PIE MOTIVACIONALManual de Intervencin Breve Motivacional en Jvenes Infractores de Ley con Problemas Ligados al Uso de Drogas

Claudio Rojas J.Psiclogo. Magister (c) en Drogodependencias

Eduardo Muoz C.Orientador Familiar/Tcnico en Rehabilitacin

2011. Talca, Chile. Centro Integral de Tratamiento y Rehabilitacin Gamma Manual de Procedimiento para Intervencin Motivacional con Infractores

...They tried to make me go to rehab but I said 'no, no, no' Yes I've been black but when I come back you'll know, know, know I ain't got the time and if my daddy thinks I'm fine He's tried to make me go to rehab but I won't go, go, go...1 Amy Winehouse

1

"...Trataron de hacerme ir a rehabilitacin pero dije que no. S, he perdido la consciencia, pero cuando vuelvo t lo sabes. Yo no tengo el tiempo y si mi pap piensa que estoy bien. Han tratado de hacerme ir a rehabilitacin, pero no voy a ir..."

INDICE

INTRODUCCION.1

MARCO TEORICO. 2

DESCRIPCION DE SESIONES..7 SESION 1 SESION 2 SESION 3 SESION 4 SESION 5 :. 8 :. 9 :............... 10 :............... 12 :. 13

ANEXOS.. 15 ANEXO 1 ANEXO 2 ANEXO 3 ANEXO 4 ANEXO 5 ANEXO 6 ANEXO 7 ANEXO 8 ANEXO 9 :Pauta de tipificacin de consumo. 16 :Pauta de compromiso biopsicosocial.. 17 :Scrates 8D. 18 :Cartas de valores. 24 :Pauta de registro de valores.. 27 :Hoja de trabajo yo manejo..28 :Mapa social. 29 :Balance decisional.. 30 :Escala de decisin.. 31

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA..32

INTRODUCCIONUno de los desafos ms importantes que surgen cotidianamente en la intervencin en drogodependencias apunta hacia la motivacin del usuario/cliente para

incorporados

a

programas

de

tratamiento por consumo problemtico de drogas, para que adhieran a estos, y para que adems sean efectivos, es por lo que surge la necesidad de explorar entre los saberes existentes y disponibles para crear una metodologa replicable para intervenir motivacionalmente en nuestros usuarios. Por tal razn, se desarrolla el presente manual como una oferta, una opcin tentativa, no como una panacea o nico medio por el cual fomentar tratamiento. mejores procesos de

iniciar un proceso de tratamiento. Es conocida la existencia de un grupo no menor de consumidores problemticos de drogas que, por medio de la elaboracin de mltiples defensas y/o resistencias, no logran conscientizar las consecuencias negativas de su patrn de consumo. En este mismo sentido, las contradicciones, los bloqueos y las dudas sobre ejecutar o no un cambio, es parte de los procesos regulares que todo ser humano ha de enfrentar a la hora de tomar decisiones.

Finalmente, se ha de reconocer que la motivacin no es slo un eje central y propio del trabajo dirigido a problemas con consumo de drogas, o de una

En poblacin de jvenes infractores de ley el trabajo no est exento de dificultades a la hora de establecer mecanismos motivacionales debido a las caractersticas propias de estos sujetos donde el consumo de sustancias en tan slo una de las aristas en su

sancin accesoria, sino que tambin resulta fundamental en la

concientizacin de la sancin principal o los delitos cometidos. Esto implica que una efectiva accin motivacional con un joven infractor de ley con uso de sustancias no slo tendra un impacto en el mbito de tratamiento sino que adems en el proceso de rehabilitacin, responsabilizacin y reinsercin social de

configuracin vital. En la disyuntiva permanente de qu hacer con jvenes infractores de ley que han de ser

1

este. De ah deriva la importancia de crear, elaborar y transmitir mtodos de accin diferenciados y atingentes que favorezcan la apertura motivacional en el ms amplio de los sentidos.

especficas y variadas, es el corazn del modelo transterico (Prochaska,

Norcross & DiClemente, 1994). Tal modelo reconoce que el cambio se produce por etapas (Prochaska &

Norcross, 2001) y estas etapas seguiran

MARCO TEORICOEl cambio no es un fenmeno que siga la ley del todo o nada. Un modelo comprensivo del cambio tiene que cubrir todo el curso de este, desde el momento en el que el individuo empieza a darse cuenta de que existe una problemtica hasta el punto en que sta ya no existe (Graa, 1994). Por tanto, la motivacin como Miller y Rollnick proponen (1999) no se puede entender como un problema de personalidad, o como un rasgo que una persona lleva consigo cuando cruza la puerta de salida de la consulta del terapeuta. Ms bien, la motivacin es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situacin a otra. Dicho estado puede ser influido adems por mltiples factores. La nocin de que el cambio de comportamiento implica un proceso que ocurre en aumentos y que implica tareas

un patrn espiral donde se puede volver y avanzar en cada una de ellas

(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1992). Miller (1999) sintetiza: en la Precontemplacin las personas no estn considerando el cambio y no tienen la intencin de cambiar su comportamiento en un futuro cercano. En Contemplacin los individuos toman consciencia de que existe un problema, comienzan a percibir que podra haber una razn por la que preocuparse y razones por las que cambiar, como tambin razones para no hacerlo (ambivalencia). En Preparacin el sujeto percibe las ventajas y

consecuencias adversas de la conducta a cambiar. La preparacin acarrea una planificacin del cambio ms especfica, fijarse metas y compromiso, como tambin socializacin de sus planes (como mecanismo de bsqueda de apoyo y contencin social). En Accin los sujetos escogen una estrategia para el

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cambio y comienzan a perseguirla. Aqu la persona se implica en acciones que le llevarn a un cambio. En Mantenimiento los esfuerzos se dirigen a mantener las ganancias logradas durante la etapa anterior. Aqu la persona debera tomar medidas adicionales para evitar

dejar de consumir alcohol y drogas, hasta el examen de mamografa, modificacin de la dieta, adiccin a las apuestas, adopcin de ejercicios fsicos, uso de condn y prevencin del embarazo. De este modo, aunque difiera el

comportamiento objetivo del cambio, parece que la estructura del proceso de cambio es la misma. Los individuos se movilizan desde no ser conscientes o no desear hacer algo respecto al problema, a la consideracin de la posibilidad de cambio, despus a la determinacin y preparacin para hacer el cambio, y finalmente a tomar acciones y sostener o mantener el cambio a travs del tiempo.

retrocesos hacia los comportamientos problemticos. Finalmente, se ha de reconocer Recurrencias que en las la Recadas o

conducta(s)

problema(s) luego de un periodo de cambio es ms bien una norma y no una excepcin. Estas experiencias

contribuyen al proceso de tratamiento como una forma de aprendizaje de los factores que interfirieron en la

prolongacin y mantencin del cambio.

Entonces, motivacin

si

comprendemos un

la

como

fenmeno progresivo,

Segn Miller & Rollnick (1999) la investigacin ha aislado las etapas del cambio en un amplio rango de riesgos para la salud y comportamientos

dinmico,

fluctuante,

interactivo y modificable la pregunta es: Qu motiva a los infractores a

cambiar? La respuesta depende en parte de dnde estn ellos en el proceso de cambio. Lo que motiva a las personas a comenzar a pensar en el cambio puede ser diferente de lo que los motiva para comenzar a prepararse para tomar acciones. Una vez que la accin es

protectores de la salud. Las aplicaciones de esas etapas y el apoyo para los variados procesos de cambio

representados en esas etapas han sido demostrados en muchos cambios de comportamiento, desde dejar de fumar,

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tomada, diferentes fuerzas an pueden motivar a las personas a mantener la accin o, a la inversa, hacerlos retroceder y recaer en conductas de riesgo

asistir. La motivacin para el cambio puede ser comprendida en los mismos trminos. Los infractores pueden querer cambiar por una variedad de razones: querer evitar sanciones subsiguiente delinquiendo, y si la son

(consumo de drogas o actos delictivos). Afortunadamente, las respuestas a esas interrogantes complejas pueden llegar a ser muy simples si enfocamos las acciones sistemticamente haciendo uso del modelo transterico (Prochascka & Levesque, 2004).

desaprobacin sorprendidos

porque

sienten culpa o vergenza por su comportamiento, o porque han

adquirido o reconocido buenas razones para llevar una clase distinta de vida. Pueden asistir a terapia porque estn de

Como refiere McMurran (2002), en su mayora los infractores son personas racionales, y por consiguiente a veces estarn renuentes a abandonar sus delitos y su resistencia para admitir que necesitan un cambio por una variedad de razones: mantener un comportamiento reforzante, el deseo de evitar sentirse humillados, el temor a ser avergonzados por ser incapaces de cambiar y la falta de habilidad para vislumbrar un estilo de vida diferente. Pueden no asistir a terapia porque experimentan la terapia como aversiva, confusa o

acuerdo con las metas del tratamiento, comprenden el proceso de tratamiento y porque es conveniente seguirlo. La motivacin para el cambio, y la ausencia de sta, son respuestas racionales a las circunstancias. La motivacin para el cambio no es un rasgo con el cual uno nace, en un grado prefijado. En este mismo sentido los factores

motivacionales pueden ser clasificados en: 1.- Internos (por ejemplo, el logro de una meta valiosa, o la evitacin o escape de emociones negativas como la culpa o la vergenza) o 2.- Externos (por ejemplo, obtener aceptacin social y la evitacin de sanciones y desaprobacin). Por otra parte, este mismo autor plantea

incomprensible, o porque los diversos problemas por los cuales han sido derivados a terapia les hacen difcil

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que algunas personas creen que quienes son obligados a ingresar a tratamiento por el sistema de la justicia penal no tienen una motivacin para el cambio genuina, y por lo tanto empeorarn en comparacin con aquellos con una motivacin para el cambio autnoma. Esta perspectiva ignora la evidencia que muchas personas que entran a

No es necesario quedarse esperando pasivamente que el cliente se motive. En realidad no es una buena idea hacer lo anterior, porque es una posicin que no es particularmente efectiva y lleva a los profesionales a la frustracin y el burnout. La mejor interrogante no es si los clientes estn motivados o no, sino como fomentar su motivacin para el cambio (Lpez, Miller & Walker, 2008). Un mecanismo por el cual se puede obtener este objetivo es a travs de la entrevista motivacional.

tratamiento debido a presiones externas, e incluso los voluntarios aparentes lo hacen debido al ultimtum de la familia, los amigos o los empleadores. Quiz hay menos diferencias entre los voluntarios y aquellos obligados a entrar a tratamiento que lo que la mayora de las personas suponen. Una obligacin legal puede ser un importante motivador externo para que el cliente entre en tratamiento y, una vez dentro, puede fomentarse la motivacin interna como parte de ese programa de tratamiento. Es decir, las sanciones y un tratamiento obligado pueden presentar la oportunidad para incorporar enfoques para estimular a los clientes a cambiar respecto a sus propias metas, tales como la persuasin, apoyo, clarificacin, empoderamiento y tratamiento (McMurran, 2002).

La Entrevista Motivacional es definida por Miller & Rollnick (1995) como un estilo de consejera centrado en el cliente, para generar cambios

conductuales ayudando al cliente a explorar y resolver su ambivalencia y su propsito central es el examen y la resolucin de la ambivalencia, y el consejero es intencionalmente directivo en la bsqueda de esa meta. 14 aos despus los mismos autores en una forma de clarificar an ms el concepto dan algunas claves acerca de lo que no es la entrevista motivacional, entre los que refieren que: (a) no est basado en

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el modelo transterico, (b) no es un truco o una forma de controlar a las personas y hacer que hagan lo que t deseas, (c) no es una tcnica que sugiriera una

estar respecto al hbito o conducta a cambiar. Interesa, por tanto, aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre su conducta actual y los valores

operacin relativamente sencilla, (d) no es un balance decisional, (e) no es simplemente evaluacin y feedback, (f) no es una forma de terapia conductual cognitiva, (g) no es slo consejera centrada en el cliente, (h) no es fcil (i) no es un tratamiento usual y (j) no es la panacea (Miller & Rollnick, 2009).

importantes de su vida. (3) Evitar argumentar o discutir con el usuario por la conveniencia o utilidad de un cambio porque esto le puede crear mayor resistencia. El cliente no puede sentir que su capacidad de eleccin est siendo limitada o su libertad coartada ya que puede implicar bloqueos o la anulacin del terapeuta. (4) Trabajar las

Este estilo de entrevista consta de una serie de elementos terico prcticos que buscan mejorar las habilidades comunicacionales de los profesionales y se basa en 5 principios que Lizarraga & Ayarra (2001) resumen de manera impecable: (1) Expresar empata, que significa aceptar y respetar al cliente pero no, necesariamente, aprobarlo. La empata es la espina dorsal de la entrevista motivacional ya que ante el dolor (o duelo) que prev el sujeto frente al cambio el sentir un apoyo emocional resulta til. (2) Desarrollar discrepancia, es decir, que el cliente logre reconocer donde se encuentra y donde querra

resistencias del cliente evitando las actitudes del terapeuta que puedan facilitarlas. Tratar de imponer un cambio por su bien, plantear implcita o explcitamente que la relacin de ayuda conlleva la obligatoriedad de un cambio, regaar o castigar al paciente frente al no cambio, entre otros, son ejemplos claves de lo que no se debe hacer. (5) Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla.

6

En consideracin de esta sntesis de antecedentes (como de muchos otros que por extensin no pueden ser incluidos) y la lgica subyacente a la motivacin, el cambio y la entrevista motivacional se desarrolla la siguiente propuesta prctica de intervencin breve (ya que consta de slo 5 sesiones) que pretende ser una oferta susceptible a la crtica, a ser modificada, adaptada y enriquecida en funcin de su

Denominamos a esta estrategia breve Pie Motivacional ya que resulta ser el primer paso, partida o base, hacia una meta u objetivo de mayor envergadura que, sin embargo, puede ser dificultoso alcanzar sin un pequeo-gran primer paso en la direccin correcta.

DESCRIPCION DE SESIONESLas 5 sesiones que componen el Pie Motivacional se estructuran en funcin de objetivos especficos para cada una de estas. Contienen adems elementos conceptuales diferenciados en cada

aplicabilidad en los diversos contextos y la multiplicidad de realidades que se han de generar cuando nos referimos a una poblacin problemas infractora ligados al de ley con de

sesin que se unen lgicamente en un objetivo ms amplio o general que es el aumento de la disposicin al cambio de los sujetos. En sentido amplio las sesiones iniciales buscan establecer

consumo

sustancias que no es necesariamente homognea y que requiere el rescate de la subjetividad del caso a caso. Por tal motivo, la intervencin breve

vinculacin, reconocimiento de la historia de la conducta(s) objetivo(s) y la captacin de los valores y creencias personales (ejes motivacionales). Las sesiones siguientes abordan las

motivacional aqu propuesta se sugiere llevar a cabo de manera

preferentemente individual. O de modo grupal, si y slo si, se reconocen, cuidan y elaboran los factores grupales que pudiesen interferir en su ptimo

ambivalencias del sujeto, su percepcin de eficacia frente al cambio y las figuras significativas (probables favorecedores del cambio). Una descripcin detallada de cada sesin se ofrece a continuacin.7

desarrollo (nmero de participantes, gnero, variables de entre personalidad, otros).

comorbilidad,

SESION 1: VINCULACION Y PRIMER CONTACTO La evaluacin de la(s) conducta(s)

informacin sin categorizarle an o emitir juicios sobre esta. En lo que a consumo de drogas se refiere explorar sobre1: sustancias consumidas durante su vida (ya sea de manera experimental, habitual o problemtica), intensidad y frecuencia del consumo, edad de inicio del consumo, sustancia de preferencia, estilo de consumo (solitario o grupal) justificacin o razones para el consumo (placer, evasin, compensacin, etc.), consecuencias (si es que las reconoce), motivaciones actuales para cesar el consumo (si es que existiesen),

problemas(s) es el primer paso en la implementacin de esta metodologa. Sin embargo, en este primer encuentro es muy importante considerar una serie de factores relevantes del primer contacto con el usuario, ya que de estos depender alcanzada. la vinculacin efectiva entonces:

Considrese

contacto visual, lenguaje corporal, tono de voz y diccin, transicin entre frases e instrumentos a aplicar en esta sesin. El objetivo central de la primera

antecedentes de tratamientos anteriores (qu rescata o qu desestima de estos?) e intentos y/o periodos de no consumo (en qu ocasiones no se ha presentado la conducta problema?), ya que puede ser una clave para rescatar fortalezas del usuario. A partir de la informacin obtenida hasta este punto se alcanza una idea preliminar sobre el desarrollo de la conducta problema y adems permite hipotetizar diagnsticos clnicos del Eje I y II (por ejemplo: F19.2 Trastorno mental1

aproximacin al sujeto es recopilar la mayor cantidad de informacin respecto al historial de la(s) conducta(s)

problema(as). Es una recogida abierta de datos, no es una crtica ni se emiten juicios de valor. En esta sesin la funcin del entrevistador es la de fomentar o favorecer el dilogo (considere que es un dilogo y no un interrogatorio). La finalidad es comprender el desarrollo, caractersticas y la funcin de la(as) conducta(s) problema(s) del entrevistado de la forma ms amplia posible. Busque explorar, navegar o surfear por la

Puede utilizar como gua para la recopilacin de este tipo de informacin la Pauta de Compromiso Biopsicosocial y/o la Pauta de Tipificacin del Consumo que se adjunta en apartado de anexos N1 y N2.

8

y

del

comportamiento

debido

al

conducta(s)

problema(s)

el

paso

consumo de mltiples sustancias; F60.2 Trastorno disocial de la personalidad). En la segunda parte, de esta primera sesin, se efecta evaluacin con instrumento SOCRATES 8D2 para evaluar la

siguiente es el rescate de los principales valores que identifican al sujeto y alcanzan significancia para este. El objetivo de esta sesin ser determinar y analizar usuario creencias los valores sus personales significados Los del y

preparacin para el cambio y la ansiedad ante el tratamiento. Por medio de 19 tems esta escala nos permite efectuar una medida inicial sobre el nivel de reconocimiento del problema con el consumo de drogas, su nivel de

(como

asociadas).

valores

detectados pueden ser utilizados como ejes o pivotes motivacionales para el cambio. La razn: permiten contrastar los valores que el usuario identifica como propios con respecto a la conducta problema3. Para lograr este objetivo se trabaja con un sistema de cartas4 (20 en total) que enuncian una serie de valores tipo5 (Familia, Amistad, Sentido del humor, Humildad, Hacer bien las cosas, entre otros)6. Se solicita al usuario que del total de las 5 cartas que

ambivalencia y su nivel de decisin para efectuar cambios. Adems esta medida servir de contraste con la re-aplicacin en la ltima sesin de esta intervencin para determinar movimientos o no hacia el cambio y el impacto de la intervencin breve. El cierre de la primera sesin debe implicar una sntesis de esta y un agradecimiento informacin genuino entregada, por la

entregadas3

seleccione

invitandoMiller & Rollnick (2002) sealan que se hace ms probable un cambio conductual cuando el comportamiento actual entra en conflicto con aquellos valores que son significativos para el sujeto. 4 Metodologa extrada y adaptada de Programa de prevencin selectiva de drogas para poblacin penal de Gendarmera de Chile. Tomo IV (2009), pp. 30-33. 5 Set de 20 Cartas de Valores se adjuntan en apartado de anexos N 4. 6 En nuestra prctica de este mtodo desde el ao 2009 en secciones juveniles son los 5 valores ms recurrentemente escogidos.

cordialmente a las restantes.

SESION 2: EJES MOTIVACIONALES Una vez establecido el vnculo inicial y la estructuracin de la historia de la(s)2

Extrado de Modelo de intervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo V (2009), pp. 157162. Se adjunta en apartado de anexos N3.

9

considera ms representativas de su persona. Posterior a la eleccin

de los contenidos referidos por el usuario. Recordar que lo importante es rescatar lo que el usuario dice y no lo que creemos o sentimos que dice. De existir dudas con respecto a una justificacin usar la sntesis, la aclaracin o el reflejo, como tcnicas de entrevista, para definir si hemos comprendido a cabalidad lo referido por el usuario. En base a los valores buscar escogidos fomentar el la

efectuada se pide al usuario que jerarquice los valores escogidos desde el ms significativo hasta el de menor cercana7. Posterior a la jerarquizacin de valores se desarrolla cada uno de estos buscando la justificacin de la eleccin. Es decir, en este punto se pretender reconocer el por qu (fundamentos, razones) de la seleccin de tal o cual valor y los motivos de la importancia otorgada a cada uno (jerarqua). Estos valores escogidos, como su elaboracin, sern una herramienta de poderosa utilidad cuando se avance en el proceso de intervencin motivacional ya que darn sustento a un proyecto de cambio o a un cuestionamiento de la conducta problema. Se recomienda dejar registro escrito de cada valor seleccionado como tambin de la justificacin otorgada8 siendo literal en la descripcin y no cayendo en interpretaciones arbitrarias7

entrevistador

reflexin del usuario a travs de la escucha expresa activa empata) (comunicacin y de que

preguntas

reflexivas y abiertas para ayudarle a observarse a s mismo y pueda

percatarse de las posibles discrepancias entre su discurso, sus valores y la(s) conducta(s) problema(s) y, si es posible, estimular el desarrollo de mtodos por los cuales podran comenzar a resolver esas discrepancias (incrementar la autoeficacia).

SESION 3: LOS OTROS SIGNIFICATIVOS En la tercera sesin programada los esfuerzos se concentran en poder

Un anlisis no menos importante, aunque no obligatorio para trminos de este manual, es solicitar la eleccin de los valores que menos le representan ya que pudiesen ser considerados necesidades o metas a trabajar en una eventual intervencin a largo plazo de acuerdo a la justificacin de su eleccin. 8 Pauta de Registro de Valores se adjunta en apartado de anexos N 5.

determinar a las principales figuras significativas del usuario que pudieran

10

eventualmente transformarse en agentes facilitadores de cambio9. Adems, se ha de intencionar la identificacin dentro del contexto prximo del usuario a aquellas personas que pudiesen aparecer como factor de riesgo (obstaculizador del cambio) o proteccin (favorecedor del cambio). Por tanto, el objetivo esencial en esta sesin es definir miembros de la red social del usuario que pudiesen tornarse en recursos para facilitar el cambio aquellos como que tambin podran determinar mantener o

que ubique, en el orden que prefiera, a las personas que incluira en un viaje hacia un lugar especial (se puede determinar este punto previamente). La eleccin de los pasajeros nos ofrecer una definicin de las personas que alcanzan mayor significancia para el sujeto11. Estas figuras como pueden ser para

consideradas

recursos

fomentar el inicio del cambio y la progresin en este (adems deben ser involucrados en el proceso de

tratamiento del usuario por el valor potencial que estos poseen). Importante resulta enriquecer esta seleccin con los fundamentos que utiliz el usuario para ello ya que permite hacer explicitas las caractersticas que visualiza en sus cercanos (las cuales pueden ser

amplificar la conducta(s) problema(s). En la primera parte de la sesin se trabaja en la identificacin de los significativos. Para tal efecto se utiliza hoja de trabajo Yo Manejo10 en donde el usuario puede dibujar, representar o describir el automvil de su preferencia. Posterior a ello la hoja de trabajo ofrece una vista superior de un vehculo con 5 asientos (conductor, copiloto, y tres asientos traseros), en donde se pide al usuario

contrastadas con los valores personales definidos en la sesin anterior). En la segunda parte de la sesin se utiliza hoja11

9

Miller (1999) seala que las personas significativas, pueden jugar un papel vital en la influencia sobre la disposicin al cambio, sin embargo, al usuario se le debe recordar que la responsabilidad del cambiar la(s) conducta(s) problema(s) es suya. 10 Pauta de trabajo Yo Manejo se adjunta en apartado de anexos N 6.

En nuestra prctica de esta metodologa desde el 2009 en secciones juveniles se observa que en la mayora de los casos el usuario es quien usa el asiento del chofer (salvo en algunos casos con pacientes con sntomas ansioso-depresivos severos o comorbilidad grave), la persona que sitan en el asiento del copiloto regularmente resulta ser la figura de mayor significancia y los situados en los asientos traseros aparecen como personas de confianza. En general aparecen como pasajeros: familiares cercanos y en muy baja medida amigos o pares.

11

de trabajo Mi Mapa Social12 que plantea al usuario la posibilidad de representar grficamente a las personas que se encuentran en su contexto prximo (ms all de la familia) donde se han de incluir al grupo de pares y amigos (circuito social de referencia). Una vez completado el mapa, se ha pedir al usuario que reconozca en este, a las personas que ejercen efecto de factor protector (explicando previamente que implica este concepto) y que le podran ayudar a distanciarse de situaciones riesgo (consumo, delito, otros). Luego se le invita a realizar el mismo ejercicio de forma inversa, es decir, que reconozca sujetos que ejercen un efecto de factor de riesgo o que favorecen el

reflejar la informacin del propio usuario en cuanto a sus valores (sesin 2) y la importancia de sus significativos. Al trmino de esta sesin y como enganche a la siguiente se le puede solicitar al usuario que piense durante la semana sobre lo que ha perdido y ganado con la(s) conducta(s) problema(s).

SESION 4: BALANCE DE COSTOS Y BENEFICIOS En esta sesin, y luego de la vinculacin previa y la informacin obtenida en las anteriores citas, se da el escenario ms favorable para efectuar un balance decisional. La idea de llevarle a cabo a este nivel de la intervencin breve es utilizar en su desarrollo la informacin recopilada hasta el momento lo que empodera su uso. El objetivo principal de esta sesin consiste en que el usuario pueda evaluar lo perdido y lo ganado13 con la(s) conducta(s) problema(s) y la expectativa de ganancias y prdidas con el cambio14. Para esta sesin se utiliza la13

acercamiento a situaciones de riesgo. Considere que en este punto el

entrevistador puede elicitar discursos defensivos del usuario (justificaciones para el consumo o el delito) en funcin de sostener ideas, creencias y valores asociados a la(s) conducta(s)

problema(s), por la tanto, es una excelente ocasin no para laNo se debe obviar a este respecto que las conductas, por problemticas que sean, siempre reportan algo al sujeto (placer, recursos materiales, aceptacin social, etc.). 14 Considerar que estas expectativas no implican un olvido de la conducta problema sino una renunciacin a ella.

confrontacin sino para devolver y12

Pauta Mi Mapa Social se adjunta en apartado de anexos N 7.

12

hoja

de

trabajo que

Mi

Balance las

totalidad de la informacin recopilada (la historia de la conducta problema, los ejes motivacionales, las figuras significativas, los costos y beneficios del statu quo o el cambio) para evaluar si existe, o no, movilizacin del usuario hacia estadios superiores del cambio (contemplacin, preparacin o accin). Si la primera parte de la sesin se orienta hacia una sntesis integrativa de la informacin obtenida, posteriormente se debe efectuar las medidas para establecer la disposicin al cambio. Por lo tanto, en este momento se re-aplica el instrumento utilizado en la primera sesin (SOCRATES 8D) para observar con medidas tangibles si existe un impacto de la intervencin. Se sugiere que adems se establezca con el usuario

Decisional15

plantea

interrogantes qu gano y pierdo si MANTENGO el consumo?, como tambin qu gano y pierdo si DEJO el consumo? Se recomienda a este nivel ser explcito, detallado y grfico con las descripciones. De ser posible las referencias a la inmovilidad escribirlas con lpiz de color rojo y las referencias de cambio con lpiz color verde o azul para una mejor diferenciacin y asimilacin. Todo esto para ayudar al usuario a que reconozca y sopese los aspectos negativos de la conducta problema y favorecer que la balanza se incline hacia un

comportamiento ms beneficioso.

SESION 5: TOMA DE DECISIONES Si bien esta aparece como la ltima sesin, es sin duda, una de las ms importantes ya que debe incluir una sntesis acabada para el usuario de los insumos obtenidos a la fecha (recordar la importancia del feedback o

evaluar con una medida escalar agregada la disponibilidad al cambio16 en base a dos preguntas (donde se pide al usuario que las evalu de 1 a 10): 1.- para ti, qu tan importante es cambiar tu conducta? y 2.- Qu tanta confianza tienes de que puedes cambiar tu conducta? Estas medidas cuantificables, en conjunto con la impresin del entrevistador, nos referirn que tan decidido se encuentra16

retroalimentacin como clave en la entrevista motivacional). El objetivo elemental de esta sesin es integrar la15

Pauta Mi Balance Decisional se adjunta en apartado de anexos N 8.

Escala de disposicin se agrega en apartado de anexos N 9.

13

nuestro usuario a efectuar un cambio conductual positivo y por sobre todo a iniciar un proceso de tratamiento o intervencin mayor con un cliente con un motivo de consulta definido y, por tanto, con objetivos claros y coherentes tanto para usuario como terapeuta. Sin

pulsin al cambio surja desde el usuario y no sea bajo ningn motivo impuesta por el interventor. Este nunca debe olvidar que los tiempos y las expectativas del cambio suyos son y sern diferentes a los del usuario. Tambin es importante recordar que un proceso de recuperacin no se puede mantener slo mediante una presin externa (una sancin penal, sea principal y/o accesoria), la

embargo, esta sesin tambin nos puede mostrar a un usuario que pese a la intervencin propuesta se mantenga an resistente a cambiar. Esto implicar una revisin de la accin efectuada para definir si la resistencia se produce por dficits del interventor para llevar a cabo las sesiones (deficiente construccin del vnculo, enjuiciamiento del usuario,

motivacin y el compromiso tienen que provenir la presin interna, por lo que resulta vital considerarle, respetarle y por sobretodo fomentarle.

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elementos contra-transferenciales, etc.) o de una profunda renuencia del usuario a afrontar un mal negocio como puede ser iniciar un cambio. Ante esta

posibilidad se recomienda, de todas formas, agradecer al usuario por su participacin en la intervencin y dejar abierta la puerta a un eventual cambio de opinin. Tambin se puede sugerir retomar consulta en 15 o 30 das ms o en el momento en que el sujeto lo estime conveniente. Recuerde que la

intervencin motivacional busca que la

14

ANEXOS

N 1: PAUTA DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL

N 2: PAUTA DE TIPIFICACION DEL CONSUMO

N 3: SOCRATES 8D

N 4: CARTAS DE VALORES

N 5: PAUTA DE REGISTRO DE VALORES

N 6: HOJA DE TRABAJO YO MANEJO

N 7: HOJA DE TRABAJO MI MAPA SOCIAL

N 8: MI BALANCE DECISIONAL

N 9: ESCALA DE DISPOSICION

ANEXO N 1: PAUTA DE TIPIFICACION DE CONSUMODIMENSIN LIGADA AL CONSUMO TIPO DE CONSUMO Edad de inicio de consumo CONSUMO DE BAJO RIESGO A partir 14 aos CONSUMO DE RIESGO MODERADO Entre 12 y 14 aos CONSUMO DE ALTO RIESGO Antes de 12 aos

Sustancia o droga consumida

Alcohol o marihuana

Alcohol y marihuana con asociacin ocasional a otras drogas

Policonsumo (> de 3 drogas) PBC, Herona, Inhalantes

Frecuencia del consumo actual

Ocasionalmente, los fines de semana en espacios recreativos Menos de 3 meses Solamente en grupo, con significanca a lo experimental o recreativo Una va, oral

Habitualmente los fines de semana.

Todos los fines de semana y/o diario.

Consumo Sostenido

De 3 meses a 6 meses

Mas de 6 meses Mayor tendencia al consumo solitario Inyectable Ms de una va Accidentes reiterados. Violencia reiterada. Autoagresiones frecuentes. Coma etlico y/o por consumo de otra sustancia. Intoxicacin por drogas Existen criterios de dependencia

Consumo Socializado o no

En Grupo y solo

Va de Administracin

Una va, no inyectable

Consecuencias de la intensidad de consumo

Sin consecuencias evidentes

Primer episodio evidente de: accidente, violencia, autoagresin.

Criterios de dependencia

Sin criterios de dependencia

Con criterio de consumo abusivo, Sin criterios de dependencia Evitar hambre y fro Dormir Bajar de peso Aumentar masa muscular Las indicadas en consumo con bajo riesgo, adems de: Ansiedad y Angustia Efecto Anestesiante emocional Aumentar Animo (En asociacin, 2 o ms)

Fisiolgicas

No existen Relajacin Placer o disfrute Evasin Desinhibicin Alerta (Existe slo una motivacin) Mejorar rendimiento en mbitos puntuales Aceptacin grupo de pares Relacin con sexo opuesto

Dependencia fsica Evitar dolores fsicos

Motivacin al consumo

Emocionales

Conjunto de motivaciones con significacin patolgica o con relacin a conductas disciales Realizar desempeos que infringen la ley Cuando el uso de la droga deja de ser efectivo para el objetivo o significado pensado.

De desempeo y Adaptacin

Integracin social, en distintos mbitos

16

ANEXO N2: PAUTA DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIALVARIABLES BIOPSICOSOCIALESGRADO DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL

Leve

Moderado

Severo- 2 ms sustancias - Consumo en la semana y fines de semana, con crisis de ingestin - Se agregar va inyectable

1. Tipo sustancia, va administracin y frecuencia de consumo

- Una sola sustancia - En forma espordica - Va oral, o respiratoria

- 2 ms sustancias - Semanal o fin de semana - Va oral y/o respiratoria

2. Diagnstico de trastorno por consumo de sustancias (C.I.E. 10). Sndrome de abstinencia

Consumo perjudicial

Consumo perjudicial y hasta 3 criterios para dependencia Con molestias que puede controlar Trastorno psiquitrico leve a moderado Presentes, pero no limitantes Condicionado por familia u otros Ambivalente y contradictoria (etapa de contemplacin) 13 1 a 5 meses en los ltimos 3 aos Percepcin de bajo control del medio y de la conducta de consumo Ha discontinuado su actividad o asiste en forma intermitente Presente el consumo, sin trfico Ha discontinuado su actividad o asiste en forma intermitente Detenciones por porte de sustancias Precaria red apoyo, dispuesta, con reparos

Ms de 3 criterios para dependencia Requiere de ayuda para tolerar las molestias Con trastorno psiquitrico severo Presentes y limitantes Obligado por demanda judicial Muy contradictoria, dbil o ausente (etapa precontemplativa) Ms de tres Sin ningn periodo de abstinencia Auto percepcin de muy bajo control del medio o absoluta ineficacia en el control del consumo Despidos laborales, Interrupcin de estudios, abandono actividades laborales Presente ambos, en uno o ms de sus miembros Despidos laborales, Interrupcin de estudios, abandono actividades laborales Detenciones por consumo y actos delictuales Ausente, con gran conflicto relacional.

Ausente

3. Patologa psiquitrica 4. Percepcin de molestias fsicas asociadas 5. Contexto del motivo de consulta 6. Motivacin al cambio

Descartada

Leves o ausentes Voluntario convincente en su propsito de iniciar un proceso de cambio Ninguno 6 ms meses en los ltimos 3 aos

7. Tratamientos anteriores 8. Intentos de abstinencia sin tratamiento

9. Percepcin de autoeficacia

Percepcin de obtencin de logros en resolucin de problemas

10. Actividades laborales o acadmicas 11. Consumo y/o trfico en otros familiares 12. Actividades laborales o acadmicas 13. Problemas judiciales asociados 14. Red de apoyo familiar y social

Mantiene su trabajo o estudio

Descartados ambos

Mantiene su trabajo o estudio

Sin detenciones o demandas

Presencia red apoyo

17

ANEXO N 3: SOCRATES 8D

18

19

20

21

22

23

ANEXO N 4: CARTAS DE VALORES

FAMILIA

TENER BUENA SALUD

CONOCIMIENTO

AMISTAD

PROPSITO

HONESTIDAD

COMPROMISO

HUMILDAD

24

INDEPENDENCIA

FIDELIDAD

RACIONALIDAD

SENTIDO DEL HUMOR

SENCILLEZ

REALISTA

CUIDAR A OTROS

AUTO-CONTROL

25

AUTOESTIMA

TOLERANCIA

HACER BIEN LAS COSAS

TRABAJADOR

26

ANEXO N 5: PAUTA REGISTRO DE VALORES

VALORES SELECCIONADOS

JERARQUIA OTORGADA

VALOR

JUSTIFICACION DE LA JERARQUIA OTORGADA

1

2

3

4

5

27

ANEXO N 6: HOJA DE TRABAJO YO MANEJO

28

ANEXO N 7: MAPA SOCIAL

29

ANEXO N 8: BALANCE DECISIONAL

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ANEXO N 9: ESCALA DE DECISION17

Nota importante18.

17

Utilice las respuestas del usuario a estas escalas para usted contra-responder con frases que favorezcan el discurso de cambio (Intente reflejar en lo posible los aspectos discursivos de cambio contenidas en las respuestas del usuario). 18 Los Precontempladores estarn en la parte ms baja de la escala, entre el 0 y el 3. Entonces puede preguntar: Qu hara falta para que te movieras de una X (un nmero bajo) a una Y (un nmero alto)?. Tenga presente que estas evaluaciones numricas no son fijos, ni son siempre lineales. El cliente pasa al prximo paso o se queda entre etapas o salta de una parte a otra, en cualquier direccin y varias veces. Su funcin es facilitar el movimiento en una direccin positiva (Miller, 1999).

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADACONACE (2009) Modelo de intervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psicoactivas: manual para el tratamiento de bajo umbral en establecimientos penitenciarios. Tomo V. Santiago, Ministerio del Interior. Graa, J. (1994) Conductas adictivas: teora, tratamiento y evaluacin. Madrid. Editorial Debate. Lizarraga, S. & Ayarra, M. (2001) Entrevista motivacional. Revista Anales, 2(24), 43-53. Lpez, V., Miller, W. & Walker, D. (2008). What is the motivation for change? A scientific analysis. En McMurran, M. (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. West Sussex, England. Edit. John Wiley & Sons Ltd. Miller, W. (1999) Mejorando la motivacin para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de protocolo para mejorar el tratamiento, TIP 35. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Estados Unidos. Miller, W. & Rollnick, S. (1995) What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325334.

Miller, W. & Rollnick, S. (1999) Entrevista motivacional: preparar para el cambio de conductas adictivas. Buenos Aires. Editorial Paids. Miller, W. & Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing: preparing people for change. Second Edition. New York: The Guilford Press. Miller, W. & Rollnick, S. (2009) Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 129-140. Prochaska, J., Norcross, J. & DiClemente, C. (1992) In search of how people change: applications to addictive behaviors. American Psychologist, 9(40), 1102-1114. Prochaska, J., Norcross, J. & DiClemente, C. (1994) Changing for Good. New York. Avon Books. Prochaska, J. & Norcross, J. (2001) Stages of changes. Pshychoterapy, 4(31), 443448. Prochascka, J. & Levesque, D. (2004) Enhancing motivation of offenders at each stage of change and phase of therapy. En McMurran, M. (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester. Edit. John Wiley & Sons Ltd.

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Claudio Rojas J.Psiclogo. Magister (c) en Drogodependencias Email: psclaudiorojas@gmail.com

Eduardo Muoz C.Orientador Familiar/ Tcnico en Rehabilitacin Email: echavez0780@gmail.com

2011. Talca, Chile. Centro Integral de Tratamiento y Rehabilitacin Gamma Manual de Procedimiento para Intervencin Motivacional con Infractores 33