ipertensione arteriosa e nefropatia 1) ruolo nellaumento del rischio cardio vascolare 2) parametri...
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IPERTENSIONE ARTERIOSA E NEFROPATIA
1) Ruolo nell’aumento del rischio cardio vascolare2) Parametri di valutazione3) Correlazioni con il profilo metabolico
Dott.ssa Paola BelardiS.C. Nefrologia e Dialisi
ASL 9 Ivrea
“And should there be a sudden loss of consciousness during this meeting oxygen masks will drop
from the ceiling”
RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN NEFROLOGIACome e perché prevenire la progressione del danno renale
Il RISCHIO CARDIOVASCOLARE DELLA POPOLAZIONE DIALITICA NELLE CLASSI DI ETA’ TRA 25 E 35 ANNI E’
• 10 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo• 30 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo• 100 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo• 500 volte maggiore che nella popolazione generale di controllo
ANNUAL MORTALITY FOR CV DISEASEUSRDS
0
5
10
15
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 84
Popolazione generale dialisi
~ + 500
~ + 5
%
Classi di età
0,01
IL PARADOSSO DEL PAZIENTE IN DIALISI “MANCATO”
“Un tasso elevato di morte cardiovascolare nei pazienti con malattia renale non ancora in dialisi
fornisce la spiegazione per cui molti di questi soggetti non sviluppano insufficienza renale
terminale (ESRD)”
Livelli di creatinina sierica come predittori di mortalità nel: Hypertension Detection and Follow-Up programm
Levin, AJKD 1996
Prevalenza di IVS in IRC
01020304050607080
75-50 50-25 < 25 DialisiClearance Creatinina
(ml/min)
LVH
%
75-50 50-25 <25 dialisi
Clearances creatininica ml/min
Rischio relativo di progressione IRC nondiabeticain base ai livelli di PA sistolica e proteinuria
meta-analisi: 11 studi – 1860 pazienti)
Jafar, Ann Intern Med 2003
Uprot < 1 g/dUprot
1g/d
Rel
ativ
e R
isk
Fattori responsabili di aumentato rischiocardiovascolare e di nefroangiosclerosi
•Età•Sesso•Fattori genetici (?)•Sedentarietà•Obesità•Fumo
•Ipertensione arteriosa•Iperglicemia•Dislipidemia•Iperuricemia•Infiammazione cronica•Malnutrizione
Fattori aggiuntivi di rischio cardiovascolare DOVUTI all’insufficienza renale
•Ritenzione idrosodica•Aumentata attività sistema RAA•Anemia•Iperfosforemia•Ipercoagulabilità•Ipercatabolismo
•Stress ossidativo•Iperomocistinemia•Aumento prodotti glicosilati (GAG)•Aumento della Dimetilarginina
Stadio terminale
Progressione
Inizio
“A rischio”
Malattia Malattia cardiovascolarecardiovascolare
Malattia Malattia cardiovascolarecardiovascolare
CHFCHF
Eventi cardiovascolari Eventi cardiovascolari aterosclerotici aterosclerotici Eventi cardiovascolari Eventi cardiovascolari aterosclerotici aterosclerotici
CoronaropatiaCoronaropatiaIpertrofia VS Ipertrofia VS CoronaropatiaCoronaropatiaIpertrofia VS Ipertrofia VS
Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA
Malattia Malattia renale cronicarenale cronica
Malattia Malattia renale cronicarenale cronica
ESRDESRD
Insufficienza renale Insufficienza renale cronica (cronica ( GFRGFR))
Insufficienza renale Insufficienza renale cronica (cronica ( GFRGFR))
Albuminuria Albuminuria ProteinuriaProteinuria
Albuminuria Albuminuria ProteinuriaProteinuria
Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA
Anziani, Anziani, DM, DM, PA PA
Adattato da Sarnak e Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.Adattato da Sarnak e Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.
Continuum della malattia cardiovascolare e renale
Fattori di progressione dell’insufficienza renale
AL MOMENTO NONANCORA MODIFICABILI
patologia renalesottostante
fattori genetici
MODIFICABILI•Creatininemia ad inizio follow-up•Intake proteico•Ipertensione•Proteinuria•Dislipidemia•Anemia•Calcio-fosforo•Iperglicemia
PROGRESSIONE NEFROPATIAruolo della ipertensione arteriosa ad inizio follow-up
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0 6 12 18 24 30
<107 mmHg (122 pts)>107 mmHg (229 pts)
Mean BP
Months
Cum
ulat
ive
rena
l sur
viva
l
Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 461-7
INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE E PROTEINURIA AIPRY study (untreated)
0
10
20
30
40
50
60
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Proteinuria < 1g/24 oreProteinuria 1-3 g/24 oreProteinuria > 3g/24 ore
Time (years)Bas
elin
e G
FR
(m
l/m
in)
Locatelli and Del Vecchio: Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1360-4
Indicatori precoci dimalattia cardiovascolare
e di nefroangiosclerosi
ProteinuriaMicroalbuminuria
Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594–598.
Definizione delle anomalie dell’escrezione
di albumina
Normale
Microalbuminuria
Albuminuria clinica
< 30
30 -299
300
Raccolta delle urine del primo mitto
(µg/mg creatinina )
< 30
30 -299
300
Raccolta delle 24 ore
(mg/24h)
< 20
20 -199
200
Raccolta temporizzata
(µg/min)
Danno d’organo: uno step intermedio tra l’esposizione ai fattori di rischio e gli eventi
EVENTI
IpertensioneIpertensione
severasevera
DislipidemiaDislipidemia
DiabeteDiabete
FumoFumo
IperuricemiaIperuricemia
FATTORI DI RISCHIO
EEventi cerebrali, venti cerebrali,
cardiovascolari ecardiovascolari e
renalirenali
MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Fum
o
Micro
albu
min
uria
Sess
o m
asch
ile
Cole
ster
olo
tota
le
PA sisto
lica
Rela
tive R
isk
Microalbuminuria paragonata ai tradizionali fattori di rischioper cardiopatia ischemica
N=2,085; 10 anni follow-up
Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997.
> 7
.0
mm
ol/L
> 1
60 m
mHg
Rischio di cardiopatia ischemica correlato allaPA sistolica (SBP) ed alla microalbuminuria
0
1
2
3
4
5
6
SBP <140 SBP 140-160 SBP>160
Rela
tive R
isk Normoalbuminuria Microalbuminuria
Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997.
N=2,085; 10 year follow-up
La MAU predice gli eventi coronarici nei soggetti con
ipertensione essenziale
Jensen JS et al. Hypertension 2000;35:898–903.
0 2 3 4 5 6 7 8 9 101
Percentuale senza
cardiopatia ischemica
(%)
100
95
90
85
80
75
70
Normoalbuminuria Microalbuminuria (Rapporto AU/Cr > 1,07 mg/mmol)
204 soggetti ipertesi tratti dalla popolazione generale di 2.085 soggettiAssenza di pregressi eventi CV, di diabete e di malattia renale od urinariaFollow-up dal 1983-1984 al 199318 eventi coronarici
Tempo (anni)
Ma qual è la relazione traipertensione e nefropatia?
Prevalenza e incidenza di malattia renale terminale come prima diagnosi, riportata dall’USRDS (United States Renal Data System)
Prevalenza e incidenza di malattia renale terminale come prima diagnosi, riportata dall’USRDS (United States Renal Data System)
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
1981 1983 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Ipertensione Diabete
El-Atat JASN 2004El-Atat JASN 2004
anni
Nu
mer
o
E’ plausibile un reale aumento della nefroangiosclerosi
– Incremento età media dei pazienti con IRC terminale
– Riduzione mortalità competitiva per cause cardiovascolari legate all’ipertensione
– Elevata prevalenza e scarso controllo dell’ipertensione
– Incremento della prevalenza di altri fattori di rischio per l’aterosclerosi (sindrome metabolica)
– Diagnosi clinica difficile• Inadeguatezza criteri clinici classici (nei
caucasici): familiarità per ipertensione, ipertensione preesistente, IVS o altro danno d’organo, proteinuria <0,5 g/die, assenza di altre cause nefrotossiche e sistemiche
– Aumento globale delle accettazioni in dialisi specie negli anziani
– Nefropatie con presentazione clinica simile
E’ verosimile un certo numero di diagnosi errate di nefroangiosclerosi
Ipertensione e nefroangiosclerosiIpertensione e nefroangiosclerosi
• Nefroangiosclerosi e ipertensione: le cose non sono semplici come sembrano.(Meyrier A and Simon P Nephrol Dial Transplant 1996)
• La nefroangiosclerosi è una nefropatia causata dall’ipertensione?(Zuccalà A. and Zucchelli P Contrib Nephrol 1996)
• L’ipertensione essenziale in trattamento farmacologico può causare nefropatia terminale?(Siewert-Delle A. et al. Nephrol Dial Transplant 1998)
• Nefroangiosclerosi e ipertensione: le cose non sono semplici come sembrano.(Meyrier A and Simon P Nephrol Dial Transplant 1996)
• La nefroangiosclerosi è una nefropatia causata dall’ipertensione?(Zuccalà A. and Zucchelli P Contrib Nephrol 1996)
• L’ipertensione essenziale in trattamento farmacologico può causare nefropatia terminale?(Siewert-Delle A. et al. Nephrol Dial Transplant 1998)
Patogenesi della Nefroangiosclerosi
Filtrato g lom erulare stabileo lenta riduzione
Pressione capillare norm ale
N orm ale
G lom erulosclerosifocale
Pressione capillare eflusso em atico g lom erulare
elevati
Inadeguata
Sclerosi g lom erulareglobale
Atrofia tubulare
Ischem iaglom erulare
Eccessiva
Autoregolazione arterio la afferente g lom erulare
Ipertensione sistem ica
Luke RG, NDT 1999;14:2271-78
Condizioni associate a perdita dell’autoregolazione glomerulare
• Razza nera• Basso peso alla nascita• Invecchiamento• Nefropatia cronica• Diabete mellito• Obesità• Ipercolesterolemia• Iperuricemia
Patogenesi del danno renale nell’iperteso
essenzialeIpertensioneObesità Dislipidemia
Fumo
Flogosi Insulino-resistenza
Attivazione SNA Attivazione RAS
Elevato apporto di proteine e sodio
Iperfiltrazione AlbuminuriaProteinuria Sclerosi glomerulare
Se la funzione renale è normale…
… è meglio usare la formula
di Cockcroft-GaultBCrc = (140-età) x Peso/ Pcr x 72 x (0,85 se femmina)
Se la funzione renale è alterata…
… MDRD ha la migliore attendibilità
2005;16:10512005;16:1051
Sia CG sia MDRD sottostimano FG se <120 Sia CG sia MDRD sottostimano FG se <120 ml/min/1.73 mq e lo sovrastimano se >120 ml/min/1.73 mq e lo sovrastimano se >120 ml/min/1.73 mq ml/min/1.73 mq
Proposta la nuova formula: Mayo Clinic Quadratic MCQ equation
Nephrol Dial Transplant 24/11/2006
Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk
Tomaszewki M et al Kidney International (2007) 71, 816–821
Glomerular hyperfiltration predicts the developmentof microalbuminuria in stage 1 hypertension: HARVEST
Study
Palatini P Kidney International (2006) 70, 578–584
Nesbitt SD et al. Am J Hypertens 2005; 18:980Nesbitt SD et al. Am J Hypertens 2005; 18:980
Fattori di rischio in pazienti con pressione arteriosa normale-elevataFattori di rischio in pazienti con pressione arteriosa normale-elevata
4,19%15,16%
22,33%
25,30%
20,16%
12,86%
0
1
2
3
4
5
Numero di fattori di rischio
Progetto CuoreIstituto Superiore della Sanità Progetto CuoreIstituto Superiore della Sanità
19 milioni19 milioni
23%23% sovrappesosovrappeso9%9% obesità obesità
19 milioni19 milioni33% 33%
4 milioni 4 milioni (7%)(7%)
20 milioni 20 milioni (35%) (35%)
Ipertesi
Sovrappesoe Obesi
Ipertrigliceridemia
Basso HDL
Diabete
Il 23% Il 23% degli italianidegli italiani
ha almeno 3 ha almeno 3 fattori di rischiofattori di rischio
La nefroangiosclerosi:nefrosclerosi ipertensiva
o nefrosclerosi dismetabolica?
La nefroangiosclerosi:nefrosclerosi ipertensiva
o nefrosclerosi dismetabolica?
Ipotesi: l’obesità e la sindrome da insulino-resistenza
giocano un ruolo fondamentale nell’insufficienza renale terminale attribuita
all’ipertensione e chiamata “nefrosclerosi ipertensiva”
Ipotesi: l’obesità e la sindrome da insulino-resistenza
giocano un ruolo fondamentale nell’insufficienza renale terminale attribuita
all’ipertensione e chiamata “nefrosclerosi ipertensiva”
Kincaid-Smith P. J Hypertens 2004; 22: 1051-55Kincaid-Smith P. J Hypertens 2004; 22: 1051-55
12,5
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Funzione renale normale Insufficienza renale
Zuccalà et al. EDTA 2001 Zuccalà et al. EDTA 2001
prevalenza di c-hdl basso (< 40 nell’uomo e < 50 nella donna), negli ipertesi che nel corso del follow up (20 anni) hanno mantenuto una funzione renale normale o hanno raggiunto l’insufficienza renale moderata-severa
prevalenza di c-hdl basso (< 40 nell’uomo e < 50 nella donna), negli ipertesi che nel corso del follow up (20 anni) hanno mantenuto una funzione renale normale o hanno raggiunto l’insufficienza renale moderata-severa
Per
cent
uale
(%
)
1,64
1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Trigliceridi alti Trigliceridi normali
Muntner et al. Kidney Int 2000, 58: 293-301Muntner et al. Kidney Int 2000, 58: 293-301
Rischio relativo di insufficienza renale nel follow-upRischio relativo di insufficienza renale nel follow-upR
isch
io r
elat
ivo
Insulino-resistenza e IRCInsulino-resistenza e IRC
• Correlazione fra iperinsulinemia, ipertensione e nefropatia progressiva.
El-Atat et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2816-2827
• Insulino-resistenza e rischio di nefropatia cronica negli adulti non diabetici degli Stati Uniti.
Chen J et al. J Am Soc Nephrol 2003 Feb;14 (2): 469-77
• Correlazione fra iperinsulinemia, ipertensione e nefropatia progressiva.
El-Atat et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2816-2827
• Insulino-resistenza e rischio di nefropatia cronica negli adulti non diabetici degli Stati Uniti.
Chen J et al. J Am Soc Nephrol 2003 Feb;14 (2): 469-77
EFFETTI NEFROLESIVI DELL’IPERINSULINEMIAE DELLA RESISTENZA ALL’INSULINA
1) Ipertrofia glomerulare
2) Vasodilatazione arteriola aff. e ipertensione glomerulare
3) permeabilità glomerulare
4) attività Angio II su cellule mesangiali
5) Effetto pro-flogogeno su cellule mesangiali
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Inattività Fumo Obesità
Stengel B et al. Epidemiology 2003 Jul; 14 (4): 479-877Stengel B et al. Epidemiology 2003 Jul; 14 (4): 479-877
Stili di vita, obesità e rischio di nefropatia cronicaStili di vita, obesità e rischio di nefropatia cronicaR
isch
io r
elat
ivo
Se i singoli dismetabolismi sono dannosi…
Se i singoli dismetabolismi sono dannosi…
…lo è di più la loro interazione?
…lo è di più la loro interazione?
2,21 2,21
3,38
4,23
5,85
0
1
2
3
4
5
6
0-1 2 3 4 5
Sindrome Metabolica e nefropatia cronica negli adulti degli Stati UnitiSindrome Metabolica e nefropatia cronica negli adulti degli Stati Uniti
Ris
chio
rel
ativ
o di
insu
ffic
ienz
a re
nal
e
Numero di fattori di rischio
Chen J et al. Ann Intern Med. 2004 Feb 3; 140 (3): 167-74Chen J et al. Ann Intern Med. 2004 Feb 3; 140 (3): 167-74
Insufficienza renale e Sindrome Metabolica:
Insufficienza renale e Sindrome Metabolica:
strada a senso unico o a due sensi?
strada a senso unico o a due sensi?
Il circolo viziosoIl circolo vizioso
SindromeMetabolicaSindrome
Metabolica
Insufficienza renale
Insufficienza renale
NEW DEFINITION PROPOSED FOR HYPERTENSIONNEW DEFINITION PROPOSED FOR HYPERTENSION
• Hypertension is a progressive cardiovascular syndrome
• Early markers of the syndrome are often present before blood pressure elevation is sustained
• Hypertension cannot be classified solely by discrete blood pressure thresholds
• Progression is strongly associated with functional and structural cardiac and vascular abnormalities that damage the heart, kidneys, brain, vasculature and other organs, and lead to premature morbidity and death
• Hypertension is a progressive cardiovascular syndrome
• Early markers of the syndrome are often present before blood pressure elevation is sustained
• Hypertension cannot be classified solely by discrete blood pressure thresholds
• Progression is strongly associated with functional and structural cardiac and vascular abnormalities that damage the heart, kidneys, brain, vasculature and other organs, and lead to premature morbidity and death
T. Giles ASH 2006
ConclusioniConclusioni
•L’insufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi
•L’insufficienza renale è tra le cause più importanti di aumento del rischio cardiovascolare
•L’insufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi
•L’insufficienza renale è tra le cause più importanti di aumento del rischio cardiovascolare
Nefroangiosclerosi: Un importante obiettivo per la Nefrologia Preventiva
Nefroangiosclerosi: Un importante obiettivo per la Nefrologia Preventiva
• Nuove forme di collaborazione per identificazione/valutazione/trattamento soggetti a rischio e/o affetti:– intervento del Nefrologo nei gruppi di cure primarie
• _ collaborazione tra : Strutture del SSN, Organi di informazione locali e Nazionali , Aziende che mettono a disposizione strumenti diagnostici e terapeutici necessari per il trattamento dell’ipertensione.
I percorsi diagnostici terapeutici ed assistenzialinell’ASL di Ivrea:
stato dell’arte e sviluppo operativo
Il percorso “Ipertensione”S.C. Nefrologia e Dialisi
Dott.ssa Paola Belardi
Ottobre 2005
COMPITI DEGLI SPECIALISTI
• Valutazione specialistiche di primo inquadramento per i pazienti con ipertensione secondaria o ipertensione giovanile
• Valutazioni specialistiche di approfondimento nel caso di: Dubbio rilevante circa l’opportunità di iniziare terapia farmacologica Ipertensione resistente Ipertensione in gravidanza Ipertensione con patologie associate (Nefropatie, S. plurimetabolica) Visite periodiche nei pazienti ipertesi con rischio globale elevato
Emergenze ed urgenze ipertensive dovranno afferire al P.S. edeventualmente al ricovero ospedaliero.
Monitoraggio sistematicoDella PA degli assistiti
IpertensioneConfermata
Valutazione clinica e Stadiazione del rischio CV
Stabilizzazione?
Inizio trattamento in base alla Stratificazione del rischio CV
Problemi clinici o Rischio alto
Follow-up iperteso trattato e noncomplicato
Gestione integrata da personalizzareIn accordo con lo specialista
SI
MMG SpecialistaPercorso per la gestione integrata
del paziente iperteso
Valutazione specialistica di 1°inquadramento
Sospetta ipertensioneSecondaria o giovanile
Secondarietà o problemi clinici complessi
NO
Valutazione specialistica di approfondimento
SI
NO
Rischio CV elevato ?
NO
SI
Gestione integrata da personalizzareIn accordo con MMG
NO
L’attivazione del percorso diagnostico terapeuticopresuppone la necessità di condividere una piùagevole modalità di comunicazione tra specialisti referenti e MMG
MMGFormula quesito che contiene:
Dati anamnestici principaliClasse di rischio CV
Patologie concomitantiTerapie assunteEsami 1° livello
SpecialistaRisposta con:
Eventuali accertamenti eseguiti
Terapia con principioattivo e dosaggi
Specifiche esigenze follow-up
OBIETTIVO 2008
Ruolo dell’Infermiera Professionalenell’ambulatorio specialistico per
l’ipertensione arteriosa
EducazionaleResponsabilità gestione piano assistenzialeRapporti con la famigliaVisita a domicilioTraining per automisurazione PA
Da: Congresso SIIA Roma 2007
Presentazione del caso e storia clinica • Donna caucasica di 59 anni. Peso 59 Kg h. 1.69. BMI 23 (normale)• Familiarità positiva per patologie CV:
-padre deceduto per IMA a 59 anni -madre deceduta per senescenza,
ipertesa -fratello iperteso con Ictus cerebri a 54 anni• Dirigente iperattiva, sedentaria. Dieta iperproteica, irregolare, non alcolici. Per anni
fumo passivo e attivo. Stop fumo da sei mesi. Da allora uso saltuario di liquerizia per placare il desiderio di fumo
• Antecedenti sanitari di rilievo:
-nefrectomia all’età di 19 anni per malformazione renale
-due gravidanze condotte a termine regolarmente
-colecistectomia laparoscopica due anni fa. Valori pressori durante la degenza riferiti normali dalla paziente (PAO 140/90)
• Giunge in ambulatorio per astenia aspecifica, facile esauribilità muscolare, sensazione di “testa vuota”, vertigini..
ESAME OBIETTIVO• PAO 135/89 (dx =sx). FC 88 ‘R
• AC: toni validi ritmici, pause libere, non sfregamenti pericardici. Dubbio soffio carotideo a destra
• AR: MV normo-trasmesso, non elementi di rilievo
• Addome: piano trattabile, OI nei limiti, cicatrice da pregresso intervento, assenza di soffi centro-addominali e femorali
• Arti inferiori: normale trofismo muscolare, polsi periferici presenti, non edemi declivi
• E.O.N: senza rilievi, riflesso osteo-tendinei normali
La paziente mostra al curante esami ematochimici eseguiti
durante il ricovero in chirurgia che evidenziavano es. urine
indifferente, creatinina sierica di 1.2 mg/dl
1. CI SONO ASPETTI DELLA STORIA CLINICA CHE CATTURANO LA VOSTRA ATTENZIONE?
2. A) gli antecedenti familiari
3. B) l’uso di liquerizia
4. C) l’anamnesi patologica
5. D) tutti i precedenti
Risposta DRisposta D
LA PAZIENTE PRESENTA UN LIVELLO DI PRESSIONE
NORMALE-ALTO sec. ESC-ESH 2007
• Il medico tranquillizza nel complesso la paziente sollecitandola, tuttavia, ad eseguire accertamenti ematochimici e strumentali da esibire nella prossima visita (1-2 mesi) ed a controllare regolarmente la PAO a domicilio
22. SIETE TUTTI D’ACCORDO CON L’APPROCCIO DEL COLLEGA,
OPPURE AVRESTE FORNITO CONSIGLIIMMEDIATI ALLA PAZIENTE?
1. A) approccio corretto
2. B) avrei subito richiesto accertamenti ematochimici
3. C) avrei sospeso la liquerizia
4. D) avrei avviato subito una terapia anti-ipertensiva
Risposta BRisposta B
33. . QUALI ACCERTAMENTI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI RITENETE INDISPENSABILI PER UN INQUADRAMENTO CORRETTO DEL CASO?1. A) creatinina, clearance, elettroliti sierici, emocromo, uricemia, glicemia, assetto lipidico, es. urine, microalbuminuria
2. B) A + renina, aldosterone, ega venosa ,ormoni della tiroide, sodiuria, proteinuria 24 ore
3. C) ECG, Rx torace, Fundus, Eco renale, Doppler collo
4. D) C + , Ecocardiogramma Doppler asse a-i, femoro-popliteo, arteria renale
Risposta A + CRisposta A + C
La paziente torna in ambulatorio con gli esami richiesti. Obiettivamente: PAO è di 135/95, l’esame fisico invariato, scomparsa la sintomatologia soggettiva riferita nella prima visita• Creatinina 1,18 mg/dl, ClCr 56 ml/min.(diuresi 1800 cc), assetto elettrolitico
normale, emocromo normale, uricemia di 7,5 mg/dl, glicemia di 85 mg/dl, colesterolo d i 250 mg/dl, LDL di 156 mg/dl, trigliceridi di 150 mg/dl, es. urine indifferente, microalbuminuria spot di 90
• ECG: nei limiti
• Ecocardiogramma: FE 60%, alterazione fase diastolica, IPVsx con LVMI di 160 g/m2
• Rx torace: normale
• Eco renale: rene superstite nei limiti: diametro longitudinale di 10,5 cm, rapporto cortico-midollare nei limiti
• Doppler vasi epiaortici: spessore mio-intimale aumentato, placche aterosclerotiche maggiori a destra con stenosi non emodinamica del 45%. emodinamica del 45%.
la paziente presenta pressione arteriosa normale- alta con associata insufficienza renale verosimilmente cronica di grado
moderato con microalbuminuria, dismetabolismo lipidico e uratico associati
ed ipertrofia ventricolare sinistra
44. QUALI SONO I DATI A FAVORE DI UNA CRONICITA’ DEL DANNO RENALE?
• A) la presenza di un’ipertensione solo lieve• B) la presenza di ipertensione lieve e clearance ai limiti inferiori• C) l’anamnesi familiare e patologica• D) il dato ecografico e la sostanziale negatività del sedimento urinario
Risposta C + DRisposta C + D
• Il medico, in considerazione degli elementi che ha a disposizione, propone alla paziente l’impiego di misure igienico-sanitarie e l’inizio di una terapia farmacologica che la paziente tende istintivamente a rifiutare poiché nel complesso “si sente bene”
5. QUALI SONO GLI APPROCCI TERAPEUTICI PIU’ RAZIONALI NEL NOSTRO CASO?• A) iniziare da subito una terapia combinata anti-ipertensivo-aspirina-allopurinolo-statina• B) incoraggiare un aumento dell’attività fisica insieme ad una valutazione dietologica per un anamnesi alimentare• C) B + anti-ipertensivo• D) spiegare alla paziente che un elevato rischio CV può essere raggiunto anche in presenza di valori pressori normali se sono presenti altri fattori di rischio
Risposta C + DRisposta C + D
6. LA COESISTENZA DI IRC, MICROALBUMINURIA,IPERTROFIA VENTRICOLARE SN, FANNO PROPENDERE LA VOSTRA SCELTA SU QUALE CLASSE DI ANTI-IPERTENSIVI?
• A) diuretico• B) ace-inibitore/sartanico• C) calcio-antagonista• D) beta bloccante di ultima generazione
Risposta BRisposta B
• Il medico convince la paziente ad avviare terapia con sartanico al più basso dosaggio.
• la puntualizzazione dietologica evidenzia introito proteico di 1.3g/Kg/die e introito di sale di 150mEq/die. Viene avviata dieta iposodica (<100 mEq)-ipolipidica e restrizione dell’introito proteico a 1 gr/Kg/die
• Come da indicazione del curante la paziente torna in ambulatorio dopo un mese dall’avvio della terapia ad esibire un controllo di creatinina e potassiemia. I valori pressori sono di 130/80, la creatinina sierica è di 1,22 mg/dl, potassiemia in range, microalbuminuria invariata, nessun effetto collaterale segnalato. Il medico suggerisce, pertanto un aumento della posologia del farmaco.
7. QUALI SPIEGAZIONI ADDUCETE PER CONVINCERE LA PAZIENTE AD ASSUMERE UN DOSAGGIO PIU’ ALTO DEL FARMACO?
• A) un dosaggio più alto è senz’altro più efficace• B) un dosaggio più alto sfrutta meglio l’azione sinergica su pressione e proteinuria• C) non avrei aumentato il dosaggio
Risposta BRisposta B
8. QUALI RITENETE SIANO I VALORI PRESSORI OTTIMALI NEL NOSTRO CASO?
• A) <130/80• B) 130/80• C) <125/75
Risposta ARisposta A
• La paziente torna in ambulatorio dopo 5 mesi, saltando due visite intermedie per problemi di lavoro. L’esame obiettivo è negativo. PAO di 127/78, creatinina di 1,30 mg/dl, potassiemia di 5 mEq/l, la microalbuminuria di 12, uricemia normale, colesterolemia di 220 mg/dl, sodiuria in range
9. QUAL E’ IL VOSTRO ATTEGGIAMENTO DI FRONTE A TALI DATI?
• A) incoraggiare la paziente a seguire la stessa strategia• B) ridurre la posologia del farmaco per rialzo della creatinina e della potassiemia• C) A + inserimento in terapia della statina e della aspirina
Risposta CRisposta C
10. IN QUALI CASI AVRESTE SOSPESO LA TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA?
• A) valori pressori <120/70• B) valori pressori <140/90• C) rialzo della creatinina entro il 35% del valore basale, potassiemia sup a 5.5mEq/l• D) nessun caso
Risposta DRisposta D
• Il caso sembra avere un’ evoluzione favorevole, almeno nel breve termine, ovvero normalizzazione dei valori pressori e dell’albuminuria e una stabilizzazione del quadro d’insufficienza renale cronica
QUALE RITENETE DEBBA ESSERE LA STRATEGIA FUTURA IN QUESTO CASO?
• A) visita ambulatoriale 1 volta all’anno con progressiva riduzione della posologia dei farmaci• B) visita ogni sei mesi poiché la paziente presenta un rischio di eventi CV futuri medio. Profilo metabolico e renale ogni sei mesi.• C) B + incoraggiamento a mantenere stili di vita adeguati e una dieta controllata
Risposta CRisposta C
• Proporre precocemente al paziente asintomatico approcci terapeutici integrati e complessi richiede motivazione in primis da parte del medico
• Prestare attenzione alla categoria di pazienti con PAO normale o normale-alta quando coesistono altri fattori di rischio o danni d’organo
• Ricordarsi che tra i danni d’organo manifesti, l’insufficienza renale è spesso asintomatica e quindi sottovalutata da parte del paziente
KEY POINTS (1)
• La valutazione del danno renale nel soggetto iperteso non può essere effettuata correttamente con una semplice valutazione della creatinina e dell’es. urine ma deve essere sempre integrata, almeno all’inizio, con l’esecuzione della clearance e della microalbuminuria
• Analogamente il riscontro di normale morfologia renale all’ecografia non esclude la presenza di una nefropatia cronica anche avanzata
KEY POINTS (2)
KEY POINTS (3)• La coesistenza di nefropatia e ipertensione
richiede obbiettivi rigorosi da ottenere con strategie combinate e non isolate
• La precocità del processo terapeutico (educativo-informativo) è fondamentale per il raggiungimento degli obbiettivi e per l’accettazione da parte del paziente
AnamnesiAnamnesi• uomo di 69 anni, ex-impiegato in pensione.
• forte fumatore: 2 pacchetti di sigarette al dì per circa 50 anni.
• a 45 anni insorge ipertensione trattata con tiazidici con discreta risposta.
• a 51 viene operato di resezione di un grosso aneurisma dell’aorta addominale di circa 7 cm.
• circa 4 anni fa aumento della pressione arteriosa per cui vennero aggiunti alla terapia beta-bloccanti e alfalitici senza un controllo ottimale della pressione arteriosa.
• circa 1 anno fa ricovero presso un reparto internistico per crisi dispnoica insorta improvvisamente in pieno benessere.
• uomo di 69 anni, ex-impiegato in pensione.
• forte fumatore: 2 pacchetti di sigarette al dì per circa 50 anni.
• a 45 anni insorge ipertensione trattata con tiazidici con discreta risposta.
• a 51 viene operato di resezione di un grosso aneurisma dell’aorta addominale di circa 7 cm.
• circa 4 anni fa aumento della pressione arteriosa per cui vennero aggiunti alla terapia beta-bloccanti e alfalitici senza un controllo ottimale della pressione arteriosa.
• circa 1 anno fa ricovero presso un reparto internistico per crisi dispnoica insorta improvvisamente in pieno benessere.
1° Ricovero1° Ricovero• Esame obiettivo
Soggetto ansioso con dispnea e semiortopnea, ritmo di galoppo, rumori polmonari umidi bibasali. Cicatrice addominale da pregressa aneurismectomia, polsi femorali molto ridotti, soffio carotide destra 4/6,
modesti edemi pretibiali.
• PA 205/108, FC 86 b/min.
• Esami di laboratorio:emoglobina 12,5 g/dl, ematocrito 37, sodiemia 135 mEq/L, potassiemia 3,7 mEq/L, uricemia 8,4 mg/dL, albumina 4,2 g/dL, calcemia 9,3 g/dL, fosforemia 5,1 mg/dL, glicemia 122 mg/dL, colesterolemia totale 243, C-HDL 38, trigliceridemia 178 mg/dL, creatininemia 2 mg/dL, es. urine negativo per proteinuria e microematuria.
• Esame obiettivo Soggetto ansioso con dispnea e semiortopnea, ritmo di galoppo, rumori polmonari umidi bibasali. Cicatrice addominale da pregressa aneurismectomia, polsi femorali molto ridotti, soffio carotide destra 4/6,
modesti edemi pretibiali.
• PA 205/108, FC 86 b/min.
• Esami di laboratorio:emoglobina 12,5 g/dl, ematocrito 37, sodiemia 135 mEq/L, potassiemia 3,7 mEq/L, uricemia 8,4 mg/dL, albumina 4,2 g/dL, calcemia 9,3 g/dL, fosforemia 5,1 mg/dL, glicemia 122 mg/dL, colesterolemia totale 243, C-HDL 38, trigliceridemia 178 mg/dL, creatininemia 2 mg/dL, es. urine negativo per proteinuria e microematuria.
Esami strumentaliEsami strumentali• Elettrocardiogramma
Segni di ipertrofia ventricolare sinistra non segni di ischemia.
• Ecocardiogramma Conferma l’ipertrofia ventricolare sinistra e mostra una frazione di eiezione ai limiti inferiori della norma (48%). Esclude valvulopatie.
• Rx ToraceEdema interstiziale, modesto versamento pleurico bilaterale, ridistribuzione del circolo.
• EcorenaleRene destro di volume normale, piccole cicatrici corticali, 2 piccole cisti di 1 cm di diametro. DL 12,3 cm, rene sinitro lievemente ridotto (DL 11,5 cm) con presenza di 3 piccole cisti di 0,8-1 cm di diametro. Non idronefrosi, non calcoli.
• Elettrocardiogramma Segni di ipertrofia ventricolare sinistra non segni di ischemia.
• Ecocardiogramma Conferma l’ipertrofia ventricolare sinistra e mostra una frazione di eiezione ai limiti inferiori della norma (48%). Esclude valvulopatie.
• Rx ToraceEdema interstiziale, modesto versamento pleurico bilaterale, ridistribuzione del circolo.
• EcorenaleRene destro di volume normale, piccole cicatrici corticali, 2 piccole cisti di 1 cm di diametro. DL 12,3 cm, rene sinitro lievemente ridotto (DL 11,5 cm) con presenza di 3 piccole cisti di 0,8-1 cm di diametro. Non idronefrosi, non calcoli.
Quale è il vostro sospetto diagnostico?
Quale è il vostro sospetto diagnostico?
Che esami avreste chiesto?Che esami avreste chiesto?
Follow upFollow up
• Trattato con furosemide 2 fl e.v. con buona risposta della diuresi con netto miglioramento della sintomatologia.
• Viene dimesso dopo tre giorni con aggiunta alla terapia antipertensiva di un calcio-antagonista.
• Dopo 3 mesi nuovo episodio improvviso di edema polmonare e nuovo ricovero ospedaliero.
• Trattato con furosemide 2 fl e.v. con buona risposta della diuresi con netto miglioramento della sintomatologia.
• Viene dimesso dopo tre giorni con aggiunta alla terapia antipertensiva di un calcio-antagonista.
• Dopo 3 mesi nuovo episodio improvviso di edema polmonare e nuovo ricovero ospedaliero.
2° ricovero2° ricovero• Esame obiettivo
Invariato rispetto al precedente episodio
• Esami di laboratorio Creatininemia 2,3 mg/dL, Hb 11,5 g/dL,sodiemia 135, potassiemia 3,5.
• Viene nuovamente trattato con diuretici con buona risposta della diuresi.
• Viene dimesso con l’aggiunta (su consiglio del cardiologo) di un ACE-inibitore.
• Esame obiettivo Invariato rispetto al precedente episodio
• Esami di laboratorio Creatininemia 2,3 mg/dL, Hb 11,5 g/dL,sodiemia 135, potassiemia 3,5.
• Viene nuovamente trattato con diuretici con buona risposta della diuresi.
• Viene dimesso con l’aggiunta (su consiglio del cardiologo) di un ACE-inibitore.
A QUALI LIVELLI DI GRAVITA’ DI GFR GLI ACE-INIBITORI SONO EFFICACI NEL RALLENTARE LA PROGRESSIONE DELL’IRC ?
• Solo a GFR 60-45 ml/min• Per GFR 60-30 ml/min• Per GFR 60-20 ml/min• Per GFR 60-10 ml/min
Time to ESRD in the AIPRY StudyCreatinine Clearances from 60 to > 45 ml/min
0
10
20
30
40
50
60
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Benazepril 116 ptsPlacebo 101 pts
Time (years)
Bas
elin
e G
FR
(m
l/m
in)
- 3.9 ml/min/year
Time 7.13 years
- 2.5 ml/min/year
Time to ESRD in the AIPRY StudyCreatinine Clearances from 45 to 30 ml/min
0
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2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Benazepril 179 ptsPlacebo 173 pts
Time (years)
Bas
elin
e G
FR
(m
l/m
in)
- 6.5 ml/min/year
Time 1.36 years
- 4.9 ml/min/year
Time to ESRD in the AIPRY StudyCreatinine Clearances from < 30 ml/min
0
10
20
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60
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Benazepril 20 ptsPlacebo 17 pts
Time (years)
Bas
elin
e G
FR
(m
l/m
in)
- 4.8 ml/min/year
Time 1.99 years
- 3.5 ml/min/year
Zucchelli 121Brenner 112Toto 124Hannedouche 100Maschio 583
Kamper 70Ihle 70
Van Essen 103Bannister 51
Himmelmann 260
The effect of ACE inhibitors on theprogression of non – diabetic renal disease
Moderate CRF(SCr 1-1.8 mg/dl
Mild CRF(SCr 2.1-3 mg/dl
Severe CRF(SCr 4.2-4.4 mg/dl
Giatras Ann Intern Med 1997; 127: 337-45
RACCOMANDAZIONI(Società Italiana di nefrologia)
In tutti i pazienti con nefropatia effettuare un controllo difunzione renale e potassiemia dopo 10-15 giorni dall’iniziodella terapia con ACE inibitore o Sartanico.
In caso di aumento di creatininemia oltre il 20% e/oiperpotassiemia persistente valutare la sospensione del farmaco
3° ricovero3° ricovero• Viene ricoverato dopo circa 20 giorni per
nausea, vomito, sonnolenza, disorientamento temporo-spaziale.
• Esami di laboratorio Creatininemia 7,5 mg/dL, azotemia 270 mg/dL, potassiemia 5,8 mEq/L.
• Viene chiamato il Nefrologo.
• Viene ricoverato dopo circa 20 giorni per nausea, vomito, sonnolenza, disorientamento temporo-spaziale.
• Esami di laboratorio Creatininemia 7,5 mg/dL, azotemia 270 mg/dL, potassiemia 5,8 mEq/L.
• Viene chiamato il Nefrologo.
Quale è il vostro sospetto diagnostico?
Quale è il vostro sospetto diagnostico?
Che esami avreste chiesto?Che esami avreste chiesto?
Caratteristiche cliniche associate alla stenosi dell’arteria renaleCaratteristiche cliniche associate alla stenosi dell’arteria renale
• Anamnesi positiva per forte consumo di sigarette.
• Ipertensione resistente all’uso di più farmaci antipertensivi.
• Ipertensione a decorso accelerato.
• Ipertensione associata ad insufficienza renale senza cause apparenti.
• Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACE-Inibitori.
• Presenza di soffio para-ombelicale o addominale.
• Edema polmonare ricorrente senza evidenza di cardiopatia.
• Anamnesi positiva per forte consumo di sigarette.
• Ipertensione resistente all’uso di più farmaci antipertensivi.
• Ipertensione a decorso accelerato.
• Ipertensione associata ad insufficienza renale senza cause apparenti.
• Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACE-Inibitori.
• Presenza di soffio para-ombelicale o addominale.
• Edema polmonare ricorrente senza evidenza di cardiopatia.
Stenosi dell’arteria renale e scompenso cardiacoStenosi dell’arteria renale e scompenso cardiaco
• Edema polmonare ricorrente in paziente iperteso dovuto a stenosi bilaterale dell’arteria renale: rivascolarizzazione con angioplastica o per via chirurgica. Pickering TG et al Lancet 1988; 2: 551-2.
• Stenosi dell’arteria renale mascherata da scompenso cardiaco. Missouris CG et al. Lancet 1993; 341: 1521-2.
• Scompenso cardiaco “apparente”: una sindrome causata da stenosi dell’arteria renale. Heart 2000; 83: 152-5.
• Edema polmonare improvviso indice di stenosi dell’arteria renale. Basaria S and Fred HL. Circulation 2002; 105: 899-90.
• Edema polmonare ricorrente in paziente iperteso dovuto a stenosi bilaterale dell’arteria renale: rivascolarizzazione con angioplastica o per via chirurgica. Pickering TG et al Lancet 1988; 2: 551-2.
• Stenosi dell’arteria renale mascherata da scompenso cardiaco. Missouris CG et al. Lancet 1993; 341: 1521-2.
• Scompenso cardiaco “apparente”: una sindrome causata da stenosi dell’arteria renale. Heart 2000; 83: 152-5.
• Edema polmonare improvviso indice di stenosi dell’arteria renale. Basaria S and Fred HL. Circulation 2002; 105: 899-90.
Rischio di morbilità da malattia renovascolare nei pazienti anziani con scompenso cardiaco.Rischio di morbilità da malattia renovascolare nei pazienti anziani con scompenso cardiaco.
• Reclutati 86 ricoverati presso il PS di un Ospedale generale per scompenso cardiaco.
• Veniva effettuata una scintigrafia renale con Captopril e se positiva una AngioRM delle arterie renali.
• Una stenosi della arterie renali significativa (> 50% del diametro luminale) veniva identificata nel 34% dei pazienti studiati.
• Reclutati 86 ricoverati presso il PS di un Ospedale generale per scompenso cardiaco.
• Veniva effettuata una scintigrafia renale con Captopril e se positiva una AngioRM delle arterie renali.
• Una stenosi della arterie renali significativa (> 50% del diametro luminale) veniva identificata nel 34% dei pazienti studiati.
MacDowell P et al. Lancet 1998; MacDowell P et al. Lancet 1998; 352: 13-16352: 13-16
Cosa avreste fatto?Cosa avreste fatto?
Plouin PF et al. JASN 2001; 12: Plouin PF et al. JASN 2001; 12:
2190-62190-6
Angiografia via catetere, angiografia percutanea ± applicazione di uno stendAngiografia via catetere, angiografia
percutanea ± applicazione di uno stend
Età < 60 annio stenosi
grave/bilateralee preferenza del paziente
Riduzionedella Ccr
o della lunghezza del rene
Terapianon invasiva
Terapianon invasiva
6 mesidi follow-up
6 mesidi follow-up
nono
sìsì
Pazienti a rischio di ARAS*Pazienti a rischio di ARAS*
Imaging non invasivo dell’arteria renale
Imaging non invasivo dell’arteria renale
ARAS≥ 50%ARAS≥ 50%
Ipertensione resistente
Edema polmonareAzotemia progressivaRiduzione della Ccr**
dopo terapia con ACE-I
sìsì
nono nono
* ARAS: Atherosclerotic Artery Stenosis** Ccr: Clearance della creatinina* ARAS: Atherosclerotic Artery Stenosis** Ccr: Clearance della creatinina
sìsì
Gli ACE inibitori vanno considerati come farmaci di prima scelta neltrattamento dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale cronica e nei pazienti normotesi con proteinuria > 1g/24h
Gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II possono essere consideraticome alternativa agli ACE inibitori nei pazienti intolleranti ad essi
I calcio antagonisti e i diuretici vanno considerati come seconda linea ditrattamento nei pazienti con insufficienza renale cronica
RACCOMANDAZIONI (Società Italiana di Nefrologia)
Take-Home Messages
Controllo pressorio fondamentale per ridurre la progressione del danno renale e cardiovascolare
Target PA (JNC VII):<130/80 mmHg
In Italia, meno del 20% dei pazienti seguiti stabilmente dal nefrologo raggiunge i valori target
Per migliorare il controllo pressorio: dieta iposodica e politerapia con diuretici dell’ansa prescritti a dosi adeguate al livello di GFR
Valore aggiunto di ACE-I e ARA per la nefroprotezione
Polipillola: La formula
1. Aspirina;2. Statina ;3. Associazione di tre ipotensivi (dosi dimezzate):
HCTZ (12.5 mg)Ca-antagonista;ACE o Sartano;
( per es. sartano e amlodipina ) ;
Nuovi Farmaci :Inibitori della renina : ben tollerati ; scarsi effetti collaterali.