survey longitudinal health and demographic...
TRANSCRIPT
v170112
KL. KETERANGAN LOKASI
Siklus I SiklusII x Siklus III
PKRT. PEMBAHARUAN KETERANGAN RUMAH TANGGAPKRT01 Nama Kepala Rumah Tangga :
PKRT02 No. Urut Kepala Rumah Tangga
PKRT03 Nama Responden Utama
PKRT04 No. Urut ART Responden Utama
PKRT05
PKRT06
PKPD. PEMBAHARUAN KETERANGAN PENGUMPULAN DATA
1 Kode enumerator 4 Kode supervisor
2 Tgl.Ambil data 1 (ddmmyy)
3 Tgl. Cek Data (ddmmyy)
5 Tanda tangan enumerator 6
Check List Modul Kuisioner Wawancara
Isikan jumlah modul yang ditanyakan ke Responden
MODUL A
PART PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
ARTB KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU
PENYAKIT MENULAR
PENYAKIT TIDAK MENULAR (CEDERA)
AKS AKSES & PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
MODUL B
PTM2 PENYAKIT TIDAK MENULAR (VERSI2)
KH KUALITAS HIDUP
Keterangan Entry Data
Tgl. Entry Data (ddmmyy) Tanda tangan petugas entry
Kode Petugas Entry data
KL02
No.Klaster
No.Urut Rumah Tangga
KL03 No.ID Rumah Tangga
SURVEY LONGITUDINAL HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEMKABUPATEN SLEMAN, FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
Target responden: Kepala RuTa, Pendamping Kepala RuTa, Kepala RuTa Perempuan, ART berusia ≥ 18 tahun
KL01
PM
PTM
Nama Modul Jml
KL04 Siklus
Jumlah anggota rumah tangga yang tinggal dan atau berencana tinggal
dalam kurun waktu 6 bulan
Jumlah anggota rumah tangga yang tercantum dalam Kartu Keluarga
Tanda tangan SPV
Catatan
Kluster: __ __ __
IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v.170309
PART. PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Ya ke PART05a Tidak ke PART06
1. Ada ke PART18
dd mm yy dd mm yy
PART02: hubungan dengan KK PART03 PART18 Pendidikan Kode PART20 : pekerjaan utama PART22 jenis asuransi
01 = Kepala rumah tangga 01 =Ada ke PART18 01= Tidak/ belum pernah sekolah 01 = Tidak bekerja 01 = JKN PBI
02 = Istri/suami 02 =Tidak ada ke PART04 02= SD/MI 02 = Ibu rumah tangga 02 = JKN NonPBI : PNS, TNI/Polri, Pejabat negara Pegawai pemerintah non PNS
03 = Anak kandung 03= SLTP/MTS 03 = TNI/Polri 03 = JKN NonPBI : Peserta mandiri
04 = Anak angkat/tiri PART04a 04= SLTA/SMK/MA 04 = PNS 04 = JKN NonPBI : Bukan pekerja
05 = Menantu 01= Meninggal ke PART04d 05= D2/D3 05 = Pegawai BUMN 05 = JKN NonPBI : Pegawai swasta PART 05a: Status perkawinan saat ini
06 = Cucu 02=Migrasi keluar ke PART04b 06= D4/S1 06 = Pegawai swasta 06 = Jamkesda Sleman 01= Belum Kawin
07 = Orangtua/mertua 07= S2/S3 07 = Wiraswasta/Pedagang 07 = Jamkesda Sleman mandiri 02=Kawin
08 = Famili lain PART04b 08= Sudah Tidak Sekolah 08 = Pelayanan Jasa 08 = Jamkesta mandiri 03=Cerai hidup
09 = Pembantu rumah tangga 01=Luar Sleman ke PART04d 98=Tidak Tahu 09 = Petani 09 = Jamkesos 04= Cerai mati
10 = Kos 02=Dalam Sleman ke PART04c 10 = Nelayan 10 = Asuransi swasta 05=Pisahan
11 = Bukan famili 11 = Buruh 11 = Perusahaan 06=Rujuk
12 = Pensiun 95= Lainnya, sebutkan 98=Tidak Tahu
13 = Pelajar 98=Tidak Tahu
95= Lainnya, sebutkan
98=Tidak Tahu
Asuransi
Lainnya
PART22b
Total lama
waktu
menempuh
pendidikan
(th)
Pekerjaan
lainnya
PART00 PART01 PART 02 PART03 PART04a
Pekerjaan
Utama
Kepemilikan
asuransi kesehatan
1. Ya
2.Tidak ke
PART05a
Apa saja
jenis
asuransi
kesehatan
yang
dimiliki?
Tgl kejadian (Jika tidak tahu
isikan 98)
Pendidikan
Tertinggi
yang
pernah/
sedang
ditempuhPART04b PART04c PART04d PART05a PART05bPART18 PART19 PART20 PART21 PART22PART20b
2. Tidak ada ke
PART04
tidak tahu = 98
No.urut
ART
Nama Anggota
Rumah Tangga
(ART)
Hub.dgn
Kepala
Rumah
Tangga
Keberadaan ARTPerubahan Keberadaan ART
Apakah ada perubahan status
perkawinan?
Kejadian Migrasi keluar Dalam Sleman1. Meninggal ke
PART04d
2.Migrasi keluar ke
PART04b
1.Luar Sleman ke
PART04d
2.Dalam Sleman ke
PART04c
Tuliskan alamat
lengkap
Status perkawi-
nan saat ini
Tgl kejadian
PART1
Kluster: __ __ __
IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v.170309
Ditanyakan untuk wanita yang BERSTATUS HAMIL pada saat kunjungan terakhir
01=Ya>PART08a tidak tahu = 9802=Tidak>PART12 dd mmyy
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
Ditanyakan untuk PEREMPUAN usia 10-54 th yang TIDAK TERCATAT HAMIL saat kunjungan terakhir
dd mm yy
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
BBL grPB cm
PART08a/ PART14a Kejadian PART11/ PART17
01= Lahirhidup beratbadanlahir(BBL)danpanjangbadan(PB)bayiyangdilahirkan,
02= Lahirmati isikan98jikatidakingat
03= Abortus
PART09/ PART15 penolong persalinan PART10/ PART16 Metode Persalinan
01= Dokterkandungan 01= NormalPervaginam
02= Dokterumum 02= Sectiocaesarea
03= Bidan 98Tidaktahu
04= Perawat/nakeslainnya
05= Dukunberanak
06= Anggotakeluarga/lainnya
07= Tidakadayangmenolong
PART08b PART08c PART09 PART10
Keteranganlahir*tidak tahu = 98
No.urut
ART
ApakahKehamilan
sudahberakhir?
Kejadian berakhirnya kehamilan
KejadianTgl.Kejadian
Umur
Kehamilan
(minggu),
Tidak tahu
Penolong
persali-nan
Metode
Persalinan
Keteranganlahir*
(diisi jika PART08a= 1)PART00 PART07 PART08a PART11
No.urut
ART
Apakahsejak
kunjunganterakhir
sampaisaatinipernah
hamil?
01=YakePART13
02=Tidak>ARTB
Apakahsaatini
masihhamil?01=Ya,>ARTB
02=Tidak
>PART14a
Kejadianberakhirnyakehamilan
Tgl.Kejadian Umur
Kehamilan
(minggu)
Tidak tahu
“98”
Penolong
persali-nan
PART00 PART12 PART13 PART14a PART14b PART17
Metode
Persali-nanKejadian
(diisi jika PART14a= 1)PART14c PART15 PART16
Ditanyakan untuk wanita yang BERSTATUS HAMIL pada saat kunjungan terakhir
01=Ya>PART08a tidak tahu = 9802=Tidak>PART12 dd mm yy
BBL gr
PB cm
BBL gr
PB cm
BBL gr
PB cm
BBL gr
PB cm
BBL gr
PB cm
BBL gr
PB cm
BBL gr
PB cm
PART10 PART11PART00 PART07 PART08a PART08b PART08c PART09
No.urutART
Apakah
Kehamilan
sudah
Kejadian berakhirnya kehamilan
Kejadian
Tgl.KejadianUmur
Kehamilan
(minggu),
Tidak tahu
Penolong
persali-nan
Metode
Persalinan
Keteranganlahir*
(diisi jika PART08a= 1)
PART2
Kluster : __ __ __
IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v170210
Apakah ada anggota rumah tangga baru?1. Ya Ke ARTB 2. Tidak KE PM
ARTB. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU
Nomor Identitas Individu (No.IDI)
Tuliskan ID Rumah Tangga ditambah no.urut ART 01= Laki-laki
02= Perempuan 98 98 98 98 98 98
dd mm yy yy mm dd dd mm yy
a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
b. No. IDI
a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
b. No. IDI
a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
b. No. IDI
a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
b. No. IDI
a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
b. No. IDI
a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
b. No. IDI
a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
b. No. IDI
ARTB02: hubungan dengan kepala rumah tangga ARTB04 Jenis Kelamin ARTB05b Sumber informasi tgl lahir ARTB07 Status Perkawinan
01 = Kepala rumah tangga 06 = Cucu 01 = laki-laki 01 = Ingatan> ARTB06 01= Belum Kawin > ARTB11
02 = Istri/suami 07 = Orangtua/mertua 02 = Perempuan 02 = KTP/SIM > ARTB06 02=Kawin
03 = Anak kandung 08 = Famili lain 03 = Kartu keluarga > ARTB06 03=Cerai hidup > ARTB11
04 = Anak angkat/tiri 09 = Pembantu rumah tangga 04 = Akta kelahiran > ARTB06 04= Cerai mati > ARTB11
05 = Menantu 10 = Kos 05 = Dokumen resmi lain, sebutkan 05= Pisahan > ARTB11
11 = Bukan famili 06=Rujuk > ARTB11
98=Tidak Tahu > ARTB11
Status Kawin
PART06
ARTB06 ARTB07 ARTB08a
Tanggal Pertama kali menikah
ARTB08bPART00 ARTB01 ARTB02 ARTB04 ARTB05 ARTB05b1ARTB05bARBT03
Usia pertama
kali menikah
(tahun)Jika tidak tahu
isikan 98
Jika tidak tahu isikan
98
Umur
Sumber
informasi
tanggal lahir
Sumber informasi
tanggal lahir
LAINNYA
No.urut
ART
Nama Anggota
Rumah Tangga
(ART)
Hub.dgn
Kepala
Rumah
Tangga
Jenis KelaminTanggal Lahir
ARTB1
Kluster: __ __ __
IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v170210
Jika tidak ada dalam daftar= “51”,
jika sudah meninggal = “52”
Ayah Ibu
Kode ARTB13 : agama Kode ARTB14 – ARTB15 : asal suku Kode ARTB16: Pendidikan tertinggi yang pernah/ sedang ditempuh
1.Islam 1. Jawa 10. Madura 01= Tidak/ belum pernah sekolah
2.Kristen 2. Sunda 11. Banjar 02= SD/MI
3.Katolik 3. Betawi 12. Dayak 03= SLTP/MTS
4.Buddha 4. Batak 13. Aceh 04= SLTA/SMK/MA
5.Hindu 5. Minang 14. Bima 05= D2/D3
6. Konghucu 6. Melayu 15. India 06= D4/S1
7.Tidak beragama 7. Ambon 16. Arab 07= S2/S3
8.Lainnya 8. Bali 17. Cina 98=Tidak Tahu
9. Palembang 95. Lainnya
No.urut ART
Agama
Pendidikan
Tertinggi yang pernah/ sedang
ditempuh
Total lama
waktu menempuh
pendidikan (th)
Asal sukuIsi 96 jika hanya
punya satu istri/
suami. Isi 51 jika
punya istri/suami
kedua tp tdk tinggal
bersama
Isi 51 jika suami/
istri tidak tinggal
bersama
No.Urut Suami/Istri(disi jika Jika ARTB07 dijawab =2 "kawin")
Ayah Ibu
No. Urut Orangtua (Ayah/Ibu)
PART00 ARTB 09 ARTB 10 ARTB 11 ARTB 12 ARTB13 ARTB14 ARTB15 ARTB16 ARTB17
ARTB2
Kluster: __ __ __
IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v170210
1. Ada
dd mm yy 1.Ya 2.Tidak 1.Ya
98.Tidak Tahu 2.Tidak
Kode ARTB18 : pekerjaan utama Kode ARTB20: jenis asuransi 4. JKN NonPBI : Bukan pekerja 9. Jamkesos
1. Tidak bekerja 5. Pegawai BUMN 8.Pelayanan Jasa 12. Pensiun 1. JKN PBI 5. JKN NonPBI : Pegawai swasta 10. Asuransi swasta
2. Ibu rumah tangga 6. Pegawai swasta 9. Petani 13. Pelajar 6. Jamkesda Sleman 11. Perusahaan
3. TNI/Polri 7. Wiraswasta/ 10. Nelayan 95. Lainnya 7. Jamkesda Sleman mandiri 95. Lainnya, sebutkan
4. PNS Pedagang 11. Buruh 98. Tidak Tahu 3. JKN NonPBI : Peserta mandiri 8. Jamkesta mandiri 98.Tidak tahu
ARTB 21e
No.urut ART
Pekerjaan Utama
Kepemilikan asuransi kesehatan
1. Ya
2.Tidak ke
ARTB20
Apa saja
jenis asuransi
kesehatan
yang dimiliki?
2. Tidak ada ke
ARTB21b
Keberadaan
ART
PART00 ARTB18 ARTB19 ARTB 20 ARTB 21a
Jika tidak tahu isikan 98
ARTB 22 ARTB 23
Tgl kejadian
2. JKN NonPBI : PNS, TNI/Polri, Pejabat
negara Pegawai pemerintah non PNS
ARTB 21c ARTB 21d
1. Meninggal ke
ARTB21e
2.Migrasi keluar
ke ARTB21c
Khusus ART
perempuan 10-54
tahun. Apakah
sedang hamil?
Apakah ART
Diwawancara?
ARTB 21b
Dalam Sleman
Tuliskan alamat
lengkap
Migrasi keluar
1.Luar Sleman ke
ARTB21e
2.Dalam Sleman ke
ARTB21d
KejadianKeterangan Keberadaan ART Baru
ARTB3
Kluster: __ __ __
IDRT: __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________ v160128
A. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM02)
Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM03)
Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1
B. MALARIA
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM04)
Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM08)
Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1, dan tanyakan pertanyaan lanjutan malaria di tabel tsb
C.DEMAM BERDARAH DENGUE
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM09)
Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1
D. LEPTOSPIROSIS/DEMAM TIKUS
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM10)
Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1
PM.PENYAKIT MENULAR
PM04
PM08
PM09
PM01
PM02
PM03
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita panas disertai
batuk berdahak/kering atau pilek?
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah minum obat anti malaria
dengan atau tanpa gejala panas ?
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ART pernah menderita panas disertai menggigil atau panas naik turun secara berkala, dapat disertai sakit kepala, berkeringat, mual, muntah ?
Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia
LEPTOSPIROSIS yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ?
Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia
demam berdarah dengue yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ?
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah dinyatakan mengalami/
didiagnosis ISPA (panas, batuk pilek, radang tenggorokan) oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)?
PM
PM1
Kluster: __ __ __
IDRT: __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________ v160128
Kode Jawaban PM04 Kode Jawaban PM06 Kode Jawaban PM07
01. Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir 01. Malaria tropica (P. falciparum) 01. Ya, diminum habis dalam 3 hari
01. Ya 02.Ya, > 1 – 12 bulan 02. Malaria tertiana (P. vivax) 02. Ya, diminum tidak habis dalam 3 hari
02. Tidak 03. Tidak àke PM08 03. Malaria kuatana (P.malariae) 03. Tidak
98. Tidak tahu 98. Tidak Tahu àke PM08 04. Malaria Ovale (P.ovale) 98. Tidak Tahu
98. Tidak Tahu
ART pernah
demam
ART pernah
minum obat
anti malaria
Apakah ART
pernah
didiagnosis
menderita
Malaria ?
PART00 PM03 PM04
No.urut ART
sakit Jenis Malaria
Malaria
Kode Jwaban PM01, PM02, PM03,
PM05, PM08,PM09
PM01 PM02
TABEL PM1
ART yg
pernah
terdiagnosis
Dengue
ART yg pernah
terdiagnosis
Leptospirosis
Dengue Leptospirosis
PM09PM08
ISPA
ART pernah
panas, batuk /
pilek
ART
terdiagnosis
ISPA dlm 1
bln terakhir
Apakah diberi
pengobatan
program
kombinasi OAM
selama 3 hari ?
PM05 PM06 PM07
PM2
Kluster: __ __ __
IDRT: __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________ v160128
E. TUBERKULOSIS PARU (TB PARU)
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM12)
PM11 Jika ART pernah mengalami batuk lebih dari 2 minggu, apakah batuk tersebut disertai gejala
berikut ? Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu untuk setiap gejala di tabel PM2 dibawah ini
PM11gPART00 PM11a PM11b PM11c PM11h
Sesak NapasBerkeringat malam hari
TABEL PM2
Berat badan menurun /
sulit naik
PM11d PM11e PM11f
No.urut ART sakit
Dahak
Darah/
Dahak bercampur
darah
Nafsu makan
menurun
Demam Nyeri dada
Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki riwayat batuk lebih dari 2 minggu ?PM10
PM3
Kluster: __ __ __
IDRT: __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________ v160128
1. Ya, dalam ≤ 1 tahun terakhir 2. Ya, > 1 tahun --> ke PTM 01 3. Tidak --> ke PTM01
98. Tidak Tahu --> ke PTM 01
Jika YA, dalam ≤ 1 tahun terakhir , tuliskan no urut ART sakit, dan tanyakan pertanyaan lanjutan di Tabel PM3
PART00 PM13a PM13b PM14
Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis TB Paru (TBC/ flek/ paru-paru basah) oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)?
No.urut ART
sakit
PM13. Jenis pemeriksaan Status
Penyakit
saat iniPemeriksaa
n dahakPemeriksaan foto dada
TABEL PM3
PM12
kode jawaban:
Kode Jawaban PM141. Tetap sakit dan tidak pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) 2. Tetap sakit, pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) tetapi putus obat3. Sedang dalam pengobatan Anti TB4. Selesai pengobatan Anti TB tetapi belum sembuh total5. Selesai pengobatan Anti TB dan dinyatakan sembuh oleh dokter98. Tidak Tahu
Kode Jawaban PM13a & PM13b1. Ya2. Tidak diperiksa 98. Tidak Tahu
PM4
Kluster: __ __ __
IDRT: __ __ __ __ __ __ __ Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________v160128
G. CEDERA
Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PTM30)
Jika YA, Tuliskan no urut ART dan teruskan ke pertanyaan lanjutan pada tabel-tabel di bawah ini
PTM20 Dalam 12 bulan terakhir apakah anggota rumah tangga pernah mengalami peristiwa (seperti kecelakaan, kekerasan, jatuh) yang
mengakibatkan cedera sehingga kegiatan sehari-hari terganggu
TABEL CEDERA 1
PART00
No.Urut ART
Sakit
PTM21. Dalam 12
bulan terakhir
berapa kali ART
tsb mengalami
cedera
PTM22a. Apakah
dirawat (1. Ya ke
PTM22b; 2. Tidak;
98. Tidak tahu ke
PTM23)
PTM22b. Dirawat oleh?
(1= Ya; 2= Tidak) PTM22c. Lama
rawat JALAN
(hari)
PTM22d. Lama
rawat INAP
(hari)a. Tenaga
kesehatan
b. Pengobatan
tradisionalc.diobati sendiri
APABILA KEJADIAN CEDERA LEBIH DARI 1 KALI, TANYAKAN CEDERA YANG PALING PARAH MENURUT RESPONDEN
TABEL CEDERA 2
PART00
No. Urut ART
Sakit
PTM23. Bagian tubuh yang terkena cedera (isikan 1. Ya; 2. Tidak)
a. Kepala b. dada c. punggung d. perut/organ
dalam
e. anggota gerak
atas
f. anggota gerak
bawah
PTM
PTM4
Kluster: __ __ __
IDRT: __ __ __ __ __ __ __ Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________v160128
TABEL CEDERA3
a. panca indera tidak
berfungsi (buta, tuli,
bisu, dll)
d. kehilangan
sebagian anggota
badan (jari/tangan/kaki putus
dll)
PART00
No.Urut ART Sakita. lecet, lebam,
memarb. luka iris/robek c. patah tulang
JIKA PTM27= 01 ke PTM28, selain itu ke PTM29
PART00
No.Urut ART Sakit
PTM25.Apakah cedera yang terjadi mengakibatkan
kecacatan fisik yang permanen pada bagian tubuh seperti
di bawah ini? (isikan 1. Ya; 2. Tidak)
TABEL CEDERA4
c. bekas luka
permanen yang
mengganggu
kenyamanan
PTM26. Tempat
terjadinya
cedera
PTM26b. Tempat
terjadinya cedera
lainnya...
PTM27.
Penyebab
cedera
PTM27b. Penyebab
cedera lainnya…
d. terkilir/teregang
PTM24.Jenis cedera yang dialami (isikan 1. Ya; 2. Tidak)
e. anggota tubuh
terputusf.cedera mata g. gegar otak cedera lainnya, sebutkan…
Kode Jawaban PTM261. rumah dan lingkungannya2. lingkungan sekolah3. tempat olahraga4. jalan raya5. area bisnis/ jasa/ perkantoran /tpt umum
Kode Jawaban PTM271. kecelakaan transportasi darat sepeda motor 2. kecelakaan transportasi darat lainnya3. jatuh (terpeleset, jatuh dari ketinggian4. terkena benda tajam/tumpul/mesin dsb5. terbakar/ terkena air panas/ bahan kimia6. tergigit/tersengat/diserang hewan
6.area industry dan konstruksi7. area pertanian95. lainnya
7. kejatuhan/terkena lemparan benda8. keracunan5. lainnya, sebutkan...............
PTM5
Kluster: __ __ __
IDRT: __ __ __ __ __ __ __ Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________v160128
PTM28. Bila
PTM27=01,
apakah
pengendara
menggunakan
helm?
PTM29. Penyebab
cedera timbul
karena kondisi
PTM29b. Penyebab cedera
timbul karena kondisi
lainnya…
CEDERA5
PART00
No. Urut ART
Sakit
Kode jawaban PTM281. memakai helm standar terkancing2. memakai helm standar tidak terkancing3. memakai helm tidak standar (helm untuk: sepeda, proyek, tentara)4. tidak memakai helm
Kode jawaban PTM291. tindakan/kejadian kekerasan2. usaha bunuh diri3. bencana alam4. kelalaian/ketidaksengajaan95. Lainnya, sebutkan............
PTM6
AKS. AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
Kode jawaban AKS02
1. RS Pemerintah 5. Praktek dokter umum 9. Polindes/Poskesdes 98. Tidak tahu
2. RS Swasta 6. Praktek dokter spesialis 10. Apotek 95. Lainnya, sebutkan
3. RS Bersalin 7. Praktek bidan 11. Pengobatan Tradisional
4. Puskesmas/ Pustu 8. Praktek Perawat 12. Tidak pergi berobat -->AKS04
AKS04. Alasan tidak pergi berobat (diisikan dengan kode 01 “ya” atau 02 "tidak)
v. Lainnya, sebutkan
………………………
Lainnya, sebutkan ……….
No.urut ART sakita. Tidak ada
biaya
b. Kesulitan
trasportasi
c. Tidak puas
dengan
pelayanan
kesehatan
d. Tidak
cukup sakit
untuk
berobat
12.Bayar sendiri
1. JKN PBI
2.JKN NonPBI: PNS, Pegawai
pemerintah non PNS
3.JKN NonPBI: Peserta
mandiri
4.JKN NonPBI: Bukan pekerja
5.JKN NonPBI: Pegawai
swasta
6.Jamkesda Sleman
7.Jamkesda Sleman mandiri
8.Jamkesta mandiri
9.Jamkesos
10.Asuransi swasta
11.Perusahaan
AKS03. Cara Pembayaran berobat dalam 12 bulan terakhir (diisikan dengan kode 1 “ya” atau 2 "tidak)
AKS01 Apakah dalam 12 bulan terakhir, ada anggota rumah tangga yang sakit ?(diisikan dengan kode 1
“ya” atau 2 "tidak)
No.urut ART sakit
AKS 02. Tempat berobat utama yang didatangi
Tempat berobat utama yang
lain
AKS
AKS1
v170208
Q4010 Apakah anda pernah diberi tahu oleh tenaga kesehatan bahwa anda mengalami stroke?
1 Ya 2 Tidak > Q4012
Q4011Q4011a,… dalam 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4011b,… dalam 12 bulan terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4012
1 Ya 2 Tidak
Q4013
1 Ya 2 Tidak
Q4014 Apakah anda pernah didiagnosis angina atau angina pectoris (penyakit jantung)?
1 Ya 2 Tidak > Q4016
Q4015 Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk mengobatinya?
Q4015a,… dalam 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4015b,… dalam 12 bulan terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4016
1 Ya 2 Tidak 3 Tidak pernah berjalan menanjak atau jalan cepat
Q4017
1 Ya 2 Tidak > Q4022
Q4018 Apa yang anda lakukan jika merasa nyeri atau tidak nyaman saat berjalan?
1 Berhenti atau melambat
2 Terus berjalan setelah mengonsumsi obat pereda rasa sakit yang larut di mulut anda
3 Terus berjalan
Q4019 jika anda berdiri diam, apa yang terjadi pada rasa nyeri atau tidak nyaman tersebut
1 Mereda 2 Tidak mereda
Q4020
Q4021
1 Ya 2 Tidak
Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk mengobatinya
Apakah anda pernah mengalami serangan kelumpuhan atau kelemahan mendadak di satu sisi tangan atau
kaki anda (lumpuh separuh) yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama lebih dari 24 jam?
PTM V2
Dapatkah anda tunjukan dimana anda biasanya
mengalami rasa nyeri atau tidak nyaman ?
Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah mengalami rasa nyeri atau tidak nyaman di dada anda saat
berjalan menanjak atau saat tergesa-gesa?
Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah mengalami rasa nyeri atau tidak nyaman di dada anda, saat
berjalan dengan kecepatan biasa di tanah yang rata?
Apakah gejala-gejala yang anda rasakan dalam 12 bulan ini, pernah anda alami dalam 2 minggu terakhir ini?
lingkari nomor di setiap kotak yang di area tubuh
yang disebutkan atau ditampilkan oleh responden
PENYAKIT TIDAK MENULAR HDSS 3
Apakah anda pernah, selama lebih dari 24 jam, mengalami serangan mendadak berupa mati rasa
pada satu sisi tubuh anda tanpa tanda-tanda apapun sebelumnya ?
STROKE/ LUMPUH SEPARUH
ANGINA
Sisi SisiKiri
Page 1 of 3
v170208
Q4022 Apakah anda pernah di diagnosa dengan DIABETES? (kadar gula darah tinggi)
(tidak termasuk diabetes yang terkait dengan kehamilan)
1 Ya 2 Tidak > Q4025
Q4023 Apakah anda pernah menggunakan insulin atau obat lain untuk menurunkan kadar gula darah
Q4023a,… dalam 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4023b,… dalam 12 bulan terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4024
1 Ya 2 Tidak
Q4025 Apakah anda pernah didiagnosis penyakit paru-paru kronis (emfisema,bronkitis,CPOD)?
1 Ya 2 Tidak > Q4027
Q4026
Q4026a,… dalam 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4026b,… dalam 12 bulan terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4027
1 Ya 2 Tidak
Q4028
1 Ya 2 Tidak
Q4029
1 Ya 2 Tidak
Q4030 Apakah gejala yang anda alami dalam 12 bulan terakhir juga Anda alami dalam 2 minggu terakhir?
1 Ya 2 Tidak
Q4031
1 Ya 2 Tidak > Q4032C
Q4032
1 Ya 2 Tidak
1 Ya 2 Tidak
Q4032c Apakah dalam dahak anda pernah terdapat darah atau apakah anda pernah batuk berdarah?
1 Ya 2 Tidak
Apakah anda sudah menngonsumsi obat atau menjalani perawatan lainnya (seperti oksigen)untuk penyakit
tersebut…
Selama 12 bulan terakhir, apakah anda pernah merasakan sesak napas pada waktu beristirahat? (dalam
kondisi terjaga)
Jika Q4029 dijawab TIDAK , lanjut ke Q4033
Jika Q4027, Q4028, Q4029 dijawab TIDAK > langsung ke Q4031
Q4032b Apakah anda sudah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk penyakit tersebut
dalam waktu 12 bulan terakhir?
DIABETES/KENCING MANIS/GULA
PENYAKIT PARU-PARU KRONIS
Selama 12 bulan terakhir, apakah anda pernah batuk atau bersin selama sepuluh menit setiap kalinya?
Selama 12 bulan terakhir, apakah anda pernah mengalami batuk berdahak atau berlendir hampir setiap
hari, selama paling tidak 3 bulan?
Apakah anda pernah menjalankan diet khusus, olahraga atau program pengendalian berat badan untuk
diabetes dalam 2 minggu terakhir? (yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan)
Q4032a Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk penyakit tersebut
dalam waktu 2 minggu terakhir?
Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah tes tuberkulosis (TB)? artinya, apakah dokter pernah
memeriksa dahak anda (mengambil sampel lendir yang dikeluarkan dengan batuk dan mengirimkannya ke
laboratorium untuk dianalisis) atau melakukan pemeriksaan sinar X (Rontgen) pada dada anda?
Page 2 of 3
v170208
Apakah [NAMA] merokok selama 1 bulan terakhir? (BACAKAN JAWABAN)
1. Ya, setiap hari >G06
2. Ya, kadang-kadang >G07
3. Tidak, tapi sebelumnya pernah merokok tiap hari >G06
4. Tidak, tapi sebelumnya pernah merokok kadang-kadang > G07
5. Tidak pernah sama sekali >Q4060
Berapa umur [NAMA] mulai merokok setiap hari? ............... tahun
ISIKAN DENGAN ”98” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
Berapa umur [NAMA] ketika pertama kali merokok? ............... tahun
ISIKAN DENGAN ”98” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
Rata-rata berapa batang rokok/ cerutu/ cangklong (buah) yang [NAMA] hisap perhari atau per minggu?
Batang/hari Batang/mgg
a. Rokok (kretek, putih, dan linting)
b. Cerutu/ cangklong
HIPERTENSI/ DARAH TINGGI
Q4060 Apakah anda pernah didiagnosis tekanan darah tinggi (hipertensi)?
1 Ya 2 Tidak > Modul Kualitas Hidup
Q4061
Q4061a.., 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Q4061b.., 12 bulan terakhir? 1 Ya 2 Tidak
Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk penyakit tersebut dalam....
(perawatan lain mungkin mencakup program penurunan berat badan atau perubahan pola makan)
PENGGUNAAN TEMBAKAU
G05
G06
G07
(1) (2)
G08
PERTANYAAN G08 KOLOM (1) DIISI JIKA G05 BERKODE 1 ATAU 3
PERTANYAAN G08 KOLOM (2) DIISI JIKA G05 BERKODE 2 ATAU 4
Page 3 of 3