jurnal finish siap di print
DESCRIPTION
jurnal ortoTRANSCRIPT
JOURNAL
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE: EARLY
DETECTION OF DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF
THE HIP
OLEH:
Satiti Endah Dwi W J500090004
Ilham Hariyadi R J500090023
Rachmat Andy Nursecha J500090053
PEMBIMBING:
dr. Farhat, Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
ABSTRAK. Perkembangan hip yang mengalami displasia adalah istilah
yang lebih disukai untuk menggambarkan kondisi di mana kepala femoral
mempunyai hubungan abnormal terhadap acetabulum. perkembangan hip yang
mengalami displasia termasuk dislokasi (keseleo), dislokasi yang parsial
(subluksasi), ketidakstabilan dimana kepala femoral masuk dan keluar dari soket,
dan serangkaian kelainan radiografi yang mencerminkan terbentuknya tidak
adekuat acetabulum. Karena banyak dari temuan ini mungkin tidak didapatkan
pada saat lahir, istilah yang berkembang lebih akurat mencerminkan fitur biologis
daripada istilah bawaan. kelainan ini jarang terjadi. Semakin awal dislokasi pada
hip terdeteksi, maka lebih sederhana dan lebih efektif dalam pengobatan. Kendati
telah dilakukan program skrining pada bayi baru lahir, dislokasi pada hip bisa
terdiagnosis pada masa bayi dan masa kanak-kanak. dalam beberapa kasus
penundaan terhadap terapi yang tepa bisa menyebabkan klaim terhadap
malpraktek. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengurangi jumlah dislokasi pada
hip yang baru terdeteksi pada masa bayi dan masa kanak-kanak. Target audiens
adalah memberikan perawatan utama. Kami memilih bayi sehat yang baru lahir
sampai usia 18 bulan, tidak termasuk yang memiliki gangguan neuromuskuler,
myelodysplasia, atau arthrogryposis.
Memahami hakikat dari perkembangan hip yang mengalami displasia
(DDH) dan gambaran kelainan pada hip membutuhkan pengetahuan tentang
pertumbuhan dan perkembangan sendi hip. secara embriologis, kepala femoral
dan acetabulum berkembang dari tempat yang sama yaitu sel-sel mesenchymal.
Sebuah celah terbentuk untuk memisahkan keduanya pada usia kehamilan 7
sampai 8 minggu. Pada usia 11 minggu kehamilan, perkembangan sendi hip
selesai. Saat lahir, kepala femoral dan acetabulum masih berupa tulang rawan.
Dan Acetabulum masih terus berkembang secara postnatal
Akronim dari DDH Yang meliputi hip yang tidak stabil, dislokasi
sebagian, dislokasi (luxated), dan / atau memiliki acetabula yang cacat. Suatu hip
tidak stabil ketika letak antara kepala femoral dan acetabulum tidak ada dan
kepala femoral mampu bergerak di dalam (subluxated) atau di luar (dislokasi) dari
pinggiran acetabulum. Dislokasi adalah hilangnya hubungan dari kepala femoralis
dengan acetabulum. Dislokasi dibagi menjadi 2 jenis: teratologic dan tipikal.
Dislokasi Teratologic terjadi pada awal kehamilan dan sering dikaitkan dengan
gangguan neuromuskuler, seperti arthrogryposis dan myelodysplasia, atau dengan
berbagai sindrom dismorfik. Dislokasi tipikal terjadi pada bayi sehat dan dapat
terjadi sebelum kelahiran atau secara postnatal.
Selama periode Bayi baru lahir, kelemahan dari kapsul hip masih
dominan, dan, jika secara klinis hasilnya cukup signifikan, kepala femoral
mungkin terjadi dislokasi dan berpindah secara sepontan. Jika hip berpindah
secara spontan dan stabil dalam beberapa hari, perkembangan hip selanjutnya
biasanya normal. Jika subluksasi atau dislokasi berlanjut, maka perubahan
anatomi struktural bisa terjadi. Posisi konsentris yang mendalam pada kepala
femoral dalam acetabulum diperlukan untuk perkembangan normal dari hip. Bila
kondisi diatas tidak terjadi atau terjadinya dislokasi sebagian, labrum dapat
membalik kearah keluar dan menjadi rata. Karena kepala femoral tdk dpt turun
kedalaman sendinya, acetabulum tidak tumbuh dan berubah bentuk, akibatnya
akan menjadi dangkal. Jika kepala femoral bergerak lebih jauh dari sendinya
(dislokasi), dengan arah superior dan lateral, bagian kapsul ditarik ke atas melalui
sendi Yang sekarang kosong. Otot-otot sekitar hip, terutama otot aduktor, menjadi
kontraksi, dan mempersempit abduksi pada hip. Kapsul hip mengalami konstriksi,
sekali terjadi penyempitan dari kapsul sampai kurang dari diameter kepala
femoral, hip tidak dapat lagi dibenahi dengan cara manuver manual, dan
penanggulangan operasi biasanya diperlukan.
Hip berisiko terjadi dislokasi selama 4 periode: 1) minggu ke-12
kehamilan, 2) minggu ke-18kehamilan, 3) 4 minggu akhir kehamilan, dan 4)
periode postnatal. Selama minggu ke-12kehamilan, hip beresiko berotasi kearah
medial pada ekstremitas bawah dari janin. Dislokasi tipe ini disebut teratologik.
Semua elemen dari sendi hip berkembang secara abnormal. Otot-otot pinggul
berkembang sekitar minggu ke-18kehamilan. Masalah neuromuskular timbul pada
saat ini, seperti myelodysplasia dan arthrogryposis, juga menyebabkan dislokasi
teratologic. Selama 4 minggu akhir kehamilan, kekuatan mekanik juga memegang
peranan penting. Kondisi seperti oligohidramnion atau posisi sungsang
menyebabkan rentan terhadap DDH. Posisi sungsang terjadi pada, 3% dari
kelahiran, dan DDH terjadi lebih sering kehamilan sungsang, dilaporkan sebanyak
23%. Posisi sungsang dari hip yang fleksi dan tempat ekstensi lutut bayi yang
baru lahir atau bayi memiliki risiko tertinggi. Pada saat postnatal, posisi bayi
seperti saat menggunakan kain bedungnya, ditambah dengan kelemahan ligamen,
juga memiliki peran.
Sebenarnya kejadian dari dislokasi hip hanya dapat diduga. Tidak ada
"gold standar" untuk mendiagnosis selama periode baru lahir. Pemeriksaan fisik,
radiografi, dan ultrasonografi semua penuh dengan hasil negatif palsu.
Arthrography (penyisipan media kontras ke dalam sendi panggul) dan magnetic
resonance imaging, meskipun akurat untuk menentukan anatomi pinggul secara
tepat, adalah metode yang kurang tepat untuk skrining bayi baru lahir dan bayi.
Dilaporkan Insiden DDH dipengaruhi oleh faktor genetik dan ras, kriteria
diagnostik berdasarkan pengalaman dan latihan si pemeriksa, dan juga usia anak
pada saat pemeriksaan. Wynne Davies melaporkan terjadi peningkatan risiko pada
anak kedepannya dengan adanya diagnosis berupa terjadinya dislokasi (6% risiko
pada orang tua yang sehat dan anak yang terkena, 12% risikopada orangtua yang
terkena, dan 36%risiko dengan orangtua yang terkena dan 1 anak yang terkena).
DDH tidak selalu terdeteksi saat lahir, tetapi beberapa survei skrining bayi baru
lahir menunjukkan kejadian 1 dari 100 bayi baru lahir dengan tanda-tanda
ketidakstabilan, dan 1 sampai 1,5 kasus dislokasi per 1000 bayi baru lahir. Insiden
DDH lebih tinggi pada anak perempuan.Anak perempuan yang sangat rentan
terhadap hormon relaxin maternal, yang dapat berpengaruh pada kelemahan
ligamen dengan ketidakstabilan pada hip. Hip bagian kiri terkena 3 kali lebih
sering daripada pinggul kanan, mungkin terkait dengan posisi oksiput anterior kiri
kebanyakan bayi yang baru lahir tidak sungsang. Dalam posisi ini, pinggul kiri
berada posterior terhadap tulang belakang ibu, berpotensi membatasi abduksi.
PEMERIKSAAN FISIK
DDH merupakan proses yang terus berkembang, dan temuan fisik pada
perubahan pemeriksaan klinis. Bayi baru lahir harus rileks dan diperiksa lebih
baik pada permukaan keras. Kesabaran yang cukup dan keterampilan yang
diperlukan. Pemeriksaan fisik berubah ketika anak tumbuh lebih tua. Tidak ada
tanda-tanda yang patognomonik untuk dislokasi pada hip. Pemeriksa harus
mencari asimetri. Memang, dislokasi bilateral lebih sulit didiagnosis dibandingkan
dislokasi unilateral. Paha yang asimetris atau lipatan gluteal, baik diamati ketika
anak masih rentan, perbedaan panjang tungkai, dan gerak terbatas, terutama
abduksi, yang signifikan, meskipun tanda-tanda tidak patognomonik. Dengan bayi
terlentang dan panggul stabil, abduksi sampai 75 ° dan adduksi ke 30 ° harus
dilakukan dengan mudah dalam keadaan normal.
Terdapat 2 manuver untuk bisa menilai stabilitas hip pada bayi baru lahir
adalah tes Ortolani dan Barlow. tes Ortolani memunculkan sensasi pada hip yang
terkilir berkurang, dan Barlow mendeteksi dislokasi pada hip dari acetabulum
yang tidak stabil. Tes Ortolani dilakukan pada bayi yang baru lahir dengan posisi
terlentang dimana pemeriksa meletakkan jari tengah di sepanjang trokanter mayor
dengan ibu jari ditempatkan di sepanjang paha bagian dalam. Kemudian hip
ditekuk sampai 90 ° tetapi tidak lebih, dan ditahan pada kaki pada rotasi netral.
Abduksi hip secara lembut sambil mengangkat kaki ke arah anterior. Dengan
manuver ini, "bunyi" akan dirasakan pada kepala femoral yang berdislokasi dan
berkurang pada acetabulum. Ini merupakantanda Ortolani positif.Tes provokatif
Barlow dilakukan pada bayi baru lahir diposisikan terlentang dan pinggul ditekuk
sampai 90 °. Kaki tersebut kemudian diaduksi secara lembutsambi menekana
kearah belakangdan diletakkan pada lutut. Suatu bunyi terdengar atau sensasi
gerakan yang dirasakan pada kepala femoral yang keluar dari acetabulum
posterior. Ini adalah tanda Barlow positif. TesmanuverOrtolani dan Barlow
dilakukan pada 1 pinggul sekaligus. Perlu sedikitpemaksaan untuk melakukan
salah satu dari tes ini. Tujuannya bukan untuk membuktikan bahwa pinggul
mengalami dislokasi. Pemeriksaan yang kuat dan berulang dapat memecahkan
segel antara labrum dan kepala femoral. Tanda-tanda Ortolani dan Barlow yang
positif dibedakan dari berbagai macam jenis temuan fisik atau samar-samar hadir
selama periode bayi baru lahir. Suara Klik yang bernada tinggi biasanya
ditimbukan saat fleksi dan ekstensi. Hip yang mengalami dislokasi memiliki
bunyi yang agak khas, sedangkan hip yang mengalami dislokasi sebagian ditandai
mengalami proses kelonggaran, gerakan geser, tapi tanpa bunyi Ortolani dan
Barlow yang benar. Pemisahan dislokasi dengan benar dan timbulnya suara
adventitial yang tidak berbahaya membutuhkan latihan dan keahlian. Pada studi
ini mengakui berbagai temuan fisik hadir pada bayi baru lahir dan bayi dan masih
kebingungan dengan istilah yang dihasilkan dalam literatur. Dengan 8 sampai 12
minggu usia, kelonggaran kapsul akan berkurang, sesak otot meningkat, dan
Barlow dan Ortolani manuver tidak lagi positif terlepas dari kepala femoral. Pada
bayi usia 3 bulan, batasan abduksi adalah tanda yang paling terpercaya terkait
dengan DDH. Tanda lain yang menimbulkan kecurigaan termasuk asimetrinya
lipatan paha, Allis atau Galeazzi dengan tandapositif (femur dengan pinggul yang
sempit dan lutut yang tertekuk), dan perbedaan panjang kaki. Temuan fisik ini
memberitahukan pemeriksa bahwa bisa terjadi hubungan abnormal kepala femoral
ke acetabulum (dislokasi dan subluksasi).
Tidak berkembangnya dari acetabulum (displasia acetabular) dapat
ditentukan hanya oleh teknik pencitraan. Temuan fisik yang abnormal dapat tidak
ditemukan pada bayi dengan acetabular yang mengalami displasia tapi tidak
disertai subluksasi atau dislokasi. Memang, karena kebingungan, inkonsistensi,
dan penyalahgunaan bahasa dalam literatur (misalnya, tanda Ortolani disebut oleh
sejumlah klik dan bunyi oleh orang lain), pada studi ini menggunakan definisi
berikut.
• Hasil pemeriksaan positif untuk DDH adalah tanda Barlow dan Ortolani.
Ini adalah bunyi dari dislokasi atau terjadi penurunan.
• Pemeriksaan yang kurang tepat atau tanda peringatan mencakup
serangkaian temuan fisik yang mungkin ditemukan pada anak-anak dengan DDH,
pada anak-anak dengan gangguan lain ortopedi, atau anak-anak yang benar-benar
sehat. Temuan fisik ini meliputi paha yang asimetris atau lipatan bokong, salah
satu kaki yang pendek, dan abduksi kaki yang terbatas. Tanda-tanda ini,
digunakan secara tunggal atau dalam kombinasi, dan berfungsi untuk
meningkatkan kecurigaan dokter anak dan bertindak sebagai ambang batas untuk
rujukan. Timbulnya suara klik jaringan hip yang lunak pada bayi yang baru
lahirbelum tentu karenaadanya DDH tapi mungkin bingung dengan tanda Ortolani
dan Barlow oleh beberapa dokter sehingga memerlukan skrining dan dengan
demikian menjadi alasan untuk rujukan.
IMAGING
Radiografi panggul dan hip secara historis telah digunakan untuk menilai
bayi dengan dugaan DDH. Selama beberapa bulan pertama kehidupan ketika
kepala femoral yang seluruhnya terdiri dari tulang rawan, radiografi memiliki
nilai yang terbatas. Posisi yang berpindah dan ketidakstabilan mungkin tidak
terdeteksi, dan evaluasi perkembangan acetabular dipengaruhi oleh posisibayi
pada saat radiograf dilakukan. Saat usia 4 sampai 6 bulan radiografi menjadi lebih
baik, terutama ketika osifikasi berkembang di kepala femoral. Radiografi dapat
segera dilakukan dan relatif rendah biaya.
Kenyataanya ultrasonografi telah ditetapkan sebagai metode yang akurat
untuk pencitraan pinggul selama beberapa bulan pertama kehidupan. Dengan
ultrasonografi, tulang rawan hip dapat dilihat, menilai stabilitas hip dan morfologi
dari acetabulum. dalam beberapa klinis, ultrasonografi dapat memberikan
informasi sebanding dengan arthrography (Injeksi langsung kontras ke dalam
sendi panggul), tanpa perlu efek sedasi, invasi, media kontras, atau radiasi
ionisasi.
Meskipun ketersediaan peralatan untuk ultrasonography tersebar luas,
hasil yang akurat dalam sonografi hip membutuhkan latihan dan pengalaman.
Meskipun keahlian dalam ultrasonografi hip pada pediatrik meningkat,
pemeriksaan ini tidak selalu tersedia atau diperoleh dengan mudah. Teknik
ultrasonografi meliputi evaluasi statis morfologi pinggul, seperti yang
dipopulerkan di Eropa oleh Graf, dan evaluasi yang dinamis, seperti yang
dikembangkan oleh Harcke yang menilai stabilitas hip dan untuk melihat kepala
femoral di dalam sendinya, serta struktur anatomi. Ultrasonografi yang dinamis
menghasilkan informasilebih yang berguna. Dengan kedua teknik, ada variabilitas
interobserver yang cukup besar, terutama selama 3 minggu pertama kehidupan.
Pengalaman dengan menggunakan ultrasonografi telah
mendokumentasikan kemampuannya untuk mendeteksi posisi abnormal,
ketidakstabilan, dan perubahan posisi tidak jelas pada pemeriksaan klinis.
Penggunaan ultrasonografi selama 4 minggu pertama kehidupan sering
mengungkapkan adanya derajat minor ketidakstabilan dan acetabular imaturitas.
Studi menunjukkan bahwa hampir semua temuan awal hanya kelainan ringan,
yang tidak akan jelas pada pemeriksaan fisik, menghilang secara spontan tanpa
pengobatan. Skrining pada bayi baru lahir dengan ultrasonographi diperlukan
pemeriksaan ulang karena tingginya frekuensi dan menghasilkan sebagianhip
yang perlu diobati. Satu studi menunjukkan bahwa proses skrining dengan hasil
positif palsu yang tinggi. Hasil penelitian juga menghasilkan peningkatan
penanggulangan kasus yang terlambat. Skrining ultrasonografi pada semua bayi
usia 4 sampai 6 minggu akan menjadi lebih mahal, membutuhkan sumber daya
yang cukup. tindakan ini masih harus divalidasi oleh uji klinis. Akibatnya,
penggunaan ultrasonografi dianjurkan sebagai tambahan untuk evaluasiklinis. Ini
adalah teknik pilihan untuk mengklarifikasi temuan fisik, menilai bayi dengan
risiko tinggi, dan pemantauan DDH yang perlu diamati atau diobati. Ini dapat
membimbing pengobatan dan dapat mencegah pengobatan yang berlebihan.
BAYI PREMATUR
DDH mungkin belum pasti pada bayi lahir prematur. Bila bayi memiliki
masalah kardiorespirasi, diagnosis dan manajemen difokuskan pada menyediakan
ventilasi dan kardiovaskular yang tepat, dan pemeriksaan yang teliti terhadap hip
mungkin bisa ditunda sampai nanti. Pemeriksaan bayi yang lengkapdapat
dilakukan pada saat dari pulang dari rumah sakit, dan pemeriksaan tunggal ini
mungkin tidak mendeteksi subluksasi atau dislokasi. Meskipun pada bayi
prematur memerlukan tindakan medis yang bersifat urgensi, sangat penting untuk
memeriksa keseluruhan dari anak.
METODE UNTUK PEDOMAN PENGEMBANGAN
Tujuan kami adalah untuk mengembangkan parameter praktek dengan
menggunakan proses yang akan berbasis bila mungkin bukti yang tersedia.
Metode yang digunakan berupa kombinasi dari para ahli, model pengambilan, dan
bukti perpaduan (lihat Laporan Teknis yang tersedia di Pediatrics halaman
elektronik di www.pediatrics.org). Itu metode dominan direkomendasikan untuk
bukti tersebut perpaduan umumnya dari 2 jenis: metode driven data dan metode
driven model. Dalam metode driven data, analis menemukan data terbaik yang
tersedia dan memadukan kesimpulan dari data tersebut. sedangkan metode driven
model, sebaliknya, dimulai dengan upaya untuk menetapkan konteks untuk bukti
dan kemudian mencari data untuk didefinisikan oleh konteks itu. metode driven
modelberguna ketika didapatkan kualitas bukti yang tinggi. Perlu diperhatikan,
tinjauan literatur medis mengungkapkan bahwa bukti tentang DDH menunjukkan
tidak terpenuhinya kriteria dengan kualitas yang tinggi. Ada kekurangan secara
acak uji klinis. Kami memutuskan, karena itu, untuk menggunakan metode driven
model.
Sebuah model pengambilan keputusan dibangun berdasarkan sudut
pandang praktek dokter dan menentukan strategi terbaik untuk skrining dan
diagnosis. Target sampel adalah bayi yang baru lahir jangka penuh tanpa kelainan
ortopedi yang jelas. Kami fokus pada berbagai pilihan yang tersedia untuk dokter
anak * untuk deteksi DDH, termasuk skrining secara pemeriksaan fisik, skrining
dengan ultrasonografi, dan episodik skrining dengan pengawasan oleh tenaga
kesehatan.
Karena deteksi dislokasi pinggul biasanya diserahkan pada dokter anak,
dan karena manajemen DDH tidak pada bidang spesialis anak, maka pilihan
pengobatan tidak sesuai. Kami juga melibatkan sampel yang lebih luas untuk
deteksi DDH pada usia 1 tahun pertama dengan hasil skrining negatif.
Hasil dari yang kita fokuskan pada dislokasi pinggul pada anak usia 1
tahun yaitu terjadinya kesakitan luar biasa dari penyakit ini dan nekrosis jaringan
avaskuler dari pinggul sebagai komplikasi dari pengobatan DDH. AVN ini
mengurangi suplai darah ke tulang femur, perubahan bentuk, dan pada beberapa
keadaan menimbulkan kesakitan. Idealnya, pemeriksaan gold standar untuk DDH
harus dilakukan. Bagaimanapun, harus diketahui, tdiak ada gold standar, kecuali
mungkin adanya arthrografi pinggul, yang merupakan pemeriksaan standar yang
kurang tepat pada beberapa sampel. Maka dari itu, kami mendefinisikan hasil dari
proses of care. Kami meninjau literature secara ekstensif. Tujuan nya adalah untuk
menunjukkan kemungkinan sampel yang ada karena kami menggunakan uji klinis
secara acak. Artikel dan abstrak ditinjau oleh dua anggota tim metodologi dan
anggota subkomite. Artikel tidak ditolak namun di kaji, dan data abstrak
menunjukkan bukti untuk kemungkinan pengambilan sampel. Menurut bagian
dari abstrak literature, bukti kualitisn masing-masing artikel diterima. Pencarian
literature menurut computer, artikel dari publikasi terbaru, atau pemeriksaan dari
artikel yang lain, diidentifikasi ada 623 artikel; 241 underwent review, 118 yang
menyediakan data. Dari 100 artikel, hanya 17 artikel yang berguna. Pada standar
epidemiologi terdahulu, kualitas bukti pada artikel dinilai rendah. Ada beberapa
control trial dan beberapa studi memeriksa bayi yang baru saja lahir diperiksa
hasilnya negatif. Saat bukti nya lemah atau kurang kuat, anggota komite dan ahli
konsultan berdiskusi pada consensus. Tidak ada voting yang dilakukan.
Ketidaksetujuan didiskusikan, dan consensus dicapai.
Bukti yang tersedia dibagi dalam 3 cara. Pertama, perkiraan DDH pada
usisa tanpa faktor resiko. Perkiraan ini berdasarkan resiko dasar. Kedua,
perkiraan dibuat pada jumlah DDH pd anak-anak yang dengan faktor resiko.
Jumlah gejala klinis : jumlah yang terlalu tinggi mungkin mengindikasikan follow
up yang berbeda dibandingkan penemuan fisik yang negative. Ketiga, strategi
masing2 skrining (berdasarkan dojter anak, dokter orthopedic, dan USG) yang di
nilai untuk rata2 jumlah anak yang didiagnosis DDH saat lahir, usia pertengahan
(4-12 bulan), dan akhir bulan (12 bulan atau lebih) dan untuk estimasi jumlah
kasus AVN, diasumsikan semua anak didiagnosis DDH diperiksa. Jumlah ini
merupakan strategi terbaik, sesuai deteksi DDH dengan adverse efek.
Perkiraan DDH didasarkan pada skrining ortopedi yaitu 11,5/1000 bayi,
perkiraan dokter anak 8,6/1000 dan dari USG didapatkan 25/1000. Jumlah ini
didapat dari resiko relative. Jumlah perempuan dibanding laki-laki menurut
beberpaa studi – 4,6 dan karena bayi diantara laki-laki dan perempuan, jadi 0,5 x
4,1/1000 + 0,5 x 19/1000 = 11,5 / 1000. Kami menggunakan dasar ini untuk
menghitung kelompok resiko. Karena resiko relative DDH pada anak-anak
dengan riwayat positif pada keluarga adalah 1,7 ; jumlah pada laki-laki dengan
riwayat keluarga 1,7 x 4,1=6,4/1000 laki-laki ; dan untuk perempuan dengan
riwayat keluarga 1,7 x 19= 32/1000 perempuan. Akhirnya didapatkan resiko
relative DDH untuk presentasi adalah 6,3. Jadi, resiko laki-laki 7,0x4,1=29/1000
dan untuk perempuan 7,0x19=133/1000. Jumlah ini disajikan pada tabel 1.
Jumlah ini menunjukkan bahwa laki-laki tanpa resiko atau riwayat
keluarga mempunyai resiko terendah, perempuan tanpa resiko dan laki-laki
mempunyai presentase resiko sedang, dan perempuan dengan riwayat keluarga
positif, khususnya wanita, mempunyai resiko paling tinggi. Guidelines, menurut
faktor resiko, sebaiknya mengikuti profil resiko ini. Hasil skrining kelahiran untuk
DDH sudah dimasukkan melalui teknik skrining yang bermacam-macam. Disitu,
klinisi skrining adalah ahli ortopedi, dokter anak, dan lainnya adalah fisioterapi.
Sebagai tambahan, skrining disajikan dengan USG. Dalam menyimpulkan efek
masing-masing strategi ini, kami memperkirakan bayi baru lahir dengan DDH,
mid-term DDH dan late-term DDH untuk masing-masing 3 strategi, disajikan
pada tabel 2. Kami juga memperkirakan jumlah AVN untuk DDH yang dirawat
sebelum usia 2 bulan (2,5/1000) dan setelah 2 bulan (109/1000). Kita tidak dapat
membedakan jumlah AVN untuk anak-anak yang dirawat usia 2-12 bulan dari
perawatan setelahnya. Data ini ada di tabel 2. Total kasus AVN pres strategi
dihitung, diasumsikan bahwa semua bayi dengan hasil pemeriksaan positif
dirawat
Tabel 2 menunjukkan bahwa strategi melalui skrining dokter anak akan
memberikan jumlah kelahiran terkecil namun jumlah DDH yang mid dan late
term. Untuk menentukan hanya USG, kami menghitung rasio keefektifannya.
Pada kasus ini, harga skrining USG adalah jumlah ekstra kelahiran yang mungkin
termasuk anak-anak yang tidak butuh dirawat (jumlah AVN sama pada dua
strategi). Menurut kasus ini, jumlah kasus lainnya efek rasionya 71 anak dirawat
karena skrining USG positif. Karena jumlah ini tinggi dan karena presumsi
berdasarkan single study, kita tidak merekomendasi skrining USG saat ini.
REKOMENDASI DAN CATATAN ALGORITMA
1. Semua bayi baru lahir diskrining oleh pemeriksaan fisik
Bukti dari rekomendasi ini bagus. Konsekuensi nya sangat besar.
Walaupun skrining dari ortopedi bisa optimal (tabel 2). Ini sangat meragukan jika
sudah sudah sepenuhnya diuji coba. Membutuhkan strategi untuk memberikan
hasil yang bagus. Seperti yang dipublish di pediatrik sangat direkomendasikan
skrining ini harus dilakukan oleh sebaik baiknya oleh tenaga kesehatan yang
terlatih (contohnya praktisi, perawat pediatrik, asisten perawat) (bukti
rekomendasi ini cukup kuat). Beberapa penelitian ini dilakukan oleh bukan
praktisi yang terlatih. Hasil ny menghasilkan tidak dapat dibedakan dari
penelitiannya praktisi. Hasil dari pemeriksaan neonatal intensive care unit
srbaiknya dilakukan sebagai pemeriksaan bayi baru lahir dengan skrining
sebagaimana mestinya. USG pada bayi baru lahir tidak direkomendasikan.
Meskipun ada bukti tidak langsung untuk penggunaan skrining USG, ini tidak
advocated karena ini bergantung pada operator, avabilitasnya dipertanyakan,
meningkatkan perawatan. Ada kemugkinan harga mahal. Kami menggunakan
strategi "tidak ada skrining bayi baru lahir". DDH dideteksi pada 1 dai 5000 infant
pada usia 18 bulan.
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
2. Jika ortolani positif atau barlow sign ditemukan pada pemeriksaan fisik, bayi
baru lahir sebaiknya dibawa ke ahli ortopedi.
Pasien bayi dibawa ke ahli ortopedi jika ortolani sign nya positif. Ahli
ortopedi tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan fisik yang ditemukan
jaringan lembut (contoh click hip tanpa dislokasi). Bagaimanapun literatur
menyarankan pentingnya penemuan pemeriksaan yang abnormal dari pemeriksaan
hip saat kelahiran (click dan clocks) akan resolve dalam 2 minggu. Maka dari itu
konsultasi dan inisiasi perawatan direkomendasikan pada waktu ini data
ditunjukkan pada pemeriksaan ortoloni sign yang positif dibawa ke ahli ortopedi
terbatas, namun ahli konsensus panel cukup kuat, karena dokter anak tidak
mempunyai kemampuan dan tanggung jawab penuh karena ortoloni clocks jaranh
dan manajemennya lebih penting disajikan oleh ahli ortopedi.
Hasil dari pemeriksaan fisik pada kelahiran yang ‘ragu’ positif (seperti soft
clide, mild asimetri, bahkan ada ortolani atau barlow sign) kemudian pemeriksaan
fisik oleh dokter anak dalam 2 minggu dibutuhkan. Pada data tersebut tidak
menyebabkan dysplasia hip. Dengan demikian, untuk bayi dengan tanda-tanda
positif, dokter anak harus menguji kembali pinggul pada 2 minggu sebelum
membuat rujukan untuk perawatan ortopedi atau ultrasonografi. Kami menyadari
kekhawatiran dokter anak tentang kepatuhan untuk rejimen perawatan tindak
lanjut, namun perhatian ini menganggap semua aspek perawatan kesehatan dan
tidak alasan untuk meminta ultrasonografi atau diagnostik lainnya untuk studi
pinggul bayi yang baru lahir .
3. jika hasil pemeriksaan fisik bayi baru lahir positif ( yaitu , adanya Ortolani atau
Barlow)
Melakukan pemeriksaan ultrasonografi bayi baru lahir tidak dianjurkan .
( Bukti sedikit, pendapat yang kuat ). Pengobatan tidak dipengaruhi oleh hasil
ultrasonografi tetapi didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik. Dokter yang
merawat mungkin menggunakan berbagai studi pencitraan klinis selama
manajemen. Jika hasil fisik bayi baru lahir pemeriksaan positif, pemeriksaan
radiograf panggul dan pinggul bayi baru lahir tidak direkomendasikan ( bukti
sedikit ; pendapat adalah kuat ), karena nilai terbatas dan melakukan tidak
mempengaruhi keputusan pengobatan. Penggunaan triple popok yang abnormal
tanda-tanda yang terdeteksi selama jangka waktu baru lahir adalah tidak
dianjurkan. Penggunaan tiga dasar adalah praktek umum meskipun kurangnya
data tentang efektivitas dari tiga popok yang digunakan, dan dalam kasus
dislokasi frank, penggunaan popok tiga dapat menunda inisiasi lebih tepat
pengobatan ( misalnya dengan memanfaatkan Pavlik ) .Seringkali, dokter anak
perawatan primer tidak mungkintelah melakukan pemeriksaan baru lahir di rumah
sakit. Pentingnya komunikasi tidak dapat popok ditekankan , dan tiga dapat
membantu dalam tindaksebagai pengingat bahwa fisik yang abnormal yang
mungkin. Temuan pemeriksaan hadir pada bayi baru lahir 2 Minggu
Pemeriksaan.
4. Jika hasil pemeriksaan fisik positif ( misalnya, Ortolani positif atau Barlow
tanda ) di 2 minggu, merujuk ke ahli ortopedi. ( Bukti kuat, konsensus kuat )
Referral sangat mendesak tapi .bukan darurat. Konsensus yang kuat bahwa,
sebagaipada bayi baru lahir, kehadiran Ortolani atau Barlow tanda pada 2 minggu
menjamin rujukan ke ortopedi. Tanda Ortolani pada 2 minggu mungkin sebuah
temuan baru atau temuan yang tidak jelas pada saat pemeriksaan baru lahir .
5 . Jika pada 2 minggu pemeriksaan Ortolani dan Barlow tanda temuan absen tapi
fisik meningkatkan kecurigaan, pertimbangkan rujukan ke ahli ortopedi atau
meminta USG pada usia 3 sampai 4 minggu. Konsensus dicampur tentang tindak
lanjutuntuk temuan lembut positif atau samar-samar pada 2 minggu usia
( misalnya, klik adventitial, paha asimetri, dan jelas leg length difference). Karena
itu perlu untuk mengkonfirmasi status sendi panggul, yang dokter anak dapat
mempertimbangkan rujukan ke ahli ortopedi atau ultrasonografi jika konstelasi
temuan fisik menimbulkan tingkat kecurigaan yang tinggi. Namun, jika temuan
fisik yang minimal, terus follow-up oleh jadwal periodisitas dengan pemeriksaan
pinggul terfokus juga merupakan pilihan, faktor risiko disediakan
dipertimbangkan. ( Lihat " Rekomendasi "7 dan 8 . )
6 . Jika hasil pemeriksaan fisik negatif pada 2 minggu , tindak lanjut dianjurkanat
dijadwalkan baik -bayi periodik pemeriksaan tersebut.( Bukti baik; konsensus
yang kuat)
7. Faktor risiko
Jika hasil pemeriksaan baru lahir negatif ( atau samar-samar positif ),
faktor risiko mungkin considered. 21,38 - 41 Faktor risiko adalah studi tentang
ambang batas untuk act.42 Tabel 1 memberikan risiko menemukan Ortolani
positif atau Barlow menandatangani pada saat skrining bayi baru lahir awal. Jika
Pemeriksaan ini negatif, risiko absolut ada menjadi hip dislokasi benar sangat
berkurang .Namun demikian, data pada Tabel 1 dapat mempengaruhi dokter anak
untuk melakukan konfirmasievaluasi. Aksi akan bervariasi berdasarkan pada
individudokter. Rekomendasi berikut dibuat ( bukti kuat , pendapat yang kuat ) :
• anak perempuan ( risiko baru lahir 19/ 1000). Bila hasil pemeriksaan
baru lahir negatif atau samar-samar positif , pinggul harus dievaluasi pada 2
minggu usia . Jika negatif , lanjutkan sesuai dengan jadwal periodisitas, jika
positif , merujuk pada ahli ortopedi atau ultrasonografi pada 3 minggu usia .
• Bayi dengan riwayat keluarga positif DDH( risiko bayi untuk anak laki-
laki dari 9.4/1000 dan untuk anak perempuan ,44/1000 ) . Bila hasil pemeriksaan
baru lahiranak laki-laki yang negatif atau samar-samar positif , pinggul harus
dievaluasi pada usia 2 minggu. Jika negatif , lanjutkan sesuai denganj adwal
periodisitas , jika positif , merujuk ke ahli ortopedi atau ultrasonografi pada usia 3
minggu. Pada anak perempuan , risiko absolut dari 44/1000 dapat melebihi
ambang batas dokter anak untuk bertindak , dan pencitraan dengan pemeriksaan
ultrasonografi pada usia 6 minggu atau radiografi panggul pada usia 4 bulan
dianjurkan .
• Presentasi Sungsang ( risiko bayi untuk anak laki-laki dari26/1000 dan
untuk anak perempuan , 120/1000 ) . untuk negatif atau pemeriksaan baru lahir
samar-samar positif ,bayi harus dievaluasi ulang di reguler interval ( menurut
periodisitas jadwal ) jika hasil pemeriksaan tetapnegatif . Karena risiko absolut
120/1000( 12 % ) mungkin melebihi kebanyakan dokter anak pada ambang batas
untuk bertindak , pencitraan dengan ultrasonografi pemeriksaan di usia 6 minggu
atau dengan radiografi panggul dan pinggul pada usia 4 bulan dianjurkan . Selain
itu, karena beberapa laporan menunjukkan tingginya insiden kelainan pinggul
terdeteksi pada usia yang lebih tua pada anak-anak yang lahir sungsang , strategi
pencitraan ini tetap menjadi pilihan untuk semua anak yang lahir sungsang, bukan
hanya anak-anak perempuan . ini kelainan pinggul adalah , untuk sebagian besar ,
tidak memadai pengembangan acetabulum. Acetabular displasia terbaik
ditemukan dengan radiografi yang pemeriksaan di usia 6 bulan atau lebih .
Sebuah saran buruk terbentuk acetabula mungkin diamati pada usia 6
minggu dengan ultrasonografi, tetapi studi terbaik tetap rontgen dilakukan lebih
dekat dengan usia 6 bulan . ultrasonografi skrining bayi baru lahir semua bayi
sungsang tidak akan menghilangkan kemungkinan nanti acetabular displasia .
8. Periodisitas.
Pinggul harus diperiksa pada setiap kunjungan baik - bayi sesuai dengan
yang direkomendasikan jadwal periodisitas untuk ujian dengan baik – bayi ( 2-4
hari untuk bayi yang baru lahir habis dalam waktu kurang dari 48 jam setelah
melahirkan , dengan 1 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan , 9 bulan , dan 12
bulanusia ) . Jika sewaktu-waktu selama periode tindak lanjut DDH diduga karena
adanya fisik yang abnormal pada pemeriksaan atau keluhan orang tua kesulitan
mengganti popok atau kaki muncul abnormal, dokter anak harus mengkonfirmasi
bahwa pinggul stabil , dalam soket , dan berkembang secara normal. Konfirmasi
dapat dilakukan dengan fisik terfokus Pemeriksaan saat bayi tenang dan
santai ,melalui konsultasi dengan dokter anak perawatan primer lain ,melalui
konsultasi dengan ahli ortopedi , oleh ultrasonografi jika bayi berusia di bawah
5bulan usia , atau dengan radiografi jika bayi tersebut lebih tua dari usia 4 bulan .
( Antara usia 4 dan 6 bulan , ultrasonografi dan radiografi tampaknya sama efektif
pencitraan diagnostik studi . )
PEMBAHASAN
DDH adalah istilah penting karena secara akurat mencerminkan fitur biologis dari
gangguan dan kerentanan pinggul menjadi dislokasi di berbagai tempat. Pinggul
dislokasi selalu akan didiagnosis kemudian pada masa bayi dan masa kanak-kanak
karena tidak setiap. Tulang pinggul terdeteksi saat lahir, dan pinggul terus untuk
terkilir sepanjang tahun pertama kehidupan. Dengan demikian, pedoman ini
mensyaratkan bahwa dokter anak mengikuti proses perawatan untuk mendeteksi
DDH . itu Proses direkomendasikan untuk deteksi dini DDH meliputi:
• Layar pinggul semua bayi yang baru lahir dengan pemeriksaan fisik .
• Periksa pinggul semua bayi menurut periodisitas jadwal dan tindak lanjut
sampai anak adalah mapan berjalan .
• Mencatat dan mendokumentasikan temuan fisik .
• Sadarilah pemeriksaan fisik berubah untukDDH .
•Jika temuan fisik menimbulkan kecurigaan dari DDH, atau jika
kekhawatiran orangtua menunjukkan penyakit pinggul, konfirmasi dibutuhkan
oleh ahli pemeriksaan fisik, rujukanke ahli ortopedi, atau oleh pencitraan yang
sesuai dengan usia studi .Ketika proses ini perawatan diikuti, nomor pinggul
dislokasi didiagnosis pada usia 1 tahun harus diminimalkan. Namun, masalah
deteksi terlambat pinggul dislokasi tidak akan dihapuskan. itu, Hasil dari program
skrining telah menunjukkan bahwa 1 pada 5000 anak telah pinggul dislokasi
terdeteksi pada 18 bulan usia atau lebih tua.
LAPORAN TEKNIS
Laporan Teknis tersedia dari Amerika Academy of Pediatrics dari
beberapa sumber. Laporan Teknis ini diterbitkan dalam teks lengkap pada
Pediatrics halaman elektronik . Hal ini juga tersedia dalamringkasan pedoman
praktek yang berisipedoman dan bukti laporan bersama-sama. Tujuannya adalah
untuk menciptakan sebuah rekomendasi kepada dokter anakdan penyedia
perawatan primer lainnya tentang peran mereka sebagai pemeriksa untuk
mendeteksi DDH. Itu pasien kohort teoritis bayi yang baru lahir . sebuah metode
berbasis model menggunakan analisis keputusan adalah dasar . Komponen
pendekatan meliputi:
• Perspektif : penyedia layanan kesehatan primer
• Hasil : DDH dan AVN
• Preferensi : tingkat yang diharapkan dari hasil
• Model : diagram pengaruh dinilai dari subkomite dan dari tim
metodologi dengan umpan balik yang kritis dari subkomite• Sumber Bukti :
Medline dan EMBASE ( rincidalam " Metode " bagian )
• Kualitas Bukti : dinilai pada custom, subyektif skala, terutama
didasarkan pada fit bukti dimodel keputusan. Hasilnya rinci dalam " Metode "
bagian .
Berdasarkan bukti baku dan hirarkis Bayesianmeta - analisis , 34,35
perkiraan untuk kejadian DDH berdasarkan jenis skriner ( ortopedi vs dokter anak
) ; rasio odds untuk DDH diberikan faktor risiko jenis kelamin, riwayat keluarga,
dan presentasi bokong , dan perkiraan untuk deteksi terlambat dan AVN
ditentukan dan rinci dalam " Metode " bagian dan Tabel 1 dan 2 .
Model keputusan ( berkurang berdasarkan tersediabukti ) menunjukkan
bahwa skrining ortopedi optimal, tetapi karena orthopaedists dalam
dipublikasikan studi dan dalam praktek akan berbeda dalam pediatrik keahlian ,
pasokan orthopaedists pediatrik relatif terbatas , dan perbedaan antara
orthopaedistsdan dokter anak secara statistik tidak signifikan ,kami
menyimpulkan bahwa skrining anak adalah menjadi direkomendasikan . Tempat
untuk ultrasonografi dalam proses penyaringan masih harus didefinisikan
karenaketerbatasan data yang tersedia mengenai diagnosis akhir screening
ultrasonografi untuk mengizinkan rekomendasi definitif. Data ini dapat digunakan
oleh orang lain untuk memperbaikinya. Kesimpulan didasarkan pada biaya,
preferensi orang tua , atau gaya dokter . Daerah untuk penelitian didefinisikan
dengan baik dengan metode berbasis model kami. Semua referensi berada
diLaporan Teknis .
PERTANYAAN PENELITIAN
Kualitas literatur menunjukkan banyak daerahuntuk penelitian , karena ada
kekurangan acak uji klinis dan studi kasus - terkontrol . Berikut adalah daftar
kemungkinan :
1 . Kemampuan diagnostik minimum screener . meskipun ada data untuk
dokter anak pada umumnya sedikit, jika ada , studi mengevaluasi kemampuan
individu suatu pemeriksa. Apa yang harus minimum sensitivitas dan spesifisitas ,
dan bagaimana seharusnya mereka akan dinilai ?
2 . Skrining intercurrent . Ada beberapa studi pada proses sistemik untuk
skrining setelah period. 2 baru lahir , 43,44 Meskipun beberapa studi dinilai
postneonatal DDH , data tidak menentukan berapa banyak pemeriksaan yang
dilakukan pada setiap anak sebelum hasil yang abnormal ditemukan .
3 . Trade- offs . Skrining selalu menghasilkan false positive hasil , dan
pasien ini menderita merugikan efek terapi . Berapa banyak yang tidak perlu
AVNs kita - keluarga , dokter , dan masyarakat -bersedia untuk mentolerir dari
program skrining untuk setiap bayi tepat dirawat di antaranya terlambat DDH
dihindari ? Penilaian ini tergantung pada nilai-nilai masyarakat dan preferensi dan
tidak ketat masalah epidemiologi.
4 . Postneonatal DDH setelah skrining ultrasonografi. Meskipun kami
menyimpulkan bahwa ultrasonografi skrining tidak menimbulkan diagnosa lebih
sedikit DDH postneonatal, kesimpulan ituberdasarkan hanya 1 studi. 36 studi
lebih lanjut diperlukan .
5 . Efektivitas biaya. Jika skrining ultrasonografi mengurangi jumlah
postneonatal DDH diagnosis ,maka akan ada biaya trade- off antara sumber daya
yang dihabiskan di depan layar semua orang dengan teknologi yang mahal, seperti
dalam kasus ultrasonografi, dan sumber daya menghabiskan kemudian untuk
mengobati efek samping mahal, seperti dalam kasus berbasis pemeriksaan fisik
skrining. Tingkat di mana biaya per kasus DDH postneonatal dihindari tidak lagi
diterima adalah masalah preferensi sosial, bukan dari epidemiologi .
UCAPAN TERIMA KASIH
Kami mengakui dan menghargai bantuan metodologi tim kami, Richard
Hinton, MD, Paola Morello ,MD , dan Jeanne Santoli ,MD , yang ikut
berpartisipasi dalam tinjauan literatur dan abstrak artikel kedalam tabel bukti, dan
subkomite analisis bukti .Kami juga ingin mengucapkan terima kasih
RobertSebring , PhD , untuk membantu dalam pengelolaan proses ini , Bonnie
Cosner untuk mengelola alur kerja , dan Chris Kwiat , MLS , dari American
Academyof Pediatrics Bakwin Library , yang melakukan literatur.