IMSS

Instituto Mexicano del Seguro Social DIRECCION REGIONAL SUR

D E L E G A C I O N REGIONAL V E R A C R U Z NORTE HOSPITAL G I N E C O PEDIATRIA No. 71

" U C . BENITO C O Q U E T L A G U N E S "

"DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA EN LA PACIENTE GINECO-OBSTETRICA"

TESIS Q U E PARA OBTENER EL P O S T G R A D O

EN lA ESPECIALIDAD DE:

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PRESENTA: Dra. Lilia Galindo Ortega

ASESOR: Dr, Servanda German Serrano Gomez

H. VERACRUZ, VER. 1996

D E D I C A T O R I A .

A mis hijas:

NANCY Y CARMINA

CON AMOR.

I N D I C E .

l.-INTRODUCCION.

2.-ANTECEDENTES CIENTIFICOS 2

3.-MATERIAL Y METODOS

4.-RESULTADOS

5.-DISCUSI0N

6.-CONCLUSIONES 11

7.-RESUMEN 12

8.-BIBLIOGRAFIA 13

A G R A D E C I M I E N T O S .

A mi esposo Sr Francisco Ordufia Hernandez,

A mi madre Sra Herlinda Ortega de Galindo.

Por su amor y comprensi6n.

Con admiracion y respeto.

A mis Maestros:

Especialmente al Dr Alfonso Montalvo Segura,

A1 Dr Luis Tomas Mireles ,al Dr Bersilio

Montiel Peralta y al Dr Emilio Sdnchez T.

por sus ensenanzas.

A mi asesor Dr Servando German Serrano G.

Por su colaboraci6n y Dirigencia.

- 1 -

INTRODDCCION.

La dehiscencia de herida quirurgica,comproinete el estado de salud

de una paciente obstetrica a partir de su estado ya deteriorado por

efecto del embarazo y la repuesta fisiologica al trauma quiriirgico.

La paciente Gineco-obstetrica tiene un riesgo relativamente mayor

de sufrir infecciones concomitantes pues los sitios a intervenir de

por si ya tiene flora bacteriana saprofita que en un momento dado

puede condicionar patologia como en el caso de Trabajo de parto con

multiexploraciones,ruptura prematura de membranas etc.Aun conlas

medidas de asepsia y antisepsia que se llevan a cabo de rutina.

Es necesario conocer los factores causales de la dehiscencia de

herida quirurgica en las pacientes de ginecologia y obstetricia.Asi

como los ef ectos en el hospital, y por ende establecer medidas

efectivas de prevencibn y control.

AMTECEDEHTES CIEMTIFICOS.

Dentro de las diferentes situaciones que afectan la evolucion

postoperatoria de una paciente,estd la dehiscencia de herida

quirurgica,donde la caracteristica ginecol6gica y Obst6trica plantean

un problema diferente,Te linde (1) menciona una incidencia muy baja

en la paciente ginecol6gica ,deliinita 3 cuadros clinicosrel primero

caracterizado por fiebre y dolor local en las primeras 24-48hs,causa-

dos especif icamente por Streptococo Beta hejnolitico,que responde

satisfactoriamente a la penicilina,que se presenta muy rareunente.El

segundo y de aparici6n m^s tardia 5 a 7 dias de postoperatorio con

febricula o picos vespertinos,exudado local,hipersensibilidad,corres-

pondiendo el 25% a agentes externos y el 75% a microorganismos

vaginales,6ste es el mds frecuente.El Tercer cuadro es mucho m^s raro

pero muy grave conocido como fascitis necrosante,se presenta de

manera insidiosa,dado la ubicaci6n subcutdnea,su diagndstico es m^s

tardio,caracterizado por dolor difuso en el abdomen,causado en la

mayoria por anaerobios;con una mortalidad que varia desde el 25 al

76%,aiin cuando sea tratada intensivamente con triple esguema antimi-

crobiano.

En 1983,los cirujanos encontraron dentro delas fases de

cicatrizacidn que la tercera era la mds importante para el impedimen-

to de la dehiscencia (2).Ya que en 6sta se adquiere la resistencia de

los pianos aun cuando estd muy por debajo de la original por lo que

recomiendan el uso de suturas sint6ticas en la aponeurosis como son -

dexon o Vicryl que son de absorcidn lenta,ademds de usar la menor

cantidad de material en tejido subcutineo y piel.

La frecuencia de presentaci6n de la dehiscencia en la herida

quirurgica posterior a cesarea es de 1.6 a 1.8%(3) en diversas series

en donde se recalca la influencia de factores tales como

obesidad,diebetes mellitus y estado nutricional ademas la situacion

de urgencia, horas de trabajo de parto,presencia de ruptura de

membranas,numero de exploraciones vaginales,asi mismo lapreparacion

preoperatoria y la clase de suturas,(6,7).Se ha observado en su

mayoria como agentes implicados E.Coli,proteus Sp. con un cuadro

clinico que se presenta a las 48hs de la cirugia con hipertermia y

datos de inflamaci6n,que de no tratarse oportunamente puede llegar a

diseminarse y evolucionar a un estado septico con necrosis de tejidos

subcutaneos,complicaci6n afortunadamente rara.La base del tratamiento

en estos casos es la debridaci6n,drenaje del absceso,curaciones

continuas y antibibticos-Debemos aclarar que se ha observado una

incidencia menor de la dehiscencia de episiorrafia de 0.3 a 0.6% a

pesar de su ubicaci6n en una zona altamente contaminada,el manejo es

similar.(5,9).

En una revision mas reciente,1990 (4),Walters encontr6 que la

frecuencia de herida dehiscente en las pacientes gineco-obst6tricas

fue del 4-6%,entre ces^res y laparotomia ginecol6gica,encontrando 3

patrones predisponentes:hematoma,seroma,y proceso infeccioso.En todas

ellas la fascia se encontraba intacta.

En 1982 (8) en el CDC se estblecieron los principios para la

prevenci6n de infecci6n de herida quirurgica,que tiene como

consecuencia la dehiscencia de la misma.Se establecieron en

categorlas:

l.-Aquellas medidas aplicadas por todos los hospitales

independientemente del tamano de la institucidn.2.-Aquellas que

observan la prevencion de factores causales que no han sido

estudiados ampliamente pero que son fdciles de implementar.3 --Medidas

que no han sido avaladas por estudios controlados pero que tienen un

fundamento racional,que pueden ser implementadas en hospitales con

suficientes recursos.

Las pautas de manejo de la paciente quirurgica incluyen:Monitoreo y

clasificaci6n de la cirugia,preparaci6n de la paciente con antisepsia

de la regi6n y tricotomia en el tiempo m^s cercano posible a la

intervenci6n.Preparaci6n del equipo quirurgico con medidas de

asepsia.Ventilaci6n y calidad de aire en quirdfano,limpieza y

cultivos sistemdticos.Asi mismo durante la t6cnica operatoria

minimizar el espacio muerto y el tejido desvitalizado,finalmente

cuidados de la herida y antibi6ticos profildcticos o productos

antimicrobianos t6picos (9).

En nuestro hospital existe la necesidad de identificar aquel o

aquellos factores relacionados directamente con la dehiscencia de

herida quirurgica con el prop6sito de implementar medidas

especificas de prevenci6n y establecer un sistema de vigilancia.

El Objetivo del presente esttudio fue detenninar la frecuencia de

herida quirurgica y sus factores causales en Ginecologia y

Obstetricia.

- 6 -

MATERIAL Y METODOS-

Se realize un estudio prospetcivo,descritptivo,transversal y

observacional en un periodo de octubre de 1994 a septiembre de

1995,en los servicios de Ginecologia y Obstetricia del Hospitalde

Gineco-Pediatria #71 "Lie. Benito Coquet Lagunes"del IMSS.

Se incluyeron a todas las pacientes que fueron sometidas a

intervenci6n quirurgicas",electiva o de urgencia de todos los

turnos', que presentaron dehiscencia de herida quirurgica ,definiendo su

ubicaci6n y determinandose los siguientes factores:Agente causal en

cultivos ,tiempo quirurgico ,ineterial de sutura,tipo de asepsia y

antisepsia,Horas de RPM,mes del ano,turno,padecimientos concomitantes

y antibi6ticos utilizados,

Los resultados se analizaron con pruebas param^tricas,porcentaje,me-

dia y DE.

RESDLTADOS.

Durante el periodo de estudio se realizaron un total de 2573

cirugias obstetricas y 908 ginecol6gicas.La frecuencia de herida

quirurgica dehiscente fu6 de 3.19% y 0.59% respectivamente que

hicieron un total de 4 3 casos. (tabla I),y ocurri6 la dehiscencia

mas frecuentemente en pared abdominal,38 casos (tabla 2).La mayorla

se indicaron per Desproporcion cefalop61vica y miomatosis uterina

(tabla 3).en 58.3% de cirugias obstetricas fueron urgentes,30.2% (13

casos) de cirugla ginecol6gica fu6 programada.El mayor porcentaje

ocurri6 en el t u m o matutino (19 casos) 44.18% Vs 1,2% en jomada

cumulada (tab.5).En el andlisis por meses marzo ocupo el ler lugar (8

casos),(Tab. 6).Dentro de la preparacibn preoperatoria prevaleci6

aquella que se realiz6 con isodine y en 5 pacientes no se reliz6

tricotomla (tab. 7).En relaci6n al tiempo quirurgico,la cirugla

obst6trica que duro entre 50 y 59 minutos tuvo mayor prevalencia.Y

dentro de la cirugla Ginecol6gica aqulla que dur6 mSs de 2hs.(tab.8).

Todas las heridas quirurgicas dehiscentes interesaron unicamente piel

y tejido celular subcutdneo sin afectar aponeurosis,a pesar de que se

utiliz6 catgut en 4 casos.El material mds comunmente utilizado fu6

seda y Vicryl (tab.9).Llama la atenci6n dentro de la cirugla

obst6trica se present6 dehiscencia mds frecuentemente en aquellas con

menos de 6hs de RPM (31%) y menos de 6 tactos vaginales (58.8%)

(tab.lO).De los agentes causales estafilococo coagulasa Positive

estuvo presente en 8 casos seguido de E.Coli (tab.11).Hubo 20

cultivos positives,13 negatives y 6 No realizados.

De los padecimientos concomitantes la cervicovaginitis fu6 m^s

frecuente sin diferencia significativa.(tab 12).Los antibi6ticos mas

comunmente utilizados fueron Penicilina S6dica Cristalina

(tab.l3)Hubo asociaci6n medicamentosa multiple.

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DISCUSION

La dehiscencia de herida quirurgica es un problema en la

evolucibn postoperatoria.La frecuencia de lamisma fue simirar en

nuestro estudio que la mencionada en otras publicaciones (4 a 6%).La

nuestra fue de 3.78% (4).Ubicandose conmayor frecuencia en pared

abdominal y conmucha menor frecuencia a nivel de perin6 solo 4 casos

del total.En otros resultados se senala de 0.3 a 0.5% (3).cabe

senalar que el 58,3% fu6 de urgencia y la electiva de 44.1% lo cual

no coincide con lo previsto donde predomina la cirugia de urgencia

(8).SE observa una frecuencia constante entre julio y agosto con 6

casos cada mes pero con mayor frecuencia en marzo (8casos).No

coincide con lo reportado por otros (9).en que hay mayor incidencia

en los meses calurosos.En nuestro estudio coincide con cambio de

personal de residencia.Respecto al turno,el maturino fu6 el mis

frecuente (19casos),lo que es difernete de otras publicaciones donde

el turno mas interesado es el nocturno,especificamente de 3 a 8

AM(9).En la revisi6n bibliogrifica no se menciona tipo de antis^ptico

utilizado.En nuestro estudio predomina el isodine,sin embargo no se

pueden obtener conclusiones pues el numero total de cirugias en que

se utiliz6 jab6n quirurgico no se sabe.Los agentes causales mds

frecuentemente encontrados fueron estafilococo cagulasa positive y

E.Coli,ambos sapr6fitos en orificios naturales conicide con algunos

autores (1,3,5,8).Sin embargo no se realizaron cultivos para

anaeorobios,tinci6n de gram inmediatamente.

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CX>NCLDSIONES.

l.-Se observa una asociaci6n de multiples factores para la

producci6n de dehiscencia de herida quiriirgica tales como

antisepsia,situaci6n de urgencia,turno,RPM,numero de exploraciones

etc.

2. -A pesar del uso de antibiotico aun con triple asociaci6n ocurre

dshiscencia de la herida.

3.-Debe normarse la toma de cultivo a toda dehiscencia de herida

quirurgica.

4.-Debe mejorarse la tecnica de toma de muestras y sus medios de

cultivo incluyendo anaerobios-

RESUMEN

MATERIAL Y METODOS. Se realiz6 un estudio

prospective,transversal,descriptive y observacional,en el hospital de

Gineco-pediatria #71 "Lie benito Coquet Lagunes del IMSS,Veracruz. De

le.Octiibre 1994 al 26 de septiembre de 1995.Se incluyeron todos les

casos de dehiscencia de herida quirurgica y se analizaron factores

causales-

RESULTADOS.De 2583 cirugias obstetricas y 908 cirugias ginecol6gicas

se presentaros 4 3 casos de dehiscencia ,inds frecuente sobre pared

abdominal.(38 casos).Predominb la cirugia de Urgencia Obst^trica en

58-3%,mas frecuente en el t u m o matutino,en el 44.18% (19 casos) ;Por

mes predomino el mes de marzo con 8 casos. En la preparacion

preoperatoria prevalecio la utilizacion de isodine en 38

casos.Respecto al tiempo quirurgico,fu6 mds frecuente la cirugia

obst6trica que se realize entre 50 y 59 min.(10 casos) y la cirugia

ginecol6gica fue mds frecuente la que dur6 mas de 2 hs.En ninguna

dehiscencia interes6 la aponeurosis.El material de sutura utilizado

en la piel fu6 Nylon y seda sin predominio.De las cirugias

obstetricas fu6 mis frecduente en aquellas conmenos de 6 hs de RPM y

menos de 6 Tactos.Los agentes mis frecuentemente

encontrados:Estafilococe coagulasa(+) y E.Coli.Se encontr6

cervicovaginits come padecimiento concomitante mis frecuente.Se

present6 dehiscencia a pesar del use de antibi6ticos.

Conclusiones.-La dehiscencia de herida quirurgica es

multifactorial.se debe normatizar y mejorar cultivos de heridas.

Y no se especifica el tiempo posterior al cual fueron procesadas las

Buestras,ya que hubo resultados negatives.En 5 cirugias no se realizes tricotomla (1.1%) que puede ser un factor de riesgo.(9).

El tienpo qururgico prolongado es un factor de riesgo para

dehiscencia lo que coincide con nuestro estudio (8).El tipo de

suturas utilizadas en la piel son diversas sin predominio de alguna

por lo que no podenos obtener conclusiones al respecto.Aunque no se

interes6 la aponeurosis a pesar de suturas inadecuadas como catgut

crbmico de diferentes calibres 6sto es un factor de riesgo a largo

plazo como hernias post-insicionales.(6-7).El numero de exploraciones

vaginales y horas de ruptura de membranas no coincide con otros

autores ya que ocurri6 en menos de 6 tactos y menos de 6hs.(3,4).

A pesar de la utilizacibn de antibi6tico en el postoperatorio

opcurrieron dehiscencia en 12 pacientes,incluyendo aquellas con doble

o triple antibi6tico,coincidente con Lane (10).