isolater til referanselaboratoriet for mrsa for...eget prøvenummer mrsa ref-lab dato signert av *...

2
Rekvirentlaboratorium Pasient Rekvirent Adresse Poststed Postnummer Kontaktinfo Etternavn Adresse Poststed Personnummer MRSA isolat Eget prøvenummer Prøvetakningsdato Lokalitet/materiale: Isolater til referanselaboratoriet for MRSA format dd.mm.yy Blodkultur Hals Nese Perineum Annet Spesifiser Epidemiologi Arbeider personen i helsevesenet: MRSA ervervet Hvis ja, spesifiser Hvis utenlandsopphold, velg eller skriv Kjent utbrudd Status Kommentar Bærerskap Infeksjon Ukjent Referanselaboratoriet for MRSA St. Olavs Hospital 7006 Trondheim Postnummer Avdeling for Medisinsk Mikrobiologi Postadresse: St. Olavs Hospital HF, Laboratoriemedisinsk klinikk, Avd. for medisinsk mikrobiologi, Postboks 3250 Sluppen, 7006 TRONDHEIM Hjemmeside: http://www.stolav.no/no/Om-oss/Avdelinger/Avdeling-for-medisinsk-mikrobiologi/Referansefunksjoner/MRSA/95634/ Telefon laboratoriet 72 57 32 00, Sentralbord 06800 Versjon: 3.0 Erling Skjalgssonsgate 1 Hvis ja, spesifiser Ja Ukjent Nei Ja Nei Ukjent Spesifiser Kvinne Mann Kjønn Fornavn Signert av Dato Rekvkode: Kopi:

Upload: others

Post on 14-Feb-2021

4 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • Rekvirentlaboratorium PasientRekvirent

    Adresse

    PoststedPostnummer

    Kontaktinfo

    Etternavn

    Adresse

    Poststed

    Personnummer

    MRSA isolat

    Eget prøvenummer

    Prøvetakningsdato

    Lokalitet/materiale:

    Isolater til referanselaboratoriet for MRSA

    format dd.mm.yy

    Blodkultur Hals Nese Perineum Annet Spesifiser

    Epidemiologi

    Arbeider personen i helsevesenet:

    MRSA ervervet

    Hvis ja, spesifiser

    Hvis utenlandsopphold, velg eller skriv

    Kjent utbrudd

    Status

    Kommentar

    Bærerskap Infeksjon Ukjent

    Referanselaboratoriet for MRSA

    St. Olavs Hospital

    7006 Trondheim

    Postnummer

    Avdeling for Medisinsk Mikrobiologi

    Postadresse: St. Olavs Hospital HF, Laboratoriemedisinsk klinikk, Avd. for medisinsk mikrobiologi, Postboks 3250 Sluppen, 7006 TRONDHEIM Hjemmeside: http://www.stolav.no/no/Om-oss/Avdelinger/Avdeling-for-medisinsk-mikrobiologi/Referansefunksjoner/MRSA/95634/

    Telefon laboratoriet 72 57 32 00, Sentralbord 06800 Versjon: 3.0

    Erling Skjalgssonsgate 1

    Hvis ja, spesifiser

    Ja UkjentNei

    Ja Nei Ukjent

    Spesifiser

    Kvinne MannKjønn

    Fornavn

    Signert av

    Dato

    Rekvkode: Kopi:

  • Brukes av MRSA ref-labEget prøvenummer

    Dato

    Signert av

    Obligatoriske felt*

    Postadresse: St. Olavs Hospital HF, Laboratoriemedisinsk klinikk, Avd. for medisinsk mikrobiologi, Postboks 3250 Sluppen, 7006 TRONDHEIM Hjemmeside: http://www.stolav.no/no/Om-oss/Avdelinger/Avdeling-for-medisinsk-mikrobiologi/Referansefunksjoner/MRSA/95634/

    Telefon laboratoriet 72 57 32 00, Sentralbord 06800 Versjon: 3.0

    Erytromycin (mm)

    Klindamycin (mm)

    Fucidinsyre (mm)

    Trimetoprim-Sulfa (mm)

    Tetracyclin (mm)

    Gentamycin (mm)

    Rifampicin (mm)

    Mupirocin (mm)

    Linezolid (mm)

    Vankomycin (MIC)

    Ekstra ab1 (mm):

    Ekstra ab2: (mm)

    Ekstra ab4: (MIC)

    Ekstra ab5: (MIC)

    Resistensbestemmelse:

    Ciprofloxacin (mm)

    Induserbar klindamycin resistens

    Cefoxitin (mm)

    Rekvirentlaboratorium

    Pasient

    MRSA isolat

    Lokalitet/materiale:

    Isolater til referanselaboratoriet for MRSA

    format dd.mm.yy

    Epidemiologi

    Arbeider personen i helsevesenet:

    Kjent utbrudd

    Status

    Referanselaboratoriet for MRSA

    St. Olavs Hospital

    7006 Trondheim

    Avdeling for Medisinsk Mikrobiologi

    Postadresse: St. Olavs Hospital HF, Laboratoriemedisinsk klinikk, Avd. for medisinsk mikrobiologi,  Postboks 3250 Sluppen, 7006 TRONDHEIM

    Hjemmeside: http://www.stolav.no/no/Om-oss/Avdelinger/Avdeling-for-medisinsk-mikrobiologi/Referansefunksjoner/MRSA/95634/ 

    Telefon laboratoriet 72 57 32 00, Sentralbord 06800

    Versjon: 3.0

    Erling Skjalgssonsgate 1

    Kjønn

    Signert av

    Brukes av MRSA ref-lab

    Signert av

    Obligatoriske felt

    *

    Postadresse: St. Olavs Hospital HF, Laboratoriemedisinsk klinikk, Avd. for medisinsk mikrobiologi,  Postboks 3250 Sluppen, 7006 TRONDHEIM

    Hjemmeside: http://www.stolav.no/no/Om-oss/Avdelinger/Avdeling-for-medisinsk-mikrobiologi/Referansefunksjoner/MRSA/95634/ 

    Telefon laboratoriet 72 57 32 00, Sentralbord 06800

    Versjon: 3.0

    Resistensbestemmelse:

    8.2.1.3144.1.471865.466488

    Mob: 971 74 568

    Referanselaboratoriet for MRSA

    Frode Width Gran

    Navn: Adresse: Poststed: Postnr: Kontaktperson: Etternavn: Personnummer: EPNR1: DatoKlokkeslettFelt1: : TekstFelt5: Rullegardinliste1: TekstFelt3: Land: TekstFelt4: TekstFelt6: Fornavn: GjeldendeDato: Rekvirentkode: Kopi: EPNR2: SkrivUtKnapp1: TilbakestillKnapp1: Erythromycin: Klindamycin: Fucidin: TrimSulfa: Tetracyclin: Gentamycin: Rifampicin: Mupirocin: Linezolid: Vankomycin: NumeriskFelt1: DecimalField2: DecimalField3: Ciprofloxacin: Induserbar_MLS: 0FOX: FOX-nullERY: ERY-nullFUC: FUC-nullCLI: CLI-nullSXT: SXT-nullGEN: GEN-nullTET: TET-nullMUP: MUP-nullLIN: LIN-nullRIF: RIF-nullCIP: CIP-nullVAN: VAN-nullCefoxitin: MLS: MLS-0TekstFelt8: