7/29/2019 kpsw 2

1/19

BAB I

REKAM MEDIS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. M

Umur : 46 tahun

Alamat : Jln. Mayor Sabara lrg. Surya 5113 Rt. 35 Rw 03 Kecamatan

Kalai Palembang

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 23Desember 2007 (pkl 09.50WIB), dikirim oleh IRD.

ANAMNESIS

Anamnesis Umum (23 Desember 2007, pkl 09.50 WIB)

Riwayat Obstetri : G6P5 A0

No Tempat

Bersalin

Tahun Hasil

Kehamilan

Jenis

Persalinan

ANAK

kelamin Berat Keadaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

RSMH

Bidan

Bidan

Bidan

SpOG

Hamil ini

1986

1989

1991

1993

2006

Aterm

Aterm

Aterm

Aterm

Aterm

Spontan

Spontan

Spontan

Spontan

Spontan

Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

Laki-laki

3500 gr

3500 gr

3500 gr

3500 gr

3250 gr

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Riwayat Kehamilan Lalu

Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis : (-)

Perdarahan post partum : (-)

1

7/29/2019 kpsw 2

2/19

Penyakit-penyakit lain : (-)

Trauma : (-)

Operasi yang lalu : (-)

Riwayat kehamilan sekarang

Haid : Teratur, siklus 30 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : Biasa

HPHT : 02 Maret 2007

Taksiran persalinan : Desember 2007

Nafsu makan : Baik

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Periksa hamil : Periksa ke dokter

Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : Bidan tanpa surat

His mulai sejak tanggal : 25 November 2006

Darah lendir sejak tanggal : 25 November 2006

Ketuban : Pecah tanggal 24 November 2006

Riwayat Perkawinan : 1 kali; lama 6 tahun

Riwayat Sosial ekonomi : Sedang

Riwayat gizi : Sedang

Anamnesis Khusus

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan keluar air-air dan bekas SC 1x.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

3 jam SMRS os mengeluh keluar air banyaknya 2x ganti kain, keluar darah

2

7/29/2019 kpsw 2

3/19

lender(-), kemudian os mengaku hamil cukuk bulan dan gerakan janin masih

dirasakan.Tahun 2000, os pernah di sc karena hamil dengan tumor kandungan.

Tahun 2007 bulan januari os pernah dioperasi tumor abdomen di RS Siti Khodijah.

Status Present

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 340/80 mmHg.

Nadi : 80 x/mnt

Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,8C

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 152 cm

Bentuk badan : Asthenikus

Konjungtiva palpebra : Pucat -/-

Sklera : Ikterik -/-

Gizi : Baik

Payudara : hiperpigmentasi (+/+)

Jantung : Gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : Vesikuler (+)N , Wheezing (-), ronki (-),

Hati dan lien : Sulit dinilai

Edema pretibial : (-/-)

Varices : (-/-)

Refleks fisiologis : (+/+)

Refleks patologis : (-/-)

Status Obstetri

3

7/29/2019 kpsw 2

4/19

Pemeriksaan Luar :

Tanggal : 23 Desember 2007 pukul 09.30 WIB

Inspeksi : Tampak perut cembung

Palpasi : Leopold I : 4 jari di bawah proccesus xiphoideus (27 cm)

Leopold II : Memanjang, punggung kiri.

Leopold III : Terbawah bokong

Leopold IV : Penurunan 5/5

Lingkar Perut : 37 cm

Fundus uteri : 3 JBPX (37 cm)

His : 2x/10/30

DJJ : 140x/menit teratur

TBJ : 3600 gram

Pemeriksaan Dalam :

Tanggal 23 Desember 2007 pukul 09.30 WIB

Inspekulo :

Portio livide, OUE terbuka, flour (-), fluxus (+) cairan ketuban tidak aktif, E/L/P (-),

tes lakmus (+) merah menjadi biru.

Portio :

- Konsistensi : Lunak

- Posisi : Medial

- Pendataran : 100%

- Pembukaan : 2 cm

Ketuban : (-) (3 jam)

Terbawah : Kepala

Penurunan : H I-II

Penunjuk : Sutura Sagitalis Lintang

4

7/29/2019 kpsw 2

5/19

Pemeriksaan Panggul:

Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-

1/3, sakrum konkaf, spina ischiadika menonjol, arkus pubis >900, dinding samping

lurus, kesan panggul luas. DKP (-)

DIAGNOSIS KERJA

G6P5A0 hamil aterm dengan riwayat KPSW 3 jam + bekas SC 1x inpartu kala I fase

laten, Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

PROGNOSIS

Ibu : dubia

Anak : dubia

PENATALAKSANAAN

Rencana partus pervaginam (Kala II dipimpin waktu)

Observasi His, denyut jantung janin , tanda vital ibu.

IVFD RL gtt XX/menit

Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, dan cross match

Kosongkan kandung kemih

Evaluasi partograf WHO modifikasi

FOLLOW UP

Waktu TD N RR T DJJ His

23/12/07

08.30 wib 120/80 mmhg 80 x/m 20 x/m 37oc 148 x/m 4x/10/45

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal 23 Desember 2007

5

7/29/2019 kpsw 2

6/19

Pukul 13.00 wib, tampak parturient ingin mengedan kuat, pada pemeriksaan dalam

didapatkan:

- Portio tidak teraba

- Pembukaan lengkap

- Ketuban jernih, bau (-)

- Terbawah kepala

- Penurunan H III (+)

- Penunjuk UUK kiri depan

D/ G6P5A0 hamil aterm dengan riwayat KPSW 3 jam + bekas SC 1x inpartu kala I

fase laten, Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

Th/: Pimpin persalinan dan episiotomi mediolateral

Pukul 13.10 wib, lahir dengan spontan hidup neonatus perempuan, berat badan 4200

gram, panjang badan 50 cm, AS 8/9 FTGA.

Dilakukan manajemen aktif kala III : injeksi pitogen 10 IU IM, peregangan tali pusat

terkendali, masase fundus uteri.

Pukul 13.15 wib, lahir plasenta lengkap BP 700 gram, PTP 50 cm, diameter 19x20

cm. Dilakukan eksplorasi, tidak ditemukan diskontinuitas jaringan.

Post partum KU ibu dan bayi baik

BAB II

6

7/29/2019 kpsw 2

7/19

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah faktor etiologi ketuban pecah sebelum waktunya pada pasien ini?

3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

BAB III

7

7/29/2019 kpsw 2

8/19

TINJAUAN PUSTAKA

Pada keadaan normal selaput ketuban pecah dalam persalinan. Ketuban pecah

sebelum waktunya (KPSW) adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum

terjadinya persalinan. KPSW terjadi sekitar 2,7% - 17% kehamilan dan pada

kebanyakan kasus terjadi secara spontan. KPSW merupakan masalah obstetrik, dan

30% terjadi pada kehamilan preterm.5

DEFINISI KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA

Ketuban pecah sebelum waktunya (Premature Rupture Of Membranes) adalah

pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya persalinan atau suatu keadaan saat

kehamilan dimana terjadi keluarnya cairan ketuban sebelum memasuki masa

persalinan. Keadaan ini dapat beresiko menimbulkan infeksi pada janin maupun

terjadi kelahiran yang prematur. Apabila ketuban tersebut pecah sebelum usia gestasi

37 minggu, maka disebut preterm ketuban pecah sebelum waktunya (Preterm

Premature Rupture Of Membranes). 1,2,4,5,6,7

ETIOLOGI KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA

Penyebab pasti KPSW belum diketahui secara pasti, namun diduga beberapa

faktor yang dapat menyebabkan KPSW adalah sebagai berikut:1,2,3,4,5,6,7,8

1. Infeksi Traktus Urinarius dan Genital, Termasuk Penyakit Menular Seksual

Mikroorganisme pada mukus servik secara ascenden berkembang mencapai

uterus menimbulkan reaksi inflamasi pada plasenta, selaput ketuban, dan desidua

maternal. Reaksi inflamasi ini mengeluarkan sitokin seperti IL-1 dan IL-6 dari

sel endothelial dan tumor necrosing factordari makrofag. Hal ini menstimulasi

produksi prostaglandin yang akan menyebabkan pematangan servik dan

kontraksi uterus. Mikroorganisme penyebab yang sering adalah streptococcus,

mikoplasma, basil fusiform.

8

7/29/2019 kpsw 2

9/19

2. Infeksi Intrauterin

Infeksi intrauterin menjadi predisposisi pecahnya selaput ketuban melalui

beberapa mekanisme, semuanya menyebabkan degradasi dari matriks

ekstraseluler. Beberapa organisme yang termasuk dalam flora vagina

menghasilkan protease yang dapat menurunkan kadar kolagen dan melemahkan

selaput ketuban.

Infeksi bakteri dan respon inflamasi ibu juga menyebabkan produksi

prostaglandin oleh selaput ketuban yang akhirnya meningkatkan resiko preterm

KPSW yang diakibatkan oleh iritabilitas uterin dan penurunan kolagen selaput

ketuban.

3. Status Sosial Ekonomi yang Rendah.

4. Peregangan Uterus dan Saccus Amniotik yang Berlebihan, yang biasanya terjadi

pada kehamilan multipel atau terlalu banyak cairan amnion (hydramnion).

5. Merokok Selama Kehamilan.

6. perdarahan Pervaginam.

7. Riwayat PersalinanPreterm Sebelumnya.

MEKANISME TERJADINYA KETUBAN PECAH SEBELUM

WAKTUNYA

Terjadi perubahan sitoarsitektur membran korioamniotik, kualitas dan

kuantitas dari membran kolagen. Khususnya kolagen tipe III yang dapat berkurang

pada pasien KPSW, serta peningkatan aktifitas kolagenolitik ditemukan padapreterm

KPSW.8

Infeksi diduga berperanan cukup penting dalam menyebabkan persalinan

prematur dan preterm KPSW. Organisme yang paling sering menyebabkan yaitu

bakteri vaginosis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasmae, Chlamydia trachomitis,

Neisseria gonnorhea, Streptococcus group B, serta Bacteroides fragilis,

Peptostreptococcus, danFusobacterium. Bakteri yang sering ditemukan dari cairan

9

7/29/2019 kpsw 2

10/19

amnion pada persalinan prematur dan bakteri vagina lainnya termasukLactobacillus

dan Staphylococcusepidermidis dapat menyebabkan pengeluaran mediator inflamasi

yang dapat menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perubahan

pada serviks, pemisahan korion dari amnion, dan KPSW.5,7,8

Maternal dan fetal stress juga dapat menyebabkan pengeluaran stress

mediator melalui axis hypothalamic-pituitary-adrenal yang menyebabkan

peningkatan produksi placental corticotrophin releasing hormone ( CRH ). Aksi

yang belakangan diketahui sebagai suatu efector parakrin, yang dapat meningkatkan

pengeluaran enzim dan senyawa compound yang dapat menyebabkan preterm

KPSW.8

Gambar dibawah ini menunjukkan mekanisme terjadinyapreterm KPSW.3

(Sumber: http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b)

GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang dapat timbul pada pasien KPSW antara lain:1,2,4,5,6,8

10

http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/bhttp://www.biolreprod.org/content/vol63/issue6/images/large/bire-63-06-01-f01.jpeghttp://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b

7/29/2019 kpsw 2

11/19

1. Gejala utama berupa keluarnya cairan dari vagina, yang dapat keluar sebagai

pancaran yang besar dan mendadak atau sebagai suatu tetesan yang konstan

lambat.

2. Keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah kehamilan 22 minggu

3. Ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan

berlangsung.

4. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum

kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.

DIAGNOSIS

Diagnosis KPSW didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

laboratorium. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosis KPSW secara benar.

Pengeluaran urin dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPSW.

Maka dari itu pembedaan antara cairan amnion dan urin, atau sekret vagina adalah

penting. Tidak ada satu pemeriksaan pun yang ditemukan untuk dapat mendiagnosis

secara akurat, maka dari itu diperlukan integrasi antara anamnesis, gejala klinis/

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.1,2,3,4,5,6,7,8

1. Anamnesis

Pada umumnya pasien datang dengan keluhan keluarnya cairan dari

kemaluan. Cairan dapat keluar mendadak dan banyak atau perlahan dan sedikit.

Juga perlu ditannyakan adakah kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, baru

saja intercourse (berhubungan intim/coitus), atau adakah demam. Penting

memastikan kapan taksiran persalinan sebab informasi ini mempengaruhi

pengobatan selanjutnya.

2. Inspekulo

Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan

pertama terhadap kecurigaan KPSW. Adanya genangan cairan di forniks

posterior mendukung diagnosis ini.

11

7/29/2019 kpsw 2

12/19

3. Nitrazin test

Metode diagnostik menggunakan kertas nitrazin (lakmus) dan

pemeriksaan gambaran daun pakis memiliki sensitifitas mendekati 90%. Untuk

memastikan cairan tersebut merupakan cairan ketuban dilakukan tes dengan

nitrasin. Cairan ketuban akan mengubah kertas nitrasin menjadi biru karena pH

cairan ketuban diatas 6,0-6,5. Sedangkan pH normal vagina adalah antara 4,5-

6,0. Pemeriksaan dengan kertas nitrasin dapat bersifat positif palsu dengan

adanya kontaminasi darah, semen, dan vaginitis.

4. Fern test

Merupakan pemeriksaan apusan terpisah untuk mengambil cairan dari

forniks posterior atau dinding vagina. Sewaktu cairan mengering pada kaca

objek, dapat dilihat adanya gambaran daun pakis (arborisasi) di bawah

mikroskop. Terdapatnya daun pakis ini mengindikasikan adanya KPSW.

5. Ultrasonografi

Pada kasus dimana penderita diduga memiliki riwayat PROM, tetapi

pemeriksaan fisik gagal memastikan diagnosis, pemeriksaan USG dapat

membantu.

KOMPLIKASI

1. Neonatal8

a) Peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal yang berhubungan dengan

prematuritas.

b) Komplikasi selama kehamilan dan persalinan yang dapat meningkatkan

resiko resusitasi neoatal.

c) Infeksi.

2. Maternal8

a) Infeksi

12

7/29/2019 kpsw 2

13/19

Korioamnionitis dan infeksi fetus dapat menyebabkan septicemia,

pneumonia, infeksi traktus urinaria, atau infeksi lokal seperti omphalitis

atau konjunctivitis.

b) Peningkatan resiko seksio sesaria

3. Prematuritas8

a) Respiratory distress syndrome (RDS)

b) Intraventricular hemorrhage (IVH)

c) Enterokolitis nekrosis (NBC)

4. Deformitas fetus sindrom8

a) Retardasi pertumbuhan

b) Anomali muka dan tungkai fetus

c) Hipoplasi pulmonary

d) Imature alveoli

PENGOBATAN

1. Antibiotik1,2,4,5,6,7,8

Pemberian antibiotik pada pasien KPSW dapat menurunkan resiko infeksi padaperinatal dan maternal serta dapat memperpanjang periode laten. Sebuah

metanalisis8 memperlihatkan bahwa penderita yang mendapatkan antibiotik

setelahpreterm KPSW dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan antibiotik,

mengurangi kejadian endometritis post partum, chorioamnionitis, sepsis neonatal,

pneumonia neonatal dan hemoragi intravnetrikuler.

2. Tokolitik1,2,4,5,6,7,8

Terapi tokolitik dapat memperpanjang periode laten untuk waktu yang singkat

tetapi tidak memperlihatkan peningkatan luaran janin yang baik. Terapi tokolitik

jangka panjang pada pasien KPSW tidak direkomendasikan dengan pertimbangan

belum ada hasil penelitian lebih lanjut.

3. Kortikosteroid1,2,4,5,6,7,8

13

7/29/2019 kpsw 2

14/19

Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal

setelah preterm KPSW33 antara lain resiko RDS, hemoragi intraventrikuler dan

enterokolitis nekrotikan.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan ketuban pecah sebelum waktunya dapat dibedakan atas

penatalaksanaan secara konservatif dan aktif.1,2,4,5,6,7,8

1. Konservatif

Bila tidak didapatkan komplikasi dan usia gestasi 28-37 minggu, diberikan obat-

obatan:

- Tokolitik

- Kortikosteroid untuk pematangan paru

- Vitamin C dosis tinggi

- Antibiotik

Komplikasi :

a) Suhu > 38,2C

b) Leukosit > 15000/mm3c) Air ketuban berbau, kental, dan hijau kuning

Apabila setelah pengobatan diberikan air ketuban tidak lagi keluar, maka

penderita boleh pulang dengan nasihat :

a) Tidak boleh bersetubuh

b) Vagina tidak boleh diirigasi

c) Tidak memakai celana dalam, pembalut wanita atau semua yang

memudahkan terjadinya infeksi.

2. Penatalaksanaan aktif

Indikasi penatalaksanaan aktif bila :

14

7/29/2019 kpsw 2

15/19

Didapatkan komplikasi

Usia kehamilan kurang dari 28 minggu atau lebih dari 37 minggu

Janin mati dalam kandungan

Indeks tokolitik > 8

Penatalaksanaan aktif meliputi :

a. Pemberian antibiotik bila :

Terjadinya komplikasi

Inpartu

Ketuban pecah < 12 jam

Adanya rencana terminasi dengan induksi atau

akselerasi, seksio sesaria

b. Dilakukan terminasi

Pervaginam bila :

Usia gestasi < 28 minggu

Tidak ada kontraindikasi tetes pitosin

Bukan letak lintang atau presentasi lain yang tak mungkin pervaginam

Janin mati

Skor Bishop > 5

Perabdominam bila :

Kontra indikasi tetes pitosin

Letak lintang

Presentasi lain yang tidak memungkinkan pervaginam

Skor Bishop < 5

15

7/29/2019 kpsw 2

16/19

BAB IV

ANALISA KASUS

Seorang perempuan berusia 28 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan

mau melahirkan anak dengan keluar air-air sejak 2 hari yang lalu. Dari anamnesis,

pemeriksaan fisik-obstetri, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini didiagnosis

dengan G2 P1 A0 hamil 35-36 minggu dengan KPSW 2 hari inpartu kala 1 fase aktif

janin tunggal hidup presentasi bokong.

Pasien masuk rumah sakit tanggal 26 November 2006 pada pukul 08.15 wib

dengan keluhan mau melahirkan anak dengan keluar air-air. Berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien ini di diagnosis sebagai

KPSW. Pada saat datang pasien sudah menunjukkan tanda-tanda inpartu dan usia

kehamilan di perkirakan sekitar 35-36 minggu. Diberikan antibiotika untuk mencegah

infeksi. Pada pasien ini dilakukan observasi tanda vital ibu, DJJ, dan His

.Berdasarkan pemeriksaan didapatkan his 3x/10/30, portio teraba lunak, pendataran

100%, pembukaan 8 cm, hal ini menunjukkan adanya tanda-tanda inpartu sehingga

pada pasien ini direncanakan partus pervaginam

Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat keputihan pada pasien ini maka

diduga penyebab KPSW pada pasien ini adalah infeksi. Berdasarkan teori yang ada

bahwa infeksi adalah penyebab KPSW terbanyak dan dapat menyebabkan persalinan

prematur. Menurut teori yang ada bahwa penanganan pasien KPSW ditekankan

berdasarkan usia gestasi dan adanya komplikasi. Pada kehamilan preterm dan tidak

adanya komplikasi maka diusahakan untuk dilakukan tindakan konservatif, namunapabila terjadi kegagalan pada tindakan konservatif maka dapat ditatalaksana dengan

tindakan aktif. Pada pasien ini, mengingat usia kehamilannya maka ditatalaksana

secara konservatif, namun pada pemantauan lebih lanjut didapatkan adanya tanda-

tanda inpartu sehingga pasien ini direncakan untuk melahirkan pervaginam.

16

7/29/2019 kpsw 2

17/19

Pada pukul 08.45 wib (26 November 2006) lahir hidup seorang bayi

perempuan dengan berat badan 1900 gram, panjang badan 44cm, dan AS 8/9. Pada

pukul 08.50 wib plasenta lahir lengkap dengan berat 350 gram, PTP 42 cm, diameter

15 - 16 cm.

17

7/29/2019 kpsw 2

18/19

BAB V

KESIMPULAN

1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien pada kasus ini

sudah tepat.

2. Etiologi pada pasien ini diduga adalah infeksi. Hal ini berdasarkan hasil

anamnesis dimana didapatkan adanya riwayat keputihan.

3. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, yaitu penatalaksanaan secaraaktif dan pemberian antibiotik. Dilakukan pemantauan lebih lanjut terhadap

ibu dan janin yang pada akhirnya dilakukan tindakan aktif berupa terminasi

pervaginam.

18

7/29/2019 kpsw 2

19/19

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. 1998. Premature Rupture of Membranes. No. 1. AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin: USA.

(http:/medical-library/journals/e_publish/secure/log.html, diakses 28 September

2006).

2. Anonymous. 2004. Premature Rupture of Membranes (PROM) / Preterm

Premature Rupture of Membranes (PPROM). University of Virginia: USA.

(http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/online.cfm,diakses 28 September 2006).

3. Bryant-Greenwood G, Millar L K. 2000. Human Fetal Membranes: TheirPreterm Premature Rupture. University of Hawaii, Honolulu: Hawaii.

(http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b, diakses 1 Oktober 2006).

4. Chen P. 2001. Premature Rupture Of Membranes. Obstetrics and Gynecology,University of Pennsylvania School of Medicine: USA.

(http://www.umm.edu/medref/index.html, diakses 28 september 2006).

5. Elva J A, Hasibuan S. 2006. Ketuban Pecah Dini Pada Persalinan Preterm.

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS Dr.

Sardjito Jogjakarta: Jogjakarta. (http://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdf,diakses 1 Oktober 2006).

6. Greenwald J. 1993. Premature Rupture of Membranes: Diagnostic and

Management Strategies. American Family Physician:USA.(http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v48/ai_13280763,

diakses 1 Oktober 2006).

7. Moegni E, Ocviyanti D, Wibowo N. 2006. Ketuban Pecah Dini Dan

Infeksi Intrapartum. Catatan Kuliah Obstetri dan Ginekologi FK UI: Jakarta.

(http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklmenu.html, diakses 1

Oktober 2006).

8. Odunsi K, Rinaudo P. 2006. Premature Rupture of the Fetal Membranes.Vol.2. No 4. Yale-New Haven Hospital: England.

(http://hygeia.org/poems17.htm, diakses 28 september 2006).

19

http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/online.cfmhttp://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/bhttp://www.umm.edu/medref/index.htmlhttp://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdfhttp://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v48/ai_13280763http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklmenu.htmlhttp://hygeia.org/poems17.htmhttp://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/online.cfmhttp://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/bhttp://www.umm.edu/medref/index.htmlhttp://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdfhttp://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v48/ai_13280763http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklmenu.htmlhttp://hygeia.org/poems17.htm