établi que la détresse émotionnelle des patients est un facteur prédictif de celle des proches et de leur qualité de vie, tout comme l’existence d’un syndrome dépressif non traité chez le patient est un facteur de risque établi de dépression chez ses proches. Ces derniers sont pris au dépourvu par leurs propres difficultés émotionnelles, qui détériorent la qualité de leur relation avec les patients et les confrontent à des difficultés inconnues : comment faire face à une tristesse majeure, à des idées de suicide clairement exprimées par le patient ?

Les proches sont souvent déstabilisés, ne sachant pas à qui s’adresser, et la communication devient difficile. Ils peuvent alors se trouver plus rapidement en situation d’épuisement et soutenir de façon moins efficace le projet thérapeutique. Nous connaissons l’importance de cet accompagnement, non seulement lors des consultations pour soutenir le patient et parfois l’aider à saisir l’ensemble des informations, mais également lors de temps théra-peutiques, pour maintenir sa motivation et son engagement. L’impact de la dépression du patient sur le proche majore donc potentiellement les diffi-cultés de compliance déjà évoquées précédemment (figure 3).

La dépression des patients risque ainsi d’amplifier l’épuisement des aidants et, en fragilisant le lien du patient avec son entourage, de diminuer encore ses capacités d’adaptation. Elle aggrave par ailleurs la perte de repères familiaux lorsque le patient

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La dépression : quels impacts chez le patient atteint de cancer ?


apragmatique ne peut plus faire face à ses rôles et à ses tâches quotidiennes : ainsi, les enfants de mères malades déprimées semblent présenter un impact plus important de la maladie que les autres enfants de mères atteintes de cancer.

Conclusion

La dépression est une pathologie fréquente chez le patient atteint de cancer. On peut voir, au travers de ces quelques lignes, à quel point cette pathologie est “infiltrée” dans les différents temps du traitement d’un cancer. Elle diminue la qualité de vie des patients et l’adhérence aux traitements, et interfère

avec la prise en charge des autres symptômes. Elle a un impact sur les liens sociaux et familiaux, et le soutien que les patients reçoivent. Les manifes-tations de la dépression ne sont pas toujours au premier plan et on parle souvent de “symptômes en creux”. Ces symptômes sont souvent négligés ou banalisés dans ce contexte en regard d’enjeux plus importants. Il est d’autant plus important d’en faire le diagnostic qu’il existe un traitement efficace. La prise en charge correcte de la dépression doit s’intégrer dans une prise en charge globale, et implique de connaître les possibles symptômes associés, les facteurs de risque et les facteurs aggra-vants. Elle doit être un élément incontournable de la prise en charge globale du patient cancéreux. ■

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Références bibliographiques

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