km intrahospitalne infekcije 2014

5/23/2018 KM Intrahospitalne Infekcije 2014

1/61

Intrahospitalne infekcije


2/61


bolnike ili nozokomijalne

infekcije steene tokom boravka bolesnika ubolnici (najmanje 48 h posle prijema i najvie

48 h posle izlaska iz bolnice)

infekcija nije postojala ili nije bila u periodu

inkubacije u trenutku prijema bolesnika na

leenje


3/61


komplikacije bolnikog leenja poveanje

morbiditeta i mortaliteta

produen boravak u bolnici (5 10 dana)

poveanje trokova leenja

iznoenje bolnikih sojeva mikroorganizama u

vanbolniku sredinu i zdravu populaciju


4/61

Kategorije trokova

Direktni bolniki trokovi

Fiksni: odravanje prostora i opreme; administracija; radslubi za odravanje

Varijabilni: lekovi; konsultacije; dijagnostike procedure

(laboratorija, radiografija);terapijske procedure; potroni

materijal; hranaIndirektni trokovi (produktivnost, nemedicinski)

odsustvo sa posla; smanjena produktivnost na radnom

mestu; mortalitet; odsustvo sa posla lanova

porodice/prijatelja; vreme koje su lanovi porodice/prijatelji

proveli u posetama, putu do bolnice; trokovi kunog leenja

Nemerljivi trokovi (kvalitet ivota)psiholoke posledice (anksioznost, oseaj nesposobnosti);

bol i patnja; promena u socijalnoj funkcionalnosti i dnevnim

aktivnostima


5/61

Prosena cena jednog sluaja IH

infekcije (2011.): 3.000 funti

Dodatni bolniki dani:

Urinarna infekcija: 6

Pneumonija: 12Infekcija hirurke rane: 7

Koliko kotaju intrahospitalne

infekcije?


6/61

Koliko kotaju intrahospitalne

infekcije?

Intrahospitalne infekcije SAD:

potroeno u 2010. - oj godini

direktni medicinski trokovi:

28 milijardi dolara

ukupni trokovi 37 milijardi dolara


7/61

Ko moe da oboli?

bolesnici

bolniko osoblje (lekari, medicinske sestre i

tehniari, bolniari, osoblje zadueno za

hranu,osoblje zadueno za ienje,...) posetioci

studenti

...


8/61

Faktori rizika za nastanak intrahospitalnih

infekcija

imunosupresija (bolest ili hemoterapija)

naruen integritet mehanikih barijera (hirurke

intervencije, primena katetera, respiratora i drugih

instrumenata)

duina boravka u bolnici

antibiotska terapija (> 10 dana)

karakteristike mikroorganizama u bolnikoj sredini(multirezistencija zbog selektivnog pritiska i

mogunost razmene gena rezistencije)


9/61

Poreklo intrahospitalnih infekcija

Endogene

mikroorganizmi normalne flore bolesnika:

Egzogene

mikroorganizmi potiu iz spoljanje sredine:

bolniko osoblje

bolesnici

posetioci

bolniko okruenje


10/61

Transmisija uzronika intrahospitalnih

infekcija

Direktna

kontakt - ruke bolnikog osoblja!


11/61


infekcija

Indirektna kontaminirani predmeti - oprema i instrumenti!


12/61


infekcija

Indirektna

vazduh

hrana voda

...


13/61

Uestalost intrahospitalnih infekcija

kod svih hospitalizovanih pacijenata5 - 10%

na odeljenjima intenzivne nege

15 - 20% (50%)


14/61

Uestalost razliitih bolnikih infekcija

infekcije urinarnog trakta 40%

pneumonije 15-20%

infekcije hirurkih rana 15-20%

bakterijemije 5-10%

ostale (gastroenteritis, meningitis,...) 20%

infekcije posredovane medicinskim implantatima


15/61

Uzronici intrahospitalnih infekcija

bakterije

gljive

virusi

prioni

protozoe


16/61

Najvanije bakterije uzronici

bolnikih infekcija

Gram pozitivne:Staphylococcus aureus

koagulaza negativne stafilokoke

Enterococcusspp.

Gram negativne:

Escherichia coli

ostale oportunistike enterobakterije (Klebsiellaspp., Serratiaspp.,...)

Pseudomonas aeruginosa

ostale nefermentativne (Acinetobacterspp.,...)


17/61

Osobine bolnikih sojeva bakterija

rezistencija na antibiotike (MDR!)

pojava zavisnosti od antibiotika

sposobnost preivljavanja u bolnikom okruenju

(dezinficijensi!)

Najznaajniji oblici rezistencije:

MRSA(meticilin-rezistentni Staphylococcus

aureus) VRE(vankomicin-rezistentni enterokok)

ESBL(-laktamaze proirenog spektra delovanja)

MBL(metalo -laktamaze)


18/61

prenos vazduhom:

virus influenzae

respiratorni sincicijalni virus

virus parainfluenzae

Varicella-Zoster virus (VZV)

prenos direktnim kontaktom

sa lezijama na koi

HSV1, HSV2, VZV prenos feko-oralnim putem

rotavirusi i norovirusi

(Norwalk-like virus)

Najvaniji virusi uzronici bolnikih

infekcija


19/61

Virusi koji se prenose putem krvi,

krvnih produkata ili kontaminiranim

instrumentima Virus humane imunodeficijencije

(HIV)

Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis C virus (HCV)


20/61

Najvanije gljive uzronici

intrahospitalnih infekcijakvasnice

Candidaspp. (C. albicans, C. tropicalis, C.glabrata, C.parapsilosis, C. krusei, C. lusitanae,...)

Malassezia furfur, M. pachydermatis

Trichosporon beigelii

plesni

Aspergillusspp.

Penicilliumspp.

Acremoniumspp.Mucorales

Rhizopusspp.

Mucor spp.

Absidia spp.


21/61

Primer: SAD, 2010, odeljenja intenzivne nege


22/61

Kontrola bolnikih infekcija

3 cilja:

1.Zatititi pacijente

2.Zatititi zdravstveno osoblje, posetioce i ostale

3.Postii prethodna 2 cilja uz racionalne trokove

Program kontrole:

1.Tim za kontrolu infekcijasprovodi

lekar specijalista (mikrobiolog, epidemiolog, infektolog)sestraradi SAMO kontrolu bolnikih infekcija

2. Savetodavno telo (komitet)smilja i savetuje(planiranje, evaluacija primene, raspodela sredstava)


23/61

Prevencija i kontrola

pranje ruku!


24/61


25/61


26/61


upotreba zatitne odee, maski, rukavica

korienje instrumenata za jednokratnu upotrebu

sterilizacija instrumenata

dezinfekcija povrina i vazduha

pravilno odlaganje kontaminiranog materijala i krvi


27/61


izolacija pacijenata sa infekcijom


28/61


protektivna izolacija - izolacija

imunokompromitovanih pacijenata


29/61


obeskliavanje bolnikog osoblja

imunizacija (rotavirusi, VZV, influenca,...)

antibiotska profilaksa

kontrola krvi i krvnih produkata


30/61

CILJANA prevencija i kontrola

Odreenepopulacije pacijenata

(hirurki, pedijatrijski, intenzivna nega)

Odreenedijagnostikei terapijske procedure

(endoskopi, hemodijaliza, kateterizacija, transfuzija krvi)

Odreenipatogeni

(Staphylococcus aureus, MRSA, Clostridium difficile,

norovirus)

Primer: prevencija nozokomijalnih infekcija krvne struje


31/61

Primer: prevencija nozokomijalnih infekcija krvne struje

vezanih za primenu centralnih vaskularnih katetera

Pre postavljanja: obuka (postavljanje, odravanje)

Postavljanje: koristiti uputstvo; nadgledana procedura; pranjeruku [sredstva sa alkoholom bez vode; antiseptiki sapun i

voda]; najmanji rizik od infekcije kod odraslihvena subclavia;

najvei rizik od infekcije kod odraslih vena femoralis; za osoblje

obavezni maska, kapa, sterilan mantil, sterilne rukavice; pacijenta

pokriti sterilnom kompresom; kod pacijenata starijih od 2 meseca

dezinfekcija antiseptikom na bazi hlorheksidina; kod pacijenata

mlaih od 2 meseca dezinfekcija antiseptikom na bazi povidon

joda; gaza natopljena hlorheksidinom

Posle postavljanja: dezinfekcija na 5 do 7 dana (ienjeantiseptikom na bazi hlorheksidina ili 70% alkoholom, zamena

gaze); ako je gaza vlana, isprljana dezinfekcija po potrebi

[svakog 2. dana ili ee]; dnevno ienje 2% hlorheksidinom

99% redukcija infekcija; pravovremeno uklanjanje katetera


32/61

Uloga mikrobioloke laboratorije

u kontroli bolnikih infekcija


33/61

Zadaci mikrobioloke laboratorije

dijagnostika intrahospitalnih infekcija:izolacija

identifikacija uzronika

ispitivanje osetljivosti na antimikrobne agense

analiza uestalosti pojedinih uzronika

praenje promena rezistencije najznaajnijihbolnikih patogena (MRSA, VRE, ESBL,...)


34/61


screening osoblja i pacijenata i otkrivanje

kliconotva (rutinski screening na MRSA i VRE u

razliitim uzorcima)

praenje higijensko-epidemioloke situacije(brisevi sa raznih povrina, uzorci vazduha,...)

kontrola procesa sterilizacije i kontrola sterilnosti

predmeta


35/61


kontrola higijene osoblja (pranje ruku!)

ispitivanje efikasnosti dezinficijenasa

edukacija zdravstvenog osoblja (predavanja i

testovi) tipizacija uzronika bolnikih infekcija (fenotipska

i genotipska)


36/61

Sluaj1

Mukarac, 70 godina, dijabetes, hipertenzija, biohospitalizovan zbog krvarenja iz GIT-a. Tokomhospitalizacije plasiran urinarni kateter. Dva dana pootpustu, u svom stanu, kolabirao. Izraena opta slabost

i smanjen unos tenosti. Ne prijavljuje smetnje primokrenju, hematuriju niti posebno izraen bol.

Na pregledu T 38.8C, TA 120/80, bolna oseljivostsuprapubino kao i u levom kostovertebralnom predelu

Uzorak?


37/61

Skvamozne epitelne elije i Leu

Opti pregled urina

Opti pregled urina:>50 elija (leukocita) /vidnom polju3-10 sveih i smeuranih eritrocitaBakterije 3+ (masa)

Sluaj1


38/61

Urinokultura:

Gram-negativne

bakterije

Sluaj1


39/61

Sluaj1

Rezultat:

E. coli, 500 000 cfu/mL

Laktoza +

H2S -


40/61

Tumaenje u konkretnoj situaciji (stariji mukarac, plasiran kateter):

10.000 bakterija/ml urinaznaajno

Specifini zahtevi (urologija, nefrologija, pedijatrija): izvetavase od 1000 CFU/ml

Ako ima 3 ili vie vrsta bakterija: razmotriti kontaminaciju

Kvantitativna bakterioloka analiza

uzoraka urina

koncept signifikantne bakteriurije:

broj bakterija 105/ ml

generalno pravilo; ne vai u svim situacijama


41/61

E. coli, antibiogram

ampicilin R

amoksicilin/klavulanska R ceftriakson R

cefuroksim R

ciprofloksacin S

gentamicin S

trimetoprim/sulfametoksazol R

Sluaj1


42/61

Rizik za infekci ju?


43/61

Sluaj 2

Mukarac, 32 godine, saobraajna nesrea,politrauma, intubiran i primljen na odeljenjeintenzivne nege (OIN)

Posle 6 dana hospitalizacije T 39oC, sputum

purulentan

Ro: pluni infiltrat

Uzorak?


44/61

Direktan

preparat:sputum

Sluaj 2


45/61

Sluaj 2

Preparat sa

kulture


46/61

Fizioloko

biohemijski

testovi:

P. aeruginosa

Sluaj 2


47/61

ciprofloksacin R

gentamicin R

tobramicin R amikacin R

ceftazidim R

pip-tazo R

meropenem R

imipenem R

kolistin S

Sluaj 2

P. aeruginosa, antibiogram


48/61

ena, 46 godina, saobraajna nesrea, politraumaHirurki zbrinuta i primljena na OINMonitoring pomou centralnog venskog katetera (CVK)

Dvanaestog dana bolesti naglo pogoranje opteg stanjasa septinim temperaturama.

Uzorak?

Sluaj 3


49/61

Kako biste uzeli krv za hemokulturu?

Sluaj 3

Kako biste dokazali da je sepsa povezana sa primenom

CVK?

U ovom sluaju, hemokultura uzeta kroz kateter postala

je pozitivna posle 9h, dok je uzorak uzet venepunkcijom

postao pozitivan posle 17h

Izolat: Staphylococcus haemolyticus,

Nalaz antibiograma identian u obe hemokulture


50/61

Mukarac, 74 godine, sa anamnezom diabetes mellitus-a,koronarne bolesti, infarkta miokarda, hipertenzije ihiperholesterolemije

Operisan, ugradnja levog femoralno-poplitealnog grafta.

Postoperativno noga i dalje ishemina, zapoetoantibiotsko leenje. Tri dana kasnije razvija leukocitozu,tahipneju, dijareju, abdominalnu distenziju.

Radioloki nalaz: dilatiran kolon. Respiratorna funkcija sepogorava, prebaen na OIN i intubiranPostavljena dijagnoza ishemije kolona, uraena resekcijakolona i ileostoma.

Sluaj 4


51/61

Makroskopski nalaz:

Hirurki uzorak od 11.0 cm terminalnog segmentaileuma, 7.0 cm apendiksa i 148 cm cekuma i kolona.

Cekum i kolon difuzno prekriveni pseudomembranamauvidu utih, uzdignutih, eksudativnih plakova.

Sluaj 4
http://path.upmc.edu/cases/case153/images/gross2.jpghttp://path.upmc.edu/cases/case153/images/gross2.jpghttp://path.upmc.edu/cases/case153/images/gross2.jpg


52/61

Histoloki, mukoza kolona ulcerisana i nekrotina,

Normalna mukoza zamenjena pseudomembranoznim plakovima od fibrina,

elijskog debrisa, neutrofila

Sluaj 4

Mikroskopski nalaz:


53/61

Uzorak: feces

Traena analiza: detekcija toksina A i

toksina B koje

bakterije?

Sluaj 4

Clostridium difficile


54/61

Tipizacija uzronika bolnikih infekcija

Uloga tipizacije: da se ustanovi da li izmeuizolata postoji povezanost

izolati srodni i/ili identini

Metode tipizacije zasnovane na ispitivanju:

fenotipskih karakteristika izolata genotipskih karakteristika izolata

Fenotipske metode tipizacije bakterija


55/61

Fenotipske metode tipizacije bakterija

izazivaa intrahospitalnih infekcija

istovremeno metode identifikacijemikroorganizama i ispitivanja osetljivosti na

antimikrobna sredstva

Biotipizacija biotipoviIspitivanje osetljivosti na antibiotike rezistotipovi

Serotipizacija serotipovi

Ispitivanje osetljivosti na bakteriofage fagotipovi

Mogue je da bakterije koje nisu


56/61

e.g. rezistotipizacija

Pacijent 1 Pacijent 1

Pacijent 2 Pacijent 2

Izolati E. colirazliitih pacijenata

isti rezistotip

Izolati E. colirazliitih pacijenata

razliiti rezistotipovi

Mogue je da bakterije koje nisu

genski srodne odnosno epidemioloki

povezane imaju isti antibiogram!


57/61

Epidemioloko praenje bolnikih

infekcija:

danas standard genotipizacija

Cilj: da se ispita da li su izolati uzronika

intrahospitalnih (IH) infekcija genski srodni

odnosno da li potiu od istog klona odnosnoda li su epidemioloki povezani


58/61

Osnovna pretpostavka genotipizacije:

epidemioloki povezani izolati uzronika

IH infekcija predstavljaju potomke jednogklona i imaju isti genotip (DNK fingerprint)

izolati koji nisu epidemioloki povezani imaju

razliite genotipove

Metode tipizacije: zasnivaju se na analizi i

uporeivanju hromozomske i plazmidske DNK

i d k b l ik
http://www.google.rs/url?sa=i&rct=j&q=dna+fingerprinting+pictures&source=images&cd=&cad=rja&docid=wYbv4Ns9jHN4KM&tbnid=1cSv-xF-OTZTdM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.pleasval.k12.ia.us%2Fhighschool%2Fteachers%2Fmorossl%2Fphoto%2520gallery.htm&ei=DtIcUfXMOsbOtQa204CgDQ&bvm=bv.42452523,d.Yms&psig=AFQjCNGsQVFYt85rMYHbhVzBCqNRd094qg&ust=1360929649218096


59/61

primer: dokazana bolnika M. fortu i tum

mikroepidemija u Beogradu

kod troje dece nakon dva meseca: endokarditis

hemokulture sva tri deteta: brzorastue mikobakterije

graft i vegetacije (uzeti tokom reoperacije): brzorastue mikobakterije

molekularna identifikacija: M. fortuitum

pedijatrijski pacijenti; hirurko zatvaranje VSD biolokim

materijalom; isti graft korien kod osmoro dece

svi izolati fenotipski identini (isti izgled kultura; isti rezistotipovi)

definitivna potvrda: genotipizacija

i d k b l ik M f i


60/61

genotipizacija:ERIC(Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus) PCR

1= M. fortuitum uzolovan iz

hemokulture pacijenta 1





46 = M. fortuitum sojevi izolovaniiz uzoraka uzetih tokom

reoperacije pacijenta 3



i d k b l ik M f t i t


61/61



izvor mikroepidemije: graft kontaminiran tokom ponavljanih

manipulacija (oportunistike mikobakterije prisutne svuda u

okruenju; dezinficijens u originalnom pakovanju je dobar, ali

samo u definisanim uslovima

definisani uslovi: otvoritikoristiti JEDNOMbaciti

nai uslovi: otvoriti koristiti vie puta tokom 2 nedelje baciti

kad se potroi

isti graft korien kod osmoro dece?????proizvoa ne predvia takvu mogunost jer je navedeni bioloki

materijal za jednokratnu upotrebu

izazov u oskudici: dimenzije 1015 cm, a VSD je mali...

reenje: krojenje za svaku operaciju

km intrahospitalne infekcije 2014

Documents