kwetsbaar naar het levenseinde: ervaringen uit de praktijk
TRANSCRIPT
10de Vlaams Congres Palliatieve Zorg
'Bezorgd om breekbaarheid‘
1 oktober 2013
Kwetsbaar naar het levenseinde:
ervaringen uit de praktijk
Jo Lisaerde
Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU Leuven
Maartje Wils
Geriatrisch support team UZ Leuven
Zorg voor kwetsbare ouderen
TO BE FRAIL OR NOT TO BE FRAIL
WHAT IS THE QUESTION ?
•Zijn alle oudere patiënten kwetsbaar?
•Impliceert het vaststellen van kwetsbaarheid
altijd de start van palliatieve zorg?
•Wanneer wordt zorg voor de kwetsbare
oudere palliatieve zorg?
CASUS
Julien, 82 jaar – weduwnaar sinds 4 jaar
woont alleen in herenhuis met trappen, weinig
contact met zoon
universitair, ministerie van buitenlandse zaken
leest veel, interesse in de actualiteit
Zorg voor kwetsbare ouderen
Wie wordt kwetsbaar?
Zorg voor kwetsbare ouderen
Wie wordt kwetsbaar?
Zorg voor kwetsbare ouderen
Wie wordt kwetsbaar?
Klinisch Fysiologisch (fenotype)
cognitie fysieke activiteit
sociaal netwerk stapsnelheid
co-morbiditeit gebrek aan energie
omgevingsfactoren voedingsstatus - gewichtsverlies
grijpkracht
CASUS
Huisarts komt maandelijks op bezoek, gesprekken
gaan regelmatig over eenzaamheid.
Vroegere rookgewoonten leidden tot COPD. Dit
beperkt hem in zijn fysieke mogelijkheden. Het
dagelijkse traplopen begint hem dan ook erg
zwaar te vallen.
Zorg voor kwetsbare ouderen
Waarom vroegdiagnose ?
- afremmen proces
- omkeerbaarheid ?
- betere outcome
Comprehensive geriatric assessment
(CGA)
Zorg voor kwetsbare ouderen
“een multidimensioneel interdisciplinair
diagnostisch proces bedoeld om de medische,
psychologische en functionele mogelijkheden en
behoeften van een kwetsbare oudere in kaart te
brengen met als doel een gecoördineerd en
geïntegreerd plan voor behandeling en follow up
te ontwikkelen.” Rubenstein LZ, Stuck AE, Siu AL, Wieland D: Impacts of geriatric evaluation and management
programs on defined outcomes: overview of the evidence. J Am Geriatr Soc 1991, 39:8S-18S.
Comprehensive geriatric assessment
Zorg voor kwetsbare ouderen
Frailty: Fenotype
Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront A Biol Sci Med Sci 2001;
gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar
verminderde grijpkracht
klachten over gevoel van uitputting
verminderde stapsnelheid
verminderde fysieke activiteit
Zorg voor kwetsbare ouderen
Frailty: Fenotype
0 = normaal
1 of 2 = pre-frail
3 of meer = frail
Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront A Biol Sci Med Sci 2001;
gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar
verminderde grijpkracht
klachten over gevoel van uitputting
verminderde stapsnelheid
verminderde fysieke activiteit
Zorg voor kwetsbare ouderen
Frailty: Fenotype
Rothman et al. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008
gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar
(verminderde grijpkracht)
(klachten over gevoel van uitputting)
verminderde stapsnelheid
verminderde fysieke activiteit
cognitief deficit
depressie
Zorg voor kwetsbare ouderen
Comprehensive geriatric assessment
Hoe kwetsbaar is iemand ?
SOF FRAILTY-INDEX
gewichtsvermindering 5%
rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun)
voelt U zich fit ?
Zorg voor kwetsbare ouderen
Comprehensive geriatric assessment
Hoe kwetsbaar is iemand ?
SOF FRAILTY-INDEX
0 = normaal
1 = pre-frail
2 of meer = frail
gewichtsvermindering 5%
rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun)
voelt U zich fit ?
Zorg voor kwetsbare ouderen
Frailty: Fenotype
welke tool dan gebruiken??
• Diverse frailty indices: optelsom van deficits
vragenlijsten bv. Groningen Frailty Indicator
Share frailty index
• Tools faciliteren case finding
Zorg voor kwetsbare ouderen
Comprehensive geriatric assessment
doelstellingen
•screenen naar frailty
•omkeerbare oorzaken van frailty opsporen
•situeren van patiënt op frailty schaal
•waarden van patiënt matchen aan
behandeldoelen
CASUS
Zich wassen en kleden doet Julien nog
zelfstandig, hoewel dit veel van hem vraagt.
Anna,de thuisverpleegster die dagelijks komt om
de insuline te zetten, probeerde Julien reeds te
overtuigen om hier wat meer hulp te aanvaarden.
Julien weigert echter, hij wil zijn waardigheid zo
lang mogelijk behouden en wil niet als een klein
kind gewassen worden.
Zorg voor kwetsbare ouderen
Afname functionaliteit
hulpbehoevendheid
stijgt
Wassen en kleden
Transfers
Stappen > loophulpmiddel
Toiletbezoek
Continentie
Eten
Zorg voor kwetsbare ouderen
Afname functionaliteit
hulpbehoevendheid
stijgt
Wassen en kleden
Transfers
Stappen > loophulpmiddel
Toiletbezoek
Continentie
Eten
belevingsgerichte zorg = respect!
Zorg voor kwetsbare ouderen
PRE-FRAILTY
• voedingssuplementen gecombineerd met
weerstandstraining hebben resultaat
• oefening alleen : gunstig resultaat
• voedingssuplementen alleen: geen resultaat
• progestagenen: verhogen enkel vetmassa
CASUS
Op een nacht kan Julien de slaap niet vatten.
Van de huisarts heeft hij een doosje
slaapmedicatie gekregen, voor noodgevallen.
Julien neemt een slaappil en bedenkt dat hij het
licht beneden nog heeft laten branden.
Julien voelt zich plots erg draaierig worden. Hij
probeert de leuning van de trap nog gauw vast te
nemen maar grijpt mis. Julien doet om 23 uur ‘s
nachts een val van de trap.
CASUS
Anna, de thuisverpleegkundige is ‘s morgens
vroeger dan gewoonlijk. Julien doet niet open en
Anna tracht langs de achterdeur binnen te
geraken. Ze vindt Julien, beneden aan de trap.
Hij is erg onderkoeld en verward, en heeft enorm
veel pijn aan zijn heup.
Anna belt de hulpdiensten en Julien wordt
overgebracht naar de spoedafdeling van het
dichtstbijzijnde ziekenhuis.
Zorg voor kwetsbare ouderen
valrisico - heupfractuur
= signaal van verhoogde kwetsbaarheid
+ frailty verhoogt risico op heupfractuur
CASUS
Na de heupoperatie komt Julien terecht op de
afdeling traumatologie. De operatie is goed
verlopen, en de wonde ziet er mooi uit. De
traumatoloog is tevreden.
Rita, de verpleegkundige die Julien die ochtend
verzorgt maakt zich zorgen. Julien is erg verward,
hij weet niet waar hij is, trekt aan zijn blaassonde,
laat hygiënische verzorging niet toe.
CASUS
Julien maakt geen koorts en de wonde staat mooi.
Rita weet ook niet of die verwardheid een nieuw
gegeven is, of was er al sprake van dementie in
de voorgeschiedenis? Ze besluit de huisarts te
bellen.
Deze geeft aan dat er voor de opname zeker geen
sprake van verwardheid was. Julien was de
laatste tijd neerslachtig en vertoonde toch wel
tekenen van levensmoeheid.
“Dokter, de patiënt is verward ...” KENMERK DELIER DEMENTIE DEPRESSIE
Begin Acuut (uren tot
dagen)
Sluipend (maanden /
jaren)
Variabel, geleidelijk
Verloop Fluctuerend, vooral
‘s nachts
Relatief stabiel,
graduele achteruitgang
Dag-schommelingen,
vooral ‘s morgens
symptomen
Bewustzijn Verminderd,
fluctuerend,
lethargisch of
hyperalert
In beginstadium :
bewustzijn en alertheid
normaal
Bewustzijn en alertheid
normaal, interesseverlies
of negatieve
gedachtegang
Oriëntatie Gestoord In gevorderde stadia :
gestoord
Niet gestoord
Geheugen Gestoord korte
termijn
geheugen
Verstoord korte- en
langetermijngeheugen
Geheugen intact
Hallucinatie
Wanen
Vaak aanwezig Doorgaans afwezig in
begin, later wel vaak
paranoïde wanen
Komt zelden voor
Kwetsbaarheid en delier
Hoe meer kwetsbaarheidsfactoren aanwezig zijn,
des te minder uitlokkende factoren nodig om een delirium te ontwikkelen.
Hoge mate van
kwetsbaarheid
Zware uitlokkende
factoren
Minimale
kwetsbaarheid
Beperkt uitlokkende
factoren
Inouye
1996
Kwetsbaarheid en delier
Pijn
Infectie
Constipatie > urineretentie
Dehydratatie
Medicatie
Omgeving
uitlokkende factoren
Kwetsbaarheid en delier
Pijn
Infectie
Constipatie > urineretentie
Dehydratatie
Medicatie
Omgeving
uitlokkende factoren
VOORKOMEN
OPSPOREN
BEHANDELEN
CASUS
Hoewel Julien geen koorts maakt vraagt Rita aan
de artsen om de patiënt toch grondig klinisch te
onderzoeken.
De internist:
-een inflammatoir bloedbeeld, met oplopend CRP
en leucocytose en een anemie
-RX Thorax : milde COPD-exacerbatie.
CASUS
De pneumoloog: start intraveneuze antibiotica
Rita fixeert de patiënt
CASUS
Julien heeft een erg onrustige nacht achter de rug,
hij werd gefixeerd met een fixatievestje en
polsbandjes. Deze ochtend alleen al heeft hij zijn
infuus twee keer uitgetrokken en Rita krijgt het
moeilijk herprikt. Zij belt de arts.
De internist: plant een colonscopie
CASUS
Meer kans op complicaties
Verlies van autonomie
Afhankelijkheid van zorg
Langere hospitalisatieduur
Kans op institutionalisering
Overlijden
(Pedone et al. Journal of Gerontology: medical sciences 2005; Gill et al. JAMA 2004; Milisen & Abraham .
Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; Sands et al. Journals of Gerontology 2003)
Kwetsbaar in het ziekenhuis
ziekenhuismilieu is
voor kwetsbare oudere!
CASUS
Tijdens de colonscopie wordt een darmtumor
ontdekt. Het behandelend team beslist te wachten
met eventuele verdere therapie tot dit later met
Julien kan besproken worden.
Kwetsbaarheid beperkt de overleving
36
CASUS
Stilaan klaart het delier op en functioneert Julien
op cognitief vlak beter. Terugkeren naar huis kan
niet meer, het traplopen is te moeilijk geworden
voor hem. Er volgt een opname in een
woonzorgcentrum, zijn huisarts blijft hem daar
volgen.
Julien bespreekt de verdere toekomst met zijn
huisarts. Hij wenst geen ziekenhuisopnames
meer, tenzij voor comfortbehandeling.
CASUS
Julien krijgt toenemend last van moeheid en
zwakte, hij heeft weinig eetlust en blijft
vermageren. Voor hem hoeft het niet meer echt.
Hij is nu permanent kortademig en er volgen
geregeld infectieuze opstoten van COPD.
Uiteindelijk overlijdt hij in het WZC volgens zijn
wens.
Zorg voor kwetsbare ouderen
SLOTBESCHOUWING
Zorg voor kwetsbare ouderen
Potentiële interventies tijdens het zorgtraject
Sara Espinoza, Jeremy D Walston. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2005
Zorg voor kwetsbare ouderen
Een mogelijk zorgtraject
Lisaerde J et al. Palliatie zorg voor de patiënt met dementie. Tijdschr. voor Geneeskunde,69, nr. 11, 2013
Zorg voor kwetsbare ouderen Wat is goede palliatieve zorg?
1. Tijdig opstellen van behandeldoelen Gebaseerd op CGA, wens patiënt en
mantelzorgers.
2. Symptoomcontrole Symptomen van frailty en van de co-
morbiditeit
3. Psychologische aspecten Delier/dementie/depressie
Rouwbegeleiding
4. Sociale aspecten Ondersteuning mantelzorgers
Woonsituatie
Eenzaamheid
5. Existentiële aspecten Levensmoeheid
Beeldvorming
6. Terminale zorg Tijdig herkennen van nakend
overlijden/ Maximale comfortzorg
7. Organisatorische aspecten Transfer van informatie
Educatie en ondersteuning van
zorgverleners
TAKE HOME
Kwetsbare ouderen hebben complexe sociale,
psychische en fysieke behoeften
1. state-of-the-art geriatrische benadering
2. multidisciplinaire aanpak
3. vroegtijdige zorgplanning
4. kennis van palliatieve zorg en (h)erkennen van
scharniermomenten