c13 -nefropatia tubulointerstitiala ac si cr

8/11/2019 C13 -Nefropatia TubuloInterstitiala Ac Si Cr

1/91

NEFROPATII

TUBULO INTERSTITIALE


2/91

Definitie

Boli caracterizate prin afectare interstitialarenala:

Inflamatie Edem

Fibroza

Afectarea tubiloreste secundara

Etiologie variata

Cauza majora de INSUFICIENTA RENALA .


3/91

Vulnerabilitatea rinichiului la

toxice- Mecanismele de concentrare in contracurent,

cresc concentratia locala a toxinelor la nivelulmedularei, la nivelul cel mai inalt din organism=epiteliul tubular

- Schimbarile pH-ului urinar, afecteazasolubilitateaunor toxice excretate

Precipitare intratubulara

Afectare tubulara


4/91

Vulnerabilitatea rinichiului la

toxice

Flux sanguin crescut- 20-35% din debitul cardiaceliberarea substantelor toxice in concentratie mare incortexul renal.

Activitatea metabolica crescutaa celulelor tubularerenale - capacitatea nefrocitelor de a decupla legturileproteice= vulnerabilitate la inhibitorii metabolici.\

Scaderea apararii locale Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii. Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal

inhib activarea complementului.


5/91

Consecinte functionaleAfectarea structurilor medulare - (ansa Henle, vasa

recta, celulele interstiiale i tubii colectori)

Consecinte

- Scderea capacitii de concentrare a urinii.

- Scderea capacitii renale de conservare a sodiului.

-Acidoza renal.

- Reducerea excreiei renale a potasiului.


6/91

Anatomie patologica


7/91

Macroscopic:

rinichii de dimensiuni reduseinegali ca talie i greutate;

suprafaa neregulat, cu cicatrici

profunde;

capsula apare ngroat, fibrozat

i infiltrat;

pe seciune transversal apar

treneuri albe, care merg de la

papil la cortical.


8/91

Microscopic

predominana leziunilor n interstiiul renal, evidente

ndeosebi n zona cortical

alternana zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sntos

leziunile dominante sunt n interstiiul renal i secundar n

tubi


9/91

Microscopic

leziunile tubularesunt de grade variabile:

simpla tumefacie a celulelor epiteliale tubulare, cu

alterarea marginii n perie

tubulo-necroz

tubulo-rhexisdistrugerea MB tubulare

atrofia epiteliului tubular cu dilataia tubilor

prezena n tubi a cilindrilor coloizi, care confer unaspect pseudotiroidian;


10/91

glomerulii i vasele apar frecvent normale sau, uneori

prezint un grad de ischemie;

papila renal este afectat n unele forme etiologice de

NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucia tractuluiurinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar

scleroz interstiial radiar, plecnd de la calice;

hialinoz periglomerular;

endarterit proliferativ

Microscopic


11/91

- prezena de anticorpianti-MBT;

- prezena de complexeimune (Ig i C) de-a lungul

MBT i n interstiiul renal;

- anomalii nespecifice:

fibrinn interstiiuC3dispus liniar sau granular de-a lungul MBT.

Microscop ic - imunof luorescenta


12/91

Anamneza

-infecii generale (septicemii) sau locale de vecintate renala

-afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei);

-tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale,

enterocolite, megadolicocolon);

-tulburri endocrino-metabolice;

- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice,

sulfamide, antibiotice, etc.).

Clinica


13/91

Manifestrile clinice generale

- Sindromul infecios: febr, frisoane sau frisonete, astenie,

adinamie, cefalee, transpiraii moderate, artralgii, mialgii,

scdere ponderal.

- Sindromul digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, fr a fi

legate totdeauna de alimentaie, tulburri de tranzit

intestinal.

Clinica


14/91

Tulburrile funcionale renale

- Dureri reno-urinarecolica nefretica, dureri suprapubiene,

incontinen sau retenie de urin;

- Tulburri ale diurezei = poliurie sau oligurie;

- Tulburri de miciune - disurie sau polakiurie

Clinica


15/91

- tegumente palide, uneori hiperpigmentate;

- mucoase palide i uscate;

- strat celular subcutanat diminuat;

- tensiunea arterial este normal saucrescut la 18-80% din cazuri;

Examen obiectiv


16/91

examenul local nefro-urinar

dureri la palparea foselor lombare

ptoz renal uni sau bilateral

puncte costomusculare i costovertebrale dureroase

manevra Giordano pozitiv uni sau bilateral,

uneori, prezena globului vezical;

- tactul rectal i tactul vaginal

Examen obiectiv


17/91

Examenul de urin

- Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu

stadiul bolii;

- Densitatea urinar n urina din 24 ore este sczut;

- Culoarea urinii este deschisa, adeseori aspect hidruric;

- Proteinuria este, n general, discret pn la moderat;

- Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells,

hematurie.

Paraclinic


18/91

Probe functionale renale

Examenul bacteriological urinii i efectuareaantibiogramei, care n cazul prezenei germenilor are

valoare pentru pielonefrite.

Probele funcionale renale- proba de concentrare a urinii;

- proba de acidifiere a urinii;

- natriurez, care merge pn la aspectul de diabet

sodat;

- bicarbonatureie care induce acidoz;

- scderea filtratului glomerular n faze mai avansate.


19/91

Alte investigaii de laborator

- hemograma arat anemie normocrom normocitar,

leucocitoz moderat;

- viteza de sedimentare a hematiilor este constant crescut;

- ionograma sanguin i urinar arat modificri n pielonefrite;

- fibrinogenul nregistreaz valori moderat crescute, atestndprezena proceselor inflamatorii n rinichi;

- electroforeza poate evidenia hiper-i hiper-- globulinemie.


20/91

Examenele radiologice- Radiografia renal simplevideniaz:

- rinichi asimetrici ca talie, cu diferen mai mare de 1,5cm ;

- conturul neregulat, boselat;

- calcificri posibile.

- Urografia:- papilele renale apar deformate - mciuc, farfurie;

- hidrocalicoz;

- indicele parenchimatos redus;

- hipoplazii polare segmentare.

- Arteriografia renal global i selectiv:

- vascularizaie redus;

-ntrzierea apariiei substanei de contrast.


21/91

Scintigrafia renal:

- asimetrie renal dimensional;

- captare slab, neomogen a

radiofarmaceuticului;

Ecografia evideniaz forma, dimensiunile

rinichilor, ecostructura parenchimului i a

cavitilor reno-urinare.

Examenele radiologice


22/91

Clasificare NTI


23/91

Clasificare evolutiva

NTI acute Debut / declin rapid

Edeminterstitial

Rinichi normali/mari

NTI cronice Debut insidios

Declin lent al functiei renale

Fibrozainterstitiala

Rinichi mici


24/91

Clasificare etiologica

Primare - Inflamatie limitata la tubi(minimglomeruli/vase)

Secundare

Afectare primara glomerulara / vasculara

Inflamatie interstitiala

Medicamentoase


25/91

NTI secundare-etiologie-

Medicamentoase

Infectii: Inflamatie tubulointerstitiala + prezentagermeni

Reactive

Imun mediate: - cu Ac anti MBT

- cu depozite de complexe im

Tulburari metabolice(hiperuricemia, hiperCka)

Neoplazii/ mielom multiplu)

Asociat glomerulonefritelor

Obstructiv:

cu infectie: pielonefrita / pionefroza

fara infectie : hidronefroza

Non-obstructiv : reflux vezicoureteral


26/91

NTI MEDICAMENTOASE


27/91

Rinichiul si medicamentele

Este afectat rinichiul de medicamente?

De ce este rinichiul afectat de medicamente?

Factori de risc pentru afectarea renala

Localizarea leziunilor renale

Mecanisme patogenice

Consecinte fiziopatologice (sindroame)

Prevenirea afectarii renale

Tratament ??


28/91

1. De ce este rinichiul afectat demedicamente?

2. Factori de risc pentru afectarea renala

3. Localizarea leziunilor renale

4. Mecanisme patogenice

5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)

6. Prevenirea afectarii renale

7. Tratament


29/91



3. Localizarea leziunilor renale4. Mecanisme patogenice


6. Prevenirea afectarii renale

7. Tratament


30/91

Factori de risc pentru afectarea

renala

dependenti de pacient

depdendenti de medicament


31/91

Factori de risc ce tin de bolnav

Varsta > 60 ani

Sexul (feminin)

IC congestiva

Boli renale preexistente

Boli hepatice preexistente

Alergii preexistente la medicamente

Modificari farmacogenetice ale transportorilor tubulari

Polimorfismul P450


32/91

Factori de risc ce tin de bolnav

Factori de risc suplimentari la varstnici

Modificarea de varsta a functiei renale: Scaderea FG

Scaderea fluxului sanguin renal

Cresterea rezistentei vasculare

Factori de farmacocinetica Cresterea concentratiei libere a medicamentelor

(hipoalbuminemie, retentie de metaboliti)

Scaderea cantitatii totale de apa

Scaderea metabolismului hepatic cu alungirea timpului de

injumatatire


33/91

Scaderea mecanismelor naturale de eliminare adrogurilor (afectare hepatica si renala)

Cresterea mecanismelor de bioactivare (P450)cu

cresterea concentratiei intermediarilor toxici)

Scaderea siturilor de legare pe proteinele plasmatice(ex warfarina se leaga 90% de albumina)

Reducerea mecanismelor de reparare celularamacromoleculara - varstnici

Mecanisme de modificare a

toxicitatii medicamentoase


34/91

Varstatanara

-Rezistenta la toxicitatea la paracetamol, digoxin, teofilina

-Sensibilitate la antihistaminice,Pb, salicilati

Durata expunerii la toxice manifestari toxice diferite

Expunerea acuta (


35/91

Nutritia.

- Prezenta alimentelor in stomac

- descreste absorbtia unor medicamente (-blocante,

diazepam)

- creste absorbtia lapenilicilina, izoniazida.

- Malnutritiareduce absorbtia (tetraciclina, rifampicina)

- Metabolismul hepatical medicamentelor este

influentat de starea de nutritie

Factori ce modifica toxicitatea

medicamentoasa


36/91

Factori de risc ce tin de

medicamentModul de interactiune cu componentele renale :

Reactivitate directacu macromoleculele celulare saucomponente ale mebranei celulare ( aminoglicozide,amfotericina B)

Metabolizarea in celulele tubulare genereaza metabolititoxici(cis-platinum, cefalosporine, acetaminofen)

Cantitatea administrata.Calea de administrare

Combinatii de nefrotoxice

Solubilitatea in urina


37/91

Factori potential modificabili

Doza, frecventa durata administrarii

Calea de administrare

Deshidratare/depletie volemica

Terapie diuretica

Administrarea concomitenta a mai multor nefrotoxice

Solubilitatea in urina/pH-ul urinar

Hipokalemia Hipomagnesemia

Acidoza metabolica

Sepsis.

Diabet

Factori ce modifica toxicitatea

medicamentoasa


38/91





6. Prevenirea afectarii renale7. Tratament


39/91

Localizarea leziunilor renale

Glomerulara

Tubulara

Interstitiala

Cai urinare


40/91







41/91

Mecanisme patogenice

Toxicitate tubulara

Inflamatie interstitiala

Afectare vasculara glomerulara

Alterarea hemodinamicii intraglomerulare

Nefropatie cu cristalenefropatia obstructiva medicamentoasa

Rabdomioliza

Afectarea autoreglarii presiunii glomerularecu scaderea FG prinactiune antiPG (AINS) sau antiangiotensina II (inhibitorii de AG II,blocanti de receptori de angiotensina)


42/91

Toxicitatea intrarenala

-afectarea tubulara-

Afectare tubulara directa/indirecta(aminoglicozide,chemoterapice, bisfosfonati, imunosupresive, radiocontrast)

Mecanisme:

Toxicafectarea ATP-azei K/Na

Ischemietubulara prin vasoconstrictie acuta - imunosupresive,agenti de contrast, amfotericina B

Inh ibit ia calcin eurinei(ciclosporina, tacrolimus)- stimulareavasoconstrictiei a aferente/eferente

Inf lamatormecanism citokin-mediat

Obstruct iv

ANATOMO PATOLOGIC

Atrofie, vacuolizare,

microcalcificari, infiltrat

inflamator interstitial tubular

proximal

Afectare mitocondriala

Interferarea transportului tubular

Cresterea stresului oxidativ

Formare de radicali liberi


43/91


-toxicitatea interstitiala-1 Mecanism: reactie imunaindusa de depunere in interstitiu / Ac

antimembrana bazala tubulara (meticilina); non-doza dependenta

Anatomo-patologic: Infiltrat interstitial cu limfocite, monocite, eozinofile plasmocite,edem

Ocazional granuloame

Tubulitaruperea MB tubulare

Clinic -febra/rash/artralgii/simptome tip hipersensibilizare (1/3)

Biologic -eozinofilie

Sediment urinar Piurie

Cilindrii leucocitari

Eozinofile

Hematii

Proteinurie mica/moderata


44/91


-toxicitatea interstitiala-2

Medicamente:

Peniciline cefalosporine Aur

Fenitoin tiazide Bismut

Furosemid cimetidina Propranolol Ranitidina rifampicina Captopril

Alopurinol interferon Indapamid

AINS Claritromicina

Fenobarbital Telitromicina COX-2 inhibitori (rofecoxib)

Inhibitori de pompa de proptoni (omeprazol, pantoprazol)



45/91

Toxicitatea intrarenala-afectarea vasculara-1

Lezarea endoteliala primara Microangiopatie trombotica

Mecanism mediat imunologic Agregare plachetara

lezare vasculara renala.

Medicamente implicate:

Imunosupresive-ciclosporin,tacrolimustoxicitate legata dedoza

Antiagregante plachetare- ticlopidina, clopidogrel- mecanismimun mediat

Antivirale-interferon , aciclovirmecanism imun :IFNstimularea expresiei HLA-DR la nivelul celulelor epitelialeglomerulare si endoteliale tubulare facilitarea ataculuilimfocitelor activate productie de autoanticorpi (exantifosfolipidici)

T i it t i t l


46/91

Poate sa apara in

ore/zile/saptamani Tratament- suportiv renal

IR este ireversibila

Deplasarea placilor de colesterol

arteriale

Ocluzia lumenului vascular

(a arcuate, a interlobulare,

arteriolele terminale,

capilare glomerulare)

Ischemie renala

Necroza, infarcte

Anticoagulantele( warfarina , heparina)

Tromboliticele(streptokinaza,activatorul tisular al plasminogenului

.inhibitia remodelarii cheagului de fibrina

.hemoragii spontane in zona cheagului


-afectarea vasculara-2

Af t h di i ii


47/91

Afectarea hemodinamicii

intraglomerulare

Inhibitorii enzimei de conversie

Blocanti de receptori angiotensina AINS

Ciclosporina

Tacrolimus

AINS

Mecanisme:

Vasoconstrictiainhibitorii

calcineurinei, subst contrast,

amfotericina

Aterarea complexaahemodiamicii glomerulare,


48/91

Rabdomioliza Efect direct secundar pe miocit = distructie

Mecanismul afectarii tubulare-acumulare demioglobinain tubi obstructie tubulara

Fact de risc: Afectare hepatica

Diabet zaharat Hipotiroidie

Medicamente -statine ,antipsihotice, fibrati, anestezice(150 medicamente)

Simptome la 12-24 h de la administrareamedicamentului dureri musculare, astenie, greata, varsaturi

Colica renala , anurie


49/91

Obstructie postrenala - calculoasa

Medicamenteimplicate:aciclovir, ganciclovir,indinavir

Factori favorizanti Diureza scazuta

Anomalii de pH urinar

Hipercalciurie

HIpocitraturie

Doze mari de medicamente cu excretie urinaracrescuta si solubilitate redusa

Patogenie: precipitare cu formare de calculi

Clinic:

Colica renala,disurie

Ob t ti t l


50/91

Obstructie ureterala extrinsecaprin fibroza

retroperitoneala

Medicamentmetisergid, hidralazina,metildopa, pindolol, atenolol, ergotamina ,

dihidroergotamina

Dg: evidentierea hidronefrozei

Obstructie postrenala -

necalculoasa


51/91

1.De ce este rinichiul afectat demedicamente?





Si d l i d d


52/91

Sindroame renale induse de

medicamente

Hipertensiune arteriala

GN

SN Piurie sterila

Sdr Fanconi

IRA

IRC

Uropatie obstructiva

Azotemie prerenala

Disfunctie tubulara

Nefrita cu pierdere de

sare HiperK

Acidoza tubulara

renala

Diabet nefrogen


53/91

1.De ce este rinichiul afectat de medicamente?





6. Prevenirea afectarii renale medicamentoase7. Tratament

I l t f t il


54/91

De evitat medicamentelor nefrotoxice

terapie diuretica

deshidratare/depletie volemica

Hipokalemia

hipomagnesemia

acidoza metabolica

aministrarea concomitenta a mai multor nefrotoxice

Sepsis

Diabet Doza, frecventa durata administrarii

Calea de administrare

Solubilitatea in urina/pH-ul urinar

Inlaturarea factorilor

potential modificabili


55/91

Cresterea intervalului dintre doze

Reducerea dozelor cu pastrarea

frecventei de adminsitrare

Combinatia celor doua

Alte metode


56/91

1.De ce este rinichiul afectat de medicamente?





6.Prevenirea afectarii renale medicamentoase

7. Tratamentul afectarii renalemedicamentoase

Tratamentul afectarii renale


57/91

Tratamentul afectarii renale

medicamentoase Recunoasterea precocea toxicitatii si IRA:

cresterea creatininemiei cu 50% fata de start sau

cu 0.5 mg/dL la creatinenmie 2mg/dl

Monitorizarea functiilor vitale

Monitorizarea functiei renale

Corectare volemica(hidratare)

Intrerupereaadministrarii medicamentului

Identificarea si corectarea factorilor de riscasociati (TA, depletievolemica)

Corectarea anomaliilor metabolice-acidoza,hipercalcemia,hiperuricemia.


58/91

NTI ACUTE medicamentoase

INCIDENTA IRA DE CAUZA MEDICAMENTOASA


59/91

INCIDENTA IRA DE CAUZA MEDICAMENTOASA


60/91

NTI ACUTE

70% - MEDICAMENTOASE30% Antibiotice

15% Infectii -Strepto, Legionella, CMV, altele

8% Idiopatice

6% AutoimuneDz

Sarcoidoza, etc

A t i t l i


61/91

MacroscopicRinichi de dimensiuni normale/crescute

Microscopie optica standard

Infiltrat inflamator interstitial si in peretele tubilor--PMN: NTIA infectioase- eozinofile: NTIA medicamentoase

- macrofage

- limfocite

- plasmocite

Dispozitie: - difuza IRA oligurica

- focala: granuloame necazeoase

Lipsesc: - fibroza interstitiala

- leziunile glomerulare si vasculare

Anatomie patologica

Cli i


62/91

Clinic Debut la saptamani dupa expunere la medicament, sau 3-5 zile

dupa reexpunere (pt rifampicina o zi)

Febra / astenie / anorexie / greata/ varsaturi / astralgii

Dureri abdominale

Scadere ponderala

Rash cutanat

Livedo reticularis

Nefromegalie

IRA cu debut brusc oligurie

HTA


63/91

Proteinurieabsenta / moderata (AINSproteinurie SN

Hematuriapoate fi microscopica

Eozinofilia (23%) Eozinofilurie

Hiper IgE

Aminoacidurie, glicozurie, acidoza tubulara renala

Poate fi prezenta piuriesterila

Biopsia renala poate fi facuta pt precizarea dg1% din PBR

Modificari urinare


64/91

Hemogramaeozinofilie

Retentie azotata, t ransam inaze crescu te, anemie

Acidoza metabolice hipercloremicaCO2 total < 24-23mEq/L)

Fractia de excretie a Cl>1%

Hiper IgE

Hiperpotasemie / hipopotasemie

Modificari sanguine


65/91

Ecografic Nefromegalie (prin edem)

Ecogenitate crescuta

CT nefromegalie microcalcificari papilare in nefropatia la analgezice

UIVnu este necesara

Scintigrafie cu galiumpoate fi utila

PBR nu este absolut necesara

poate fi utila in cazurile non-responsive la tratament

Modificari imagistice


66/91

Evolutie - prognostic

La majoritatea pacientilor functia renala revine la normalin cateva saptamani dupa inlaturararea cauzei -medicatiei

Pacientii la care s-a oprit medicatia in doua saptamanide la debutul NTI au sansa de revenire la normal maimare decat cei la care s-a continuat medicatia mai multde trei saptamani.

Factori histologicide prognostic nefavorabil

Afectare difuza renala

Neutrofile numeroase

Prezenta fibrozei si severitatea ei - PBR

Tratamentul NTI ac


67/91

Tratamentul NTI ac

medicamentoase

Oprirea medicatiei toxice- indepartarea factoruluicauzal este urmata de revenirea la normal a functieirenale in 2-4 saptamani

Masuri generale de sustinere Echilibrul hidric si electrolitic Echilibrul volemic (hipo / hiperhidratare)

Tratamentul simptomatic al febrei si simptomelor sistemice

Evitarea medicatiei nefrotoxice

Evitarea medicatiei care afecteaza fluxul sanguin renal

Corticoterapie - prednison 1 mg /kg /zi oral 3-4saptamani

AGENTIANTIMICROBIENIAcyclovir

AMPICILINA

NitrofurantoinNorfloxacin

Oxaciclina

PIROXICAM

Pirprofen

S lf l i

ALTE MEDICAMENTE

ALLOPURINOL

Alf tild


68/91

AMPICILINA

Amoxicilina

Aztreonam

Carbenicilina

Cefaclor

Cefamandol

Cefazolin

Cefalexin

Cefaloridin

Cefalotin

Cefapirina

Cefadrina

Cefixitin

CefotetanCefotaxim

CIPROFLOXACINA

Cloxacilina

Colistin

Cotrimoxazol

Eritromicina

Etambutol

Foscarnet

Gentamicina

Indinavir

Interferon

Izoniazida

Lincomicina

METICILINA

MezlocilinMinociclin

O ac c a

PENICILINA G

Piperacilin

Acid piromidic

Polimixina

Chinina

RIFAMPICINASULFAMIDE

Teicoplanin

Tetraciclina

Vancomicina

AINS INCLUSIV SALICILATI

Alclofenac

AzapropazonaASPIRINA

Benoxaprofen

Diclofenac

Fenclofenac

FENOPROFEN

Flurbiprofen

IBUPROFEN

INDOMETACINKetoprofen

Acid mefenamic

Meloxicam

Mesalazina

NAPROXEN

Acid niflumic

FenazonaFENILBUTAZONA

Sulfasalazina

Sulindac

Suprofen

TOLEMATIN

ZOMEPIRAC

ANALGETICEAminopirine

Antipirine

Antrafenin

Clometacin

Floctafenin

Glafenin

Metamizol

NoramidopirinANTICONVULSIVANTE

Carbamazepina

Diazepam

Fenobarbital

FENITOINA

Valproat de sodiu

DIURETICE

Clortalidona

Acid etacrinic

FUROSEMID

Hdroclorotiazid

Indapamid

Acid tielinic

Triamteren

Alfametildopa

Azatiprin

Betanidin

Saruri de bismut

Captopril

CarbimazolClorpropramid

Ciclosporina

CIMETIDINA

Clorfibrati

Clorfibrati

Clozapina

Ciametazina

DpenicilaminaFenofibrati

Saruri de aur

Griseofulvin

Interferon

Interleukin-2

OMEPRAZOL

FENINDIONFenotiazin

Fenilpropranolamin

Probenecid

Propranolol

Propiltiouracil

Ranitidina

Streptokinaza

Sulfinpirazona


69/91

Medicamente frecvent implicate Antibiotice

Peniciline Cefalosporine

Sulfamide

Chinolone

AINS

Diuretice(tiazide, furosemid)

Alopurinol

Fenitoina

Rifampicina

Interferon alfa

Inhibitori de pompa de protoni


70/91

NTI acuta la AINS-IRA

Incidenta:

2% dintre consumatori

5% dintre consumatorii cu afectare hepatica 53% dintre pacientii cu insuficienta hepatica

fulminanta

Functia renala poate reveni spontanla normal in1-4 saptamani de la intreruperea tratamentului

NTI acuta

la AINS


71/91

Diagnost icVarstnici > tineri , femei 5x>barbatiIstoric de dureri cronice / utilizare de AINS/ dureri epigastrice

debut: modalitati variabile

- in medie la 10 zile

- diureza, oligo / anurie

proteinurie:- sub 1 g/zi

-peste 3,5 g/zi (70%)

hematuriemicroscopica (Numacroscopica)

Anemie

Piurie sterila

IRAc / IRCrcu agravare rapida

NTI acuta la AINS

NTI acuta

la AINS


72/91

Tratament

oprirea AINS

monitorizarea: diureza, ionograma, creatinina

tratament suportiv /corectiv al dezordinilor hidro-

electrolitice si acido-bazice

tratament farmacologic

NTI acuta la AINS

NTI acuta

la AINS


73/91

Corticosteroizii

- doza initiala 0.75 mg/kg/zi

- durata medie 10 - 14 zile (7 - 28 zile)

- beneficii: - rata normalizarii creatininei- rata normalizarii diurezei

Ciclofosfamida

- doza initiala 1 - 2 mg/kg/zi

- durata medie 14 - 28 zile

- rezultate: - impredictibile

- rata reluarii diurezei

Tratament farmaco log icNTI acuta la AINS

NTI acuta

la AINS


74/91

Ciclosporina A

- indicatie:- cazuri non-responsive la CS /ACTH

- rezultate:- nu pot fi trase concluzii (cazuri putine)

Tratament farmaco log icNTI acuta la AINS

NTI acuta

la AINS


75/91

Tratamentul epurativ

- plasm afereza

- terapie complementara- indicatii:

- cazuri non-responsive farmacologic

- protocol:- 3 - 4 l / zi

- 5 zile consecutiv

- rezultate:- succese ocazionale

- hemod ializa / hemod iafi l trare

Tratament non-farmaco logicNTI acuta la AINS

Nefropatia indusa de rifampicina


76/91

Tablou clinic

debut brusc dupa reluareatratamentului

febra, mialgii, artralgii

greata, varsaturi

oligo-anurie

Asociaza: . hepatita acuta forma colestaticaanemie hemolitica

trombocitopenie autoimuna

Tratamentintreruperea RMP

corticoterapiafenomene autoimune hematologice

substitutia functiei renale

Nefropatia indusa de rifampicina


77/91

NTI ac la aminoglicozide Incidentadepinde de durata tratamentulu i(10% - 40% dupa 714

zile respectiv)

Manifestari; IRA non-oligurica Mg++, K+, glicozurie

Mecanism: Necroza tubulara proximala prin lezare lizozomala/alterareafosfolipazei

Factori de risc: Doza/durata > 10 zile

Depletie de volum/ RFG (boala renala anterioara, varsta)

Alte nefrotixice/ischemie concomitenta

Hepatopatii/hipoalbuminemie

Preventie Estimarea functiei renale anterior tratamentului apoi de 2/3ori/saptamana

Inlaturarea factorilor de risc

Dozarea medicamentelor


78/91

NTI CRONICE

MEDICAMENTOASE


79/91

Nefropatia cr la analgezice/AINS

AINS i li t


80/91

AINS implicate

Fenacetina

Acetaminofen -5000 tb

Aspirina

Celecoxib

Diclofenac

Ibuprofen


81/91

Caracteristici Anatomo-patologic

Afectarea este predominant medulara

Scleroza vasa recta (incipient)

Necroza papilara renala(leziune primara)

Fibroza interstitiului medularei, atrofia ansei Henle Nefrita interstitiala (leziune secundara)infiltrat mononuclear

Calcificari renale papilare

Sdr analgezic: Renalpoliurie/hematurie macroscopica (necroza papilara)

Altele:anemie, ulcer gastric/duodenal, infectii de tract urinar,ateroscleroza


82/91

Dovezi epidemiologicePrevalenta NTI coreleaza cu consumul analgezice

sex: F > B (6/1)

varsta 30-70 ani

geografie: zone cu consum ridicat- Elvetia: 10 - 35%

- Belgia: 18%

- Scotia si Scandinavia: 33 - 41%

- Brisbane, Australia: 49%

1-3% din IRC

Epidemiologie

M i d iti


83/91

Inhibitia PGvasodilatatoare ischemie medulara

Metabolitiise concentreaza in medulara- maximum lanivel papilar;

Peroxidarelipidica printr-un intermediar toxic N-acetilimidoquinona generat de P450, asociat cudepletia glutationului

Medicamentele ce cresc activitatea P450(fenobarbital, fenitoin, rifampicina,carbamazepina)cresc nefrotoxicitatea acetaminofenului

Mecanisme de aparitie

N f ti l l i IRC


84/91

Nefropatia cr la analgezice IRC

Nefrotoxicitatea este dependenta de doza

Fenacetina = 1kg scade FG, 2-3kg = nefropatie

6 ani /6tb zilnic

Aspirina asociata potenteaza efectul nefrotoxic prindepletia glutationului

Alcoolicii au risc nefrotoxic la doze mici


85/91

Sdr dureros osteoart icular

Asimptomat ic

Dureri lom bare

Dureri epigastr ic e (afectarea t dig )

Hematu rie

Infect i i ur inare recid ivante

Neoplazi i de u rotel iuPol iur ie / nic tur ie

Tablou clinic

T bl bi l i


86/91

Anem ie

IRC progresiva lent ins talata

Leucocitu r ie: 50100%

Hematurie: 30 60%

Pro teinu rie: 60 80%


87/91

Eco si / sau CT

volumul renal (95%)

contur nodular

calcificari papilare (97%)

volum redus + contur neregulat (90%)

Explorari imagistice

UIV il


88/91

UIVnecroza papilara


89/91

SUMAR- Consum zilnic de m ixtu r i analgezice (fenacetina, codeina,

cofeina)

- Sex femin in 80%- Cefalee 80% - Tulburar i gastro intest inale 40%

- Infecti i tract ur inar 30-50%

- Necro za papilara 20%- Calcif icari pap ilare 65%

- Neop lazi i de urotel iu 9%

Nefropatia cr la analgezice

E l ti


90/91

-Lent prog resiva

-Stationara (rar)

-Neop lazii de uro teliu

Evolutie

Tratament


91/91

Tratament1. Intrerupereaadministrarii medicamentului

2. Tratamentul afectiunii dureroase

3. Corectarea anomaliilor metabolice -acidoza,hipercalcemia, hiperuricemia

4. Identificarea si corectarea factorilor de risc asociati

5. Supleerea functiei renale

6 T l t l

c13 -nefropatia tubulointerstitiala ac si cr

Documents