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Le modèle de l’attachement adulte dans la psychopathologie de la dépression

Matthieu Reynaud

Psychologue Clinicien, CH. La Chartreuse, Secteur 4, Pôle B, Dijon Docteur en Psychologie (Psychopathologie clinique) Chargé d’enseignements-Université de Bourgogne

Intervention ADIPSY- Jeudi 19 Avril 2012

Plan de l’intervention

Axe 1 : le modèle de l’attachement 1.les différentes influences de la théorie de

l’attachement

2. la notion d’attachement

3. le paradigme de la situation étrange : types de comportements d’attachement de l’enfant

4. La spécificité de l’attachement adulte et son évaluation

Axe 2 : l’attachement adulte et les psychopathologies de la dépression

1. Lien entre l’attachement et les psychopathologies chez l’adulte

2. Intérêt et apports du modèle de l’attachement adulte dans la psychopathologie de la dépression

AXE 1. le modèle de l’attachement

Bowlby (institution d’enfants «inadaptés»/en foyer, Années 50) : observation de la perturbation précoce des liens mère-enfant. Besoin d’un lien continu d’attachement.

Etude rétrospective (44 jeunes enfants voleurs): Séparation prolongée + longue avec les parents.

Effet des placements en institution (séparation « réelle » « néfaste » avec la mère) : carence affective partielle ou totale. Rapport OMS 1951.

3 phases de réaction à la séparation maternelle (avec Robertson, 1969): Protestation désespoir détachement.

1. Les différences influences de la théorie de l’attachement

Observations cliniques réinterroger la nature des liens affectifs en fonction des théories existantes.

A. L’influence de la psychanalyse

a. Hypothèses relatives à l’angoisse de séparation

Théorie de l’angoisse par transformation de la libido (Freud, 1905)

Théorie du traumatisme de la naissance (Rank, 1924)

Théorie de l’angoisse dépressive (Klein, 1935)

Théorie de l’angoisse persécutrice (Klein, 1935)

Théorie de l’angoisse signal (Freud, 1926) // deuxième dite « théorie de l’angoisse de Freud »(Roussillon et al. 2008)

(angoisse de la perte réelle de l’objet cause du danger psychique/insatisfaction libidinale)

Théorie de l’angoisse comme réaction primaire liée à la rupture de l’attachement de l’enfant avec sa mère (Herman, Suttie, Ecole hongroise). Accord avec Bowlby (1978b) Pas de

libido, angoisse = perte en soi de l’objet externe.

b. La nature des liens affectifs dans la théorie de l’étayage (psychanalyse)

Lien à l’objet maternel =« prime de plaisir »,satisfaction des besoins oraux (Bowlby, 1978 ; Zazzo, 1979 ; Widlocher, 1979, 2000) ≠« expérience de déplaisir » : angoisse « séparation ».

Actualité psychanalyse /attachement (francophone) : Sexualité infantile ≠Objet vital (amour primaire). Crit. libido endogène.

Widlöcher (2001) : reprise hallucinatoire de l’expérience dans la scène imaginaire auto-érotique (fantasmatique inconsciente, subjectivité)

Laplanche (2001) : Théorie de la séduction, message énigmatique sexuel

de l’autre ≠ instinct.

Actualité anglo-saxonne (Fonagy, 2001). Préférence théorie de la relation d’objet, réalité psychique (plutôt que sexuel infantile),

équivalence psychique puis acquisition devpt « faire semblant ».

c. Observations de Spitz

Premier psychanalyste : Observation « directe » des liens mère-enfant, de leur qualité (toxicité) et des effets

de la « privation maternelle » en institution: (Spitz, 1968).

Syndromes de carence affective (privation physique) :

dépression anaclitique (carence partielle) et syndrome

d’hospitalisme (carence totale) mais conservation des soins corporels, alimentaire et d’hygiène.

Spitz (1946) fidèle à la théorie de l’étayage. La dépendance émotionnelle, conséquence de l’auto-érotisme, des besoins oraux.

d. Les travaux des éthologues

Lorentz (1935, 1966) et la notion d’empreinte. Le « petit » (« poussin ») s’attache au premier objet mobile perçu (ex : ballon

coloré), non à l’objet « appris » et à ses qualités (ex: satisfaction des besoins de nourriture).

Harlow (1958) et la notion d’affectivité, composante innée de l’espèce. Réaction singe rhésus/ 4 mères artificielles (nourriture, réconfort/contact, température, mvt). Préférence mère chiffon doux (réconfort/contact) que mère fil de fer avec biberon (nourriture).

Pas de dépendance affective (apprentissage, qualité de l’objet), besoin inné de lien affectif. ≠ nature lien affectif : psychanalyse (étayage), théorie de l’apprentissage (récompense source d’attachement)

2. La notion d’attachement

Composantes innée (besoin d’attachement) et apprise (type d’attachement, interaction entourage).

Schème inné = rechercher auprès du « donneur de soins » proximité physique, affective avec cpts innés (sourire, vocalisation, pleurs, accrochage, « succion »). Universalité biologique, héritage évolution, sélection naturelle (protection contre les dangers de l’espèce) (Bowlby, Grossman, 1990).

Mais la proximité/ l’accessibilité de l’objet n’est pas la finalité recherchée, ce qui est recherché c’est le sentiment de sécurité interne résultant du lien à l’objet.

2. La notion d’attachement (suite)

Schème appris : Adaptation aux réponses affectives de la figure d’attachement.

Ce schème constitue le type d’attachement spécifique adopté par le sujet :

Sécurisé (si disponibilité et sécurité apportées par la figure d’attachement)

Insécurisé (réponse de non accessibilité, de rejet, pas de sécurité apportée…)

Système d’attachement, système qui se corrige, s’adapte en fct de l’environnement pour atteindre/maintenir la proximité/la sécurité interne. Mécanisme d’auto-régulation.

3. Le paradigme de la situation étrange

Ainsworth et al. (1968). Dispositif expérimental. Réactions de l’enfant après le départ et lors des retrouvailles avec la mère (à partir de 12 mois) (8 épisodes/ séparation 3 mn).

Les différentes modalités d’attachement :

Groupe A (insecure/évitant) : « peu affectés par la séparation », évitement contact maternel lors des retrouvailles, « désactivation système d’attachement ». Continue le jeu.

Groupe B (secure) : protestation séparation, Accueil du retour de la mère avec plaisir, recherche proximité puis retourne jouer.

Groupe C (insecure/ambivalent-résistant) : séparation détresse, au retour réconfort difficile ++, « hyper-activation ». Pas de jeu.

Groupe D (insecure/désorganisé-désorienté)(ajouté par Main (1985). On ne comprend pas les intentions comportementales.

4. L’attachement adulte et son évaluation

A. Représentations d’attachement de l’adulte : Les modèles internes opérants (M.I.O)

Les M.I.O de « soi » (digne/indigne d’être aimé) et « d’autrui » (disponible/indisponible), fruits de l’intériorisation depuis l’enfance des expériences affectives interactives avec les figures

d’attachement (Bowlby, 1984).

Ils colorent les représentations de soi/du monde et permettent d’avoir des « attentes » dans les relations interpersonnelles en agissant de manière dynamique, « réactualisé » sur# aspects : la cognition (perception, interprétation, traitement, sélection de l’info), les émotions et la conduite à tenir (Bowlby, 1984 ; Pietrommonaco 2000)

A. Les Modèles internes opérants

Ils fonctionnent majoritairement de manière automatique (effet d’apprentissages infantiles continus) et inconsciente (hors de toute évaluation/élaboration consciente puisque construits avant le langage et les capacités dites de métacognition*). Expérience douloureuse : exclusion défensive de la conscience.

Stabilité/instabilité des M.I.O. Perspectives :

Prototypique (Bowlby, 1984, Main,1985) : imperméable au chgt,

« période sensible » maternelle, prototype des relations ultérieures (Freud, 1905). Apprentissage de réactions automatiques affectives, comportementales sans « prise de conscience »

Révisionniste : modèle précoce révisé si les expériences durables, profondes, actuelles l’invalident et le rendent inefficient, inadapté. Par l’élaboration consciente, prise en compte des divergences. (Lewis, 1995)

*Métacognition (Main, 1991, 6 ans) : sortir de l’expérience immédiate, se représenter les intentions d’autrui.

Les niveaux de réalité des expériences (« types de mémoire ») des M.I.O :

Le niveau épisodique (autobiographique) : souvenirs d’expériences

vécues, d’épisodes spécifiques, factuels, affectifs. Registre conscient et inconscient (processus défensif : expérience négative ou interdit parental).

Le niveau sémantique : mémoire de généralisation, d’interprétation, du sens des expériences vécues; source d’info pouvant venir des parents (mes parents m’aiment, c’est pour ça qu’ils me disputent ») exclusion niveau épisodique (souvenirs de maltraitance); Thérapie : divergence (Bowlby, 1984).

Le niveau procédural : schème d’action/ de régulation émotionnelle, fonction : sentiment de sécurité.

Ex : Un jeune enfant effrayé par un chien, s’enfuit, tombe et est secouru par sa mère. Cette dernière, lorsque l’enfant se remémore l’événement, lui dit : « Tu as eu peur… mais je suis fière de toi (Crittenden, 1992) ». Niveau procédural : la séquence suivante « être effrayé, chercher la présence de sa mère, être réconforté » correspond à une séquence de régulation émotionnelle. Niveau épisodique : ayant eu une forte résonnance émotionnelle, l’information stocké est « le jour où le chien a essayé de m’attraper ». Niveau sémantique : re-narration de la mère à propos de l’événement qui incite l’enfant à encoder l’événement comme ceci « je suis courageux. Les mamans aiment les enfants courageux ».

B. Les stratégies d’attachement : la régulation des émotions

Expérience de sécurité d’attachement avec la figure d’attachement permet d’expérimenter au mieux ses propres émotions (détresse,

anxiété « de séparation »), de gérer et de réguler de manière équilibrée ses propres expériences relationnelles et affectives (fonction « contenante » «reflet »maternel). Dvpt de stratégies d’attachement (Main, 1991 ; Kobak, 1993 ; Pierrehumbert 1996)

Expérience sécurisée : expérience liaison affect-représentation (mentalisation). Capacité Fonction réflexive (mise en lien en miroir)

Stratégies relationnelles de l’adulte (rôle des émotions)

Secure = régulation équilibrée des émotions/traitement info émotionnel.

Détachée = répression des émotions /exclusion info forte charge affective.

Préoccupée = Débordement chronique émotions/représentations affectives

C. Les différents objets d’attachement

L’attachement filial (les parents) L’attachement filial, unique attachement de l’adulte ? (Bowlby;

1984, Main, 1985). Vision monotropique - place du père ? Recherche Main et l’A.A.I. Interrogation sur la relation avec

les parents (passé, présent, état d’esprit) et sur sa parentalité. Représentations généralisées (M.S)+ souvenirs (M.E.). « Etat d’esprit d’attachement » (Investigation M.I.O par le discours : irruption de l’inconscient).

. Lien entre l’attachement des enfants et l’attachement de

leurs parents (type de narratif-transmission intergénérationnelle).

Les attachements actuels : amoureux et interpersonnel

Partenaire amoureux= « attachement romantique » : recherche réconfort, réponse détresse affective…Objet d’attachement spécifique et actuel de l’adulte (Hazan & Shaver, 1987)

Attachement interpersonnel : conséquence dans la

perception des relations actuelles des M.I.O de soi (« indigne d’être aimé ») et fig.attachement extension autrui (« indisponible rejetant ») (Bartholomew & Horowitz, 1991).

Investigation indirecte des M.I.O par les styles d’attachement : ≠ individuelles observables dans la perception (attentes, sentiments, comportements) des liens actuels (amoureux/interpersonnel). 2 dimensions : anxiété et évitement dans les relations //M.I.O soi et autrui. Dimensions // enfance (situation étrange).

D. Les outils d’attachement de l’adulte

a. L’A.A.I (Main et al. 1985).

Canevas A.A.I 1-Situation familiale dans l’enfance ;2-Décrire relation avec les parents ; 3-

Cinq adjectifs reflétant la relation avec la mère ; 4-Idem avec le père ; 5-parent le plus proche ; 6-Action du parent si tb psycho ou blessure physique ou autre ? ; 7- premier souvenir de séparation, les autres, réaction des parents ; 8-Sentiment de rejet enfant (réalisation du parent du rejet ?) 9-Arrivé que les parents menacent (abandon, mauvais traitements etc..) affecté encore ? 10- impact des expériences sur la personnalité de l’adulte ? 11-Compréhension attitudes parents durant l’enfance ? 12-D’autres adultes proches dans l’enfance ? 13- Perte d’un parent/d’autres proches dans l’enfance ? Conséquences ? 14-chgt relations avec parents depuis l’enfance ? 15-genre relations avec parents comme adulte ? 16- Sentiment séparé de son propre enfant ? 17- Trois désirs pour son enfant dans 20 ans ; 18- Chose à retenir de son expérience d’enfant et ce qu’on souhaiterait que son enfant retienne à son tour.

Contenu et qualités intrinsèques du discours, maximes de Grice (1975):

- quantité : discours

suffisamment complet pour l’info dans l’échange mais aussi suffisamment succint.

- qualité : véracité ou vraisemblance du discours.

- relation : parler à propos, façon pertinente conversation

- modalité : ordre et clarté du discours.

Secure Détaché Préoc-

cupé

quantité + - -

qualité + - +

relation + + -

modalité + + -

Les états d’esprits d’attachement

Secure-autonome : Valorisation des relations d’attachement, accès aisée aux relations infantiles significatives même négatives. Confiance soi/autrui. Régulation équilibrée des émotions.

Détaché : Veulent se montrer indépendants, indifférents et désengagés émotionnellement dans les relations. Accès limité aux souvenirs, mais portrait idéalisé, « sur-normalisé » des parents. Svt expériences infantiles de rejet parental. Manque de confiance autrui. Désactivation des émotions/ sources d’anxiété.

Préoccupé : Image confuse, incohérente de de leur passé. Rumination des souvenirs sans distance affective et psychique. Difficulté à contenir colère, émotions. Ambivalence, dépendance affective. Hyper-activation affective, manque de confiance en soi.

Désorganisé-non résolu : mvt traitements, abus, deuils non résolus », pas d’élaboration mentale vis-à-vis de ses souvenirs.

b. L’EDICODE (Pierrehumbert et al. 1999)

Analyse discours, entretien semi-structurés. Reprise des dimensions de Grice +Fct réflexive (compréh., attributions d’états subjectifs soi/autrui)

5 dimensions :

- Fluide : richesse associative, accès aisé aux souvenirs,

participation à l'entretien (5 items)

- Cohérent : le discours est "focalisé" et structuré (6 items)

- Adéquat : distance relationnelle adéquate, confiant dans les relations, capacité de régulation émotionnelle (3 items)

- Réflexif : prend en considération les états mentaux, de soi et des autres, et leur influence (4 items)

- Authentique : discours spontané, vivant (3 items)

«Caractéristiques narratives » et «types d’expérience» d’attachement (Edicode)

Fluide cohérent adéquat Réflexif Authentique

Secure + + + + +

Détaché - + + (apparence)

- -

Préoccupé + - - +/- +

AIDE COTATION EDICODE (items 1 à 9). Impression générale de l'intensité ou de la fréquence des dimensions suivantes, en tenant compte autant que possible de l'ensemble de l'entretien :

1. - Blocage(s): Le sujet parle avec beaucoup d'hésitation, s'arrête ou refuse

de répondre ("Ma mère, comment la décrire... je ne peux pas")

- Discours non interrompu: Le sujet parle de façon continue, avec aisance, fait spontanément des liens, avec peu de relances de l'interlocuteur. Fluide.

2. - Aisé à suivre: Impression globale du codeur de pouvoir suivre le sujet dans son discours;

- Difficile à suivre: Impression du codeur de se perdre dans un discours désorganisé (thèmes généralement non pertinents). Cohérent (Inv.)

3. - Envahissement émotionnel: Émergence d'émotions (tristesse, dépit, colère), généralement intenses, que le sujet parvient mal à canaliser, et qui se répercutent généralement au niveau de l'expression (voix chevrotante...);

- Recul adéquat: Émotions présentes, mais maîtrisées. Adéquat. N.B.: score médian à un discours vide d'émotions ou dénigrant les émotions. 4. - Attribue (soi et autres) motivations, désirs, émotions: Le sujet prête aux

autres (ou à soi) intentions, désirs, craintes pour expliquer cpts. Réflexif. - Peu d'attributions subjectives: Type d'attribution pas ou peu présent.

Réflexif. 5. - Clichés, lieux communs: images stéréotypées et/ou banalisées ("C'est

normal, c'est une femme; l'idéalisation entre dans la catégorie ("C'était la meilleure des mères) Authentique.

- Discours authentique: Narration émaillée d'éléments personnels ex. vivants

c. Ca-mir (Pierrehumbert et al. 1996)

Auto-questionnaire évaluant les stratégies d’attachement (stratégies relationnelles/régulation émotionnelle) pour capter indirectement les M.I.O.

En effet, les stratégies peuvent être exprimées au niveau sémantique (représentations généralisées des besoins émotionnels dans les liens d’attachement passés/présents)

3 stratégies : Secure/primaire (régulation équilibrée des émotions dans les

liens d’attachement) ; Détaché (Désactivation des émotions et des liens-

valorisation de l’indépendance) ; Préoccupé (Hyper-régulation des émotions, du lien au détriment de l’autonomie).

3 niveau de réalité des expériences d’attachement : contenu des

expériences passées, présentes et état d’esprit vis-à-vis de l’attachement (représentation, élaboration, intégration des expériences

d’attachement). Ajout Non-résolution. 13 échelles.

Passation (2 étapes-72 cartes-choix forcé)-Procédure Q-sort (corrélation globale ens. des réponses entre sujets, en fct experts, degré de ressemblance). Distinction secure-détaché, désirabilité sociale, niv. conscient ?

Les stratégies d’attachement-Ca-mir (Pierrehumbert et al. 1996)

FEUILLE DE CODAGE POUR LE CAMIR (version HOMMES ou FEMMES)

PROTOTYPES Exemple: no.409 (homme toxico.)

(NE PAS

MODIFIE

R) Pour un nouveau sujet, entrer les

(pour hommes ou femmes) notes en remplaçant l'exemple

Item Secure Détaché

Préocc

u

p

é étape 1 étape 2

(notes entre 1 et

5)

Dans notre famille, les expériences que chacun fait à l'extérieur sont une source de discussion et

d'enrichissement pour tous 4 1 1 2 2

Enfant, on me laissait peu d'occasions pour faire mes expériences 2 3 4 3 3

Les menaces de séparation, de placement ou de rupture des liens familiaux sont une composante de

mes souvenirs d'enfance 2 4 3 2 2

Dans ma famille, chacun exprime ses émotions sans craindre les réactions des autres 4 2 1 3 3

Mes parents étaient incapables d'avoir de l'autorité quand il le fallait 1 3 3 3 4

En cas de besoin, je suis sûr(e) que je peux compter sur mes proches pour trouver un réconfort 5 1 1 1 1

J'aimerais avoir des enfants plus autonomes que je ne l'ai été 3 4 5 2 2

Dans la vie de famille, le respect des parents est très important 5 4 2 3 4

Enfant, je savais que je trouverais toujours un réconfort auprès de mes proches 5 2 1 1 2

Je pense avoir su rendre à mes parents l'amour qu'ils m'ont donné 4 3 2 2 2

Les relations avec mes proches durant mon enfance m'apparaissent comme globalement positives 5 5 2 3 3

Je déteste le sentiment de dépendre des autres 4 5 2 5 5

Les représentations des expériences d’attachement Ca-mir (Pierrehumbert et al. 1996)

moy.

du Etude n=682 Scores T

Echelles sujet Moy S.D. du sujet

1. Interférence parentale (préoccupation passé) 2,00 2,39 0,82 45,2

2. Préoccupation familiale (préoccupation présent) 1,50 2,73 0,84 35,4

3. Rancune d'infantilisation (état d'esprit préoccupé) 3,50 2,46 0,96 60,8

4. Support parental (sécurité/autonomie passé) 1,83 3,63 0,90 30,0

5. Support familial (sécurité/autonomie présent) 1,83 3,86 0,79 24,3

6. Reconnaissance de soutien (état d'esprit sécure/autonome) 1,83 3,96 0,75 21,6

7. Indisponibilité parentale (détachement passé) 3,67 2,38 0,85 65,1

8. Distance familiale (détachement présent) 4,33 3,35 0,88 61,2

9. Rancune de rejet (état d'esprit détaché) 3,00 2,06 0,92 60,2

10. Traumatisme parental 2,83 1,88 0,90 60,6

11. Blocage du souvenir 4,33 2,64 0,99 67,1

12. Démission parentale 2,67 1,66 0,61 66,5

13. Valorisation de la hiérarchie 2,83 4,10 0,60 28,9

Corrélations Q

0

50

100

Secure Détaché Préoccupé

sc

ore

s T

(m

. 5

0 é

.-t.

10

)

Echelles de 1 à 13

12

3

45 6

7 8 9 1011 12

13

0

50

100

sc

ore

s T

(m

. 5

0 é

.-t. 1

0)

Préoccupation-Sécurité-détachement-non résol.-V.F

Evaluation Ca-mir (stratégies d’attachement/représentations expériences d’attachement (passées, présentes, états d’esprit)

Stratégies d’attachement

Passé/présent/ E.E. Passé/ E.E

d. RQ (Bartholomew & Horowitz, 1991).

L’attachement interpersonnel.

Modèle de l’attachement adulte de Bartholomew

(1991)

Modèle de soi positif Modèle de soi négatif

Modèle de l’autre positif Style d’attachement Sécure :

Bonne estime de soi

Confiance

Saine dépendance vis-à-vis d’autrui

Style d’attachement préoccupé :

Anxiété dans les relations interpersonnelles

Désir d’être approuvé par les autres

Manque de confiance

Préoccupé par les relations

Solitude

Modèle de l’autre négatif Style d’attachement détaché :

Evite l’intimité

Manque de confiance

Valorise l’indépendance

Valorise la réussite

Style d’attachement craintif :

Faible estime de soi

Manque de confiance

Anxiété dans les relations

Recherche de contact/intimité Solitude Colère, Hostile

Désir approuvé par autrui

e. ECR (Brennan et al. 1998)

Attachement romantique, deux dimensions d’attachement (perception générale du lien intime) :

Anxiété (peur d’être abandonné, de ne pas être aimé,

inquiétude dans le lien amoureux). 18 items.

Evitement (peur de l’intimité). 18 items.

4 styles d’attachement

- Secure (faible anxiété/faible évitement)

- Détaché (faible anxiété/fort évitement)

-Préoccupé (Forte anxiété/Fiable évitement)

- Craintif (forte anxiété/fort évitement)

Axe 2 : l’attachement adulte et les psychopathologies de la dépression

1. Liens entre l’attachement et les psychopathologies de l’adulte

Modèle de l’attachement : compréhension, analyse des psychopathologies en fonction de la place des affects et de la régulation émotionnelle (liés à des facteurs externes-séparation etc..ou/et

internes-fantasmes etc.. Stratégies

Psychopathologies où le sujet est absorbé par les émotions/expériences émotionnelles (Préoccupé) : dépression, anxiété, (Axe 1) personnalités limites, histrioniques, dépendantes (Axe 2)…Incapacité de canaliser (colère etc.) traiter psych./refouler les expériences affectives,« ruminations »…

Psychopathologies où le sujet réprime les émotions /se détourne des expériences affectives (détaché): troubles des conduites alimentaires, addictions, troubles somatiques (Axe I), personnalités obsessionnelle, anti-sociale, schizoïdes (Axe II).

Rapprochement avec les troubles internalisés/externalisés

Troubles internalisés (préoccupation) : angoisse massive (affects ++), souffrance psychique ++, introspect. douloureuse, pris en charge du conflit psychique par le moi…

Troubles externalisés (détachement) : répression de l’affect liée à la tentative de résolution de l’angoisse par évacuation du conflit psychique à l’extérieur du moi, impulsivité, conduites etc…

Achenbach & Edelbroch, 1983 ; Rubin et al. 1991 .; Cole-Detke & Kobak, 1996 ; Dozier, 1999 ; Fonagy, 2001 ; Pionné et Atger, 2003.

Organisation psychopathologique et Attachement :

Névrose : hystérique (préoccupation ?), Obsessionnelle (détachement ?)

Etats limites : versant limite- dépressif (préoccupation ?) Versant narcissique (détachement ?) ou désorganisation ?

Psychose : détachement- désorganisation ?

Liens entre les caractéristiques insecure d’attachement et la personnalité (Blatt et al. 1974, 1996) : rupture d’équilibre entre deux contraintes dvpt : besoin se lier aux autres/autonomie.

Personnalité anaclitique : dépendance, échec du processus de séparation, insatisf., angoisse d’abandon, diff. d’introspection psychique.

Personnalité introjective : Conflit interne entre le moi jugé faible, échec et son idéal, culpabilité, semble – sensible aux relations interpersonnelles.

2. Intérêt et apports du modèle de

l’attachement adulte dans la psychopathologie de la dépression

Présentation du travail doctoral en psychologie clinique et psychopathologie, soutenue le 14 Octobre 2011.

Université de Bourgogne, Laboratoire de Psychopathologie et de psychopathologie.

Facteurs de vulnérabilité psychique (ici l’attachement) dans les psychopathologies (ici dépression de l’adulte)

Intérêt clinique : les ≠ problématiques (dépendance,

ambivalence, rejet, gestion affective) du lien : passé (parental) et actuel (amoureux, relations interpersonnelles).

Modèle psychopathologique : L’Attachement adulte.

Nouvelle explication théorico-clinique des enjeux relationnels et affectifs présents dans les psychopathologies et la dépression.

Modèle dynamique, développemental, explicatif d’aspects clés du fonctionnement de l’individu.

Etat de la question Objectifs Méthodologie Résultats Discussion Conclusion

Modèle de l’attachement adulte : modèle de vulnérabilité dépressive

M.I.O des sujets déprimés : M.I.O négatifs de soi (indigne d’être aimé) et d’autrui (insécurisant, indisponible, rejetant) liés aux expériences infantiles vécues avec les figures d’attachement (Bowlby, 1984).

Dépression et stratégie d’attachement préoccupée* : psychopathologie marquée par l’expression maximale d’affects et la surcharge chronique de représentations liées aux histoires douloureuses d’attachement.


*Cole-Detke & Kobak, 1996 ; Dozier et al. 1999 ; Miljkovitch et al. 2005)

Dépression et styles d’attachement amoureux

insécurisé : manifestation à la fois d’une forte anxiété (angoisse d’être abandonné, de ne pas être aimé) et d‘un fort évitement (peur de l’intimité) du partenaire amoureux (Wei et al. 2005, Shaver & Mikulincer, 2005).

Dépression et styles d’attachement interpersonnel préoccupé (dépendance, recherche ++du lien à l’autre) ou craintif (souhait d’établir des relations mais méfiance des autres, peur de souffrir /du rejet). Faible estime de soi*.


*Priel & Shamaï, 1994 ; Chahraoui et al. 2004 ; Zahgoudi et al. 2009.

Pour approfondir la réflexion psychopathologique :

Le rôle de la personnalité dans les caractéristiques d’attachement des sujets déprimés. Les personnalités fréquemment associées à la dépression (P.L, P.D., P.E) : aspects spécifiques du lien (dépendance/défiance de l’autre, angoisse d’abandon, dévalorisation).

L’évolution temporelle des liens entre dépression et représentations des liens d’attachement actuels.

Les représentations d’attachement sont plutôt stables depuis l’enfance et constituent un facteur de vulnérabilité préexistant à la dépression.

Le vécu actuel, la dépression et son évolution peuvent conduire à des réaménagements des représentations d’attachement.


1. Nous nous attendons à ce que les sujets déprimés présentent une régulation émotionnelle perturbée marquée par l’hyper-activation des affects et associée à des représentations insécurisées des différents liens d’attachement passés (parentaux) et présents (amoureux et interpersonnel).

2. Nous nous attendons à ce que les représentations des liens d’attachement présents (amoureux et interpersonnel) soient stables dans le temps et indépendantes du changement de l’intensité du niveau de dépression.

Etat de la question

Objectifs Méthodologie Résultats Discussion Conclusion

3. Nous nous attendons à ce que les sujets déprimés ayant un trouble de la personnalité présentent davantage de perturbation émotionnelle et d’insécurité des représentations des liens passés et présents que les sujets déprimés sans trouble de la personnalité.

Etat de la question


Population de l’étude Groupe déprimé : 50 femmes adultes hospitalisées en

psychiatrie pour EDM + scores seuils BDI + MADRS. M=44 ans et 5 mois (+/-9,03). Exclusion : troubles cliniques associés (Axe I), bipolaires ou psychotiques.

Groupe témoin : 50 femmes agents hospitaliers non déprimées (BDI, Madrs). M=36 ans et 10 mois (+/- 11,12). Exclusion : ATCD Dépression <10 ans.

Etat de la question

Objectifs Méthodologie

Résultats Discussion Conclusion

Instruments de recherche

Entretien clinique

Questionnaire abrégé de dépression de Beck (BDI) (1972)

MADRS (Montgomery & Asberg, 1979)

Sensible au changement de l’intensité dépressive.

Etat de la question




Ca-mir (Pierrehumbert et al., 1996) : 3 Stratégies

d’attachement + ≠ « niveaux de réalité » des expériences d’attachement (passées, présentes et état d’esprit).

Questionnaire des expériences amoureuses

(ECR) (Brennan et al. 1998) : 4 Styles d’attachement amoureux. Combinaison des deux dimensions (anxiété/évitement).

Etat de la question




Questionnaire de perception des relations (RQ) (Bartholomew & Horowitz, 1991) : 4 Styles d’attachement interpersonnel (secure, démissionnaire, préoccupé, craintif).

Etat de la question



Procédure de recherche

Deux évaluations psychologiques identiques des ≠ instruments (Durée moyenne : 25 jours) :

T1 : Début hospitalisation

T2 : Fin hospitalisation (sauf Ca-mir)

+ Entretiens cliniques ≥ 2.

Etat de la question



1. Stratégies d’attachement des femmes déprimées

Tableau 1 : scores aux stratégies d’attachement (Ca-mir) comparaison entre les groupes déprimé et témoin (analyse dimensionnelle)

Etat de la question

Objectifs Méthodologie Résultats

Discussion Conclusion

Stratégies d’attachement

(Ca-mir)

Groupe déprimé (N=50)

Moyennes

Groupe témoin

(N=50)

Moyennes

Significativité

U Man Whitney

(Z ; p)

Stratégie Secure-

autonome

39, 37 (13,19) 50,21 (10) Z : -4, 426 ; p=.000

Stratégie Détachée 50,53 (10,01) 46,22 (9,15) Z : 2, 234 ; p=.013

Stratégie préoccupée 60,90 (9,27) 50,83 (9,54) Z : 4, 808 ; p=.000

66% des femmes déprimées ont une stratégie préoccupée.

2. Représentations des expériences d’attachement (Ca-mir) des femmes déprimées

Deux types d’expériences contribuent pour l’essentiel

au niveau de dépression des femmes :

la préoccupation passée : 14,9% (BDI : R² ajusté = 0,149 ; F : 8,436 ; p=.006).

la non résolution passée : 17,4% (Madrs : R² ajusté = 0,174 ; F: 10,083 ; p=.003).

Etat de la question



2. Représentations des expériences d’attachement (Ca-mir) des femmes déprimées

Deux types d’expériences contribuent pour l’essentiel

au niveau de dépression des femmes :

la préoccupation passée : 14,9% (BDI : R² ajusté = 0,149 ; F : 8,436 ; p=.006).

la non résolution passée : 17,4% (Madrs : R² ajusté = 0,174 ; F: 10,083 ; p=.003).

3. Styles d’attachement romantique des femmes déprimées.

Tableau 3 : scores aux dimensions de l’attachement romantique

(E.C.R)- comparaison entre les groupes déprimé et témoin

Etat de la question



Dimensions d’attachement romantique (E.C.R)

Groupe déprimé

(N=50) Moyennes

Groupe témoin

(N=50) Moyennes

Significativité

U Man Whitney

Dimension insecure évitante 3,45 (1,46) 2,33 (1,02) Z : 3,93 ; p=.000

Dimension insecure anxieuse 4,57 (1,16) 3,65 (1,04) Z : 3,75 ; p=.000

-96% des femmes déprimées ont un style d’attachement romantique insecure.

-Style craintif : 38% (G. déprimé) versus 14% (G. témoin) ; p=.012.

4. Styles d’attachement interpersonnel des femmes déprimées

Tableau 4 : scores aux styles d’attachement interpersonnel (R.Q)- comparaison

entre les groupes déprimé et témoin (analyse dimensionnelle)

Etat de la question



Styles d’attachement interpersonnel (R.Q)

Groupe déprimé

(N=50) Moyennes

Groupe témoin

(N=50) Moyennes

Significativité

U Man Whitney

Style secure 2,82 (1,98) 5,62 (1,35) Z : -6,638 ; p=.000

Style démissionnaire 2,26 (2,13) 2,42 (1,53) Z : -0,855 ; p=.196

Style préoccupé 3,70 (2,48) 1,46 (1,69) Z : 4,339 ; p=.000

Style craintif 4,50 (2,45) 1,68 (1,96) Z : 5,143 ; p=.000

Mais seul le style craintif est corrélé (Rho : 0,238) et contribue (12,9%) au niveau de dépression des femmes (p=.010).

5. Evolution de la dépression au cours de l’hospitalisation

Tableau 5 : Comparaison des scores de dépression (BDI, Madrs) entre T1 (début hospitalisation) et T2 (fin hospitalisation)

Etat de la question



T1 (N =50)

Moyenne

T2 (N=50)

Moyenne

Significativité

t de student

Score dépression (BDI) 22,02 (4,55) 12,78 (7,54) t=10,81 ; p=.000

Score dépression (Madrs) 33,82 (6,90) 18,88 (11,38) t=12,03 ; p=.000

6. Evolution des styles d’attachement au cours de l’hospitalisation

Tableau 6 : Comparaison des scores des styles d’attachement romantique (ECR) et interpersonnel (RQ) entre T1 (début hospitalisation) et T2 (fin hospitalisation)

Etat de la question



Attachement/ Temps d’hospitalisation

T1 (N =50)

Moyenne

T2 (N=50)

Moyenne

Significativité

test de Wilcoxon

Dimension romantique évitante 3,45 (1,46) 3,46 (1,50) z=0,166 ; p=.868

Dimension romantique anxieuse 4,57 (1,19) 4,55 (1,30) z=0,355 ; p=.723

Style interpersonnel secure 2,82 (1,97) 3,46 (2,10) z= 2,572 ; p=.010

Style interpersonnel démissionnaire 2,26 (2,13) 2,26 (2,36) z=0,188 ; p=.851

Style interpersonnel préoccupé 3,70 (2,45) 4,04 (1,63) Z=1,562 ; p=.118

Style interpersonnel craintif 4,50 (2,36) 4,10 (2,30) z=1,867 ; p=.062

7. Liens entre l’évolution de la dépression et l’évolution des styles d’attachement au cours de l’hospitalisation

Tableau 7 : Liens entre l’évolution de la dépression (T1-T2) et l’évolution des styles d’attachement romantique (ECR) et interpersonnel (RQ) entre T1 ET T2 (Corrélations Rho de Spearman)

Etat de la question



E. Style secure : *Facteur explicatif =16,1% ; * Facteur explicatif : 15%.

Evolution (T1-T2) de la dépression / Evolution des styles d’attachement

Evolution (T1-T2)

Dépression (BDI)

Evolution (T1-T2)

Dépression (Madrs)

Evolution dimension évitante (ECR) Rho : 0,070 (p=.629) Rho :-0,113 (p=.436)

Evolution dimension anxieuse (ECR) Rho : -0,196 (p=.173) Rho : -0,080 (p=.576)

Evolution style secure (RQ) Rho : -0,309 (p=.029)* Rho : -0,360 (p=.010)*

Evolution Style démissionnaire (RQ) Rho : -0,212 (p=.139) Rho : -0,178 (p=.213)

Evolution Style préoccupé (RQ) Rho : -0,030 (p=.838) Rho : 0,006 (p=.576)

Style interpersonnel craintif Rho : 0.084 (p=.564) Rho : 0,042 (p=.770)

8. Liens entre les caractéristiques d’attachement et le niveau de dépression (sévère, modéré et faible) en fin d’hospitalisation (T2)

Les états d’esprit d’attachement préoccupé (p=.026) et non-

résolu (p=.039) (élaboration ≠ contenu) évalués à T1 sont plus importants chez les femmes qui continuent à présenter une dépression sévère à T2 (Madrs>15) (≠ D. faible/modérée).

Le style interpersonnel craintif évalué à T1 (p=.006) et à T2 (p=.001) est plus élevé chez les femmes ayant une dépression sévère qu’une dépression faible (Madrs ≤10) à T2.

Le style interpersonnel secure évalué à T2 est plus important chez les femmes présentant une dépression faible (p=.001) ou modérée (p=.003) à T2 qu’une dépression sévère.

Etat de la question



9. Personnalité des femmes déprimées et attachement

Les femmes déprimées ayant un trouble de la personnalité présentent

spécifiquement (≠ absence trouble de la personnalité):

une stratégie d’attachement plus faiblement secure (35,51 versus 42,17 ; Z: 1,720 ; p=.043)

des styles d’attachement amoureux davantage insecure évitant (3,68 versus 3,15 ; Z : -1,966 ; p=.025) et insecure anxieux (4,87 versus 4,36 ; z :-1, 388 ; p=.041).

un style d’attachement interpersonnel plus fortement insecure préoccupé (4,90 versus 2,83 ; z :-3,057 ; p=.001).

Etat de la question



10. Caractéristiques d’attachement selon les types de troubles de la personnalité des femmes déprimées

Tableau 8 : Score aux styles d’attachement interpersonnel (RQ)-comparaison entre les groupes personnalité évitante (P.E), personnalité dépendante ‘P.D) et personnalité limite (P.L) (Anova à un facteur catégoriel)

Etat de la question



P./R.Q. Styles d’attachement

Groupe P.E

(N=9) Moyenne

Groupe P.D

(N=5) Moyenne

Groupe P.L

(N=6) Moyenne

F ; p- Anova

(Effet général)

Style secure 2,56 (0,64) 1,80 (0,85) 2,83 (0,78) F: 0,425 ; p=.660

Style démissionnaire

2,22 (1,79) 1,60 (2,30) 1,50 (1,52) F: 0,335 ; p=.720

Style préoccupé 4,44 (2,40) 5 (3,08) 5,17 (2,64) F: 0,153 ; p=.859

Style craintif 5,44 (0,66) 2,80 (2,77) 6,17 (0,98) F: 4,407 ; p=.029

P.D < P.E et P.L (F: 8,654 ; p=.009) (Anova-analyse de contrastes)

1-Stratégies d’attachement des femmes déprimées : psychopathologie

de la perturbation de la régulation émotionnelle

A) Stratégie préoccupée (66%)*: Hyper-régulation des affects

Débordement (absorption /non régulation) du vécu émotionnel et des représentations à forte charge affective.

« je suis envahie par mes émotions, je n’arrive pas à faire avec, à les contenir, c’est insupportable…Quand je pense à mes parents, à mon enfance, c’est très douloureux, je n’arrive pas à calmer mes nerfs » .

Liens avec les troubles psychopathologiques internalisés** : organisation commune de conduites psychiques (conflit psychique pris en charge par le moi) ≠ troubles externalisés.

Etat de la question

Objectifs Méthodologie Résultats Discussion

Conclusion

*Conforme à la littérature (Cole-detke & Kobak, 1996 ; Miljkovitch et al. 2005)

**Achenbach & Eldelbrock, 1986 ; Pionné et Atger, 2003.

B) Complexité des réactions émotionnelles : présence plus faible mais complémentaire de la stratégie détachée

Incohérence et désorganisation des conduites émotionnelles :

hyper-activation et désactivation des émotions.

Hypothèse clinique : stratégie détachée = fonction défensive, tenter de réprimer/exclure les émotions intenses et les représentations affectives douloureuses (« je lutte comme je peux pour mettre de côté ce qui me fait souffrir, je voudrais ne rien ressentir »).

Associée à la stratégie préoccupée, la stratégie détachée est inopérante (Fraley & Shaver, 1997) : Elle n’empêche pas l’accès aux émotions et aux représentations affectives des femmes déprimées.

Etat de la question


Conclusion

C) Impact sur les capacités d’élaboration psychique

Conséquences de l’insécurité des stratégies d’attachement (perturbation de la régulation émotionnelle) : incapacité de traiter,d’intégrer et d’élaborer les expériences affectives au sein du fonctionnement mental) // concepts de liaison/mentalisation.

Impacts négatifs des etats d’esprits insecure préoccupés (absorption de l’ histoire d’attachement passée= difficultés d’élaboration psychique) et non résolus (failles ++ des capacités élaboratives, expériences passées traumatiques) sur la dépression et son évolution à T2.

Dépression : ≠ niveaux de mentalisation et d’élaboration des expériences affectives*++ si tb personnalité ou acte suicidaire**(conflit psychique non figurable).

Etat de la question


Conclusion

* Klein, 1979 ; Lecours, 2001 ; Chabert, 2005. ** Jeammet, 1994, 2007.

2- Dépression et Représentations des liens d’attachement

A) Représentations insécurisées des liens parentaux passés

Attachement « préoccupé »(focalisation excessive sur les relations parentales, dépendance, ambivalence, affects ++, conduites « d’infantilisation »). // à la littérature (Miljkovitch et al. 2005).

Attachement « non résolu »(expériences traumatiques, peur, abus, violence, maltraitance, rupture des liens, menaces continuelles d’abandon).

Incroyable

Etat de la question


Conclusion

B) Représentations insécurisées des liens amoureux

Grande insécurité du vécu conjugal (96%). Attachement préférentiellement craintif* : Anxiété + (peur d’être abandonnée, de ne pas être aimée, d’être sans liens intimes) ; Evitement+ = fonction défensive, se protéger du rejet.

Les styles d’attachement amoureux sont stables/ indépendants de l’évolution de la dépression :

L’attachement amoureux : fonctionnement relationnel plutôt durable et préexistant à la dépression qu’une conséquence de la dépression actuelle.

Etat de la question


Conclusion

C) Représentations insécurisées des liens interpersonnels

A l’instar de l’attachement amoureux, lien préférentiel entre la dépression et le style d’attachement interpersonnel craintif*. Les femmes déprimées ne peuvent compter :

ni sur des ressources externes (M.I.O d’autrui -, crainte des autres, peur d’être rejetées, dévalorisées).

ni sur des ressources internes (M.I.O soi -, manque de confiance en soi, faible estime de soi).

Etat de la question


Conclusion

*Liens avec la littérature : Priel & Shamaï, 1994 ; Ciechanowski et al. 2003 ; Chahraoui et al. 2006

Liens significatifs entre l’évolution de la dépression et l’évolution de la sécurité d’attachement interpersonnel au cours de l’hospitalisation :

L’attachement interpersonnel comme composante/ conséquence de la dépression et de la souffrance psychique relationnelle et actuelle du sujet**. Amélioration de l’état dépressif actuel= perception plus confiante, plus sécurisante de soi et d’autrui.

Résultat à nuancer : amélioration davantage quantitative que qualitative puisque les femmes déprimées sont encore majoritairement insecure à T2 (68%).

Etat de la question


Conclusion

Pourquoi l’attachement interpersonnel est moins stable

que l’attachement amoureux ?

Attachement +périphérique (-d’investissement objectal) et - spécifique (divers) que les attachement intimes (amoureux et parentaux) (Pielage et al. 2003).

Idée d’un modèle d’attachement général composé de modèles relationnels multiples spécifiques (parents, amoureux, autres) et d’importance diverse : tendance + ou - centrale en fct de la fréquence et de l’importance du lien affectif. Ces différents modèles sont en relation et s’influencent réciproquement (Shaver & Mikulincer, 2002).

Etat de la question


Conclusion

3-Personnalité des femmes déprimées et Attachement

Personnalités pathologiques (42%)* (dépendantes, limites, évitantes) = + de préoccupation d’attachement dans le lien à l’autre (faible image de soi, dépendance, peur de l’abandon, de la solitude).

Manifestations spécifiques de la préoccupation selon les personnalités

-PD = dépendance résignée et docile. Pallier la faible estime de soi.

-PL = dépendance compliquée : réactivité émotionnelle, vide, objet clivé.

-PE = évitement des autres en général mais dépendance si lien privilégié.

Hypothèse : Liens entre les personnalités pathologiques des femmes déprimées et le style de personnalité anaclitique**: Recherche d’un lien excessif à l’objet, échec du processus de séparation.

Etat de la question


Conclusion

*Littérature : Borstein et al. 1995 ; Corruble, 2002 ; Rossi et al. 2001.

** Blatt et al. (1974, 1976, 1992, 1996, 1996)

Si la préoccupation est commune à la personnalité des femmes déprimées, qu’est ce qui distingue les différentes personnalités en termes d’attachement ? La + ou – grande défiance vis-à-vis des autres (style interpersonnel craintif) :

Personnalité dépendante : faible défiance vis-à-vis des autres, image d’autrui positive. Lien plutôt passif, docile et apaisé vis-à-vis des autres.

Personnalités limite et évitante : forte défiance vis-à-vis des autres. Image d’autrui pouvant être très négative. Relation conflictuelle ++.

PL : attaque de l’objet, s’assurer de son amour, clivage de l’objet.

- PE : Peur d’être humiliée/ dévalorisée. Faible confiance : soi et autrui.

Etat de la question


Conclusion

4- Perspectives thérapeutiques

A) Travailler sur les capacités de mentalisation*

Investiguer le niveau de fonction réflexive (variable tb personnalité, acte suicidaire)

Ré-expérimenter les affects douloureux liés aux histoires d’attachement pour mieux les identifier, élaborer, interpréter.

Activité de liaison affect/représentation si rôle du thérapeute consiste à être une mise en lien en miroir actif (pas uniquement reflet). Montrer liens (inférences) entre expériences et élaborations.

Etat de la question


Conclusion

* Bateman & Fonagy (2004, 2006)

4- Perspectives thérapeutiques

B) Mettre en relation de manière dynamique les représentations des différents liens d’attachement passés et présents.

C) Attachement et relation thérapeutique, 2 fonctions** :

Repérer les processus d’attachement dans la relation.

Relation thérapeutique : expérience d’attachement correctrice.

Etat de la question


Conclusion

** Bowlby (1977, 1988), Guédeney (2002)

Intérêt du modèle de l’attachement adulte dans la psychopathologie de la dépression ?

Compréhension de la complexité de la perturbation de la régulation émotionnelle et ses conséquences sur la mentalisation et l’ensemble des conduites psychiques.

Rendre compte de l’insécurité et de la + ou – grande stabilité des représentations des différents liens d’attachement passés et présents en fonction de la dépression et de son évolution.

Particularités d’attachement (lien à l’autre) des diverses personnalités pathologiques présentes dans la dépression.

Etat de la question


Limites et Ouvertures Une étude longitudinale de plusieurs années sur l’ensemble des

représentations d’attachement : question de la stabilité, de la complexité de la vulnérabilité dépressive et des différences entre les objets d’attachement (aussi mère/père).

Approfondir la compréhension de la nature des liens entre dépression et attachement adulte en intégrant d’autres variables psychologiques, internes et psychosociales.

Evaluer plus finement l’attachement à partir d’entretiens semi-structurés (analyse du discours, meilleure capture des processus inconscients).

Etat de la question


ILLUSTRATION CLINIQUE : MADAME A

1. Observation clinique générale (Présentation,

anamnèse, clinique de la dépression, fct psychologique).

2. Les expériences d’attachement (parentales,

amoureuses, relationnelles actuelles)

3. Analyse clinique et théorie de l’attachement.

Les stratégies d’attachement

Les styles d’attachement romantique

Les styles d’attachement interpersonnel

adulte dans la psychopathologie de la dépression - …...le modèle de l’attachement adulte dans...

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