7/25/2019 Kuisioner Nov

1/8

Lampiran 4

Lembar Pelaksanaan Orientasi

No Kegiatan Orientasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Perkenalkan perawat dan tenaga kesehatan kepada pasien.

Memperkenalkan klien pada ruangan, kamar mandi, ruang rawat.

Mengenalkan klien pada teman satu kamar

Menerangkan peraturan rumah sakit !adwal makan, !adwal tidur,

!adwal "erkun!ung.

Men!elaskan tindakan #ang akan dilakukan di rumah sakit se$ara

sederhana.

Men!elaskan perkiraan "ia#a.

43

7/25/2019 Kuisioner Nov

2/8

Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER

PENGARUH ORIENTASI TERHAAP TINGKAT KE!EMASAN PASIEN

I RUANG INTERNA RSU PARE

No. Kode

%anggal Penelitian

Petun!uk &erilah tanda ' ' pada kotak !awa"an #ang anda

pilih.

I" ata em#$ra%i

1. (mur

21 ) 35 tahun

* 35 tahun

2. %ingkat pendidikan

%idak sekolah

+

+-%P

+-%

kademi / P%

3. Peker!aan

%idak "eker!aPegawai Negeri

+wasta

0iraswasta

-ain ) lain

4. enis kelamin

-aki ) laki

Perempuan

44

7/25/2019 Kuisioner Nov

3/8

5. gama / Keper$a#aan

slam

Kristen

indu

&udha

-ain ) lain

6. +tatus perkawinan

Kawin

&elum kawin

45

7/25/2019 Kuisioner Nov

4/8

K&isi#ner Tin$kat Ke'emasan HARS

1. Perasaan emas

irasat "uruk

%akut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

2. Ketegangan

Merasa tegang

-esu

Mudah terke!ut

%idak dapat istirahat dengan n#en#ak

Mudah menangis

emetar

elisah

3. Ketakutan

Pada gelap

itinggal sendiri

Pada orang asing

Pada "inatng "esar

Pada keramaian lalu lintas

Pada kerumunan "an#ak orang

4. angguan tidur

+ukar memulai tidur%er"angun malam hari

%idak pulas

Mimpi "uruk

Mimpi #ang menakutkan

46

7/25/2019 Kuisioner Nov

5/8

5. angguan ke$erdasan

a#a ingat "uruk

+ulit "erkonsentrasi

+ering "ingung

6. Perasaan depresi

Kehilangan minat

+edih

&angun dini hari

&erkurang kesukaan pada ho"i

Perasaan "eru"ah7u"ah sepan!ang hari

8. e!ala somatik 9otot7otot:

N#eri otot

Kaku

Kedutan otot

igi gemeretak

+uara tak sta"il

;. e!ala sensorik

%elinga "erdengaung

Penglihatan ka"ur

Muka merah dan pu$at

Merasa lelah

Perasaan ditusuk7tusukasa lemah seperti mau pingsan

etak !antung hilang seke!ap

48

7/25/2019 Kuisioner Nov

6/8

1?. e!ala Pernapasan

>asa tertekan di dada

Perasaan ter$ekik

Merasa na@as pendek/sesak

+ering menarik na@as pan!ang

11. e!ala gastrointestinal

+ulit menelan

Mual muntah

&erat "adan menurun

Konstipasi 9sulit "uang air "esar:

Perut melilit

angguan pen$ernaan

N#eri lam"ung se"elum/sesudah makan

>asa panas di perut

Perut terasa penuh/kem"ung

12. e!ala urogenitalia

+ering ken$ing

%idak dapat menahan ken$ing

menorea

rigiditas

13. e!ala =egetati@/otonom

Mulut keringMuka kering

Mudah "erkeringat

Pusing/sakit kepala

&ulu roma "erdiri

4;

7/25/2019 Kuisioner Nov

7/8

14. Perilaku sewaktu wawan$ara

elisah

%idak tenang

Mengerutkan dahi, muka tegang

%onus/ketegangan otot meningkat

Na@as pendek dan $epat

Muka merah

!ara penilaian (

- +kor ? tidak ada ge!ala sama sekali

- +kor 1 1 dari ge!ala #ang ada

- +kor 2 separuh dari ge!ala #ang ada

- +kor 3 le"ih dari separuh ge!ala #ang ada

- +kor 4 +emua ge!ala ada

Penilaian hasil #aitu dengan men!umlahkan nilai skor item 1 sampai dengan 14

dengan ketentuan se"agai "erikut

- +kor kurang dari 6 A tidak ada ke$emasan

- +kor 6 sampai dengan 14 A ke$emasan ringan

- +kor 15 sampai dengan 28 A ke$emasan sedang

+kor le"ih dari 28 A ke$emasan "erat

4

7/25/2019 Kuisioner Nov

8/8

5?