Kronik Solunum Hastalıklarında EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ

Doç.Dr. Pınar ErgünAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi

Eğitim Araştırma HastanesiKronik Solunum Yetmezliği Kliniği

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi

Sunu içeriğiKronik solunum hastalıklarında;•Entegre bakım, evde sağlık hizmetleri (ESH)

uygulama gerekçeleri, anahtar bileşenler,•ESH modelleri,

Göğüs hastalıklarında III. Basamakta Evde Sağlık Hizmetleri DENEYİMLERİMİZ !.

Entegre Bakım WHO,2001

Entegre bakım Tanı, tedavi, bakım, rehabilitasyon ve halk sağlığı ile ilgili hasta verileri, sunulan hizmetlerin yönetim ve organizasyonun bütünlüğünün sağlanmasıdır.

Entegre bakım platformu

•Triaj•Bilgilendirme•Eğitim

2. Basamak hastaneEvde sağlık

hizmet sunumu

hastaneleri

I. basamak

Acil Servisler

Sağlık bakımı dışı servisler

Özel bakım kuruluşları

KBYM

Organizasyonel model açığa çıkarDisiplinler arası iş yapma yeteneği artarKullanışlı birlikte çalışma döngüsü oluşur

İleri teknoloji

Solunum hastalıklarında entegre bakım; • Kronik solunum hastalıklarının doğal seyri süresince

bütüncül, multidisipliner (farmakolojik ve non-farmakolojik), hasta merkezli yaklaşımları öngörür.

• Bütüncül yaklaşımla; ▫Hastalığın önlenmesi ve akciğer sağlığının iyileştirilmesi▫Erken tanı,▫Monitörizasyon ve eğitim,▫Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin

koordinasyonu,▫Kanıta dayalı rehber önerilerinin kullanımının

yaygınlaştırılması HEDEFLENİR

Kronik hastalıklar• DSÖ 2005 verileri; tüm nedenlere bağlı toplam ölüm

58milyon ve kronik hastalıklara bağlı ölüm 35 milyon• Kronik solunum hastalıklarına bağlı ölüm: 4.6

milyon kişi.

• Sağlık harcamalarının %75’i kronik hastalıklar için yapılmakta !

GRUP I: Bulaşıcı hastalıklarGRUP II: Bulaşıcı olmayan hastalıklarGRUP III: İstemli istemsiz yaralanmalar

Sakatlık nedeniyle kaybedilen yıllar (DALY) Solunum hastalıkları:%6.4

KOAH’da plansız hastane başvuru oranları yüksek !

ENTEGRE BAKIM

KRONİK HASTALIK YÖNETİMİ

KRONİK HASTA BAKIM MODELLERİ

Entegre bakım platformu

2. Basamak hastaneEvde sağlık hizmet

sunumu

hastaneleri

I. basamak

Acil Servisler

Sağlık bakımı dışı servisler

Özel bakım kuruluşları

3. Basamak

EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ; Akut hastalık, uzun süreli sağlık problemi, kalıcı engellilik veya terminal hastalıktan kaynaklanan ihtiyaçlar doğrultusunda kişiye kendi ortamında sağlık hizmeti verilmesidir.

ESH gerektiren solunum hastalıkları;

Obstrüktif Solunum Hastalıkları;KOAH, Astım, Bronşiektazi, Kistik Fibrozis …

Restriktif Solunum Hastalıkları; Kifoskolyoz, İAH, …Nöromusküler Hastalıklar;

ALS, MD, Post Polio Sendromu, …Uyku ilişkili HastalıklarDiğer;

Akciğer maligniteleri, Akciğer transplantasyonu, Pulmoner Hipertansiyon, Pnömoni, Post torakotomi

ATS /Statement of HOME CARE;2005

TEKNİK DESTEK

EPİZODİK BAKIM

HOSPİS KRONİK BAKIM

Ekipman•Oksijen•Nebülizatör•Ventilatör•Monitör

PersonelTeknik eleman

Hizmetler•Hasta değerlendirme•Tedavi (İV, diğer)•Hasta eğitimi•Semptom kontrolü•Danışmanlık•Sevk•Rehabilitasyon

Personel•Doktor•Hemşire•Fizyoterapist•Bakıcı

Hizmetler•Semptom Kontrolü•Kişisel Bakım•Danışmanlık•Sorumluya destek•Yaşamın sonunun planlanması

Personel•Doktor•Hemşire•Sosyal Hizmet Uzmanı

Hizmetler•Değerlendirme•Monitörizasyon•Kişisel Bakım•Günlük işlerde destek

PersonelÖzel bakıcıHemşireSağlık bakıcısıGünlük Hizmetli

Hasta

Aile

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARDA EVDE BAKIM HİZMET KATEGORİLERİ

ATS /Statement of HOME CARE;2005

Farklı uygulamalar,Ekonomik, demografik, kültürel ve politik faktörlere göre zaman içerisinde değişim ?

Personel görev, sorumluluk ve düzeylerinde farklılık.

AVRUPA’DA EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ

Kronik Solunum Hastalıkları; ESH Sunulan Hizmetler:

Evde hastane

Erken taburculuk

Monitorizasyon

Ventilatör bağımlı hasta takip ve tedavisi

Pulmoner rehabilitasyon

Palyatif bakım

Uyku hastalıkları tanı ve tedavisi

KOAH

KOAH ’da Evde Sağlık

Hizmetleri

%92 hastane yatışı

KOAH progresif sistemik bir hastalıktır; fonksiyonel kayıp ve yetmezlik √

Solunum fonksiyonlarındaki kaybın artması ile atak sayısı artar Yüksek maliyetli çoklu ilaç kullanımı Hastane başvurusunda artış Artmış ölüm riski

2002’de direkt maliyet;ABD=18 bilyon dolar, Avrupa=36 bilyon Euro.

Atak tedavisi %60’ını oluşturmaktadır.

Sağlık bakım hizmetlerinin bölümlenmesi

BİRİNCİ BASAMAK MERKEZ

İKİNCİ BASAMAK MERKEZ

YÜKSEK TEKNOLOJİ HASTANELERİ III. BASAMAK

ACİL SERVİS

Atak %85

Atak %20

ERJ 2000;18:1037-43

Göğüs hastalıklarında ESH Kronik hastalık yükünde artış...• Gelenekselden……bütüncül yaklaşıma

• Evde hastane & erken taburculuk• Evde bakım…ev desteği

▫Hastane başvurusu ve yatış gerekliliğinin azaltılması

▫İleri evre hastalık yönetimi▫Pulmoner rehabilitasyon▫Palyatif bakım ve yaşamın sonunun planlanması

Entegre Bakım; ESH Modeller ?

Hastane merkezli uygulamalar; Evde hastane

Erken taburculuk (<48 saat )Destekli taburculuk (>48 saat )

KOAH’da Evde sağlık hizmet modelleri

Seçilmiş KOAH akut ataklı olgularda evde sağlık hizmetleri güvenli ve etkili bir tedavi uygulama şeklidir.

Cochrane, 2003

Hastane başvurusu yada hospitalizasyon gerektiren KOAH akut atakta evde hastane ve destekli taburculuk uygulamaları güvenli ve etkili yaklaşımlardır.

(Kanıt düzeyi A) NICE Guidlines, 2004

KOAH’lı hasta müracaatının yoğun olduğu merkez hastanelerde acil başvurusunu önlemek ve erken taburculuk için evde hastane uygulanması gerçekçi bir yaklaşımdır.

(Kanıt düzeyi A) BTS Guideline, 2007

HANGİ KOAH’lı hasta EVDE HASTANE uygulaması için uygundur ?EKİP’de kimler yer almalı ? Hangi model ?

KOAH atağında evde hastane uygulaması; hangi hastalar alınmalı?

Bilinç düzeyi yeterli Asidoz Ø Ciddi ko-morbidite Ø Yeterli sosyal destek Hasta tercihi dikkate alınmalı

Kanıt düzeyi D

BMJ 2004

754 hasta

Evde hasumortalite oranlarında fark yokEVDE HASTANE Uygulaması güvenli bir yaklaşım

ENTEGRE BAKIM; evde hastane-klinik etkinlik

SGRQ TotalP< 0.001

- 2.4

- 6.9

8.1

3.5

Evde hastane Kontrol

Hastanede kalınan gün. p<0.001

Hernandez C et al. Eur Respir J, 2003

DAVRANIŞ DEĞİŞİMİEvde hastane programı

Fiziksel aktivite

Hastalığı hakkında bilgi düzeyi

Oksijen tedavisine uyum

İnhalasyon teknikleri

İnhalasyon tedavisine uyum

Oral tedaviye uyum

ENTEGRE BAKIM

KONVANSİYONEL BAKIM

Entegre bakımKonvansiyonel bakım

Hernandez C et al. Eur Respir J, 2003

MALİYETEvde hastane uygulama programı

Evde hastane Konvansiyonel bakım EVDE HASTANE KONVANSİYONEL

1255 €

2033 €

P<0.003

SONUÇ: Uygun hastalarda evde hastane uygulaması hastaların da tercih ettiği bir sağlık hizmet modelidir.

KOAH ATAK

EVDE HASTANE Hasta tercihi : %96.3

Hasta yakını tercihi: %85.7

HASTANEDE TEDAVİHasta tercihi:%59.3Hasta yakını tercihi:%42.9

USOT tedavisinde Stabil KOAH n=122

Evde bakım n=98

Konvansiyonel tedavi n=48

Aylık telefon takibi

3 ayda 1 ev ziyareti

Evde değerlendirme

İlk 1 yıl •Acil başvurusu,•Hastane başvurusu,•Hastanede kalış gün sayısı,•Harcamalarda azalma sağlamıştır.

Hastane merkezli Evde Bakım Programı;

Teleizlem;

Yakın izlem & hızlı geri bildirim

Tedavi kalitesi Kullanım

kolaylığı Hastalığın daha

iyi anlaşılması Güvenlik Uzaktan izleme

Telefon bağlantılı

Cep telefonu

Video

Bilgisayar

& Internet

GÖĞÜS HASTALIKLARI; ESH Mekanik Ventilatör bağımlı hastaların takibi

GÖĞÜS HASTALIKLARI EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU

Fransız modeliANTADIR

YOĞUN BAKIM

ARA BAKIM (Kronik solunum yetmezliği klinikleri )

EVDE SOLUNUM DESTEĞİ

Acil ziyaret: gerektiği durumlarda Periodik ziyaret: 2 ayda bir

Ventilatör uygunluğu Hasta uyumu Solunum yetmezliğinin takibi

ANTADIR

EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ;MEKANİK VENTİLATÖR BAĞIMLI HASTA

Vitacca et al. A pilot study of nurse-led, home monitoring for patients with chronic respiratory failure and with mechanical ventilation assistance. J Telemed Telecare 2006; 12: 337-342.

Yapılanlar 55 tedavi modifikasyonu19 serviste hastanede yatış 3 YBÜ’de yatış22 ileri değerlendirmeye yönlendirme25 GP ile görüşme66 solunum konsültasyonu istemi 10 acil servis araması

Telefon hatlarından SpO2 kaydı aktarımı

459 görüşme

Sonuç: MV kullanan hastalarda tele izlem uygulanabilirO2, MV ayarlamasında yararlı Relaps stabilizasyonu

9 ay23 IMV/NIMV + KOAH

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ESH PULMONER REHABİLİTASYON

Evde Pulmoner Rehabilitasyon•Direkt denetimliVentilatör bağımlı olguCiddi hastalık, kondüsyonsuzlukTransfer problemi

•Uzaktan denetimliUyumlu, Semptomatik, FEV1>%60

•DenetimsizPR Merkezine ulaşım problemiİdame tedavi

PRAkut hastane bakım gerekliliğinde azalma

Hastanede yatış süresi ve alevlenme sıklığı

End of Life Strategies in COPD

Convalescence centreEnd-of-life

care

End-of-life strategies can be efficiently addressed by integrated care

Palyatif bakım; entegre bakım kapsamında evde bakım ekipleri tarafından etkin olarak uygulanabilir

PALYATİF BAKIMIN EVDE SAĞLIK HİZMELERİNE ENTEGRASYONU

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi/ANKARA

Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri MERKEZİ

UYGULANAN MODEL; Bölgesel, hastane merkezliEvde hastane, erken taburculuk, destekli taburculukVentilatör bağımlı hasta takip ve tedavisiPalyatif bakımPulmoner Rehabilitasyon

Medikal direktör Göğüs Hastalıkları uzmanı Hemşire Fizyoterapist Diyetisyen Psikolog Sosyal hizmet uzmanı Şoför

Multidisipliner Ekip

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

Kronik solunum yetmezliği Kliniği

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi

Toplam hasta sayısı: 549KOAH: n=383Ventilatör bağımlı: n=11Diğer: n=155

Bronşiektazi, Astım, İAH, AC Ca,

Nöromuskuler hastalık, Kifoskolyoz,

Evde Sağlık Hizmetleri; Ekim 2007- Şubat 2011

GARD TÜRKİYETürk Toraks Derneği

Sağlık BakanlığıDünya Sağlık Örgütü

Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Kontrol ve Önleme Programı

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ESH KOORDİNASYON MERKEZİ

REFERANS MERKEZLER

ESHBirimleri

ESHBirimleri ESH

Birimleri

ESHBirimleri

Aile hekimi Aile

hekimiAile hekimi

Aile hekimi

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ESH; III.ve II. Basamak için önerilerREFERANS MERKEZLERİN TANMLANMASI

• Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastaneleri• Sağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları

Klinikleri,• Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları Hastaneleri,

REFERANS MERKEZ EKİP YAPISI:

• Göğüs Hastalıkları Uzmanı • Hemşire• Fizyoterapist• Diyetisyen • Psikolog• Sosyal Çalışmacı • Şoför

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA EVDE SAĞLIK HİZMET BİRİMİ EKİP YAPISI

•Göğüs Hastalıkları Uzmanı•Hemşire•Şoför

AİLE SAĞLIĞI MERKEZLERİ

•Aile Hekimi•Aile Sağlığı Elemanı

II. BASAMAK: Göğüs hastalıkları dal hastanesi olmayan Birimlerde YAPILANDIRILMIŞ EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BİRİMİ

•Göğüs Hastalıkları Uzmanı ( Konsültan )•Pratisyen Hekim•Hemşire•Fizyoterapist•Diyetisyen•Psikolog•Sosyal Çalışmacı•Şoför

ESH SEVK KRİTERLERİ (I)İlk iki kriterden bir tanesinin yanı sıra diğer kriterlerden en az bir tanesinin varlığı

• Solunum sistemi hastalığı nedeni ile takip ve koordinasyonu gereken hastalar

• Solunum sistemi hastalığına eşlik eden sistemik hastalık varlığı ve/veya bu hastalığın idamesinde takip ve koordinasyon gerekliliği

• En iyi FEV1 değerinin %50’nin altında olması veya stabil olmayan sağlık durumu

• Oksijenizasyonun bozuk olması (arter kan gazı veya pulse oksimetrede oksijen satürasyonu ile)

• Son 1 yıl içinde 1’den fazla acil başvurusu ve hastaneye yatış varlığı

• Günlük yaşam aktivitelerinde (geçerli ölçekler ile değerlendirme ile ) kısıtlılık

ESH SEVK KRİTERLERİ (II)•Hasta ve/veya hastaya bakmakla yükümlü

kişilerin hastalık ve tedavi ile ilgili başa çıkma becerilerinin iyi olmaması veya tedavi ekibiyle iletişimsizliği

•Evde ileri teknoloji ve/veya komplike tedavi gerekliliği

•Sürekli izlem ve destek gerektiren sağlık bakım ihtiyacı

•Polikliniğe başvuramayan ancak monitorizasyon ve/veya eğitim gereken hasta

•Yaşlı, yalnız yaşayan ve gündüz yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını sağlayamayan hasta

•Terminal dönem hasta bakım ihtiyacı

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ESH

•SERTİFİKASYON STANDARTLARI için öneriler

•MEVZUAT EKSİKLİKLERİ çözüm önerileri geliştirildi.

Eve notlar TÜRKİYE’DE Kronik Solunum Hastalıklarının yönetiminde ULUSAL MODEL hayata geçirilmeli !

Kronik solunum hastalıklarında; Gelenekselden …..bütüncül yaklaşıma geçilmeli !.

Mevcut uygulamaların geliştirilmesi için çaba harcanmalı.

TEŞEKKÜRLER