Kardiyovasküler travma

Doç.Dr.Cevdet Uğur Koçoğulları Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi

5766 Cardiovascular Injuries in 4459 patients. Epidemiological evolution 1958 to 1987

• 86% males with average 30 yrs • 90% had penetrating trauma as the etiology • 66% had truncal injuries (incl.. Neck)

Demetriades et al, J Trauma 1998 Sep;45(3):534-9

2

Kardiyak Travma

Yakın zamana kadar, tedavi edilemeyen,

sıklıkla fatal, çoğunlukla tanı zor, otopsilerde farkedilen bir antite idi.

• ABD’ de ölümlerin 4. sebebi,

• Gerçek insidansları bilinmiyor

• Males (15 – 35)

Etyoloji

Demetriades et al, J Trauma 1998 Sep;45(3):534-9

0

100

200

300

400

500

600

700

1958-63 1964-69 1970-73 1974-79 1979-83 1984-88

Card

iac

Inju

ries,

#

Years

Gun Shot WoundStab/lacerationBlunt TraumaShotGunIatrogenicOther

Tarihçe • İlk yazılı kayıtlar MÖ.3000 yılına dayanır. • 1829 Larrey penetre kardiyak yaralanmada perikardiyosentezi tanımladı. • 1883 Theodore Bilroth, travma nedeniyle yaralanan kalbe ilk sütur. • 1895 Ludwig Rehn, ilk başarılı insan kalbi onarımı. Frankfurt, Germany • 1897 Duval, median sternotomi insizyonunu tarif etmiştir. • 1901 Kristian Igelsrud, ilk kez yaralanma sonrası başarılı açık kardiyak

masaj, Norway • 1902 L.L. Hil, Amerika da 13 yaşındaki bir erkek çocuğa başarılı kalb dikişi. • Med Rec 846, Nov 29, 1902. • 1927 Djanelidze, kardiyak yaralanmada ilk büyük seriyi yayımladı ’’The

rewiew of 535 cases of cardiac injuries 'Cardiac Injuries and Their SurgicalDia Treatment'.

1941 de 1000 vaka olarak upgrade edildi. • 1993 Matthew Wall, hastane ye ulaşmadan kardiyak yaralanma için hayat

kurtarıcı ilk başarılı torakotomi. Houston, Texas, USA

KARDİYAK TRAVMA

Penetre Kardiyak Travma Künt Travma İyatrojenic

Travma

Künt Kardiyak Yaralanmalar 1- Perikardiyal yaralanma -hemoperikardiyum -rüptür veya laserasyon -serofibrinöz perikardit -konstiktive perikardit 2-Myokardiyal yaralanma -kontüzyon -serbest duvar rüptürü -septum rüptürü -anevrizma -laserasyon 3- Kapak yaralanmaları -kapak lifletleri korda yırtıkları -papiller kas kontüzyonu

4-Koroner arter yaralanmaları -trombüs ve-veya myokard infarktüsü

birlikteliği -arteriyovenous fistül -laserasyon ve-veya myokard infarktüsü

birlikteliği 5-Büyük damar yaralanmaları -rüptür -anevrizma formasyonu -aorta kardiyak boşluklar arası fistüller -trombotik oklüzyon 6- İleti sistemi hasarları

İntrakardiyak yapılar etkilenebilir, semilunar ve atrioventriküler kapaklar, interatriyal ve ventriküler septumlar, papilller adaleler, kordalar ve intraperikardiyal büyük damarlar hasar görebilir. Künt toraks travması sonucu papiller kas rüptürü oluşması nadirdir.

Artan intratorasik basıncın ventrikül boşluğu üzerine etkisiyle papiller kasın başı veya kordalarda kopma olabilir.

Künt travma sonrası perikardiyal rüptür nadirdir fakat tanınmaması halinde herniasyona (diafragmatik ve plevral yüzde) neden olarak yüksek mortalite ile sonuçlanır.

Künt kardiyak yaralanmalarda sıklıkla;

Sağventrikül>Sol ventrikül

Sol kapaklar> Sağ Kapaklar

Atrium>Ventrikül.

Demetriades et al, J Trauma 1998 Sep;45(3):534-9

Avulsion at annulus

Laceration of noncoronary cusp

Myokard Hasarı Oluşması

Penetran Kardiyak Yaralanmalar

• Kesici-delici alet, ateşli silah, iatrojenik vb. • İnsidansı tam bilinmemektedir. • Vakaların yaklaşık yarısı olay yerinde kaybedilir. • Hastalar masif hemoraji ve hipovolemik şokla kaybedilir. %50 si daha

ulaşılamadan kaybediliyor. • Kalp boşlukları sıklık oranı: • RV LV RA LA

Penetre Kardiyak

Yaralanma

Kardiyak Tamponad Hemoraji.

Penetran Kardiyak Yaralanmalarının Lokalizasyonları

• Künt göğüs travmalı hastalarda x- ray de geniş mediasten kalp ve büyük damar yaralanmalarını düşündürür. • Penetre yaralanmalarda masif hemotoraks büyük vasküler yaralanmaların işaretidir.

Klinik

• Hastanın kliniği yaralanmanın derecesine, hastanın transport koşullarına, hemodinami verilerine göre değişir.

• Kan volümünün %40-50 akut kaybı kardiyak arreste neden olur.

• BECK triadı: hipotansiyon, venöz hipertansiyon, kalp seslerinin derinden gelmesi

Tanı

• Hastaya yapılacak tanısal işlemler ancak hastanın hemodinamisi uygun olduğu sürece yapılabilir.

• Dış bakıda yara yeri görülebilir. • Bilinci kapalı hastalarda şüphelenmek tanı

koymada yardımcıdır. • Ekokardiyografi vazgeçilmezdir, eğer hemodinami

müsaade ediyorsa CT kullanılır. • Subksifoid eksplorasyon, videotorakoskopi

yardımcı metodlardır.

Prekordiyal veya epigastrik yaralanma

Düşük Kardiyak Debi Bulguları

Kardiyak Yaralanma şüphesi

Hemodinamik ve solunumsal stabilite sağlanması

Hemodinamik stabilite

Eko ile kontrol Ameliyathaneye transfer

Problemin cerrahi çözümü

Hemodinamik unstabilite

Ameliyathaneye transfere uygun mu?

hayır

Perikardiyosentez ve Tüp konulması

aspirasyon

evet

ER torakotomi Cerrahi çözüm

Tedavi

• Perikardiyosentez tampone olan, aktif kanaması olmayan olgularda, arrest yaşayan olgularda rahatlıkla yapılabilir. Ancak kanamayı arttırabilir!

• Kardiyak yaralanmalarda tedavi cerrahidir. • Hemodinamisi uygun olmayan, masif hemorajisi olan

vakalar derhal acil serviste torakotomi yapılmalıdır. • Myokard kontüzyonu oluşan hastalarda sıklıkla oluşan

komplikasyonlar aritmi, ventrikül rüptürü ve sol kalp yetmezliğidir. Tedavi bu komplikasyonların ve sıklıkla multipl travmanın etkilerini kapsar.

• Tamponad gelişmeyen kontüze olgularda, hastalar hemodinamik takibe alınırlar.

Cerrahi Tedavi

CERRAHİ TEDAVİ

Vasküler travma

Etyoloji • Künt yaralanmalar: -Trafik kazaları, araç içi yaralanmalar, ezilme, yüksekten

düşme, sanayi bölgelerinde iş kazaları v.b -Abdominal, pelvik, torasik ve alt ekstremite damarları sık -Boyun ve üst ekstremite arterleri daha az • Penetran yaralanmalar: Ateşli silah, delici kesici alet

yaralanmaları • İyatrojenik yaralanmalar: -Tanısal ve tedavi amaçlı vasküler ve vasküler olamayan

girişimler -İntraaortik balon kateter yerlestirilmesi -En sık etkilenen femoral ve brakial arterler -Hematom, pseudoanevrizma, arteriyovenöz fistül,

tromboz ve emboli

Tanı Pulsatil anlamlı hemoraji, thrill veya üfürüm, akut iskemi,

distal nabzın kaybolması mevcut hastalarda; Acil hematolojik değerlendirme, manuel ve el doppleri ile

yaralanma bölgesinin distalinde nabız ve akım kontrolü, acil operasyon odasına alınarak gerekli incelemeler yapılması.

Hemodinamisi müsaade eden minör hemoraji, küçük hematom, sinir yaralanması birlikteliği olan hastalarda;

• Direkt grafi: Kemik kırıkları, yabancı cisimler ve indirekt yaralanmanın yeri

• CT değerlendirmesi • Arteriografi altın standart • Operasyon odasında konvansiyonel anjiyografi çekilebilir.

• 0,91-1,30 Normal • 0,41-0,90 Orta derecede

akım azalması • 0,00-0,40 Ciddi derecede

akım azalması

Müdahalede Dikkat Edilecekler

• Esas amaç: Hemorajiyi en kısa sürede önlemek, iskemi süresini minimalize etmek.

• Sorumlu arter veya ven üzerine direkt bası en iyi kanama kontrolüdür. Direkt basının zor olduğu boyun, pelvis gibi bölgelerde foley kateterle eksternal balon ,internal balon kateterlerle kanama kontrolü,

• Kanamayı kontrol altına almak amacıyla klemp kullanmak çok net expojur yok ise daha ciddi sorunlar ortaya çıkarabilir

• Kollateral dolaşımı engellemesi, iskemik durumu artırmasından dolayı turnike uygulanmasından kaçınılır, ancak kısa süreli sorumlu damarı bulmak için kullanılabilir

• Kanama kontrolü sonrası sorumlu damarın proksimal ve distal bölgesinden dönülerek kontrolü.

Tamir Yöntemleri • Ligasyon, arterlerde 3 mmden venlerde 10 mmden büyükle rin

mümkünse tamir edilmesi özellikle hayati damarların ligasyonundan kaçınılması gerekir.

• Lateral sutur, • End-to-end anastomoz, • Interpozisyon greftler, • Extra-anatomik bypass, • Girişimsel radyoloji, Greftler • Otojen arter, otojen ven,PTFE, dacron, biyolojik greftler

Vesalius 1557 bildirilen ilk olgu At’tan Düşme Dshanelidze 1923 ilk başarılı onarım Penetran Asc. Aort Travması

• Arkustan çıkan büyük damarların yaralanmalarında sıklıkla innominate arter yaralanır. Diğer dallar daha nadir yaralanır.

• Aorta ve proksimal innominate arter künt travmaya bağlı en çok yaralanan arter iken, penetre yaralanmalar daha çok periferik damarlarda gözlenir.

• Bunlar Karotis arteri ve dalları Subklaviyen arter ve dalları Juguler, subklaviyen ven İnnominate ven ve Süperior vena kava

Aortada yırtık %90-95 istmus bölgesinde görülür. İkinci sıklıkla assendan aortada görülür. Anulusun hemen üstündedir. %95 hemen ölüm görülür.

Travmatik Etki

• Genelde tek rüptür yeri vardır bazen birden fazlada olabilmektedir

• Künt torasik aort travmalarının %1-3 olguda intratorasik büyük damarlardan birinde de travma görülebilir

• Yırtık genelde transversdir, adventisya katastrofik hemorajiyi tutarak psödoanevrizma oluşturabilir, diseksiyon da görülebilir

Algoritma

X-RAY

Spiral BT %100 sensitivite ve %82-99 spesifitesi var

• Anjiografi altın standart, intraarteriel DSA tercih edilmelidir; %95-99 sensitivite, %94-100 spesifiteye sahiptir.

Cerrahi Yaklaşım Nereden?

Aortanın rekonstrüksiyonu ya direk onarım yada prostetik greft ile sağlanır, kısmi yırtıklarda direk onarım uygulanırken spiral yırtık, tam transeksiyon yada gecikmiş onarımlarda prostetik greft anastomozu uygulanır

Desendan aorta yaralanmalarında tamirde aorta femoral bypass kullanılarak cerrahi uygulanabilir.

En önemli komplikasyonu nörolojik hasardır. (spinal kord hasarı, parapleji %4-20) Diğer koruyucu yöntemler kullanılabilir.

Klemp süresi 30dk.’ nın altında ise klemple yapılabilir. Postop dönemde operasyona bağlı en sık komplikasyon

%29,5 ARDS ve pnömoni, ciddi Ht % 20,5, koagülopati, renal yetersizlik, ciddi kardiyak aritmi, geç tansiyon pnönotorks, torasik yara yeri enfeksiyonu.

Endovasküler Tedavi