RESUME MEDIS

G3P2 Hamil 13 minggu, Janin tunggal hidup intra uterin, BSC 1x dengan post Modified Radical Mastectomy payudara

kanan e.c Ca mamae (ductal carcinoma)

TIM OBGYN RSGS APRIL 2015

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT GATOT SUBROTOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

APRIL 2015

Ilustrasi Kasus

• Identitas– Nama : Ny. IIN– Usia : 37 th– No.RM : 437246– Datang : 23 Maret 2015

• Keluhan Utama– Tidak menstruasi sejak 10 minggu (dirujuk dari poli bedah tumor

RSGS)

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang pertama kali pada tanggal 23 Maret 2015

dirujuk oleh poli bedah RSGS untuk memeriksakan keadaan ibu sedang hamil atau tidak karena sudah tidak haid sejak 2 bulan yang lalu.

• Poli Kebidanan.Pasien dinyatakan hamil 11 minggu (test pack +) dan dikembalikan ke TS bedah untuk kontrol kembali pasca mastektomi radikal payudara kanan.

• Poli Bedah Tumorpasien kembali dikonsultasikan kembali ke poliklinik obstetri untuk memberikan surat konsultasi pertimbangan terminasi dan ooforektomi. Menurut pengakuan ibu, terminasi kehamilan yang dijelaskan oleh dokter bedah yang bersangkutan mengingat dapat menimbulkan penyebaran sel kanker terhadap payudara sisi kontralateral

Riwayat Penyakit DahuluAwal Maret

2014

Pasien mengeluh lecet dan kemerahan di putting payudara kanan

April 2014

Pasien berobat ke RS Islam Cempaka Putih dan dilakukan biopsi

4 April 2014

Hasil Biopsi curiga jinak dan tidak ada tanda tanda ganas

April 2014

Pasien dilakukan operasi insisi pada daerah puting

Operasi 1

April 2014

Bekas operas basah dan tidak kering kering

Riwayat Penyakit DahuluMei 2014

Pasien disarankan operasi pengangkatan seluruh puting

Mei 2014

Operasi pengangkatan putting payudara kanan

Mei 2014

Hasil PA berkesimpulan karsinoma duktal mame

Mei 2014

Pasien disarankan untuk mastektomi

Mei 2014

Namun karena besarnya selisih Cost sharing (BPJS umum) pasien dirujuk ke RSGSOperasi 2

Riwayat Penyakit DahuluJuni 2014

Pasien direncanakan untuk modified radical mastectomy

27 Juni 2014

Operasi MRM

Juni 2014

Hasil PA berkesimpulan sel tumor telah terangkat semua pada operasi sebelumnya

Maret 2015

Pasien HAMIL

Poli bedah Tumor RSGS

Operasi ke 3

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada dari keluarga pasien yang menderita sakit seperti

ini ataupun yang menderita tumor/kanker

Riwayat Reproduksi• Riwayat menstruasi:

menarche 13 tahun, siklus teratur setiap bulan, lama 6-7 hari, ganti pembalut 3x/hari, dismenorea tidak ada

• Riwayat menikah : 1x tahun 2008

• Riwayat obstetri : G3P2 : 1.Perempuan,8 tahun, lahir spontan, berat lahir 2900 g2.Perempuan, 3 tahun, SC a.i KPD, berat lahir 3000 g3.hamil ini

• Riwayat KB : suntik

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum: sedang. Kesadaran: compos mentis. • Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88x/m, respirasi 18x/mnt,

suhu 36oC • St. Generalis

– Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik– Cor: BJ I-II normal, reguler, murmur atau gallop tidak ada– Pulmo: vesikuler, wheezing atau rhonki tidak ada– Ext: edema tidak ada, CRT<2”, clubbing finger tidak ada– Lain-lain dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik• St. ginekologi:

– Inspeksi: vulva uretra tenang– In spekulo: portio licin, livid(+), OUE tertutup,

fluxus(-), fluor(-)– VT: CUT membesar, ballotement (+), massa

adnexa tidak ada, parametrium lemas. Cavum Douglasi tidak menonjol, nyeri goyang portio tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang• USG FM (24 Maret 2015)

– Kehamilan intrauterine, janin tunggal– CRL 4,78 cm– Kesimpulan : hamil 11 minggu, janin tunggal hidup, intrauterin

Diagnosis

G3P2 hamil 13 minggu, janin tungal hidup intrauterine, BSC 1x, dengan

post MRM ec Ca Mamae

Hasil Diskusi dan Konsultasi

Pertimbangan terminasi dan ooforektomi pada pasien ini.

TERIMA KASIH