invaginación intestinal
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Caso 12-11-03Caso 12-11-03
Cristina Montes Durán Cristina Montes Durán
MIR 4º año RadiodiagnósticoMIR 4º año Radiodiagnóstico
Hospital Virgen Macarena SevillaHospital Virgen Macarena Sevilla
Datos clínicosDatos clínicos
Varón de Varón de 14 meses14 meses con clínica de 24 horas de evolución con clínica de 24 horas de evolución de:de:
-episodios de -episodios de llantollanto que se intensifica con la palpación del que se intensifica con la palpación del abdomen.abdomen.
-no rectorragia.-no rectorragia.
-no diarrea.-no diarrea. AnalíticaAnalítica normal. normal. Dx ecográficoDx ecográfico::
INVAGINACION ILEOCECAL
Invaginación ileocecalInvaginación ileocecal
Signo del donut/escarapela
Imagen en pseudorriñón
ReducciónReducción hidrostáticahidrostática
Cabeza invaginante
Válvula ileocecal edematosa
Ileon reflujo de líquido
Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica Ppal causa de obstrucción intestinal en menores de Ppal causa de obstrucción intestinal en menores de
1año1añoPeriodo de riesgo: 3-24 mesesPeriodo de riesgo: 3-24 mesesPredominio en varonesPredominio en varones
Síntomas: Síntomas: -dolor abdominal paroxístico-dolor abdominal paroxístico-vómitos-vómitos-irritabilidad / crisis de llanto intenso/ flexión de MMII-irritabilidad / crisis de llanto intenso/ flexión de MMII-hematoquecia “heces en jalea de grosella”-hematoquecia “heces en jalea de grosella” Etiología:Etiología:-lactantes: -lactantes: idiopáticoidiopático (inf. Vírica hipertrofia linfática (inf. Vírica hipertrofia linfática
ganglionar cabeza invaginante.ganglionar cabeza invaginante.- Más de 2 años y adultos: múltiples causas (divertículo de - Más de 2 años y adultos: múltiples causas (divertículo de
Meckel, adenopatías,duplicación entérica, linfoma, Meckel, adenopatías,duplicación entérica, linfoma, pólipos, cuerpos extraños)pólipos, cuerpos extraños)
Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica Signos ecográficos:Signos ecográficos:Imagen Imagen característicacaracterística de: de: corte transversal: donut en rosquilla o corte transversal: donut en rosquilla o
diana diana corte longitudinal: corte longitudinal: pseudorriñónpseudorriñón-Capas:-Capas: externo: pared de colon / externo: pared de colon /
hipoecogénica/ estratificadahipoecogénica/ estratificada interno: ileon y mesenterio interno: ileon y mesenterio
/hiperecogénica/hiperecogénicaCalibreCalibre medio de 30 mms medio de 30 mmsCabeza invaginanteCabeza invaginante: ángulo hepático/ : ángulo hepático/
transversotransverso-Ausencia flujo vascular en las asas -Ausencia flujo vascular en las asas
afectadasafectadas-Líquido libre en el seno de la escarapela-Líquido libre en el seno de la escarapelaIsquemia intestinal Isquemia intestinal
RIESGO DE PERFORACIONRIESGO DE PERFORACION
Tipos de invaginaciónTipos de invaginación Ileocólicas (90%).Ileocólicas (90%). Ileoileocólicas, ileoileales y colicocólicas (raras).Ileoileocólicas, ileoileales y colicocólicas (raras).
DD invaginación ileoileal / ileocólicaDD invaginación ileoileal / ileocólica
Sí tto /
Reducción hidrostática/qx
No tto / reducción espontánea /cirugía
TTO
Marco cólico
Angulo hepático/ transverso
Fuera del marco cólico
Centroabdominal
LOCALIZACIÓN
30-50 mms15 mmsTAMAÑO
Capa Externa:hipo
Interna: hiper
Capas hipocogénicas y alargadas
IMAGEN US
Invaginación ileoileal Invaginación ileocólica
Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica
Corte axial: imagen de donut
Corte longitudinal: ileon invaginante
Invaginación ileocólicaInvaginación ileocólica Tto:Tto:
-Reducción mediante fluroscopia con aire/bario-Reducción mediante fluroscopia con aire/bario
--Ecografía: reducción hidrostática.Ecografía: reducción hidrostática.
-Cirugía: cuándo??-Cirugía: cuándo??
Antecedentes de recidivas
3ª recidiva de reducción
Reducción incompleta
Complicaciones: necrosis intestinal, peritonitis, shock
NO RX ionizante
Reducción hidrostáticaReducción hidrostática
Ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia Ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia ((7-12MHz).7-12MHz).
EnemaEnema de solución salina 0,9% (500-1000cc). de solución salina 0,9% (500-1000cc).--CalentarCalentar a temperatura corporal a temperatura corporal-Colocar a altura de -Colocar a altura de 1,5 m1,5 m del paciente del paciente SondaSonda de Foley F10-18 vía de Foley F10-18 vía rectalrectal.. VíaVía venosa periférica siempre en el procedimiento. venosa periférica siempre en el procedimiento. Sedación/analgesia del niño??Sedación/analgesia del niño?? Monitorización de pulso / TAMonitorización de pulso / TA
Presencia del Presencia del pediatra/cirujanopediatra/cirujano pediátrico pediátrico ConsentimientoConsentimiento informado de los padres informado de los padres Observación 24 horasObservación 24 horas
NO MÁS DE 3 INTENTOS
ContraindicacionesContraindicaciones Absolutas:Absolutas:-Perforación.-Perforación.-Signos de peritonitis.-Signos de peritonitis.-Shock, deshidratación.-Shock, deshidratación.-Grandes volúmenes de líquido libre.-Grandes volúmenes de líquido libre. Relativas:Relativas:-Antecedentes de mayor tiempo de evolución (más de -Antecedentes de mayor tiempo de evolución (más de
24h).24h).-Recurrencias múltiples.-Recurrencias múltiples.-Deposiciones sangüinolentas.-Deposiciones sangüinolentas.-Invaginación ileoileal.-Invaginación ileoileal.-Presunto tumor.-Presunto tumor.-Edad mayor de 3 años.-Edad mayor de 3 años.-Ileo manifiesto.-Ileo manifiesto.
Reducción hidrostática: etapasReducción hidrostática: etapas
4ª DESINVAGINACIÓN: paso retrógrado del asa invaginada por válvula ileocecal, con restitución del ileon a su posición anatómica
3ª ESTABILIZACIÓN: colon ascendente y ciego rellenos de líquido. Cabeza invaginante en válvula ileocecal , aumentar Pr hidrostática
2ª DESLIZAMIENTO RETRÓGRADO: invaginación se reduce hasta alcanzar zona del ciego
1ª INICIO: suero fisiológico llega hasta cabeza invaginante signo: semiluna de líquido
5º comprobación: signos que confirmen reducción
-signo funcional: paso de líquido por válvula ileocecal.
Ileon distal con contenido líquido refluido desde colon
-signo anatómico: desaparece masa lobulada (cabeza invg)
Válvula ileocecal /ileon terminal con paredes edematosas
Válvula ileocecal edematosaVálvula ileocecal edematosa
Signo de labios gruesos
ComplicacionesComplicaciones Más de 48 horas de evolución.Más de 48 horas de evolución. Signos de Signos de perforaciónperforación intestinal intestinal Complicación rara (menor 0,5%)Complicación rara (menor 0,5%) Más frecuente en menores de 6 meses con duración prolongada de Más frecuente en menores de 6 meses con duración prolongada de
los síntomaslos síntomas Neumatosis intestinalNeumatosis intestinal Tasa de Tasa de reductibilidadreductibilidad con el espesor de la capa hipoecogénica: con el espesor de la capa hipoecogénica:- 7,2 mm 100%7,2 mm 100%- 7,5-11 mm 70%7,5-11 mm 70%- 14 mms14 mms
Tto quirúrgicoTto quirúrgico
RecurrenciaRecurrencia: : Tasa de recurrencia después de Tasa de recurrencia después de reducciónreducción: 5-10%: 5-10%Tasa de recurrencia después de la Tasa de recurrencia después de la cirugíacirugía: menos de 5%: menos de 5%La mayoría ocurren dentro de las 1º 72 horas o un año más La mayoría ocurren dentro de las 1º 72 horas o un año más tarde.tarde.Pueden ser múltiplesPueden ser múltiples
ResumenResumen
Enema salino guiado por ecografíaEnema salino guiado por ecografía::-Seguridad y eficacia alta, similar a otros métodos (escopia -Seguridad y eficacia alta, similar a otros métodos (escopia
y enemas de aire/bario).y enemas de aire/bario).-Técnica -Técnica segurasegura y no aumenta el índice de y no aumenta el índice de
recurrencias/complicaciones.recurrencias/complicaciones.--Evita radiaciónEvita radiación ionizante. ionizante.-Técnica de elección en el dx y en la reducción de -Técnica de elección en el dx y en la reducción de
invaginaciones ileocólicas.invaginaciones ileocólicas.-Misma sala: -Misma sala: diagnóstico y ttodiagnóstico y tto del niño. del niño.-Importante -Importante distinguirdistinguir ::Imagen típica de Imagen típica de invaginacióninvaginaciónEl paso de suero al ileon terminal con El paso de suero al ileon terminal con confirmación de la confirmación de la
reducción completa.reducción completa.
BibliografíaBibliografía
““Reducción hidrostática de invaginación intestinal guiada Reducción hidrostática de invaginación intestinal guiada por ultrasonido: una nueva opción.” Escaffi J.A. y Marco por ultrasonido: una nueva opción.” Escaffi J.A. y Marco Valenzuela A. Revista Chilena de Radiología .Vol.14, Valenzuela A. Revista Chilena de Radiología .Vol.14, nº1,14-19; 2008. nº1,14-19; 2008.
““Reducción hidrostática guiada por ecografía para el Reducción hidrostática guiada por ecografía para el tratamiento de la invaginación intestinal idiopática” tratamiento de la invaginación intestinal idiopática” Tellao M.G. et al.” Cir Pediatr ;16, 166-168; 2003.Tellao M.G. et al.” Cir Pediatr ;16, 166-168; 2003.
““Diagnóstico por la imagen en Pediatría”. Staatz et al.Diagnóstico por la imagen en Pediatría”. Staatz et al. Ed panamericana, 2011.Ed panamericana, 2011.