INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL

Marisol Arias C.Marisol Arias C.

HOSMETHOSMET

PRELIMINARPRELIMINAR

PRINCIPIOSPRINCIPIOS– Las presiones son diferentes en aurícula Las presiones son diferentes en aurícula

y ventrículoy ventrículo– Afección 1 o mas válvulasAfección 1 o mas válvulas– Flujo unidireccionalFlujo unidireccional– Deficiencias:Deficiencias:

Estenosis: lumen reducido: turbulenciasEstenosis: lumen reducido: turbulencias Insuficiencias: “no unidireccional” Insuficiencias: “no unidireccional”

dilatación /hipertrofia con algo de turbulencia dilatación /hipertrofia con algo de turbulencia

Vicios valvularesVicios valvulares

CongénitosCongénitos Adquiridos: Adquiridos:

ReumáticosReumáticos InfecciososInfecciosos Traumáticos Traumáticos

Diámetro: 4-6 cm

Llene del VI: 0.5 “

Sístole: 0.3”

Válvula mitralVálvula mitral

Insuficiencia válvula mitral:Insuficiencia válvula mitral:causascausas

Primaria: alteración de los componentesPrimaria: alteración de los componentes Secundaria: enfermedades que lleven a la Secundaria: enfermedades que lleven a la

dilatación. dilatación.

Prolapso mitralProlapso mitral Isquemia (remodelación ventricular, fibrosis Isquemia (remodelación ventricular, fibrosis

papilar, o en la base del mm) papilar, o en la base del mm) Cardiopatia ReumáticaCardiopatia Reumática Insuficiencia mitral Insuficiencia mitral agudaaguda secundaria a E.I secundaria a E.I Anomalías congénitasAnomalías congénitas Agrandamiento del ventrículo izquierdoAgrandamiento del ventrículo izquierdo Miocardiopatia hipertroficaMiocardiopatia hipertrofica Calcificación de anillo mitralCalcificación de anillo mitral

Insuficiencia válvula mitral:Insuficiencia válvula mitral:causascausas

AGUDASAGUDAS– Alt. del anillo mitral , de las valvas, Mm papilaresAlt. del anillo mitral , de las valvas, Mm papilares– Rotura de cuerdas:Rotura de cuerdas:– Alteraciones de prótesis: perforación, degeneración , falla mecanica.Alteraciones de prótesis: perforación, degeneración , falla mecanica.

Endocarditis Endocarditis TraumaTrauma DegeneraciónDegeneración IsquemiaIsquemia

CRONICAS:CRONICAS:– Inflamatoria: Inflamatoria: Reumatismo , LES , EsclerodermiaReumatismo , LES , Esclerodermia– Degenerativa: Degenerativa: mixomatosa Marfan Ehlers Danlos Pseudoxantomamixomatosa Marfan Ehlers Danlos Pseudoxantoma– InfecciosaInfecciosa– Estructural: Ruptura de cuerdas o musculo papilares, dilatacion del Estructural: Ruptura de cuerdas o musculo papilares, dilatacion del

anillo y del ventriculo (miocardiopatia)anillo y del ventriculo (miocardiopatia)

CONGENITASCONGENITAS– Fenestracioes de valvulaFenestracioes de valvula– Defecto de almohadillasDefecto de almohadillas– fibroelastosisfibroelastosis

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La insuficiencia mitral engendra insuficiencia mitral.La insuficiencia mitral engendra insuficiencia mitral. La resistencia al vaciamiento del ventrículo La resistencia al vaciamiento del ventrículo

izquierdo esta disminuida .izquierdo esta disminuida . El reflujo a la aurícula izquierda, hace que el El reflujo a la aurícula izquierda, hace que el

ventrículo disminuya su tensión. Compensación ventrículo disminuya su tensión. Compensación inicial.inicial.

El volumen del reflujo varia directamente con la El volumen del reflujo varia directamente con la presión sistolica del ventrículo izquierdo y con el presión sistolica del ventrículo izquierdo y con el tamaño del orificio insuficiente.tamaño del orificio insuficiente.

Este orificio depende de la dilatación del ventrículo.Este orificio depende de la dilatación del ventrículo. En los agudos la distensibilidad esta normal o En los agudos la distensibilidad esta normal o

reducid, por tanto la elevación de la presion, y facil reducid, por tanto la elevación de la presion, y facil congestion y EPA.congestion y EPA.

Curvas de cierre valvularCurvas de cierre valvular

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

SINTOMASSINTOMAS Crónica:Crónica:

– FatigaFatiga– Disnea ortopnea NORMALDisnea ortopnea NORMAL– Embolias pero menos frecuentes que la Embolias pero menos frecuentes que la

estenosis mitralestenosis mitral– ICDerecha (si hay HTpulmonar)ICDerecha (si hay HTpulmonar)

Aguda:Aguda:– Insuficiencia ventrículo izquierdo con EPAInsuficiencia ventrículo izquierdo con EPA

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO SIGNOS:SIGNOS:

El pulso arterial se eleva en forma agudaEl pulso arterial se eleva en forma aguda El pulso venosos yugular con htpulmonar ondas a. si se El pulso venosos yugular con htpulmonar ondas a. si se

asocia a insuficiencia tricuspidea grave ondas v asocia a insuficiencia tricuspidea grave ondas v prominentes.prominentes.

Frémito en la punta cardiacaFrémito en la punta cardiaca Ventrículo izquierdo hiperdinámicoVentrículo izquierdo hiperdinámico Punta esta desplazada.Punta esta desplazada. Soplo es holosistólico, intenso en la punta y se irradia a la Soplo es holosistólico, intenso en la punta y se irradia a la

axila, se intensifica con el ejercicio y disminuye con la axila, se intensifica con el ejercicio y disminuye con la maniobra de valsalva.maniobra de valsalva.

El S3 es característico en insuficiencia mitral grave.El S3 es característico en insuficiencia mitral grave. El primer ruido esta ausenteEl primer ruido esta ausente Si hay estenosis asociada se ausculta chasquido de Si hay estenosis asociada se ausculta chasquido de

apertura.apertura.

Exámenes complementariosExámenes complementarios EKG:EKG:

– AI agrandadaAI agrandada– AD agrandada : si hay http extremaAD agrandada : si hay http extrema– FAFA– HVI o NHVI o N

PROBNPPROBNP Rx:Rx:

– Congestión pulmonar . lineas b kerleyCongestión pulmonar . lineas b kerley– Calcificación del anillo mitral o de las valvas cuando hay Calcificación del anillo mitral o de las valvas cuando hay

enfermedad mitral.enfermedad mitral. EcocardiogramaEcocardiograma RMNRMN

Ecocardiograma dopplerEcocardiograma doppler

AI aumentada de tamañoAI aumentada de tamaño VI hiperdinamicoVI hiperdinamico AHA AHA

– Para ETT: indicación clase 1 Para ETT: indicación clase 1 a) para linea de base y parametros de severidad a) para linea de base y parametros de severidad b) Para etiologia.b) Para etiologia. c) Para vigilancia anual de FE VIc) Para vigilancia anual de FE VI d) Para evaluación de función de VI d) Para evaluación de función de VI e) Para evaluación hemodinámica tras intervención de remplazo o e) Para evaluación hemodinámica tras intervención de remplazo o

reparación reparación

– para ETE clase 1para ETE clase 1 a) los que van a cirugíaa) los que van a cirugía b) cuando es insuficiente la ETTb) cuando es insuficiente la ETT

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDICO:MEDICO:

– Restricción de la actividadRestricción de la actividad– Vasodilatadores: Nitroglicerina nitroprusiato reducen la Vasodilatadores: Nitroglicerina nitroprusiato reducen la

poscarga (agudo). IECA en crónico.poscarga (agudo). IECA en crónico.– Glucosidos digitalicos.Glucosidos digitalicos.– Conversión de la FAConversión de la FA– Estadios avanzados: anticoagulantes y medias elásticas Estadios avanzados: anticoagulantes y medias elásticas – Profilaxis de EIProfilaxis de EI– Tto intensivo para miocardiopatia dilatada.Tto intensivo para miocardiopatia dilatada.

QUIRURGICOQUIRURGICO

TratamientoTratamiento QUIRURGICOQUIRURGICO

– En la balanza: crónico+progresión vs riesgo corto y largo plazoEn la balanza: crónico+progresión vs riesgo corto y largo plazo

Quienes no se operan?Quienes no se operan?– Asintomático o con limitación al ejercicio extenuante, con FE normal: Por la Asintomático o con limitación al ejercicio extenuante, con FE normal: Por la

estabilidad en los años.estabilidad en los años.– Cuando la FE es <30 Cuando la FE es <30

Quienes se operan?Quienes se operan?

– Insuficiencia mitral acentuada con limitaciones de trabajo completo o AVDInsuficiencia mitral acentuada con limitaciones de trabajo completo o AVD– Asintomático o síntomas leves pero con Asintomático o síntomas leves pero con

a) disfunción ventricular izquierda progresiva. FE menor a 60%a) disfunción ventricular izquierda progresiva. FE menor a 60% b) dimensión de la cavidad telesistólica mayor a 45 mm.b) dimensión de la cavidad telesistólica mayor a 45 mm.

RequisitoRequisito

– Prequirúrgico: coronariografia confirma y valora gravedad de las lesiones., Prequirúrgico: coronariografia confirma y valora gravedad de las lesiones., además identifica quienes necesitan revascularizacion concomitante.además identifica quienes necesitan revascularizacion concomitante.

Quirúrgico:Quirúrgico:

– sustitución de válvula por prótesis en ERIsustitución de válvula por prótesis en ERI– reconstrucción (plastia) (válvula anillo): en Dilatación reconstrucción (plastia) (válvula anillo): en Dilatación

grave del anillo, con valvas flácidas , prolapso de la grave del anillo, con valvas flácidas , prolapso de la valvula , rotura de cuerdas o EI: valvula , rotura de cuerdas o EI:

es mejor la reconstrucción que la sustitución.: es mejor la reconstrucción que la sustitución.: porque el riesgo es menor (la mitad), no hay porque el riesgo es menor (la mitad), no hay complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas (en prótesis mecánicas), o fracasos valvulares (en prótesis mecánicas), o fracasos valvulares tardíos que obligue a recambio..tardíos que obligue a recambio..

PROLAPSO DE LA VALVULA PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL:MITRAL:

SINDROME DEL CHASQUIDO Y SINDROME DEL CHASQUIDO Y SOPLO SISTOLICO, SINDROME DE SOPLO SISTOLICO, SINDROME DE BARLOW , O DE LA VALVULA BARLOW , O DE LA VALVULA FLOTANTE .FLOTANTE .

Frecuente.Frecuente. Mecanismos varios.Mecanismos varios.

– Exceso y redundancia del tejido de Exceso y redundancia del tejido de la valva que se degenera. la valva que se degenera.

– Se ve en Marfan Ehler DAnlos, Se ve en Marfan Ehler DAnlos, osteogenesis imperfecta.osteogenesis imperfecta.

– Disminución del colágeno tipo III.Disminución del colágeno tipo III. Es mas frecuente en mujeres entre Es mas frecuente en mujeres entre

14 y 30 años. Y a los 50 en varones 14 y 30 años. Y a los 50 en varones que son graves y tto qx.que son graves y tto qx.

Hay una incidencia en familiar por Hay una incidencia en familiar por lo que sugiere una forma lo que sugiere una forma autosomico dominante.autosomico dominante.

Gravedad: variable: entre Gravedad: variable: entre chasquido y soplo a insuficiencia chasquido y soplo a insuficiencia grave por rotura de cuerdas y grave por rotura de cuerdas y prolapso masivoprolapso masivo

PROLAPSO DE LA VALVULA PROLAPSO DE LA VALVULA MITRALMITRAL

Presentación: Presentación: – Asintomático a Insuficiencia mitral que Asintomático a Insuficiencia mitral que

requiere QXrequiere QX– Arritmias EV y TPSV y V por tanto Arritmias EV y TPSV y V por tanto

palpitaciones mareos sincope.palpitaciones mareos sincope.– EIEI– Ex fisico: chasquido a la mitad o al final Ex fisico: chasquido a la mitad o al final

sistole. La maniobra en cuclillas o ejercicio sistole. La maniobra en cuclillas o ejercicio isométrico disminuye el prolapso, el chasquido isométrico disminuye el prolapso, el chasquido se retrasa (porque el volumen del VI aumenta).se retrasa (porque el volumen del VI aumenta).

Prolapso mitral. Exámenes Prolapso mitral. Exámenes complementarioscomplementarios

EL EKG es normal, con ondas T EL EKG es normal, con ondas T invertidas en cara inferior, invertidas en cara inferior, extrasistolias SV y V.extrasistolias SV y V.

Eco: muy útil mira desplazamiento Eco: muy útil mira desplazamiento de 2 mm de la AI por encima del de 2 mm de la AI por encima del anillo de la mitral.anillo de la mitral.

Prolapso de Valvula mitralProlapso de Valvula mitral

TTO:TTO:– SíntomasSíntomas– ArritmiasArritmias– InsuficienciaInsuficiencia

Prevenir EI si hay soplo/engrosamiento de Prevenir EI si hay soplo/engrosamiento de valvasvalvas

Taquiarritmias: antiarritimicosTaquiarritmias: antiarritimicos Si hay insuficiencia grave reparación.Si hay insuficiencia grave reparación. AIT: ASA. AIT: ASA.

Aspectos útilesAspectos útiles

RecomendacionesRecomendaciones

Para la frecuencia del estudio ecocardiográfico.

Severidad e la IM Función VI Frecuencia de la Eco

Leve Normal DSVI y FE Cada 5 años

Moderada Normal DSVI y FE Cada 1-2 años

Moderada DSVI > 40mm o FE < 65 Anual

Severa Normal DSVI y FE Anual

Severa DSVI > 40mm o Fe <65 Cada 6 meses

DSVI diámetro fin sístole VI, FE fracción eyección. Otto CM. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Eng J Med 2001; 345: 740-46 

Las recomendaciones del uso de Las recomendaciones del uso de antiagregantes y anticoagulantesantiagregantes y anticoagulantes

  1 1 . Pacientes . Pacientes < 65 años< 65 años:: a) a) En pacientes con AIT y en FA, sin historia de insuficiencia En pacientes con AIT y en FA, sin historia de insuficiencia

mitral, HTA o insuficiencia cardíaca, debe administrarse mitral, HTA o insuficiencia cardíaca, debe administrarse AAS (250-325 mg/día) (clase I).AAS (250-325 mg/día) (clase I).

b) b) Pacientes con AVC previo y contraindicación a los Pacientes con AVC previo y contraindicación a los anticoagulantes, AAS 250-325 mg/día (clase IIa).anticoagulantes, AAS 250-325 mg/día (clase IIa).

c) c) Pacientes con signos Pacientes con signos ecocardiográficos de severidadecocardiográficos de severidad y en y en ritmo sinusal, AAS 250-325 mg/día (clase IIb).ritmo sinusal, AAS 250-325 mg/día (clase IIb).

2 2 . Pacientes . Pacientes > 65 años> 65 años:: a) a) Pacientes con FA e HTA, Pacientes con FA e HTA, insuficiencia mitralinsuficiencia mitral o o

insuficiencia cardíaca. Anticoagulación con INR 2-3 (clase I).insuficiencia cardíaca. Anticoagulación con INR 2-3 (clase I). b) b) Pacientes con AVC previo. Anticoagulación con INR 2-3 Pacientes con AVC previo. Anticoagulación con INR 2-3

(clase I).(clase I). c) c) AIT recurrentes en pacientes tratados con AAS. AIT recurrentes en pacientes tratados con AAS.

Anticoagulación con un INR 2-3 (clase IIa).Anticoagulación con un INR 2-3 (clase IIa).

Las recomendaciones del uso de Las recomendaciones del uso de antiagregantes y anticoagulantesantiagregantes y anticoagulantes

  Calcificación del anillo mitralCalcificación del anillo mitral La calcificación del anillo mitral no representa un factor de La calcificación del anillo mitral no representa un factor de

riesgo independiente de embolismo y no está justificado riesgo independiente de embolismo y no está justificado tratamiento antitrombótico salvo que exista tratamiento antitrombótico salvo que exista FA o embolismo FA o embolismo previoprevio. En ese caso está indicado tratamiento anticoagulante . En ese caso está indicado tratamiento anticoagulante con un INR de 2-3.con un INR de 2-3.

Miocardiopatía dilatadaMiocardiopatía dilatada La miocardiopatía dilatada tiene una incidencia de La miocardiopatía dilatada tiene una incidencia de

tromboembolismo muy variable 57-67 . Las indicaciones de tromboembolismo muy variable 57-67 . Las indicaciones de tratamiento antitrombótico son las siguientes:tratamiento antitrombótico son las siguientes:

1 1 . . FE < 30% con FA y tromboembolismo previoFE < 30% con FA y tromboembolismo previo o trombo o trombo intraventricular. Anticoagulación INR 2-3 (clase I).intraventricular. Anticoagulación INR 2-3 (clase I).

2 2 . . FE < 30%FE < 30% de origen de origen isquémicoisquémico, , sin FAsin FA ni otros factores de ni otros factores de riesgo, AAS 250-325 mg/día (clase I).riesgo, AAS 250-325 mg/día (clase I).

3 3 . . FE < 30%FE < 30% no isquémica, no isquémica, en ritmo sinusalen ritmo sinusal sin otros sin otros factores de riesgo, AAS 250-325 mg/día (clase IIa).factores de riesgo, AAS 250-325 mg/día (clase IIa).

The Alfieri techniqueThe Alfieri technique Euro Heart Survey Euro Heart Survey

demonstrated that despite demonstrated that despite presence of severe MR and presence of severe MR and symptoms, HALF of all symptoms, HALF of all patients are not considered for patients are not considered for surgerysurgery

•CE Mark approval in March 2008

http://http://www.youtube.comwww.youtube.com//watch?vwatch?v==0iwYZ1FwDc40iwYZ1FwDc4&&featurefeature==relatedrelated