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FS 07/10/2013

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Introduction à l’anesthésie

générale

Pr François Sztark

Pôle d’Anesthésie Réanimation

CHU de Bordeaux

Ecole IADE

4 octobre 2013Sztark IADE oct 2013

Plan du cours

• Objectifs de l’anesthésie générale

• Les agents de l’anesthésie

• Mécanismes d’action des anesthésiques

• Conduite de l’anesthésie générale

Sztark IADE oct 2013

Les différentes techniques d’anesthésie

• Anesthésie générale

• Anesthésie locale ou locorégionale

– Topique : bloquer les terminaisons nerveuses

sensitives en appliquant l’AL sur la peau ou les

muqueuses – crème, patch EMLA …

– Infiltration d’AL (procédures chirurgicales mineures)

– Bloc nerveux périphérique

– Anesthésie rachidienne (rachianesthésie et

péridurale)


Selon Kissin (Anesth Analg 1997;85:204-10) :

Ensemble des moyens mis en œuvre pour :

• Eviter les effets indésirables psychiques et

somatiques du traumatisme chirurgical

• Créer les conditions favorables au geste

chirurgical

Définition de l’anesthésie générale


Perte de

conscience

Amnésie

Immobilité

Contrôle de

la douleur

Inhibition

adrenergique

Qu’est-ce que l’anesthésie ?

Relâchement

musculaire

Kissin 1993

Eger 2002


Objectifs de l’anesthésie générale

• Perte de conscience

• Amnésie complète

• Analgésie

• Absence de réponse motrice ou végétative

à la stimulation chirurgicale

• Relâchement musculaire

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Perte de conscience

Absence de

réponse aux

stimulations

Myorelaxation

Anesthésiques Morphiniques Curares

Interactions

pharmacologiques

Les trois composantes

de l’anesthésie générale


Administration des agents anesthésiques

Surdosage

Hypotension, bradycardie

Dépression respiratoire

Retard de réveil

Hyperalgésie

Effets à long terme ?

Sous-dosage

Hypertension, tachycardie

Mouvements

Laryngospasme

Mémorisation

Concentration

Objectif de concentration

Effet hypnotique Analgésie Myorelaxation

Monitorage

?

PA,FC…

Surgical Stress index

Conductance cutanée

Pupillométrie

Variabilité R-R

Moniteur de

curarisation

+++

Clinique (ouverture

des yeux, mouvements,

réponses aux ordres …)

Monitorage EEG et

dérivé (BIS …)


Histoire de l’anesthésie : Pharmacologie

• Agents par inhalation

• Anesthésie par voie intraveineuse

• Les morphiniques

• Les curares


Histoire de l’anesthésie

Anesthésie par inhalation

1776 : découverte du protoxyde d’azote par Priestly.

1844 : Première AG par H. Wells sous N2O (extraction

dentaire)

1846 : Première AG à l’éther par Morton à Boston.

1847 : Anesthésie de la reine Victoria au chloroforme

par Snow


1920-37 : Les 4 stades de Guedel avec l ’éther :

Analgésie

Agitation

Anesthésie chirurgicale

Paralysie respiratoire

1956 : Halothane


Anesthésie par inhalation

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1903 : Synthèse du barbital.

1934 : Première utilisation du thiopental

1943 : Halford : Pearl Harbor.

1959 : Neuroleptanalgésie (dropéridol +fentanyl)

1970 ... Étomidate, propofol

1990 ... AIVOC


Anesthésie intraveineuse


Opium

1803 : principe actif = morphine (Sertüner)

1853 : seringue (Wood )

1939 : Péthidine

1960 ... Fentanyl et congénères

anesthésie balancée (barbiturique-morphinique)

1990 ... Rémifentanil


Les morphiniques


Amérique du Sud

Claude Bernard

1942 : Première utilisation d’un curare (d-tubocurarine) en anesthésie

Nécessité de l’intubation et de la ventilation artificielle

1980 : Vécuronium et atracurium

1999 : conférence de consensus sur l’utilisation des curares en anesthésie


La curarisation

Les différents agents de

l’anesthésie moderne


Agents volatils

protoxyde d ’azote (N2O)

Halothane

Isoflurane (Forene® )

Desflurane (Suprane®)

Sévoflurane (Sevorane®)

Les agents de l’anesthésie

Les hypnotiques


Agents intraveineux

Thiopental (Pentothal®, Nesdonal®)

Propofol (Diprivan®)

Kétamine (Ketalar®)

Etomidate (Hypnomidate®)

Midazolam (Hypnovel®)


Les hypnotiques

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Fentanyl

Alfentanil (Rapifen® )

Sufentanil (Sufenta®)

Rémifentanil (Ultiva®)


Les morphiniques

Alfentanil : 0,2

Fentanyl : 1

Rémifentanil : 2-3

Sufentanil : 10

Propriétés pharmacodynamiques

puissance

Propriétés pharmacocinétiques

délai d’action

durée d’actionSztark IADE oct 2013

rémifentanil

75’’

alfentanil

90’’

fentanyl

4-5’sufentanil

6’

Délai d’action : effet On

Minto et al. 1997

% C

on

c

max

. au

sit

e d

’ac

tio

n

Temps depuis le bolus (min)

0 2 4 6 8 10

0

20

40

60

80

100


Temps depuis le bolus (min)

0 120 240 360 480 600

0.1

1

10

100

fentanyl

sufentanil

alfentanilremifentanil

% p

ic p

lasm

atiq

ue

Durée d’action : effet Off


0

30

60

90

120

0 120 240 360 480 600Te

mp

s d

e d

em

i-d

éc

rois

sa

nc

e (

min

)

Durée d’administration (min)

fentanyl

Sufentanil

rémifentanil

Hugues et al. Anesthesiology 1992. Bailey JM. Anesth Analg 1997.

Demi-vie contextuelle

alfentanil

Propofol


Agents dépolarisants :

Succinylcholine (Célocurine®)


Les curares

Délai d’action : 60 s

Récupération complète : 10 min [6 -13]

- Induction en séquence rapide

- Estomac plein


Agents non dépolarisants

Longue durée d’action (> 50 min)Pancuronium (Pavulon®)

Durée d’action intermédiaire (20 à 50 min)Vécuronium (Norcuron®)Rocuronium (Esmeron®)Atracurium (Tracrium®)Cisatracurium (Nimbex®)

Courte durée d’action (8 à 20 min)Mivacurium (Mivacron®)


Les curares

Anta

gonis

atio

n p

ossib

le

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Mécanismes d’action des

agents de l’anesthésie


Mécanismes d’action des agents de

l’anesthésie

• Morphiniques : agonistes

des récepteurs µ au

niveau de la moelle

épinière et du SNC

• Curares : antagonistes du

récepteur cholinergique

au niveau de la jonction

neuromusculaire

• Hypnotiques ?

Sztark IADE oct 2013 Sztark IADE oct 2013

Mécanismes d’action des agents

anesthésiques (1)

• Théorie lipidique

effet non spécifique des anesthésiques

modification de la fluidité membranaire…

Hétérogénéité structurale des anesthésiques

Loi de Meyer et Overton (1890)


Relation de Meyer et Overton

Relation puissance-liposolubilité



anesthésiques (2)

• Théorie synaptique de l’anesthésie (1990)

Diminution de la transmission excitatrice (GLU, ACh)

Potentialisation de la transmission inhibitrice (GABA)

Interaction anesthésique-protéine

Electrophysiologie (Patch Clamp)

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Actions moléculaires des

anesthésiques sur le SNC

• Les anesthésiques agissent sur des

protéines (récepteurs, canaux

ioniques)

• Ils agissent sur plusieurs cibles de

localisations différentes (cerveau,

moelle épinière)


Propriétés pharmacologiques des cibles

moléculaires des anesthésiques

• Modification réversible de la fonction de la

cible à des concentrations anesthésiques

cliniques

• Expression de la cible dans des régions

fonctionnellement utiles

• Stereosélectivité des effets in vitro et in vivo

• Insensibilité de la cible à des composés

lipidiques non anesthésiques


Applications du Patch-Clamp

Les anesthésiques interfèrent avec les canaux ioniques des synapses

Potentialisation du courant Chlore GABA-dépendant par l’halothane


Le récepteur GABAA


Nature Rev Neurosci 2008; 9: 370-86


Anesthésiques potentialisant l’action du GABA

sur ses récepteurs de type A

• Barbituriques

• Benzodiazépines

• Propofol

• Etomidate

• Stéroïdes

• Halogénés

• Ethanol

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anesthésiques

• Synthèse

Centre

conscience

Excit. (Glu, Ach)

Inhib. (GABA)Centre

conscience

Excit. (Glu, Ach)

Inhib. (GABA)Anesthésiques(halogénés, propofol, BZD)

+

- KétamineBarbituriques


Science 2008; 322: 876-80

Aires cérébrales associées à l’effet des agents anesthésiques




Perte de la connectivité entre aires corticales sous anesthésie

(intégration)



halogénés

• Quels sites d’action ?

– Action au niveau cérébral : effet hypnotique

comme les autres anesthésiques

– Action au niveau médullaire : contrôle des

réponses motrices ou végétatives aux

stimulations nociceptives

MAC des halogénés

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Notion de MAC

• Saidman & Eger (1964) : Concentration

alvéolaire téléexpiratoire d’un agent

anesthésique volatil pour laquelle 50 % des

patients ne présentent pas de réponse motrice à

l’incision chirurgicale

• Effet médullaire des halogénés

• Méthode de référence de la mesure de la

puissance d’action d’un agent volatil


Valeurs moyennes dans 100 % d’O2 chez l’adulte

MAC des anesthésiques halogénés

• Halothane 0,8 %

• Isoflurane 1,2 %

• Sévoflurane 2,0 %

• Desflurane 6,0 %

Synthèse

Perte de

conscience

Amnésie

Analgésie

Perte réponse

motrice…

Anesthésie

HypnotiquesBarbituriquesPropofol,Benzodiazépines

AnalgésiquesMorphiniques

Agents halogénés


Anesthésiques

halogénés

OpioïdesÉ

VE

IL

Curares

Sites d’action des différents agents

Hypnotiques

IV


Autres effets cérébraux des

anesthésiques

• Neuroprotection

• Neurotoxicité

• Morphogenèse cérébrale

• Dysfonction cognitive, démence ?


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Le sommeil

anesthésique


les différents stades du sommeil

état désynchronisé

de l’activité

(hypermétabolisme

cortical)

état synchronisé(hypométabolisme)

sy

nc

hro

nis

ati

on

de

s r

yth

me

s

désynchronisation

stage 3-4


Les effets des anesthésiques sur l'EEG sont dose-

dépendants : - ß frontal (désynchronisation)

- ralentissement de la fréquence

- augmentation de l'amplitude

- tracé discontinu

- tracé isoélectrique

Rêves per-anesthésiques

Mémorisation peropératoire

Le sommeil anesthésique



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Les degrés de la conscience

Deux principales composantes :

- le niveau de vigilance = l’éveil

- le contenu de la conscience = la perception et les pensées.


Mémorisation peropératoire

• Incidence globale : 0,2-2%

• Situations à risque :Obstétrique, chirurgie cardiaque, traumatisés

• Causes :

– Doses d’hypnotiques insuffisantes (TIVA)

– Morphiniques à haute dose

– Curarisation


Mémoire implicite vs. explicite

• Mémoire explicite (ou consciente) :– Rappel libre, spontané d’événements peropératoires

– Plaintes en justice

• Mémoire implicite :– Rappel indirect (indices, hypnose)

– Troubles postopératoires (cauchemars, névrose)

– Suggestions peropératoires


Mesure de la profondeur de

l’anesthésie

Surveillance clinique

- Réactivité motrice

- Réactivité hémodynamique

- Réactivité végétative

EEG- Analyse spectrale SEF95, SEF50

- Analyse bispectrale Index bispectral

Potentiels évoqués auditifs

Pupillométrie, Variabilité de la fréquence cardiaque

Score PRST d’Evans

(PA, FC, sueurs, larmes)


Développement du BIS

ANALYSE SPECTRALE DE L’EEG :

- Front de fréquence spectrale (SE95)

- Fréquence médiane (SE50 ou MPF)

ANALYSE BISPECTRALE DE L’EEG :

- Degré de synchronisation des différentes sinusoïdes entre elles

(d° de corrélation de phase)

- EMG

- % de silence électrique dans le tronçon de tracé

Index variant de 0 à 100

100 = absence de corrélation de phase comme chez le sujet éveilléSztark IADE oct 2013

Index Bispectral

A-2000™ Monitor Aspect

0

20

40

60

80

100 Eveillé

Sédation

Anesthésie Générale

Burst suppression

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Conduite de l’anesthésie

- Consultation préanesthésique

à distance de l’intervention

- Visite préanesthésique

la veille de l’intervention

- Prémédication

- Anesthésie

- Postopératoiredouleur

maladie thromboembolique

transfusion, antibiothérapie

induction

entretien

réveil


Consultation préanesthésique

Obligatoire (hors urgence)

Document écrit dans le dossier médical

Anamnèse

Examen clinique

Examens complémentaires

Décret sécurité 1994


Information du patient

Identification des risques (ID, …)

Classification ASA

Choix d’une technique anesthésique (AG, ALR)

Stratégie transfusionnelle

Technique d’analgésie postopératoire

Consultation préanesthésique


Terrain: classification ASA

• ASA 1: patient sain

• ASA 2: patient présentant une affection systémiquemodérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée,anémie, bronchite chronique, obésité morbide)

• ASA 3: patient présentant une affection systémiquesévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM)

• ASA 4: patient présentant une pathologie avec risquevital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisancerénale anurique)

• ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h


Prémédication

• Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention.

• Objectifs: le patient doit être:

– non anxieux

– sédaté, mais réveillable

– coopérant

La simple visite préanesthésique a une certaine efficacité anxiolytique


Buts de la préparation pharmacologique

• Anxiolyse (+++)

• Analgésie (éventuellement)

• Tamponnement de l’acidité gastrique ( si risque

d’inhalation)

• Qualité de l’induction

• Diminution des besoins en anesthésiques

• Prémédication pharmacologiqueHydroxyzine (Atarax)

Benzodiazépines : midazolam

AntiH2

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Jeûne préopératoire

• Chez les patients sans risque de régurgitation,

la durée du jeûne préopératoire avant une

chirurgie programmée ne doit pas excéder 2 à 3

heures pour les liquides « clairs » et 6 heures

pour un repas léger.

• Liquides clairs: thé, café, jus d’orange sans

pulpe …


Induction

Hypnotique (IV ou sévoflurane) + morphinique

± Curarisation

Entretien

Hypnotique (halogénés ou IV) + morphinique

± Curarisation

Analgésie postopératoire

(Anticipation en fin d’intervention)

Conduite de l’anesthésie générale


Les différentes phases du réveil

• Réveil immédiat– Récupération de la conscience et des réflexes vitaux

– Évaluation par des scores (Aldrete)

– Sortie de salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)

• Réveil intermédiaire– Récupération psychomotrice (coordination

sensorimotrice, station debout, marche …)

– Tests psychomoteurs

– Retour au domicile

• Réveil complet– Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention,

raisonnement, planification …)

– Vie de relation autonome, prise de décision, conduite automobile …

– Évaluation par des tests cognitifs


Critères de sortie de la SSPI

• Les buts du séjour en SSPI sont-ils atteints ?

• Peut-on orienter le patient de manière sûre vers

une unité de soins ou son domicile ?

• Critères de sécurité

– Score d’Aldrete et dérivés (KB …)

• Critères de confort

– Douleur

– NVPO

Le score d’Aldrete

Score Signes cliniques

Activité motrice 2 Mobilise ses 4 membres

1 mobilise 2 membres

0 Aucun mouvement

Respiration 2 Grands mouvements resp. + toux

1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée

0 Aucune activité respiratoire spontanée

Circulation 2 PA systolique ± 20% valeur préop

1 PA systolique ± 20-50% valeur préop

0 PA systolique ± 50% valeur préop

Conscience 2 Complètement réveillé

1 Réveillé à l’appel de son nom

0 Aucun réveil à l’appel

SpO2 2 > 92 en air ambiant

1 O2 pour maintenir SpO2 > 90%

0 SpO2 < 90% sous O2

Max : 10 (toléré 8-9 si ALR)Sztark IADE oct 2013

Décret du 5 décembre 1994

Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale

ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les

structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent

assurer les garanties suivantes :

1.Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une

intervention programmée ;

2.Les moyens nécessaires à la réalisation de cette

anesthésie ;

3.Une surveillance continue après l'intervention ;

4.Une organisation permettant de faire face à tout moment

à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie

effectuée.

amélioration de la sécurité en anesthésie

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Actuellement en France : enquête SFAR

INSERM mortalité anesthésique

• En 1999, près de 8 millions d'actes d'anesthésie ont été

effectués contre 3,6 millions en 1980.

• Le nombre de décès directement imputables à

l'anesthésie en 1999 était de 53 (soit un pour 145000 ou

7 décès par million d'anesthésie)

• celui des décès indirectement liés a été évalué à 366

(soit un cas pour 21 000 anesthésies).

• La mortalité liée à l'anesthésie a diminué d'un facteur de

l'ordre de 10 au cours des vingt dernières années (un

décès pour 13 200 anesthésies en 1983).


Répartition des accidents

• Induction

• Entretien

• Réveil


Étude analytique des complications

• Complications respiratoires

• Complications cardiovasculaires

• Complications neurologiques

• Autres complications

– Lésions dentaires, oculaires

– Compressions nerveuses

– Lombalgies

– Brûlures

– Mémorisations

• Complications graves mais exceptionnelles

– Hyperthermie maligne

– Hépatites aiguës

Fréquentes

Halogénés

Les plus graves


Mécanismes en cause

• Accidents relatifs aux agents de

l’anesthésie

• Défaillances techniques

• Erreurs humaines

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