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PROYECTO PARA CONSULTA. NO REPRESENTA LA OPINIÓN OFICIAL DE LA OMS

INFORME MUNDIAL DE LA OMS SOBRE LA VISIÓN

PROYECTO PARA CONSULTA

1


Índice

WHO World report on vision......................................................................................................................... 1

DRAFT FOR CONSULTATION..............................................................................................................................1

Executive Summary...................................................................................................................................... 5

Preface......................................................................................................................................................... 6

Introduction................................................................................................................................................. 7

Aims of the report.............................................................................................................................................7

Chapter 1 – Understanding vision................................................................................................................. 9

Introduction.......................................................................................................................................................9

What is vision?..................................................................................................................................................9

Introduction to key terms..................................................................................................................................9

Vision plays an important role in life...............................................................................................................11

Vision problems are broader than vision impairment.....................................................................................11

Childhood and adolescence.........................................................................................................................12

Adulthood....................................................................................................................................................13

Older age.....................................................................................................................................................14

Conclusion.......................................................................................................................................................15

Chapter 2 – The global situation.................................................................................................................. 16

Introduction.....................................................................................................................................................16

Eye diseases.....................................................................................................................................................16

Vision impairment...............................................................................................Error! Bookmark not defined.

Large numbers of people are affected by vision impairment......................................................................16

There have been changes in vision impairment data over time..................................................................17

Efforts to address vision impairment are not keeping pace with demographic changes.............................17

The number of people affected is predicted to triple......................................Error! Bookmark not defined.

Eye diseases and vision impairment – an unequal burden..............................................................................18

Vision impairment is closely associated with ageing...................................................................................18

Poverty contributes to vision impairment...................................................................................................20

More women than men bear the burden of vision impairment..................................................................20

Changes in eye diseases over time..................................................................................................................22

Vision impacts on countries as a whole...........................................................................................................22

There is an economic cost to eye diseases and vision impairment..............................................................22

The cost of eye diseases is not yet known...................................................................................................23

Vision impairment impacts on other areas of the health system....................................................................23

Vision also touches other areas of development.........................................................................................24

There is a strong case to support investment in vision....................................................................................24

2


Investing in vision will contribute towards achieving the Sustainable Development Goals.........................24

Conclusion.......................................................................................................................................................25

Chapter 3 – The global response – lessons learned......................................................................................27

Introduction.....................................................................................................................................................27

Addressing common causes of vision loss.......................................................................................................27

Some diseases can be entirely prevented...................................................................................................27

Other diseases can be treated to restore vision..........................................................................................28

Preventing vision loss from other eye diseases...............................................Error! Bookmark not defined.

Health promotion for vision........................................................................................................................32

Vision protection.........................................................................................................................................32

Disease-specific programmes..........................................................................................................................32

Quality of care.................................................................................................................................................33

Access to services............................................................................................................................................34

Integration.......................................................................................................................................................35

Developing national plans and mechanism for supporting eye care...........................................................35

Human resources.........................................................................................................................................36

Data and information..................................................................................................................................37

Vision Rehabilitation........................................................................................................................................39

Advocating for eye care...................................................................................................................................40

Conclusion.......................................................................................................................................................41

Chapter 4 - The future: comprehensive eye care services.............................................................................42

Introduction.....................................................................................................................................................42

Definition of comprehensive eye care services...............................................................................................42

Key Elements of comprehensive eye care services..........................................................................................42

Conclusion.......................................................................................................................................................45

Chapter 5 – The drivers of change............................................................................................................... 46

Introduction.....................................................................................................................................................46

Planning...........................................................................................................................................................46

People-centred services..................................................................................................................................46

Priority package of services.............................................................................................................................48

Human resources............................................................................................................................................49

Finance............................................................................................................................................................50

Data and Information......................................................................................................................................51

Leadership and governance.............................................................................................................................51

Equipment, medicines and consumables........................................................................................................52

Disability inclusive development is also critical...............................................................................................52

Conclusion.......................................................................................................................................................53

3


Chapter 6 – Agenda for action - recommendations......................................................................................54

Introduction.....................................................................................................................................................54

Recommendations...........................................................................................................................................54

Conclusion.......................................................................................................................................................54

Glossary...................................................................................................................................................... 55

References.................................................................................................................................................. 56

4


RESUMEN DE ORIENTACIÓNPor completar

5


PRÓLOGOPor completar

6


INTRODUCCIÓNLa visión cumple una función importante en todas las etapas de la vida. A pesar de ello, la planificación del sector sanitario la excluye a menudo y una parte importante de las necesidades de atención oftalmológica continúan sin satisfacerse.

La deficiencia visual puede ser omnipresente y afectar a todos los aspectos de la vida. A menudo, las personas que la sufren y que no tienen acceso a rehabilitación visual y a otros recursos y servicios suelen estar en una situación más desfavorecida que el resto y se enfrentan a situaciones de pobreza.

El envejecimiento de la población tendrá consecuencias significativas en la pérdida de visión. Por ello, es imprescindible adoptar medidas de inmediato para satisfacer las necesidades actuales y reducir riesgos futuros. Además, los servicios deben considerar la morbilidad de las enfermedades oculares desde una perspectiva más amplia. Es momento también de sentar las bases para incorporar los servicios de oftalmología como uno de los componentes básicos de la cobertura sanitaria universal (CSU).

La OMS, sus Estados Miembros y sus asociados tienen una dilatada experiencia en la esfera de la oftalmología, de la que se pueden extraer enseñanzas para las medidas futuras.

Los informes mundiales de la OMS son instrumentos importantes que brindan un panorama global de los problemas y las posibilidades de la salud pública mundial y son de utilidad a la hora de adoptar medidas a nivel nacional. El presente informe se ha redactado desde la perspectiva de la salud pública y se centra en la visión de la población general más que en proponer recomendaciones sobre cuestiones clínicas específicas, puesto que estas se abordan más detalladamente en las directrices técnicas pertinentes. Al hacer hincapié en la salud pública, también se pretende brindar asesoramiento sobre políticas y datos que ayuden a tomar decisiones a nivel nacional.

OBJETIVOS DEL INFORME

En el presente informe se reconoce que no todas las personas reciben la atención oftalmológica que necesitan, a menudo debido a deficiencias de la promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación visual.

La responsabilidad por la visión de las personas no recae únicamente los profesionales de la atención oftalmológica ni en el sector sanitario, ya que está vinculada con otras esferas de la vida, como la educación, el empleo y el ocio, e influye también en ellas. En ese sentido, se espera que este informe sirva de guía y orientación para una amplia variedad de personas que trabajan en el sector de la oftalmología y también en otros sectores, como la formulación de políticas, los servicios, las actividades de sensibilización y de investigación, tanto en las administraciones públicas como en las organizaciones no gubernamentales, el ámbito universitario y el sector privado.

En el capítulo 1 se esbozan algunos conceptos básicos sobre la visión. En el capítulo 2 se presenta el contexto actual y se tratan aspectos como la prevalencia y las

repercusiones de las enfermedades oculares y la deficiencia visual o las razones para aumentar la inversión.

En el capítulo 3 se describe la labor realizada hasta el momento en la esfera de la oftalmología, destacando algunos de los éxitos logrados y los retos pendientes.

En el capítulo 4 se exponen las razones por las que la acción futura se debe centrar en conseguir la integralidad de la atención oftalmológica.

En el capítulo 5 se explica cómo prestar unos servicios integrales de oftalmología y las medidas que se deben adoptar en el conjunto del sistema de salud para que se centre en las personas.

7


El capítulo 6 incluye un resumen de las recomendaciones formuladas.

Los términos y conceptos utilizados en este informe se explican en el texto, siempre que es posible, y se recogen en el glosario de la página 48.

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CAPÍTULO 1. COMPRENDER LA VISIÓN

INTRODUCCIÓN

Por completar

¿QUÉ ES LA VISIÓN?El término «visión» es amplio y abarca todos los procesos del sistema visual y todas las funciones de la visión.

Sistema visual

Las imágenes se desplazan en forma de luz desde la parte anterior del ojo (la córnea) hasta su parte posterior (la retina). A continuación, atraviesan un complejo conjunto de nervios y fibras hasta llegar a distintas partes del cerebro, que las interpreta y, junto con otra información (como la auditiva y la memoria) determina el movimiento, las percepciones y la toma de decisiones de la persona.

Funciones de la visión

La visión tiene siete funciones:

1. Agudeza visual : definición o detalle con que se perciben los objetos (claridad). 2. Campo visual : espacio que se abarca con la visión al mirar directamente al frente (visión periférica).3. Sensibilidad al contraste : capacidad para discriminar un objeto del fondo en el que se encuentra.4. Percepción del color : capacidad para distinguir distintos colores y la luz que emiten. 5. Agudeza de Vernier : capacidad para discernir la discontinuidad en una línea (se emplea para detectar

patrones).6. Agudeza estereoscópica : percepción de la profundidad. 7. Umbral de adaptación a la oscuridad : capacidad para ver con poca luz.

Insertar infografía – Imágenes del sistema visual y de las funciones de la visión

INTRODUCCIÓN A LOS TÉRMINOS BÁSICOS

En aras de la claridad y la uniformidad, en este apartado se definen y describen algunos de los términos más importantes utilizados en el informe. También se explican otros términos cuando se utilizan por primera vez, siempre que ello es posible (en el glosario se puede consultar una lista completa).

¿Qué es la deficiencia visual?

Se considera que una enfermedad causa una deficiencia cuando afecta a la estructura o la función del organismo. La deficiencia visual, que abarca el sistema visual (su estructura) y las funciones de la visión, puede ser discapacitante si la persona no dispone de acceso suficiente a servicios y asistencia y enfrenta obstáculos como la discriminación o la falta de accesibilidad a los edificios y los medios de transporte. Esta visión de la deficiencia visual es conforme con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS.

Insertar infografía – Un diagrama de la discapacidad y la deficiencia visuales basado en la CIF.

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Hay varios niveles de deficiencia visual, que inciden en el día a día de las personas de modos distintos. Por ejemplo, algunas personas con deficiencia visual moderada no reúnen las aptitudes necesarias para conducir un vehículo o tienen dificultades para leer un libro. Cuando esta deficiencia es grave, la persona no es capaz de reconocer visualmente a personas que conoce, aunque se encuentren cerca, y necesita utilizar otros sentidos. Por último, los ciegos no siempre son capaces de distinguir entre la luz y la oscuridad.

Es importante recordar que la experiencia de la deficiencia visual es distinta para cada afectado. Por ejemplo, dos personas con una deficiencia moderada pueden tener una experiencia cotidiana distinta en función de la causa de la pérdida de visión, el acceso a atención de calidad y a rehabilitación y los obstáculos que puedan encontrar.

Insertar un estudio de caso - Los casos de dos personas de un país de ingresos medios-bajos con la misma enfermedad y el mismo nivel de deficiencia pero con vidas diferentes como consecuencia de la distinta

disponibilidad de asistencia y servicios.

Las mediciones de la agudeza visual y el campo visual permiten establecer varios tipos y niveles de deficiencia, como indican los valores del siguiente cuadro.

Deficiencia de la visión a larga distanciaNivel Agudeza visual

Deficiencia leve 6/12 pero igual o mejor que 6/18Moderado Menor que 6/18

Grave Menor que 6/60Ceguera Menor que 3/60, 1/60; o incapacidad para

percibir la luzDeficiencia de la visión a corta distancia

Nivel Agudeza visualA corta distancia Menor que N6 o N6 a 40 cm, con la

corrección existente.

En la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS se definen la deficiencia visual moderada y grave y la ceguera (1). En el capítulo 3 se tratan algunas cuestiones relativas a las definiciones y los procesos de medición de estas deficiencias.

En el presente informe, el término «deficiencia visual» se utilizará también para referirse de forma general a todos los tipos y niveles de este tipo de deficiencia.

¿Qué es la pérdida de visión?

En el presente informe se utiliza el término «pérdida de visión» para aludir de forma general a todos los niveles de deficiencia visual, en un ojo o en los dos (unilateral o bilateral). Además, engloba los efectos de una enfermedad ocular antes de que haya alcanzado el umbral de la deficiencia visual.

¿Qué es la función visual?

El término «función visual» abarca todas las funciones de la visión mencionadas más arriba.

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LA VISIÓN TIENE UNA FUNCIÓN IMPORTANTE EN LA VIDA La visión, cuyo desarrollo es paralelo al de los ojos y el cerebro, es esencial para el crecimiento del niño.(2). Las funciones de la visión se desarrollan y perfeccionan a edades distintas, pudiéndose establecer promedios. Por ejemplo, el umbral de adaptación de la visión a la oscuridad, a los 6 meses de edad; la agudeza visual, a los 3 años, y los campos visuales de los 4 a los 10 años (2).

Desde el nacimiento, la visión es fundamental para el crecimiento y el desarrollo del niño. La capacidad de reconocer a sus familiares y cuidadores, sonreírles y emitir sonidos es la base de la intimidad y el apego (3). Este tipo de comunicación e interacción es una parte importante del desarrollo cognitivo.

Además, la visión es fundamental para el aprendizaje del movimiento. Al ver alguna cosa que llama su atención, el niño siente el deseo de moverse hacia ella y empieza a desarrollar su motricidad. Posteriormente, la visión continua desempeñando una función importante en la exploración, el aprendizaje y el desarrollo de la coordinación entre manos y ojos (3).

En el paso de la infancia a la adolescencia, la visión suele ser un elemento indispensable para el buen rendimiento escolar y el éxito académico (4), y en la edad adulta continúa determinando el modo de vida de las personas, particularmente en su trabajo. La visión puede ser indispensable para obtener y mantener un empleo, pues se necesita para efectuar numerosas tareas, ya sea recoger una hoja de té o conducir un vehículo de motor (5) (6, 7).

En etapas posteriores de la vida, también es necesaria para realizar actividades cotidianas, mantener la autonomía y gozar de buena salud en general (8).

Además, es de gran importancia en la comunicación, pues se sabe que la mitad de la información se transmite de modo no verbal mediante gestos y expresiones faciales (9) y que alrededor del 80% de la información de los sentidos procede de la visión (10).

LOS PROBLEMAS DE LA VISIÓN VAN MÁS ALLÁ DE LA DEFICIENCIA Hay cientos de enfermedades oculares. Algunas de ellas son leves y transitorias y producen síntomas molestos pero no pérdida de visión, pero otras acaban causando una ceguera total e irreversible. Ningún sector de la población se escapa de estas enfermedades, que pueden afectar a niños pequeños y ancianos, a personas de países de ingresos medios, medianos y altos, y a hombres y mujeres. No obstante, cada vez son más los datos que indican que la pobreza puede ser tanto una causa como una consecuencia de la pérdida de visión. Por otra parte, las personas que sufren deficiencia visual corren más riesgo de sufrir abusos y agresiones (11). El estigma y la discriminación son obstáculos importantes que impiden que las personas que padecen deficiencia visual participen en igualdad de condiciones que el resto en la vida familiar y comunitaria.

A menudo, no se concede suficiente importancia a los numerosos efectos nocivos de las enfermedades oculares pues, hasta el momento, la atención se ha centrado en las causas de la pérdida de la visión a partir de los umbrales de deficiencia visual. Si bien importante preocuparse de las enfermedades oculares, ello no basta para planificar unos servicios de oftalmología que satisfagan las necesidades de la población.

Si bien el número de personas afectadas y la magnitud de las consecuencias son importantes, la deficiencia visual es solamente la punta del iceberg de los problemas relacionados con la visión. Muchísimas personas sufren problemas de visión pero no han alcanzado el umbral definido para la deficiencia visual. Por ejemplo, hay enfermedades que no causan habitualmente deficiencia visual y otras que sí lo hacen pero no han evolucionado todavía por encima de los umbrales establecidos.

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En el presente apartado se utilizan ejemplos ilustrativos para mostrar las repercusiones de las enfermedades que, habitualmente, no causan deficiencia visual y de las que sí lo hacen pero todavía no han superado el umbral definido. Además, se describen las consecuencias de la deficiencia visual. Es importante señalar que los ejemplos de deficiencia visual presentados demuestran los efectos causados por este problema cuando no se ofrece rehabilitación visual ni se brindan servicios y otros recursos asistenciales.

INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Enfermedades oculares

Las enfermedades oculares de los niños pequeños pueden ser difíciles de detectar, ya que estos no siempre se dan cuenta del problema o no son capaces de explicar adecuadamente los síntomas que presentan. Sin embargo, estas enfermedades pueden afectar a la escolarización en estas edades tempranas.

En un estudio realizado en Singapur se observó que el estrabismo (una desviación de la dirección de un eje visual con respecto al otro) afectaba negativamente a la calidad de vida de los niños. Además, muchos niños afectados se preocupaban por lo que sus compañeros pensaban sobre ellos, y sus padres también se mostraron preocupados por los efectos de ese problema en la visión (12). En otro estudio realizado en China se observó que los niños con estrabismo referían con mayor frecuencia problemas de comprensión que los que tenían ambliopía (ojo vago) (13).

En Rwanda, un estudio indicó que los niños con queratoconjuntivitis primaveral acuden menos días a la escuela a pesar de que este trastorno raramente causó pérdida de visión. Estos niños presentaban síntomas molestos como picor, escozor y sensibilidad a la luz (14).

Deficiencia visual

Los lactantes que tienen deficiencia visual suelen necesitar apoyo y estímulo para interactuar con su entorno y mejorar su capacidad de comprensión a fin de aprender a gatear y caminar. De otro modo, podrían aprender a sentarse y mantenerse en pie junto con los otros niños, pero tal vez no a desplazarse a distintas posiciones porque, sin suficientes referencias visuales, no tendrían confianza para moverse. A menudo, los lactantes con deficiencia visual dirigen su atención más hacia sí mismos y resultan menos estimulados por los objetos que les rodean (3).

A medida que van creciendo, puede ocurrir que los niños con deficiencia visual desarrollen aptitudes lingüísticas enfocadas más en sí mismos que hacia los demás y al mundo alrededor. A menudo, ello se debe a que sus experiencias pueden ser fragmentarias y limitadas y a que no tienen la perspectiva que sí poseen los demás niños para desarrollar su lenguaje. En sus primeros años de vida, los niños con deficiencia visual pueden tener más facilidad para interactuar con una sola persona a la vez, incluso con niños de mayor edad y con adultos, que con grupos de niños (15).

En la escuela, estos niños pueden tardar más tiempo en aprender a leer, escribir y hacer cálculos, sobre todo si necesitan ayuda para aprender otras aptitudes como el lenguaje Braille y habilidades de orientación y movilidad. En años posteriores, su aprendizaje se puede ver comprometido debido a que su velocidad de lectura es menor y a la falta de adaptación de los planes de estudios y los métodos de enseñanza (15) (por ejemplo, si se utilizan pizarras). En los países de ingresos medianos y bajos se hacen más patentes los problemas de estos niños para acceder a recursos y servicios que les permitan aprender junto con sus compañeros(16).

Insertar un estudio de caso: una historia personal que muestre el cambio que puede representar el acceso a tratamiento y rehabilitación.

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EDAD ADULTAEnfermedades oculares

A pesar de su frecuencia, las enfermedades oculares en la edad adulta son poco reconocidas por los servicios de salud, Estas enfermedades son particularmente importantes debido al impacto que pueden tener en el trabajo y la productividad.

El síndrome del ojo seco es un problema muy frecuente que puede aparecer por diversos factores como la menopausia y el uso prolongado de ordenadores. En un estudio realizado en los Estados Unidos de América se observó que afecta a la productividad (las personas con una afectación leve tomaron un promedio de 8 días de descanso por esta causa) (17). En un estudio realizado en Japón, se observó que las personas que presentaban este problema tenían más dificultades para realizar las actividades cotidianas y eran menos productivas en el trabajo, y que los efectos de la enfermedad eran proporcionales a su gravedad (18) (19).

Las lesiones oculares suelen afectar a la córnea (la parte anterior del ojo) y pueden ser provocadas por traumatismos mecánicos, cuerpos extraños, el uso de lentes de contacto o quemaduras producidas por fogonazos o por productos químicos (20). La abrasión de la córnea puede causar efectos como visión borrosa o la sensación de tener un cuerpo extraño en el ojo (21). Además, también puede verse afectada la productividad, como demuestra un estudio en el que se puso de manifiesto que las personas que habían sufrido una abrasión corneal tardaban como mínimo un día en reincorporarse al trabajo (22). Aunque muchas personas recuerdan haber sufrido algún tipo de traumatismo, las abrasiones corneales también pueden ser causadas por algo tan simple como frotarse los ojos (21); de ahí su frecuencia.

La relación entre las enfermedades y la calidad de vida se ha demostrado sobradamente. Por ejemplo, en un estudio realizado en Nigeria se observó que el glaucoma reduce la calidad de vida de las personas y que es importante realizar esfuerzos para conservar la función visual a fin de mantener una buena calidad de vida. En este estudio también se comprobó que las personas con una afectación leve tenían mejores puntuaciones en los índices de calidad de vida que las que padecían glaucoma moderado o grave (23). Incluso en las primeras etapas de la enfermedad, el glaucoma puede causar síntomas y afectar a la calidad de vida1 (24). Por otro lado, se ha demostrado que el nivel de instrucción mejora la comprensión de esta enfermedad (25), ya que las personas con niveles educativos superiores acuden más temprano en busca de atención y ven menos afectada su función visual (26).

En un estudio realizado en Australia en que se evaluó la calidad de vida de las personas con retinopatía diabética, analizando varias cuestiones como los síntomas visuales, la movilidad, las emociones, los problemas de salud y los aspectos socioeconómicos, estas personas refirieron diferencias de visión entre los dos ojos, sufrían molestias y síntomas dolorosos, encontraban dificultades para distinguir los colores y no tenían una visión periférica y una percepción de la profundidad adecuadas. Todo ello afectaba a su vida cotidiana, causándoles dificultades para leer los letreros de la calle y distinguir letras de tamaño reducido como las de los textos de la información nutricional de los alimentos y los de los medicamentos antidiabéticos (21). Además, estas personas se sentían tristes y deprimidas a causa de su enfermedad, que afectaba a su vida en general (27).

Deficiencia visual

1 Glaucoma de ángulo cerrado.

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Para los adultos jóvenes, las consecuencias de la deficiencia visual pueden ser muy duras, ya que pueden privarles de oportunidades para aumentar su autonomía y dificultan la adquisición de independencia que suele acompañar al paso de la infancia a la edad adulta.

Los adultos con deficiencia visual pueden tener dificultades para desplazarse (por ejemplo, para caminar) y acceder a información. Otros problemas habituales son la depresión y la ansiedad. Estos efectos negativos pueden afectar a otros ámbitos de la vida y por ejemplo, causar dificultades para entablar y mantener amistades y redes de sociabilidad. Obviamente, la deficiencia visual también afecta considerablemente a la capacidad de las personas para conducir con seguridad. Asimismo, la deficiencia visual puede causar problemas para tomar correctamente la medicación y, por tanto, dificulta el tratamiento de las enfermedades, entre ellas la diabetes) (28).

Las personas con deficiencia visual deben hacer frente a diversos obstáculos y tienen una tasa de empleo inferior a la de las personas sin deficiencias (29, 30). Por ejemplo, en un estudio realizado en nueva Zelanda se encontraron varias consecuencias de la deficiencia visual en el lugar de trabajo, tanto directas (como la necesidad de utilizar equipos especializados o aparatos para personas con visión subnormal) como indirectas (por ejemplo, problemas para acceder a edificios y a los transportes públicos). En este estudio se señaló también que las actitudes discriminatorias de los empleadores y de otros trabajadores contribuyeron a aumentar los problemas encontrados en el trabajo (30). En los países de ingresos medianos y bajos, las personas con deficiencia visual ven todavía más limitadas las oportunidades de encontrar y mantener un empleo, incluso cuando se trata de autoempleo o de microempresas (31). Estos efectos negativos se pueden extender a las familias; por ejemplo, unos ingresos más bajos pueden tener consecuencias socioeconómicas para sus hijos.

Muchas personas con discapacidad deben hacer frente a gastos suplementarios para gozar de la misma calidad de vida que los demás, sea cual sea. En el caso de la deficiencia visual, el gasto puede ser en medicamentos para retrasar la evolución de enfermedades como el glaucoma, el transporte adicional (por ejemplo, para taxis o personas de acompañamiento) o dispositivos de apoyo, como bastones o programas de lectura en pantalla que pueden leer textos escritos en voz alta (32).


EDAD AVANZADAEnfermedades oculares

Las enfermedades oculares pueden afectar gravemente a la vida cotidiana de las personas mayores.

Uno de los problemas más habituales es la presbicia, un tipo de deficiencia de la visión a corta distancia asociada a la edad. En un estudio realizado en Zanzíbar se observó que la mayoría de las personas que sufrían presbicia necesitaban ayuda para realizar tareas en las que se necesita una buena visión a corta distancia. También se pusieron de manifiesto las ventajas de utilizar gafas (incluso para las personas analfabetas), gracias a las cuales ya no se necesita ayuda para efectuar esas tareas (33).

En un estudio brasileño se constató que las personas con cambios en su visión a causa de la catarata y que habían sufrido caídas tenían un mayor grado de dependencia y encontraban más dificultades para realizar tareas a corta distancia(34). En una revisión sistemática sobre la degeneración macular senil se observó que este problema repercutía en muchas actividades cotidianas, entre ellas la movilidad, la conducción de vehículos, el uso de ordenadores, la percepción del entorno y el reconocimiento de expresiones faciales (35).

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Deficiencia visual

La deficiencia visual es un problema frecuente en las personas mayores y afecta significativamente a su capacidad para desplazarse. Puede ser un factor de riesgo de caídas (36) y también se ha asociado con un mayor riesgo de fracturas de cadera en Europea y en poblaciones urbanas de Malasia (37). Además, puede reducir la movilidad, sobre todo la marcha (38, 39). Es importante recordar que la actividad física es fundamental para la buena salud en general, y que la reducción de la movilidad que causa la deficiencia visual puede aumentar el riesgo de contraer enfermedades crónicas (8).

Las personas mayores que padecen deficiencia visual pueden encontrar más dificultades para atender su cuidado personal básico (por ejemplo, para comer adecuadamente o ir al baño) y para realizar actividades cotidianas como cocinar y limpiar (40). En muchos países de ingresos medianos y bajos, las personas mayores residen con sus familiares. En estos casos, una deficiencia visual puede representar un trabajo adicional en el hogar, y se dan casos de niñas a las que se obliga a dejar de ir a la escuela para cuidar de uno de sus abuelos.

Las personas mayores con deficiencia visual tienen una mayor prevalencia de problemas mentales, como la depresión y la ansiedad (41-46). Por ejemplo, el riesgo de depresión en estas personas duplica al de las personas de la misma edad sin deficiencia visual. En un estudio se observó que las personas con glaucoma tenían tasas de ansiedad más elevadas que el resto y que el nivel de ansiedad que referían era mayor cuanto peor era su visión (47).

Aunque la afectación de la visión reduce la capacidad para conducir un vehículo a cualquier edad, sus consecuencias para la seguridad vial son más graves a medida que una persona envejece (8). Por ejemplo, se ha comprobado que los conductores con catarata tienen más probabilidad de sufrir accidentes (48). No obstante, se está debatiendo cuáles son las pruebas de visión más adecuadas para los conductores de mayor edad y cuál la edad límite para garantizar la seguridad viaria y mantener la independencia de estas personas (8).

Las personas de edad con deficiencia visual tienen dificultades para leer y, con frecuencia, evitan las actividades que les obligan a hacerlo. Aunque los problemas relacionados con la lectura pueden diferir en función de la enfermedad, estas personas leen en general más lentamente y tienen menor comprensión lectora (49-54).


CONCLUSIÓN

Por completar

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LA SITUACIÓN MUNDIAL

INTRODUCCIÓN

Por completar

ENFERMEDADES OCULARES

A menudo, no se concede suficiente importancia a los numerosos efectos nocivos de las enfermedades oculares pues, hasta el momento, la atención se ha centrado en las causas de la pérdida de la visión o en los umbrales de deficiencia visual. Aunque ello proporciona información necesaria, no basta para planificar los servicios de oftalmología.

Nota: se está trabajando para obtener pruebas que demuestren la magnitud de la morbilidad de las enfermedades oculares más allá de la simple deficiencia visual. Estas pruebas serán una parte importante y significativa del presente capítulo.

DEFICIENCIA VISUAL

LA DEFICIENCIA VISUAL AFECTA A UN GRAN NÚMERO DE PERSONAS En el mundo hay 1500 millones de personas con deficiencia visual. Se trata de una proporción considerable de la población mundial, que necesita atención oftalmológica y otros servicios y que, muy probablemente, encuentra dificultades a diario por esa causa. Esta cifra incluye:

36 millones de ciegos 217 millones de personas con deficiencia visual de moderada a grave 189 millones con deficiencia visual leve 1100 millones de personas con presbicia (deficiencia de la visión a corta distancia) (55).2

Blind Moderate or severe vision impairment

Mild vision impairment

Presbyopia0

200400600800

10001200

Number of people with vision impairment

Types of vision imairment

Mill

ions

Descripción: gráfico de barras del número de personas con deficiencia visual.

2 Ceguera: <3/60; deficiencia visual de moderada a grave: <6/18 pero 3/60 o mejor; deficiencia visual leve <6/12 pero 6/18 o mejor; presbicia (deficiencia de la visión a corta distancia): visión a corta distancia menor que N6 o N8 a 40 cm ymejor agudeza visual corregida ≥6/12 (20/40).

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LOS DATOS SOBRE LA DEFICIENCIA VISUAL HAN CAMBIADO CON EL TIEMPO.

Es importante desglosar los cambios en la prevalencia de la deficiencia visual a partir del número de personas afectadas con el fin de comprender de forma más completa los problemas actuales y futuros.

La prevalencia normalizada por edades en todas las edades de la deficiencia visual y la ceguera moderadas y graves se ha reducido desde el 3,84% de 1990 hasta un 2,9% en 2015 (56) (los datos sobre la deficiencia visual leve y la deficiencia de la visión a corta distancia se han obtenido recientemente, por lo que no se han podido observar cambios en la prevalencia). Sin embargo, esta disminución de la prevalencia ha sido menos marcada en los últimos años (55).

A pesar de la reducción de la prevalencia, la cantidad de personas afectadas (es decir, la incidencia) ha aumentado. El número de personas ciegas ha pasado de los 31 millones en 1990 a 36 millones en 2015, mientras que la cifra de personas con deficiencia visual moderada o grave ha aumentado de 160 millones a 217 millones en ese mismo periodo. Esto responde a dos motivos: en primer lugar, la población total ha aumentado desde 1990 y, en segundo lugar, también se ha incrementado la proporción de ancianos, que son los más afectados por este problema.

AñoNúmero de personas (millones)

Ceguera Deficiencia visual moderada y grave

1990 31 1602015 36 217

LOS ESFUERZOS POR LUCHAR CONTRA LA DEFICIENCIA VISUAL SON INSUFICIENTES DEBIDO A LOS CAMBIOS DEMOGRÁFICOS. Si se combinan las estimaciones sobre prevalencia e incidencia, se obtiene un panorama en el que destacan logros y también retos por afrontar.

La reducción de la prevalencia demuestra que la inversión en atención oftalmológica en ese periodo se tradujo en beneficios considerables (55). Hoy en día, hay menos personas con deficiencia visual de las que habría si la prevalencia de este problema se hubiera mantenido al mismo nivel.

Ceguera Deficiencia visual moderada o grave

Número de casos en 1990 (en millones) 31 160Número de casos con la población de 2015,

la estructura demográfica por edades de 1990 y la prevalencia de 1990 (en millones)

42 221

Número de casos previstos con la población de 2015, la estructura demográfica por

edades de 2015 y la prevalencia de 1990 (en millones)

57 286

Número de casos en 2015 (en millones) 36 217Figura: (55)

Es muy probable que la prevalencia normalizada por grupos etarios se haya reducido como consecuencia del descenso de los niveles de pobreza, la disminución de la incidencia de determinadas enfermedades o su

17

¿Qué es la prevalencia normalizada por edades?

La normalización por edades permite conocer las diferencias en la estructura por grupos etarios de las poblaciones, lo cual permite comparar las prevalencias por separado.


aparición más tardía, la mejora de las medidas de salud pública y el desarrollo de los servicios de salud ocular (57). En conjunto, la reducción de la prevalencia normalizada por grupos etarios en 2015 muestra que los esfuerzos realizados hasta la fecha han evitado que varios millones de personas sufran deficiencia visual innecesariamente.

Por desgracia, estas cifras también indican que dichos esfuerzos no son suficientes habida cuenta de los cambios demográficos, pues el aumento del número de adultos de edad avanzada contrarresta las reducciones logradas.

SE PREVÉ QUE EL NÚMERO DE PERSONAS AFECTADAS SE TRIPLIQUE.El envejecimiento de la población y las variaciones demográficas son también factores que justifican que, según las predicciones, el número de personas con deficiencia visual se triplique en 2050. Si se mantienen las tendencias observadas se estima que, en 2050, habrá 114,6 millones de personas ciegas y 507,6 millones con deficiencia visual moderada o grave (55)3. La cifra total de personas afectadas será mucho mayor cuando se incluya también a las que sufrirán deficiencia visual leve y deficiencia de la visión a corta distancia (actualmente no se dispone de suficientes datos para hacer predicciones sobre estos niveles).

2015 20500

100200300400500600700

Number of people with vision impairment

BlindModerate or severe vision impairment

Year

Mill

ions

Descripción: gráfico de barras del número de personas con deficiencia visual en 2015 y 2050 (ciegos, con deficiencia visual moderada o grave)

ENFERMEDADES OCULARES Y DEFICIENCIA VISUAL: LA DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DE LA MORBILIDAD Es importante ir más allá de las estadísticas mundiales para conocer quiénes se ven más afectados por las enfermedades oculares y la deficiencia visual. Tres de los factores principales en la epidemiología de las enfermedades oculares son el envejecimiento, la pobreza y el sexo.

LA DEFICIENCIA VISUAL ESTÁ ESTRECHAMENTE RELACIONADA CON EL ENVEJECIMIENTO La mayoría de las personas experimentan cambios en la función visual a medida que envejecen. Por ejemplo, la presbicia dificulta la realización de actividades que requieren una buena visión a corta distancia, como leer un libro, o tareas que exigen precisión, como coser. Además, las personas de edad tienen más probabilidad de sufrir enfermedades oculares (58) que causan deficiencia visual como la catarata, el glaucoma y la degeneración macular senil. Por tanto, la deficiencia visual está estrechamente relacionada con el envejecimiento.

3 En las estimaciones se han utilizado las predicciones de la División de Población de las Naciones Unidas sobre la estructura futura de la población.

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Se calcula que la gran mayoría de personas con deficiencia visual tienen 50 años o más.

Más de 50 años (en millones)

Menos de 50 años (en millones)

Total (en millones)

Ceguera 31 5 36Deficiencia visual de moderada a grave

172 44 217

Deficiencia visual leve 140 48 189Deficiencia de la visión a corta distancia (debida a la presbicia)

667 428 1,095

Figura: (55)

Blind

Moderate

to sever

e visio

n impair

ment

Mild vis

ion impair

ment

Functional

presbyo

pia0

400800

1200

Number of people with vision impairment over the age of 50

Level of vision impairment

Popu

latio

n (m

illio

ns)

Descripción: gráfico de barras del número de personas mayores de 50 años con deficiencia visual.

Se prevé que el número de personas de 60 años o más aumente de 900 millones a 2000 millones entre 2000 y 2050 (59). Por tanto, un número significativo de personas correrán un riesgo elevado de sufrir enfermedades oculares y deficiencia visual si no se les ofrecen servicios adecuados de prevención, tratamiento y rehabilitación.

El promedio de edad de la población mundial está aumentando. Los países de ingresos altos ya han sufrido estos cambios, y ahora son los de ingresos medianos y bajos los que deben prepararse para ellos (60) (61). El reto no es solamente hacer frente al envejecimiento de la población, sino la relativa brevedad del periodo de adaptación para muchos países. Por ejemplo, Francia dispuso de casi 150 años para adaptarse al aumento en la proporción de población mayor de 60 años, pero países como el Brasil, China y la India deberán hacerlo en poco más de 20 años (62).

Es fundamental actuar ahora con el fin de mitigar los riesgos futuros para las personas, los sistemas de salud y los países en general.

Incluir un estudio de caso que demuestre el impacto del envejecimiento en los servicios de oftalmología. Puede tratarse de un centro de salud en el que ya se haya registrado un aumento del número de personas de edad

que acuden en busca de servicios o que los necesitan, y de las medidas adoptadas para satisfacer mejor estas necesidades.

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LA POBREZA CONTRIBUYE A LA DEFICIENCIA VISUAL La situación socioeconómica de las personas

La deficiencia visual guarda relación con la pobreza. Se ha demostrado en varios estudios que las personas con un nivel de instrucción más bajo, condiciones de vivienda insatisfactorias, ingresos reducidos y escaso acceso a servicios tienen más probabilidad de sufrir deficiencia visual. Por otro lado, otros estudios han demostrado que el nivel más alto de ingresos y la buena situación económica se asocian con un mayor acceso a los servicios de oftalmología y unas tasas más bajas de deficiencia visual (63). El acceso a los servicios de oftalmología se trata con mayor detalle en el capítulo 3.

El nivel de ingresos del país

La situación individual de las personas se ve reflejada a nivel nacional, ya que los países de ingresos medianos y bajos tienen prevalencias normalizadas por edades de deficiencia visual en la población de 50 años o más superiores a las de los países de ingresos elevados:

La prevalencia de ceguera es superior al 4% en tres regiones en desarrollo, mientras que en las regiones de ingresos altos es del 0,5%.

En cuanto a la deficiencia visual de moderada a grave, la prevalencia fue inferior a 5,1% en las regiones de ingresos elevados y tres veces superior (17,5%) en Asia meridional.

La prevalencia de deficiencia visual leve más elevada se registró en Asia meridional (12,2%), seguida de Oriente Medio (11,9%), África subsahariana occidental (11,2%) y África subsahariana central (10,8%), frente a un 5% o menos en las regiones de ingresos altos y en Europa central.

Por lo que respecta a la deficiencia de la visión a corta distancia (presbicia funcional), la prevalencia más elevada se registró en las superregiones de Asia meridional (63,6%), África subsahariana (58,5%) y Europa central, Europa oriental y Asia central (51,9%), frente a un 12,2% en la superregión de ingresos altos (56).

Los países de ingresos medianos y bajos suelen tener una mayor proporción de población joven, a diferencia de los de ingresos elevados, que tienden a tener una población más envejecida (64). Sin embargo, cuando la prevalencia de deficiencia visual se normaliza por edades se observa que los países de ingresos medianos y bajos continúan teniendo una prevalencia más elevada que los de ingresos altos en los mayores de 50 años (56), lo cual, probablemente, se debe a factores distintos de la situación socioeconómica (65). Debido a la escasez de datos, no es posible conocer la prevalencia de la deficiencia visual a nivel regional para otros grupos de edad (56).

LA DEFICIENCIA VISUAL AFECTA MÁS A LAS MUJERES QUE A LOS HOMBRESIncluso cuando se tienen en cuenta las diferencias entre mujeres y hombres (por su mayor esperanza de vida, las mujeres están más representadas en los grupos de mayor edad), la deficiencia visual continúa siendo más elevada en las mujeres (56).

Nivel de deficiencia Población total Número de mujeres Número de hombresCeguera 36 millones 20,1 millones 15,9 millonesDe moderada a grave 216,6 millones 118,9 millones 97,7 millonesLeve 188,5 millones 101,4 millones 87,1 millones

Fuente: (56).

Se han propuesto algunas hipótesis para explicar por qué las mujeres soportan una mayor morbilidad. Por ejemplo, suelen tener menos acceso a servicios generales de atención sanitaria debido a su condición social

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más desfavorecida, a lo cual se puede sumar que la atención oftalmológica es a menudo un servicio especializado que no está disponible de inmediato a nivel comunitario (66). En una revisión sistemática se observó que la cobertura del tratamiento quirúrgico de la catarata en África era un 9% más elevada en los hombres que en las mujeres (67).

Además, el modo en que se prestan los servicios de oftalmología podría no satisfacer las necesidades de las mujeres. Por ejemplo, el costo del desplazamiento con niños podría ser prohibitivo, y los servicios se prestan sin tener en cuenta las circunstancias propias de las mujeres (68, 69). Es necesario continuar investigando para conocer en qué medida los servicios de oftalmología satisfacen las necesidades de las mujeres.

Por otro lado, las mujeres pueden tener más probabilidad de contraer determinadas enfermedades debido a las funciones que, tradicionalmente, deben cumplir. La ceguera causada por el tracoma es de dos a cuatro veces más alta en las mujeres que en los hombres puesto que, en los países de ingresos bajos donde se transmite esta enfermedad, el contagio se produce principalmente entre niños, y las mujeres suelen ser las encargadas de cuidarlos (70).

Por el momento, no se dispone de datos que permitan definir de forma concluyente en qué medida cada una de las causas expuestas contribuye a las diferencias entre géneros.

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VARIACIÓN CON EL TIEMPO DE LAS ENFERMEDADES OCULARES

Hay varios factores que explican los cambios observados en la prevalencia y la incidencia de la deficiencia visual, como el envejecimiento, el acceso a una atención de calidad y el conocimiento de hábitos saludables. Además, algunas personas tienen predisposición genética a contraer determinadas enfermedades, si bien la investigación en este campo es todavía incipiente (71-73). En la mayoría de los casos, no es posible conocer con certeza en qué medida contribuye a los cambios cada factor epidemiológico.

La reducción más significativa se ha registrado en el tracoma, con una disminución del 74% (57), producto de la mejora de las condiciones de vida y de las prácticas relativas al agua, el saneamiento y la higiene. Los casos de ceguera a causa del tracoma se redujeron significativamente desde los 0,9 millones de 1990 a 0,4 millones en 2015, y las personas con deficiencia visual debida a esta enfermedad pasaron de 3,5 millones a 1,6 millones en ese periodo (55).

Se prevé que el número de personas con alguna forma de retinopatía diabética aumentará desde los 145 millones de 2015 hasta 224 millones en 2040 (57), debido a que cada vez serán más las personas que contraerán diabetes.

Según los cálculos, de los 163 millones de personas que tenían miopía magna en 2000 se pasó a 277 millones en 2010 (74). La miopía de alta graduación también conlleva un aumento del riesgo de glaucoma, catarata y desprendimiento de retina (57).

A pesar de la reducción observada en la prevalencia del glaucoma, se prevé que el número de personas afectadas aumente desde los 76 millones estimados para 2020 hasta 111,8 millones en 2040. Además, las personas que viven en zonas urbanas tienen un 58% más de riesgo de presentar glaucoma de ángulo abierto (la forma más habitual de la enfermedad) que las que viven en zonas rurales, lo cual podría deberse a la mayor prevalencia de miopía en la población urbana (75).

La mejora de los servicios de atención maternoinfantil acarrea un aumento de número de recién nacidos prematuros y, consecuentemente, de los que pueden presentar retinopatías. Se calcula que, en 2010, 850 000 recién nacidos que corrían riesgo de presentar retinopatías sobrevivieron gracias a los servicios de atención neonatal. De ellos, 20 000 sufren ceguera y otros 12 300, deficiencia visual (76).

LA VISIÓN AFECTA A LOS PAÍSES EN SU CONJUNTO

Las consecuencias de la deficiencia visual en cada persona afectan también a las familias, las comunidades y los países en general. La esperanza de vida está aumentando y vale la pena ampliar el periodo en que las personas son productivas y participan en la vida social.

LAS ENFERMEDADES OCULARES Y LA DEFICIENCIA VISUAL TIENEN UN COSTO ECONÓMICOEl costo de las enfermedades oculares y la deficiencia visual no es soportado solamente por los afectados, sino que se traslada a las familias, las comunidades y los países en su conjunto. Hay diferentes maneras de calcular estos costos: en términos de pérdida de la productividad, del producto interior bruto, del gasto sanitario y de los años de vida ajustados en función de la discapacidad.

PÉRDIDA DE PRODUCTIVIDAD

Se calcula que la pérdida de productividad debida a la deficiencia visual en las regiones de ingresos altos asciende a US$ 167 000 millones (77). Actualmente no se dispone de estimaciones globales acerca de la pérdida de productividad por esta causa en los países de ingresos medianos y bajos.

Se calcula que el costo mundial de los errores de refracción no corregidos dio lugar en 2009 a una pérdida de productividad equivalente a US$ 268,8 millones4 (78) (es probable que esta cifra sea muy superior, pues

4 Dólares internacionales

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cuando se realizó la estimación no se disponía de datos sobre la presbicia). De acuerdo con las estimaciones, el tracoma genera unos costos anuales de US$ 2900 millones a US$ 5300 millones, que aumentan hasta US$ 8000 millones cuando se incluyen los datos de la triquiasis (79).

Un elemento importante de la pérdida de productividad es que no solo incluye la contribución que dejan de hacer los trabajadores con deficiencia visual, sino también la de las personas que les cuidan. Así, se hace patente que el costo de estas deficiencias no es soportado únicamente por las personas que la sufren. También se ha calculado por separado que el costo de oportunidad (o pérdida de productividad como consecuencia del tiempo dedicado al cuidado de las personas afectadas) ascendió a US$ 246 000 millones en 2010 (77). En muchos países de ingresos medianos y bajos, son las niñas quienes se ocupan principalmente de estos cuidados.

COSTOS SANITARIOS

Se ha estimado que el costo sanitario total de la deficiencia visual en 2010 ascendió a US$ 2,3 billones, y que cerca de la mitad (US$ 1,2 billones) se debieron a errores de refracción no corregidos.

Estos costos abarcan la atención a pacientes hospitalizados, los medicamentos, los servicios generales de oftalmología (exploraciones oftalmológicas) y la atención comunitaria y a las personas mayores, entre otros. Además, se incluyen los costos asociados con los traumatismos atribuibles a la deficiencia visual (77).

AÑOS DE VIDA AJUSTADOS EN FUNCIÓN DE LA DISCAPACIDAD

Según los cálculos, la carga mundial de morbilidad debida a la deficiencia visual en 2010 fue de 118 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) (77), mientras que, de acuerdo con una estimación de 2013, los errores de refracción no corregidos causaron la pérdida de 11,3 millones de AVAD5.

TODAVÍA NO SE CONOCE EL COSTO DE LAS ENFERMEDADES OCULARESPor el momento, disponemos apenas de estimaciones del costo económico de la deficiencia visual, pero no del de las enfermedades oculares en general. Por consiguiente, continúa habiendo lagunas importantes que nos impiden tener un panorama completo del costo de las enfermedades que afectan a la función visual y de sus repercusiones en el día a día de las personas.

LA DEFICIENCIA VISUAL AFECTA A OTRAS ESFERAS DEL SISTEMA DE SALUD

El costo de la deficiencia visual se extiende a otras esferas del sistema de salud. Por ejemplo, aumenta el riesgo de caídas, sobre todo en las personas de edad (8), como indican varios estudios demuestran que las tasas de caída son más elevadas en las personas con deficiencia visual (80) (81) (37) (82).

Algunos datos indican que existe una relación entre la deficiencia visual y los accidentes de tránsito. Los conductores de mayor edad que tienen catarata corren más riesgo de sufrir accidentes (83), y se ha demostrado que la deficiencia visual es un factor que aumenta la probabilidad de ingresar en una residencia de la tercera edad (8). Aunque los costos de este tipo de atención se incluyen en los cálculos globales del gasto sanitario, puede resultar difícil aislarlos debido a que las personas de edad también pueden necesitar asistencia por otros motivos. Por ello, sería de utilidad establecer comparaciones entre los costos de las residencias para la tercera edad y los de los servicios y medidas asistenciales que permiten que estas personas permanezcan más tiempo en su hogar, particularmente si se tiene en cuenta que esta ello conlleva beneficios más amplios (84, 85). En un estudio, se observó que la pérdida de visión en la población de edad avanzada es un elemento indicativo o un factor que aumenta la probabilidad de ingresar en una residencia para la tercera edad (86).

5 Cabe señalar que en estas estimaciones no se tiene en cuenta el incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes.

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Además, también existe una relación entre la deficiencia visual y las enfermedades mentales. En muchas situaciones, las personas con deficiencia visual a las que se les diagnostica una pérdida de la visión contraen enfermedades como la depresión o la ansiedad. Esto también puede suceder cuando estas personas se sienten aisladas o no les se ofrecen servicios y medidas asistenciales adecuadas. Algunos estudios han demostrado que las personas de edad con deficiencia visual tienen una mayor prevalencia de depresión (87) (88) (89).

LA VISIÓN TAMBIÉN AFECTA A OTRAS ESFERAS DEL DESARROLLOse sabe que el promedio de los resultados educativos de los niños con deficiencia es inferior al resto (4) (90), pero la deficiencia visual repercute también en la educación secundaria y superior y reduce las probabilidades de alcanzar niveles elevados de instrucción. Como otros discapacitados, las personas con deficiencia visual corren más riesgo de sufrir abusos y agresiones, y sus índices de empleo son más bajos (91) (5).

LA INVERSIÓN EN ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA ESTÁ SUFICIENTEMENTE JUSTIFICADA

La inversión en atención oftalmológica puede conllevar ahorros en otras esferas del sistema de salud y mejorar el desarrollo en general. Esta inversión es costoeficaz porque evita la pérdida de productividad asociada con la deficiencia visual (92), y se ha demostrado suficientemente que invertir en la corrección de los errores de refracción tiene una relación costo-beneficio positiva. De acuerdo con un estudio, el costo total de este problema en términos de PIB es de US$ 202 000 millones, mientras que corregirlo costaría apenas US$ 28 000 millones (93).

La inversión en rehabilitación y en políticas y programas de integración de las personas con deficiencia visual contribuye a que estas adquieran más autonomía y dependan menos de los demás. Con los servicios y medidas asistenciales adecuados, pueden realizar contribuciones importantes al desarrollo económico gracias a su trabajo, su aportación en forma de impuestos y el apoyo que, en general, pueden prestar a sus comunidades. Todo ello es particularmente importante en el caso de las personas mayores que, en ocasiones, deben cuidar a sus nietos y ayudar en general a sus familias cuando se jubilan.

La inversión en atención oftalmológica es económicamente rentable. Por ejemplo, la cirugía de la catarata es una de las intervenciones más costoeficaces.

Cuando se calcula la relación entre los costos y los beneficios de la inversión en atención oftalmológica, es importante considerar no solo la reducción de los costos de la deficiencia visual, sino también la contribución de los afectados a la sociedad durante periodos más prolongados.

Más del 80% de las deficiencias visuales se pueden prevenir o tratar, y el aumento de la inversión en esta esfera conlleva un ahorro de costos a más largo plazo.

Insertar un estudio de caso que demuestre la costoeficacia de invertir en atención oftalmológica en un determinado país. Propongo utilizar el programa de optometría de Mozambique, que incluye también los

costos de mantenimiento. ¿Alguna otra sugerencia?

LA INVERSIÓN EN ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA CONTRIBUYE AL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE La atención oftalmológica es un factor importante que contribuye al logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), especialmente al objetivo global relativo a la salud:

La meta 3.3 consiste en eliminar las enfermedades tropicales desatendidas. A pesar de los importantes avances logrados, es preciso seguir trabajando para eliminar definitivamente el tracoma y la oncocercosis. Un factor que explica el éxito logrado hasta el momento es la capacidad de los

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países para traducir las metas mundiales en objetivos y estrategias nacionales, en virtud del compromiso permanente de obtener resultados a la escala necesaria. De esta experiencia se pueden extraer muchas enseñanzas.

La meta 3.4 hace referencia a las enfermedades no transmisibles (ENT). Hay numerosas enfermedades oculares crónicas que se incluyen en esta meta, entre ellas la catarata, la degeneración macular senil, el glaucoma y la retinopatía diabética.

La meta 3.6 consiste en reducir a la mitad el número de muertes y lesiones causadas por accidentes de tráfico en el mundo de aquí a 2020. Es importante tener en cuenta la relación entre la visión y la conducción segura.

La meta 3.8 consiste en alcanzar la cobertura sanitaria universal (CSU), es decir, que todas las personas tengan acceso a los servicios sanitarios que necesitan sin enfrentar dificultades económicas. La visión es fundamental para el desarrollo, y la atención oftalmológica se debería integrar en el conjunto de servicios esenciales. La cobertura del tratamiento quirúrgico de la catarata es también otro importante indicador que permite hacer un seguimiento de los progresos realizados hacia el logro de la CSU.

La meta 3.c, que hace referencia al aumento de la financiación del sector de la salud, propone también mejorar la contratación, el desarrollo, la capacitación y la retención del personal sanitario en los países en desarrollo, probablemente el factor más importante de la falta de servicios de salud ocular en los países de ingresos bajos. Es fundamental que los recursos humanos de la oftalmología se integren en la planificación nacional del personal sanitario con el fin de alcanzar el objetivo 3 y las metas pertinentes conexas.

La atención oftalmológica también es pertinente para lograr otras metas, entre ellas:

Objetivo 10: equidad

La equidad es un elemento central de los ODS. En la meta 3, la equidad es un elemento básico, transversal y necesario para la salud. La aspiración de alcanzar la CSU expresada en la meta 3.8 se basa en el principio del acceso equitativo a la atención sanitaria sin necesidad de sufrir dificultades económicas. En términos más generales, el Objetivo 10 persigue reducir las desigualdades entre los países y dentro de cada uno de ellos. Todavía falta mucho por hacer para llegar a grupos demográficos desatendidos por los servicios de oftalmología.

Objetivo 4: educación y desarrollo en la primera infancia

La detección temprana y el tratamiento eficaz de las enfermedades oculares en los niños y jóvenes, teniendo en cuenta sobre todo el aumento estimado de los casos de miopía, pueden contribuir al logro del ODS 4. La inclusión de la atención oftalmológica en la salud de la madre, el recién nacido y el niño es una medida importante para garantizar el acceso a servicios de atención y desarrollo en la primera infancia y a una educación preescolar de calidad (meta 4.2).

Objetivo 17: Alianza mundial para el desarrollo sostenible

Se dispone de una experiencia considerable en la esfera de la atención oftalmológica para apoyar y mejorar las alianzas mundiales, entre ellas la iniciativa Visión 2020 y los esfuerzos por luchar contra el tracoma y la oncocercosis (en el capítulo 3 se tratan con mayor detalle estas cuestiones).

CONCLUSIÓN

Por completar

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CAPÍTULO 3. EXPERIENCIAS ADQUIRIDAS DURANTE LA RESPUESTA A NIVEL MUNDIAL

INTRODUCCIÓN

Por completar

LA LUCHA CONTRA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE PÉRDIDA DE VISIÓN Gracias a la lucha contra enfermedades específicas y la mejora de las intervenciones terapéuticas, se han realizado progresos importantes en la lucha contra la pérdida de visión. No obstante, si bien es importante reconocer los éxitos logrados, también deben subrayarse los problemas por resolver.

ALGUNAS ENFERMEDADES SE PUEDEN PREVENIR POR COMPLETOMerced a estrategias de lucha específicas, se han logrado avances considerables en el control de las enfermedades oculares infecciosas de carácter endémico y en la reducción de la deficiencia visual.

TRACOMA

Se han alcanzado progresos considerables en la lucha contra las enfermedades oculares infecciosas de carácter endémico y el tratamiento de las mismas. El número de casos de ceguera por tracoma, una enfermedad que afecta a comunidades pobres, sobre todo en África, se ha reducido significativamente desde los 0,9 millones de 1990 hasta 0,4 millones en 2015, y las personas con deficiencia visual debida a esta enfermedad han pasado de 3,5 millones a 1,6 millones en ese periodo (55).

Por tanto, los esfuerzos por eliminar el tracoma como problema de salud pública mediante la estrategia «SAFE» (acrónimo en inglés de «cirugía, antibióticos, higiene facial y mejoras ambientales») en zonas donde la enfermedad es endémica han rendido frutos importantes, y dicha eliminación se ha declarado en varios países (94). Se ha calculado que el número de personas que padecen triquiasis se ha reducido desde los 8,2 millones de 2009 hasta 2,8 millones en 2016, mientras que el número de personas que necesitan los componentes «antibióticos», «higiene facial» y «mejoras ambientales» ha bajado de los 1200 millones de 2007 a 190 millones en 2016 (94) (Flueckiger et al, entregado para publicación).

Insertar un estudio de caso que demuestre los efectos de la eliminación del tracoma en una comunidad.

ONCOCERCOSIS

Gracias al Programa de Lucha contra la Oncocercosis (PLO), entre 1974 y 2002 se pudo controlar en gran medida esta enfermedad como problema de salud pública en África oriental. Este exitoso programa permitió evitar más de 600 000 casos de ceguera (95). El Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis, que se desarrolló entre 1995 y 2015, dirigió las actividades de lucha contra la enfermedad en el resto de África, así como en varios de los países que se incluyeron en el PLO. Según los cálculos realizados en 1995, 400 000 personas se habían quedado ciegas debido a la oncocercosis y 890 000 tenían deficiencia visual a causa de la oncocercosis. Gracias a este programa, estos porcentajes se redujeron en más del 60% y el 50%, respectivamente (96). El objetivo de estos programas africanos ha pasado de ser el control de la enfermedad a su eliminación (es decir, la interrupción de la transmisión), y las iniciativas regionales están dirigidas actualmente por el Proyecto Especial Ampliado para la Eliminación de las Enfermedades Tropicales Desatendidas.

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Las Américas pusieron en marcha en 1993 su Programa para la Eliminación de la Oncocercosis en la región, con el propósito de lograr la eliminación de la enfermedad. La OMS ya ha declarado la eliminación en cuatro países de la región (Colombia, Ecuador, México y Guatemala). Actualmente, solo hay transmisión en dos focos que, en conjunto, forman un único foco transfronterizo. Aunque, hasta el momento, no se ha declarado oficialmente la eliminación de la oncocercosis en ningún país de una región distinta de las Américas, algunos focos en Uganda y el Sudán han completado los procesos definidos por la OMS, y se espera que muchas otras zonas lo hagan en los años venideros.

Insertar un estudio de caso que demuestre los efectos de la interrupción de la transmisión o la eliminación de la oncocercosis en una comunidad.

Es necesario continuar trabajando para alcanzar los objetivos mundiales de salud pública acordados para el tracoma y la oncocercosis, aplicando los sistemas e iniciativas de prestación de atención oftalmológica para combatir estas y otras enfermedades tropicales desatendidas.

OTRAS ENFERMEDADES QUE SE PUEDEN TRATAR PARA RESTABLECER LA VISIÓN

CATARATA

La aparición en la década de los 80 de las lentes intraoculares y los procedimientos normalizados de la cirugía de la catarata son algunos de los avances científicos más apasionantes en el campo de la oftalmología. El bajo costo del material fungible, la brevedad de la operación y de la hospitalización posquirúrgica de los pacientes y los sustanciales efectos positivos en la vida de las personas hacen de la cirugía de la catarata una de las intervenciones sanitarias más costoeficaces (97). La cirugía de la catarata mejora la calidad de vida (98) (99)(100), y se han observado aumentos de la cantidad y la calidad de estas intervenciones (101).

Cabe destacar el número cada vez mayor de intervenciones quirúrgicas para tratar la catarata y de países que recogen y notifican sistemáticamente datos sobre la tasa de cirugía de la catarata (TCC), que está disponible actualmente para 102 países. También se está haciendo cada vez más hincapié en la obtención de datos acerca de la cobertura de la cirugía de la catarata (CCC), de la que informan 36 países (57). La CCC se consideró también un indicador prometedor en el primer informe sobre el seguimiento de la cobertura sanitaria universal, no solo en relación con los servicios de oftalmología, sino para el seguimiento del acceso de las personas de edad a los servicios sanitarios (102).

¿Qué es la TCC?

La tasa de cirugía de catarata (TCC) es el número de operaciones de catarata realizadas anualmente por cada millón de habitantes.

¿Qué es la CCC?

La cobertura de la cirugía de catarata (CCC) es la proporción de personas con deficiencia visual a causa de una catarata bilateral que cumplen los requisitos establecidos para la cirugía y que se han operado.

Fuente: (57)

Más recientemente, se ha propuesto combinar la mejora de la visión tras la cirugía de la catarata con otras medidas para conocer sus resultados, a fin de obtener un indicador denominado «cobertura efectiva de la cirugía de la catarata». En un estudio reciente se demostró que, en conjunto, la calidad de la cirugía no es tan elevada como debería, con independencia de su cobertura (103). Las razones de estos resultados

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insatisfactorios son: otras enfermedades oculares preexistentes, complicaciones quirúrgicas, un mal seguimiento para detectar y tratar estas complicaciones y una corrección óptica inadecuada (104). En algunas zonas, la calidad de la cirugía no se puede alcanzar o mantener debido a la baja productividad.

A pesar de las mejoras logradas en los resultados de la cirugía de la catarata, se ha señalado que estos servicios no dan abasto con la creciente necesidad de los mismos (57), y que determinados grupos quedan más desatendidos que el resto. Además, continua habiendo problemas para encontrar enfoques que permitan aumentar el número de operaciones y atender a los grupos más marginados.

Insertar un estudio de caso de una comunidad donde se haya mejorado la calidad y el acceso al tratamiento de la catarata.

LA CATARATA INFANTIL

La catarata se ha convertido en la causa evitable más común de deficiencia visual en muchos países de ingresos medianos y bajos. Como ocurre con los adultos, la cirugía es el único tratamiento, si bien requiere mucha experiencia y el uso de técnicas quirúrgicas distintas que las empleadas en los adultos. Además, es fundamental hacer un seguimiento a largo plazo y es más difícil predecir el nivel de visión que se logrará. Todo ello se debe realizar en servicios médicos muy especializados (servicios terciarios) que se han desarrollado durante los últimos 20 años, pero que todavía continúan siendo insuficientes para satisfacer las necesidades existentes. En estos centros se pueden aplicar estrategias para detectar la catarata en los niños, siempre que se mejoren los servicios de oftalmología, por ejemplo, mediante la atención integrada a las enfermedades neonatales e infantiles (105).

ENFERMEDADES OCULARES INFANTILES Se han logrado avances considerables en la reducción de la deficiencia de vitamina A, una de las principales causas de pérdida de visión y de mortalidad en los niños. De acuerdo con los resultados de una reciente evaluación, la deficiencia de vitamina A en los niños de 6 a 59 meses de edad de países de ingresos medianos y bajos se redujo desde el 39% de 1990 hasta un 29% en 2013 (106). En una reciente revisión sistemática se observó que la administración oral de suplementos de vitamina A sintética a grupos de niños con riesgo de sufrir deficiencia de este nutriente redujo el riesgo de ceguera nocturna (107). Para luchar contra la deficiencia de vitamina A no solo se necesitan estos suplementos, sino también iniciativas para combatir las causas de la malnutrición y de la ingesta insuficiente de esta vitamina en la población infantil.

La vacunación contra el sarampión y la rubéola, dos de las intervenciones de salud pública más costoeficaces (108), son esenciales para prevenir dos de las principales causas de ceguera infantil. Se calcula que el sarampión causa ceguera anualmente a entre 15 000 y 60 000 niños (109), si bien esta cifra se podría estar reduciendo gracias al aumento de la cobertura de la inmunización contra esta enfermedad. La prevención de la ceguera causada por el sarampión requiere la inmunización y la administración de dosis elevadas de vitamina A a los niños ya infectados (108). Además, muchos países incluyen la vacuna contra la rubéola en su calendario de vacunación a fin de evitar el síndrome de rubéola congénita, que puede causar cataratas, cardiopatías y otras anomalías congénitas. Sin embargo, la incidencia de esta infección continúa siendo elevada en los países que todavía no vacunan sistemáticamente contra la enfermedad (110). Es necesario aumentar la cobertura de esta inmunización en los países que todavía se encuentran lejos de alcanzar el objetivo del 90% de cobertura en 2020.

La conjuntivitis del recién nacido se puede prevenir eficazmente limpiándole los párpados cuando nace e instilando un antiséptico o un antibiótico. Aunque en algunos lugares se ha abandonado esta práctica, muchos países de ingresos altos mantienen esta práctica, habida cuenta de las tasas relativamente elevadas de infecciones de transmisión sexual en los adultos. Es necesario aumentar la cobertura en los países de ingresos

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medianos y bajos donde las tasas de estas infecciones son elevadas y muchas embarazadas no acuden a los servicios de asistencia prenatal.

La retinopatía del prematuro puede causar ceguera. Se calcula que, cada año, 32 000 niños sufren deficiencia visual o ceguera por esta enfermedad, que está presente en todas las regiones del mundo (76). La proliferación anormal de los vasos sanguíneos de la retina inmadura puede producir un desprendimiento de la misma y ceguera irreversible. El riesgo de esta enfermedad se puede reducir administrando corticosteroides a las embarazadas en las que se prevea un parto prematuro y prestándoles una asistencia neonatal de buena calidad inmediatamente después del parto. Para ello, se debe administrar oxígeno de forma cuidadosa y controlada, reducir el riesgo de septicemia, iniciar la lactancia materna y aplicar cuidados de apoyo como el método de la madre canguro (111). Hay muchos otros factores de riesgo de la retinopatía del prematuro, que se puede considerar un indicador útil de la calidad de la asistencia neonatal (112). Es necesario hacer más hincapié en mejorar la calidad de esta asistencia, que incluye también a los prematuros, a fin de reducir el número cada vez mayor de casos de ceguera entre los prematuros de los países de ingresos medianos y bajos. La ceguera causada por esta enfermedad se puede prevenir en gran medida mediante el cribado y el tratamiento a tiempo con láser, dos intervenciones que, no obstante, requieren una experiencia considerable.

ERRORES DE REFRACCIÓN NO CORREGIDOS

Los errores de refracción no corregidos están recibiendo mayor atención en la actualidad debido a que son la principal causa de deficiencia visual moderada o grave y la segunda causa de ceguera (111) . Hasta ahora, los estudios epidemiológicos medían la mejor agudeza visual corregida en vez de la denominada «agudeza visual de presentación», es decir, la que presenta la persona cuando acude al examen (con o sin sus gafas). Es decir, en los estudios se determinaba solamente el nivel de deficiencia visual después de que se prescribieran gafas, y no antes, y no se tenía en cuenta si la persona disponía realmente de ellas. Por esta razón, la percepción de la importancia de los errores de refracción no corregidos distaba mucho de ser la correcta.

Cada vez son más las iniciativas encaminadas a corregir los errores de refracción, sobre todo en las escuelas. Ello también ha ayudado a sensibilizar acerca de la necesidad de ampliar los servicios (114) y a integrar más que en el pasado los errores de refracción en los programas clínicos del sector público (115).

La inclusión de la presbicia (es decir, la reducción con la edad de la visión a escasa distancia) en las estimaciones recientes de prevalencia ha puesto de manifiesto la importancia de este problema frecuente, que se puede solucionar fácilmente prescribiendo gafas. A pesar de los esfuerzos por integrar los servicios de corrección de los errores de refracción dentro de la prestación de salud pública, se calcula que más de la mitad de las personas que necesitan gafas no disponen de ellas (57) (Tahhan, Resnikoff y Naidoo). Hay una necesidad urgente de ampliar los servicios de corrección de los errores de refracción y de considerar también la posibilidad de establecer alianzas público-privadas. Aunque, a primera vista, la solución a los errores de refracción puede parecer sencilla (proporcionar gafas), la prestación de unos servicios de calidad requiere mejoras importantes de los recursos humanos y las infraestructuras.

Se han propuesto muchas soluciones para mejorar el acceso a los servicios para las personas que los necesitan, si bien su aplicación es compleja. Será fundamental que el desarrollo de los servicios se base en una definición precisa del problema y adaptada a cada contexto, algo que es especialmente importante a la hora de estudiar los obstáculos relativos a los costos. Por ejemplo, en algunos países se utilizan los derechos de aduana impuestos sobre las gafas para sufragar los servicios de oftalmología, mientras que, en otros, estas tasas podrían hacer que el precio de estos productos fuera excesivo. Además, hay otros factores que determinan el precio de las gafas, como los costos de la exploración oftalmológica, los impuestos y los márgenes comerciales, entre otros. También es importante tener en cuenta los beneficios de corregir determinados tipos de error de refracción en los niños.

¿Qué es un error de refracción no corregido?

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Hay muchos tipos de errores de refracción que, si no se corrigen, pueden causar deficiencia visual. Los cuatro tipos más comunes son:

1. La miopía: dificultad para ver los objetos lejanos con claridad.2. La hipermetropía: dificultad para ver los objetos cercanos con claridad.3. El astigmatismo: visión deformada.4. La presbicia: dificultad para ver los objetos cercanos con claridad.

Aunque tanto la hipermetropía como la presbicia impiden ver los objetos cercanos con claridad, son bastante distintas. Mientras que la hipermetropía obliga a llevar gafas todo el tiempo, las personas con presbicia solo deben usarlas cuando realizan actividades que requieren una buena visión a escasa distancia, tales como leer, escribir o coser.

La relación entre la visión y los logros académicos, y la oportunidad que brinda la escolarización para prestar atención oftalmológica, que incluye la distribución de gafas, han merecido más atención y han conducido a mejoras significativas a gran escala.

No obstante, queda mucho camino por recorrer para corregir los errores de refracción. Uno de los principales retos es crear servicios asequibles y accesibles que puedan ser ampliados.

Insertar un estudio de caso que muestre un ejemplo de un programa de salud ocular en las escuelas integrado en una iniciativa del sector público.

PREVENCIÓN DE LA PÉRDIDA DE VISIÓN CAUSADA POR OTRAS ENFERMEDADES OCULARESHay otras enfermedades oculares que no se pueden prevenir, pero sí se puede reducir el riesgo de que causen pérdida de visión.

El glaucoma y la degeneración macular senil son enfermedades crónicas que no se pueden prevenir; sin embargo, si se detectan tempranamente, se tratan y se les hace un seguimiento durante el resto de la vida, se puede evitar la pérdida de visión. En el caso del glaucoma, la falta de administración por los pacientes de los medicamentos tópicos que deben aplicarse a diario es un problema a nivel mundial, y los pacientes de algunos países no aceptan ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. En cuanto a la degeneración macular senil, actualmente solo hay una forma de tratamiento, pero se necesita realizar previamente estudios muy caros y especializados. Es necesario seguir investigando e innovando y ampliar los servicios terciarios de oftalmología, incorporando personal con una especialización muy precisa, además de mejorar la educación sanitaria y el consejo a los pacientes.

También es preciso incluir la visión en las iniciativas generales de promoción de la salud. Hasta ahora, se consideraba comúnmente que la promoción general de la salud tenía poco o nada que ver con la visión. Sin embargo, varias enfermedades, entre ellas la catarata y la degeneración macular senil, tienen factores de riesgo relacionados con los hábitos, como el consumo de tabaco. A pesar de ello, el cuidado de la visión no se incluye como medida en ninguna de la revisiones bibliográficas de las iniciativas de promoción de la salud (116). Aunque estas iniciativas pueden haber contribuido a proteger la visión, no se ha medido la amplitud de este efecto. Además, existe la posibilidad de que la reducción del riesgo de las enfermedades oculares y la pérdida de la visión puedan haber contribuido a cambiar las conductas.

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La retinopatía diabética es otra enfermedad que acarrea un riesgo de pérdida de visión susceptible de ser reducido. Para ello, deben aplicarse dos estrategias: controlar mejor la glucemia, las concentraciones séricas de lípidos y la hipertensión, lo cual puede retrasar el inicio y la evolución de la enfermedad (y de otras complicaciones), y detectar tempranamente y tratar las formas de la enfermedad que implican riesgos para la visión. Para controlar mejor los factores de riesgo se requiere una mayor formación sanitaria, la asunción de la prevención por parte del paciente y cambios de hábitos, como aumentar la actividad física, variar la alimentación y tomar la medicación.

PROMOCIÓN DE LA SALUD PARA CUIDAR LA VISIÓN

¿Qué es la promoción general de la salud?Se trata de actividades que promueven la salud sin centrarse en ninguna enfermedad específica, como el

fomento de la actividad física y la alimentación saludable.

Fumar tabaco es un factor de riesgo de catarata (117) y degeneración macular senil (118), y algunos datos indican que el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de tener que someterse a una operación quirúrgica para tratar la catarata. Sin embargo, en un reciente examen bibliográfico se ha comprobado que las intervenciones de promoción general de la salud, entre ellas el abandono del tabaquismo y el aumento de la actividad física, no incluyen la protección de la visión como indicador de resultados. Una excepción fue una campaña sanitaria contra el tabaco llevada a cabo en Australia que incluyó la salud ocular al reproducir la imagen de un ojo en un paquete de cigarrillos con la leyenda «fumar causa ceguera» (119). Aunque se mejoró la sensibilización con respecto a la pérdida de la visión que puede causar el consumo de tabaco, al haberse utilizado también imágenes ilustrativas de otros efectos dañinos y de otras estrategias no es posible evaluar el impacto directo del abandono del tabaquismo (120). Hay pruebas convincentes de que la miopía infantil es más frecuente cuanto mayor es la urbanización, y se ha señalado que ello podría deberse a las presiones de la educación y al menor tiempo pasado al aire libre. Asimismo, estudios recientes indican que se pasar más tiempo al aire libre puede reducir la incidencia de miopía en los niños escolarizados (121) (122).

PROTECCIÓN DE LA VISIÓN También es necesario hacer más incidencia en la promoción de la seguridad, sobre todo en el trabajo, durante las actividades deportivas y de ocio (por ejemplo, mediante gafas de protección [123]). También es importante regular las ventas de artículos pirotécnicos (124) y legislar sobre el uso de cinturones de seguridad y acerca de otros aspectos de la seguridad viaria y en los vehículos, a fin de prevenir los traumatismos oculares. Otro ejemplo de información que se debe transmitir es no mirar directamente al sol durante un eclipse solar.

Las conductas saludables son tan importantes para el cuidado de los ojos como para otras esferas de la salud. Sin embargo, en muchos lugares hay diferencias entre las poblaciones urbanas y rurales con respecto a la percepción de la salud, la predisposición a acudir a centros sanitarios y la sensibilización global acerca de la salud (125), que están relacionadas con creencias culturales sobre las causas de las enfermedades y con la situación socioeconómica.

Como ocurre con otras enfermedades, la alfabetización en salud es muy importante en el caso de la visión. En muchos lugares, el escaso acceso a los servicios impide prevenir, reducir o frenar la pérdida de visión de muchas personas.

PROGRAMAS DE LUCHA CONTRA ENFERMEDADES ESPECÍFICAS

Hasta la fecha, los programas para enfermedades específicas han sido una de las claves que han impulsado la lucha contra el tracoma, la oncocercosis, la catarata y los errores de refracción no corregidos (126, 127), pues han permitido dirigir recursos a intervenciones preventivas y terapéuticas conocidas de forma eficaz y

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eficiente. Ello ha sido importante en situaciones en las que se está transmitiendo una infección o pueden alcanzarse niveles epidémicos de la misma (126). Los programas de lucha contra enfermedades específicas también pueden ser muy valiosos cuando la infraestructura sanitaria existente es tan insuficiente que no existe una base en la que integrar o desarrollar estos servicios (128).

Al mismo tiempo, estos programas tienen limitaciones. En los primeros programas de atención oftalmológica, la atención a determinadas enfermedades permitió prevenir y reducir eficazmente las causas endémicas de la ceguera, pero estos programas específicos no eran sostenibles porque funcionaban de forma vertical y no estaban vinculados al sistema de salud más amplio (129). A menudo, los programas contra enfermedades específicas no satisfacen las necesidades de las personas que requieren una atención continuada para retrasar el inicio o la evolución de su enfermedad y disminuir la morbilidad, como ocurre con la degeneración macular senil, el glaucoma y la retinopatía diabética. Para tratar las enfermedades oculares crónicas se requieren unos conocimientos más profundizados que los necesarios para el tratamiento del tracoma, la oncocercosis y los efectos en los ojos de la deficiencia de vitamina A, del que suelen ocuparse los agentes de salud comunitaria (125).Además, el tratamiento de estas enfermedades crónicas está poco vinculado con el sistema de salud o se presta por separado.

Los programas de lucha contra enfermedades específicas también se enfrentan a inconvenientes importantes para combatir la morbilidad cambiante y las enfermedades concomitantes. Con frecuencia, el personal que se ocupa de la atención oftalmológica solo ha recibido formación para realizar detectar, diagnosticar y tratar una sola enfermedad, o se le han proporcionado equipos que no permiten atender todas las enfermedades.

Así, puede darse el caso de que este personal trate una enfermedad en un paciente pero la función visual de este no mejore o siga presentando riesgo de empeorar como consecuencia de otras enfermedades.

En muchos lugares, los programas para enfermedades específicas se gestionan sin que se apliquen periódicamente procesos de valoración y

evaluación. Por esta razón, en ocasiones se mantienen a pesar de que puedan darse las condiciones para transformarlos en programas más integrales que satisfagan una gama de necesidades más amplia. En otras situaciones, estos programas específicos se diseñan y se prestan sin tomar suficientemente en consideración el modo en que se deben integrar en el sistema de salud. Resulta evidente que el mantenimiento de programas específicos sin considerar la posibilidad de otras soluciones ya no resulta eficaz (130).

En muchas ocasiones, los programas para enfermedades específicas no se deben considerar un fin en sí mismos, sino que cumplen una función catalizadora.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN Uno de los principales problemas de la atención oftalmológica es que la mayoría de los países no disponen de suficiente información sobre los resultados terapéuticos. En algunos países de ingresos medianos y bajos, algunas personas dejan de utilizar los servicios por que el tratamiento no ha sido eficaz en un conocido, o han oído hablar de fracasos terapéuticos, lo cual revela la calidad deficiente de estos servicios. En los países de ingresos altos, la calidad se evalúa más sistemáticamente mediante el seguimiento de los efectos adversos de las intervenciones quirúrgicas, como las infecciones postoperatorias.

Aunque algunos países tienen organismos de homologación que se ocupan de hacer un seguimiento de la calidad, como los consejos de administración de los hospitales, son muchos los que no disponen de mecanismos similares, lo cual dificulta la evaluación exhaustiva de la calidad de los servicios y la toma de

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Insertar un estudio de caso. Debe tratarse de alguien que recibe tratamiento para una enfermedad y sufre

una perdida irreversible de la visión como consecuencia de una enfermedad concomitante. Por

ejemplo, puede tratarse de una persona a la que se le trata una catarata y que presenta también retinopatía

diabética.


decisiones con conocimiento de causa sobre posibles cambios o inversiones futuras. No cabe duda de que se está prestando una atención creciente a la calidad gracias al uso de indicadores de la cobertura del tratamiento quirúrgico de la catarata, pero se continúa debatiendo su adecuación, porque se basan en una suma de datos que no permite determinar claramente en qué sentido se debe incidir, si en la mejora de la calidad o en la del acceso. Es necesario seguir trabajando para priorizar la vigilancia de la calidad, sobre todo teniendo en cuenta de que se dispone de soluciones factibles, entre ellas la percepción de los pacientes.

Insertar un recuadro de texto en el que se expliquen las razones por las que los resultados de la cirugía de la catarata pueden ser insatisfactorios, por ejemplo, una exploración oftalmológica incompleta en la que no se detecten enfermedades concomitantes debido a la ausencia de suficientes recursos humanos, la graduación

incorrecta de unas lentes intraoculares implantadas, la falta de equipos para medir esta graduación antes de la intervención y la carencia de gafas para corregir algún tipo de error de refracción no corregido.

La incapacidad para adaptar los servicios de forma que satisfagan las necesidades de los pacientes, por ejemplo, no proporcionando información en la lengua local o autóctona, puede influir mucho en los resultados. La comunicación deficiente entre los profesionales sanitarios también puede ser un obstáculo que reduzca el acceso a los servicios; por ejemplo, si no se transmiten datos básicos sobre el paciente, puede haber carencias en la asistencia que se le presta. En el caso de las enfermedades crónicas como el glaucoma, el escaso cumplimiento terapéutico por parte del paciente reduce la probabilidad de que el tratamiento sea satisfactorio. Las deficiencias relacionadas con los recursos humanos también pueden ser un obstáculo importante, y hay factores como la calidad de la formación (que, en ocasiones, no está integrada en los programas de residencia para oftalmólogos), la disponibilidad de equipos o la frecuencia de las intervenciones que influyen en la calidad de los resultados de los tratamientos administrados por el personal de oftalmología.

Hay varias razones que pueden explicar la baja calidad de estos servicios, entre ellas las carencias del sistema de salud, la financiación insuficiente, la baja calidad o la ausencia de equipos y material fungible y la formación insuficiente del personal, que no puede satisfacer las necesidades de la comunidad (125).

ACCESO A LOS SERVICIOS La accesibilidad abarca la disponibilidad, asequibilidad y aceptabilidad de los servicios (131). Con demasiada frecuencia, la atención oftalmológica se limita a las zonas urbanas y se presta poco las zonas rurales y remotas, para las que no existen programas. De acuerdo con los datos de la cobertura del tratamiento quirúrgico de la catarata, varios países presentan lagunas importantes y, además, el número de países que recoge esa información continúa siendo muy limitado.

Insertar un diagrama sobre las deficiencias de la cobertura del tratamiento quirúrgico de la catarata.

Como se señala en el capítulo 2, la mejora del acceso a los servicios no sigue el mismo ritmo del aumento en el número de personas afectadas por enfermedades oculares y deficiencia visual.

Aunque hay ejemplos satisfactorios de subvenciones transversales (es decir, las personas con recursos sufragan los servicios de otras personas que no pueden pagarlos), la escasa asequibilidad de estos servicios continúa siendo un problema que causa muchos inconvenientes. Hay pocos países que incluyan la atención oftalmológica en la sanidad pública, y los pacientes deben pagar de forma directa muchas intervenciones. Las prioridades en materia de atención oftalmológica que se deben incluir en el conjunto de servicios ofrecidos no se han normalizado a nivel internacional y, así, es menos probable que se incluyan en la CSU en los países de

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ingresos medianos y bajos A menudo, el costo es un problema general de los servicios de salud. Los planes de reembolso también pueden ser complejos y, en ocasiones, es difícil establecer cuáles son los costos cubiertos y cómo se distribuyen a nivel central y local. También es preciso conocer mejor los factores que generan costos a nivel nacional, en vez de adoptar un enfoque genérico. Por ejemplo, los elevados derechos de aduana que imponen algunos países sobre el material fungible pueden ser un obstáculo, mientras que en otros representan una fuente de ingresos para financiar los servicios.

Aunque se dispone de cierta información acerca de la aceptabilidad de los servicios de atención a la catarata y los errores de refracción no corregidos, continúa habiendo muchas lagunas.

El acceso a los servicios es una cuestión esencial, habida cuenta de la importancia que reviste para los resultados terapéuticos. Los retrasos en el acceso tienen consecuencias significativas en el caso de determinadas enfermedades, como la degeneración macular senil (132, 133). A pesar de los progresos realizados en la ampliación de los servicios y la reducción de la prevalencia de la deficiencia visual, no son suficientes teniendo en cuenta el ritmo con que aumenta el número de personas afectadas por enfermedades oculares y deficiencia visual.

Los programas de salud ocular en las escuelas han sido fundamentales para proporcionar gafas a los niños que las necesitan.

INTEGRACIÓN Los programas de lucha contra enfermedades oculares específicas han originado una situación en la que, a menudo, el cuidado de la visión no está bien integrado en la asistencia continua y no se coordina correctamente en todos los niveles y centros de salud. Por ello, a menudo brilla por su ausencia en la planificación, la financiación y el desarrollo de los recursos humanos habituales de la salud pública. Cuando el personal de oftalmología no se incluye en la planificación de los recursos humanos, aparecen lagunas en esta disciplina especializada. Además, se pierden oportunidades para integrar la atención oftalmológica en los servicios de salud, impidiendo que se preste a grupos más amplios de la población y que se prevengan y se traten las enfermedades oculares en una etapa mucho más temprana.

Insertar un estudio de caso. Debe tratarse de una persona con una deficiencia visual que se podría haber evitado o tratado si la atención oftalmológica se hubiera integrado en otra esfera de la atención sanitaria.

La cuestión de la integración reviste especial importancia en un momento en que muchos países de ingresos medianos y bajos estructuran sus servicios de salud con el fin de alcanzar la cobertura sanitaria universal (CSU).

ELABORACIÓN DE PLANES Y SISTEMAS NACIONALES DE APOYO A LA ATENCIÓN OFTALMOLÓGICALos planes nacionales de atención oftalmológica necesitan mecanismos de liderazgo y gobernanza para respaldar su desarrollo, su integración en los planes nacionales estratégicos más amplios del sector de la salud y su aplicación. Los marcos de seguimiento y evaluación, con metas definidas si es preciso, también son esenciales.

Cincuenta y seis Estados Miembros han notificado a la OMS que han establecido planes y estrategias nacionales de salud ocular (134). Además, más de 50 Estados Miembros de la Organización han comunicado el establecimiento de una comisión nacional de salud ocular o de un organismo coordinador similar. Con independencia de su calidad, estos planes son buenos indicadores de procesos porque demuestran los esfuerzos realizados para adoptar un enfoque estratégico de la prestación de servicios.

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A pesar de ello, continúa sin haber suficiente información sobre la eficacia de estos planes, y muy pocos se acompañan de marcos de seguimiento y evaluación que permitan llevar un control, evaluar los progresos realizados y proporcionar información útil para adoptar decisiones acerca de su aplicación.

En general, hay una deficiencia importante porque muchos planes de atención oftalmológica no están integrados en los planes estratégicos de asistencia sanitaria nacional. Como consecuencia de ello, se pierde la oportunidad de incluir la atención oftalmológica en el sistema de salud, en la prestación integrada de servicios (por ejemplo, en los hospitales), en la planificación de los recursos humanos y en las compras, por ejemplo.

RECURSOS HUMANOSLa función esencial de los recursos humanos en la prestación de servicios de oftalmología de calidad está recibiendo un reconocimiento cada vez mayor. Se está haciendo hincapié en la calidad de la formación y en el establecimiento y perfeccionamiento de los centros educativos regionales y nacionales. Más concretamente, se ha incidido en el establecimiento de equipos de oftalmología integrados por profesionales con diversos perfiles y competencias, con el fin de prestar servicios de forma más eficaz y eficiente a los pacientes. Esa labor, que han desempeñado las asociaciones profesionales, ha sido fundamental para que cada intervención sea prestada por el profesional más adecuado en el nivel correcto, con el objetivo específico de que los oftalmólogos se puedan dedicar a las intervenciones que requieren un mayor nivel de aptitudes y conocimientos. Gracias a ello se ha logrado progresos importantes tanto en el acceso como en la calidad de los servicios.

Insertar un estudio de caso que demuestre el efecto positivo de la mejora de la calidad de la formación en la evolución de los pacientes.

A pesar de estas mejoras, continúa habiendo obstáculos importantes en materia de recursos humanos que limitan la capacidad de los servicios para satisfacer las necesidades de la población. Un ejemplo que ilustra esta carencia es un estudio realizado en África subsahariana, según el cual el crecimiento de la población será mucho mayor que el número de nuevos cirujanos formados, salvo que se refuercen los recursos humanos (135). Por consiguiente, el problema no reside solamente en la disponibilidad de personal, sino también en su distribución (125). En muchos casos, el personal de oftalmología acaba trabajando en zonas urbanas, y en las zonas rurales donde vive la mayor parte de la población hay una carencia de servicios (125), sobre todo en los países de ingresos medianos y bajos.

Es necesario mejorar la calidad de la formación, concretamente mediante la formación de formadores que enseñen los conocimientos y aptitudes adecuados. Tampoco se presta suficiente apoyo a la formación profesional continua para que el personal conozca las novedades relativas a la asistencia y el tratamiento. La utilización creciente de la tecnología, especialmente de la teleoftalmología, también favorecerá el desarrollo de aptitudes profesionales y la mejora de la calidad de los servicios. La inclusión de la rehabilitación visual en la formación de los futuros profesionales sanitarios y en su posterior perfeccionamiento es un ejemplo de una esfera específica que se necesita mejorar. Ya no se puede decir a una persona que ha sufrido una pérdida irreversible de la visión que no se puede hacer nada más por ella. A menudo, los profesionales de la atención oftalmológica no han tenido ocasión de conocer el cambio que puede representar disponer de la asistencia y los servicios adecuados para mejorar la calidad de vida de las personas con deficiencia visual, un problema que es común a otras esferas de la discapacidad.

Este conocimiento es fundamental. Por ejemplo, los profesionales necesitan saber cómo prestar un mejor apoyo a las personas con una pérdida irreversible de la visión. Es necesario buscar soluciones con el fin de que

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nunca más se diga a un paciente que no hay nada que se pueda hacer para cambiar la situación, y se debe valorar la capacidad de la rehabilitación visual para mejorar la autonomía y la calidad de vida de los afectados.

La elección de profesiones de la atención oftalmológica ha dado lugar a experiencias distintas en función del país. En algunos países, estas profesiones se consideran muy interesantes porque se valoran las posibilidades que proporciona la tecnología (por ejemplo, los tratamientos con láser), mientras que, en otros, la escasa disponibilidad de empleo es un elemento disuasorio que explica el escaso número de vocaciones. Por otro lado, el ejercicio privado de la oftalmología puede ser muy lucrativo en todas las regiones del mundo, si bien hay diferencias entre países. Todo ello tiene consecuencias en la accesibilidad de los servicios en los países de ingresos medianos y bajos.

Tampoco se dispone de suficientes datos fiables sobre la situación actual relativa al personal de oftalmología. Aunque 74 Estados Miembros de la OMS informan de ello a través del Plan de acción mundial, no hay sistemas normalizados de seguimiento y notificación. Algunos países no disponen de datos, y otros los recogen y notifican a través de sus ministerios de salud o de asociaciones internacionales de profesionales (136). Uno de los obstáculos más habituales en relación con los datos notificados sobre los recursos humanos para la salud consiste en que, a menudo, no proporcionan información sobre los profesionales suficientemente cualificados o los que continúan en activo. Durante muchos años, las estimaciones de la cobertura de la atención oftalmológica se han derivado de la proporción de oftalmólogos con respecto a la población general. Aunque este dato permite conocer de forma aproximada las carencias de recursos humanos, no basta por sí solo para tomar decisiones acerca de las políticas de asignación de recursos.

El crecimiento demográfico obliga, por tanto, a esforzarse por satisfacer las crecientes necesidades de recursos humanos, que son muy distintas en cada país en función de varios factores, como la reglamentación que regula los tipos de profesionales y sus responsabilidades, las oportunidades de desarrollo profesional, la remuneración y el prestigio de la profesión, entre otros. Por otro lado, hay una variabilidad considerable en los distintos tipos de profesionales y subespecialidades dentro de cada categoría.

En muchos países, los planes nacionales de recursos humanos no incluyen el personal de oftalmología. Además, la planificación relativa a este personal se centra solo en las principales enfermedades que pueden causar pérdida de visión y que se pueden prevenir y tratar. Al adoptar este enfoque, no se tienen en cuenta las necesidades mucho más amplias de la población y el hecho de que este personal sanitario dedica gran parte de su tiempo a combatir la morbilidad que causan estas enfermedades. De esta forma, es más difícil contratar y mantener de forma sostenible al personal necesario y se agravan los problemas existentes en la prestación de servicios. Es necesario seguir desarrollando la planificación de los recursos humanos en la esfera de la atención oftalmológica para centrarse más en las competencias que se requieren para satisfacer las necesidades epidemiológicas de la población, incluida la ampliación de los equipos de oftalmología. Ello incluye los servicios integrados en todos los niveles (primario, secundario y terciario, y también en la comunidad) y la función del personal en relación con las políticas y la gestión. También es necesario tener en cuenta los cambios en las características socioeconómicas y demográficas de los países, lo cual incluye satisfacer las necesidades de la población de mayor edad y aprovechar las ocasiones para desarrollar las subespecialidades.

Muchos de los problemas que enfrenta el personal de oftalmología son comunes a otras esferas del sistema de salud. Estos problemas son la formación (por ejemplo, en relación con la tasa de graduados y la disponibilidad de profesores), los movimientos migratorios, el envejecimiento del personal, los desequilibrios geográficos y las diversas políticas que regulan los distintos puntos de entrada al mercado laboral y de salida del mismo.

DATOS E INFORMACIÓN En muchos países y lugares, no se dispone de datos o estos son de escasa calidad. Si se amplía la cobertura de los datos acerca de las enfermedades oculares y la deficiencia visual, se podrán tomar mejores decisiones sobre políticas y sobre las medidas que se deben adoptar a nivel mundial.

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ENCUESTAS POBLACIONALES La recogida de datos sobre la deficiencia visual ha mejorado significativamente desde 1993, cuando se realizaron las primeras estimaciones. Desde entonces, se llevaron a cabo numerosas encuestas epidemiológicas con el apoyo de la OMS y, posteriormente, se elaboró la evaluación rápida de los servicios de cirugía de la catarata y, basada en ella, la de la ceguera evitable (137). La evaluación rápida de la ceguera evitable proporciona datos acerca de la deficiencia visual en la comunidad de las personas mayores de 50 años (138). Se ha efectuado en más de 330 lugares, entre ellos 80 países (139). Actualmente, muchos países facilitan información basándose en los indicadores del plan de la OMS «Salud ocular universal: un proyecto de plan de acción mundial 2014-2019» (la TCC y el número de oftalmólogos y optometristas).

A pesar de estos logros, continúa faltando información y hay problemas de orden metodológico en varias esferas. La disponibilidad de datos es fundamental para saber si cambian las necesidades, sobre todo las de reciente aparición, así como conocer los progresos realizados hacia el logro de las metas y medidas acordadas.

Insertar un cuadro de texto donde se explique qué es la evaluación rápida de la ceguera evitable y para que se puede utilizar.

Morbilidad

También hay carencia de datos sobre las enfermedades oculares cuando todavía no han superado el umbral establecido para la deficiencia visual, ya que muchas de las enfermedades más habituales que la causan solo entran en los recuentos de las encuestas cuando se sobrepasan dichos umbrales (140). La ausencia de esta información crea lagunas importantes que dificultan la planificación de la atención oftalmológica, en cuestiones como las predicciones acerca de las necesidades futuras de servicios y el conocimiento de la distribución en la población.

Deficiencia visual

Los datos disponibles para algunos grupos de la población son incompletos o, incluso, inexistentes. Así, es difícil conocer las inequidades y los grupos desatendidos por los servicios. Cabe reseñar las carencias sobre:

Determinados grupos de edad: aunque hay buena información disponible para los mayores de 50 años, no hay suficientes datos sobre la población más joven; además, los datos relativos a la población de mayor edad se deberían desglosar mejor.

La situación socioeconómica: las encuestas no estratifican los datos en función de este factor (141). La zona (rural o urbana): algunas encuestas estratifican los datos teniendo en cuenta este factor(141),

pero es necesario ampliarlos a fin de disponer de la información necesaria para estructurar los servicios.

Las minorías étnicas. Las personas con discapacidad. Otros grupos vulnerables.

Asimismo, hay ciertos problemas con las clasificaciones y las definiciones utilizadas para definir la recogida de datos:

No se han unificado a nivel internacional las definiciones de discapacidad visual leve y a escasa distancia; por ello, en ocasiones no se recogen estos datos o bien esta labor no se hace con criterios uniformes, por lo que no es posible realizar comparaciones fiables.

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También causa problemas la definición de pérdida evitable de la visión. La definición de la OMS data de 1988 y se centra en la enfermedad más fácilmente tratable, lo que da lugar a una sobreestimación de la catarata y los errores de refracción no corregidos. Por ello, convendría establecer definiciones complementarias o adaptadas a distintos contextos.

Además, es necesario utilizar covariables para estudiar mejor las encuestas existentes y analizar hasta qué punto se pueden detectar los factores de riesgo socioeconómicos y demográficos, con el fin de proporcionar información útil para la prestación de servicios.

Los enfoques de las clasificaciones de enfermedades específicas también son variables.

Es necesario ampliar y mejorar las clasificaciones y definiciones para garantizar la uniformidad en la recogida de los datos y la comparabilidad de los estudios en el futuro. Hay cuestiones técnicas complejas, que se deberían estudiar con detenimiento, sobre el modo en que se llevan a cabo las evaluaciones para su aplicación en las encuestas.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN SOBRE GESTIÓN SANITARIA Aunque se han intentado elaborar indicadores normalizados para los sistemas de información sobre gestión sanitaria, todavía no se dispone de un conjunto integrado de indicadores que se puedan utilizar como opciones. Esta carencia dificulta la integración de la atención oftalmológica en los sistemas de salud.

Muchos países disponen de datos sobre la TCC y algunos sobre la CCC, pero estos datos no bastan por sí solos para conocer por completo el grado en que los servicios llegan a la población a la que están destinados y en qué medida se alcanzan los resultados esperados. Por otro lado, esta información resulta de mayor utilidad cuando se utiliza a nivel local, puesto que los promedios nacionales no indican necesariamente cuáles son los grupos desatendidos. Además, es importante diferenciar entre la CCC como indicador indirecto de la inclusión en el seguimiento del plan sanitario estratégico nacional y como indicador único para evaluar los servicios de oftalmología. En cualquier caso, sería conveniente considerar la posibilidad de ampliar el uso de la CCC y su inclusión en los marcos de seguimiento de los sistemas de salud, como el seguimiento mundial de la cobertura sanitaria universal, que representa una oportunidad valiosa para dar más relieve a la atención oftalmológica.

También se debe subsanar la escasez de información sobre la calidad de los servicios, mejorando la recogida y notificación de datos acerca de los resultados terapéuticos. La mejora del seguimiento de estos resultados debe gestionarse con prudencia para que el personal de oftalmología lo considere un incentivo que le ayude a mejorar sus prácticas, y no como una medida disciplinaria.

MÁS ALLÁ DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA

Del mismo modo, es necesario ir más allá de los sistemas de información sanitaria y valorar la obtención de datos de otras fuentes, tales como los centros de enseñanza donde estudian niños con deficiencia visual.

REHABILITACIÓN VISUAL En general, se ha concedido más importancia a la prevención y el tratamiento de las enfermedades oculares que a la rehabilitación. La cobertura mundial de los servicios de rehabilitación visual que satisfacen las necesidades de los afectados es muy baja, y se calcula que apenas el 5% al 10% de ellos acceden a estos servicios (143). En una reciente encuesta informal se observó que, en la mayoría de países africanos, los servicios de

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¿Qué es la rehabilitación visual?

En la Reunión sobre rehabilitación 2030: «Un llamado a la acción» se definió la rehabilitación como un

conjunto de intervenciones encaminadas a optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en

individuos con problemas de salud en la interacción con su entorno.

En cuanto a la rehabilitación visual, abarca un proceso continuo de actividades, desde la evaluación de la función visual, los objetivos para el paciente y la

ejecución de tareas relacionadas con la visión hasta el establecimiento de planes de rehabilitación, la

adquisición de aparatos y tecnologías de asistencia, la formación y la derivación a otros servicios de apoyo y

de la comunidad.Fuente: (142)


rehabilitación visual eran escasos o inexistentes, y solo ocho de estos países estimaron que su cobertura era superior al 50% (144).

Incluso cuando se dispone de servicios de rehabilitación, las personas con deficiencia visual encuentran obstáculos para acceder a ellos, como la falta de medios de transporte, el conocimiento insuficiente de la existencia de los servicios, la falta de derivación y el escaso número de profesionales de la rehabilitación (142). Hay varios grupos que no están suficientemente atendidos, entre ellos los niños, los ancianos, las mujeres, las minorías étnicas, los refugiados, los habitantes de zonas rurales o remotas y la población de ingresos bajos (144). La rehabilitación es necesaria en todas las etapas de la vida, y las necesidades que cada persona tiene de ella pueden cambiar con el tiempo.

Hay muy pocos profesionales de la rehabilitación que han recibido una formación profesional específica, y las oportunidades para cursar una capacitación complementaria son limitadas (142). Todo ello dificulta la priorización eficaz de los pacientes y, en muchas ocasiones, se aplica un método de tanteo antes de proporcionarles los servicios o intervenciones adecuados. También se constatan deficiencias en la prestación de servicios, como la escasez de formación u orientación profesional y la falta de rehabilitación intensiva para las personas que han desarrollado recientemente una deficiencia visual grave (143).

En general, los estudios realizados hasta el momento sobre la rehabilitación visual han incluido a pocos pacientes y, muy probablemente, presentan sesgos (142).

Hay millones de personas que se enfrentan a problemas relacionados con la pérdida de visión que se podrían aliviar mediante la rehabilitación (142). Las personas de edad tienen una especial necesidad de estos servicios, habida cuenta de la relación entre el envejecimiento y la pérdida de la visión, de las enfermedades concomitantes y de la mayor dificultad para acceder a los servicios (142). Los sordomudos encuentran también muchos obstáculos, pues a esta doble discapacidad se le suman la estigmatización y la discriminación que sufren.

Es fundamental desarrollar los servicios de rehabilitación para satisfacer las necesidades de las personas con deficiencia visual tanto ahora como en el futuro, sobre todo teniendo en cuenta el envejecimiento de la población.

LA PROMOCIÓN DE LA ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

La iniciativa Visión 2020 (1999–2020) ha conseguido sensibilizar acerca de la pérdida de la visión, aumentando asía del compromiso para prevenir la ceguera y la cooperación entre la OMS, los países y las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales (101). Posteriormente, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución WHA 62.7 y su Plan de acción para la prevención de la ceguera y la deficiencia visual evitables. Las alianzas mundiales, las alianzas público-privadas y la filantropía empresarial también contribuyeron considerablemente al éxito de los programas verticales de lucha contra las enfermedades oculares, entre ellas la catarata (125).

A nivel mundial, el apoyo de los Estados Miembros ha permitido que la Asamblea Mundial de la Salud adopte nueve resoluciones, dos de ellas relativas a planes de acción. Estos mecanismos han sido un instrumento fundamental para realzar la importancia de la atención oftalmológica, a fin de que se le conceda más prioridad y se aumenten los recursos dedicados a ella.

En la actualidad, más de 70 Estados Miembros de la OMS celebran y promueven cada año el Día Mundial de la Vista (134); además, varios países han puesto en marcha iniciativas para poner de manifiesto la importancia de la visión y han conseguido así aumentar los recursos destinados a los servicios de oftalmología.

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Insertar el caso de un país donde se haya estudiado la promoción de la atención oftalmológica.

CONCLUSIÓN

Por completar

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CAPÍTULO 4. EL FUTURO: LA ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA INTEGRAL

INTRODUCCIÓN A fin de responder a las necesidades actuales y futuras y de solventar los problemas asociados con esta labor encontrados hasta ahora, las decisiones sobre las medidas futuras se deben basar en un marco de atención oftalmológica integral.

DEFINICIÓN DE SERVICIOS INTEGRALES DE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

Los servicios integrales de atención oftalmológica consisten en:

la prestación de un proceso continuo de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, manejo y rehabilitación que abarque toda la gama de enfermedades oculares, se coordine en los niveles primario, secundario y terciario y de la comunidad y se integre en ellos, en el seno del sector de la salud y en otros sectores, en función de las necesidades de las personas a lo largo de su vida.

ELEMENTOS ESENCIALES DE LOS SERVICIOS INTEGRALES DE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Los servicios integrales de atención oftalmológica abarcan todas las estrategias de la salud, desde la promoción hasta la rehabilitación, y comprenden:

La inclusión de la visión en las actividades generales de promoción de la salud . La visión se tiene en cuenta en la concepción, la prestación, el seguimiento y la evaluación de las iniciativas de promoción de la salud. Así, la población destinataria puede conocer los posibles beneficios para su visión y hacer un seguimiento de los efectos conseguidos.

La atención a la prevención de las enfermedades. Las intervenciones de prevención de las enfermedades oculares cuya eficacia se ha demostrado se integran varios servicios, además de la atención oftalmológica.

El diagnóstico adecuado y a tiempo. Las enfermedades oculares que no acarrean riesgos para la visión se pueden diagnosticar mediante una exploración oftalmológica realizada por un trabajador sanitario cualificado. Sin embargo, siempre que se detecten factores de riesgo que puedan afectar a la visión, se debe derivar al paciente a un profesional (por lo general, un oftalmólogo), que le hará una exploración completa para evaluar las siete funciones de la visión y comprobar la integridad de las estructuras de los ojos, las vías visuales y las funciones cerebrales relacionadas con la visión. El diagnóstico oportuno y preciso de las enfermedades es un paso esencial para su manejo adecuado.

Un tratamiento y un manejo eficaces de la enfermedad. Se debe prestar la atención que precisa a cada persona y durante el tiempo necesario, sin centrarse en una enfermedad en detrimento de otras.

La rehabilitación integral. Las personas con una pérdida irreversible de la visión tienen acceso a servicios de rehabilitación visual de calidad que permiten optimizar su autonomía y reducir su discapacidad.

La atención oftalmológica integral abarca toda la gama de enfermedades oculares y combate la morbilidad de forma más amplia, sin restringirse solamente a las enfermedades que pueden causar pérdida de la visión, y la exploración oftalmológica completa es un componente imprescindible para tratar las enfermedades.

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La atención oftalmológica integral se coordina con los demás servicios de salud y en la medida de lo posible, se integra en ellos. Por ejemplo, incluye la derivación a otros servicios, como el de orientación, y la coordinación de los planes de tratamiento de las personas que presentan retinopatía diabética con los servicios de atención a la diabetes, La atención oftalmológica integral como componente esencial del funcionamiento de los centros de salud, sobre todo los hospitales.

En la atención oftalmológica integral, los servicios se proporcionan en los siguientes niveles.

1. En la comunidad: por ejemplo, las actividades de divulgación se incluyen en los programas de salud ocular en las escuelas, las residencias de ancianos y los centros de salud comunitaria, donde se puede atender a las personas y realizar exploraciones oftalmológicas.

2. En la atención primaria: incluye las exploraciones, la atención y el tratamiento oftalmológicos en los centros de salud, como los que realiza el médico de cabecera. Además, en algunos lugares incluye también las exploraciones oftalmológicas completas y el tratamiento y la atención de determinadas enfermedades, así como la rehabilitación visual.

3. En la atención secundaria: exploraciones oftalmológicas completas, tratamiento y atención de una amplia gama de enfermedades y rehabilitación visual.

4. En la atención terciaria: exploraciones oftalmológicas completas, tratamiento y atención especializados de la gama más amplia de enfermedades, así como rehabilitación visual.

Los servicios de oftalmología integral se proporcionan durante toda la vida y pueden consistir en intervenciones puntuales o en una atención continuada. Además, también incluyen la rehabilitación visual como componente esencial.

Etapa de la vidaServicios Infancia Edad adulta Edad avanzada

Promoción

Prevención

Diagnóstico, tratamiento y manejo de

enfermedades

Rehabilitación

La atención oftalmológica integral permitirá también que no se deje desatendidas a las personas cuando se las deriva a otros servicios de salud o de atención oftalmológica o cuando necesitan servicios de sectores distintos del sanitario, como la educación, los servicios sociales o las ayudas al empleo. Las vías de derivación son también un elemento esencial de la atención oftalmológica integral.

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Descripción: triángulo con títulos de abajo a arriba: comunidad, atención primaria, atención secundaria, atención terciaria.

Texto de la figura:

Atención terciaria

Atención secundaria

Atención primaria

Comunidad

Los servicios de oftalmología integral no se estructuran de forma lineal, ya que una misma persona puede ser atendida simultáneamente por varios servicios, desde la promoción hasta la rehabilitación. Por ejemplo, consiste en la derivación de un paciente desde el nivel de la comunidad para que se le realice una exploración oftalmológica completa con la que se le pueden diagnosticar varias enfermedades. Así, se le podría prescribir un tratamiento curativo para una enfermedad y rehabilitación visual para otra enfermedad que haya causado una pérdida de la visión irreversible. Al mismo tiempo, puede haber problemas de salud subyacentes que requieran una derivación a otros servicios de salud, como la atención primaria de la diabetes o, fuera del sector sanitario, a los servicios sociales. Si bien ello representa un caso relativamente complejo, demuestra la importancia de que los servicios integrales de atención oftalmológica satisfagan las necesidades de la persona en su conjunto a lo largo de su vida.

Conviene recordar que no es lo mismo adaptar la aplicación de la atención oftalmológica en la comunidad basándose en los recursos disponibles que adoptar una versión modificada o reducida y no intentar mejorar el acceso y la calidad. Es necesario considerar la atención oftalmológica integral en el contexto de los continuos cambios debidos a factores socioeconómicos, demográficos y epidemiológicos, incluso en los países de ingresos altos. Ello significa adoptar un enfoque por etapas, pasando de un nivel más básico a una gama más avanzada de servicios.

La prestación de los servicios de oftalmología integral se debería centrar en las personas, tal y como se describe en el capítulo 5.

Insertar una infografía que muestre un ejemplo del itinerario que podría seguir un paciente en los servicios de oftalmología de un país de ingresos bajos o medianos.

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Te rtia ry

Se co n d a ryP rim a ry

C o m m u n ity


CONCLUSIÓN

Por completar

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CAPÍTULO 5. LOS MOTORES DE CAMBIO

INTRODUCCIÓN

Por completar

PLANIFICACIÓN

La elaboración de un plan nacional (y, en algunos lugares, regional) es fundamental para aplicar la atención oftalmológica integral. Ello se debería basar en un análisis de la situación que tenga en cuenta las siguientes esferas:

La epidemiología de las enfermedades oculares: la morbilidad y la deficiencia visual, así como los factores socioeconómicos y demográficos.

Una evaluación de los servicios: ¿a quién llega cada servicio y cuáles son los resultados obtenidos? La disponibilidad de recursos: tanto los humanos como los económicos (ello incluye las posibilidades

de establecer alianzas público-privadas).

Este análisis, que ha de incluir la atención oftalmológica, otras esferas de la salud y también otros sectores, debe aportar información útil para determinar medidas que se pueden clasificar por orden de prioridad. Además, los planes de atención oftalmológica integral se deben armonizar con los planes estratégicos más amplios del sector sanitario y han de integrarse en ellos, con el fin de contribuir mejor a aumentar la cobertura. La integración también se debería producir entre los distintos componentes del sistema de salud, tal y como se indica a continuación.

SERVICIOS CENTRADOS EN LAS PERSONAS Los servicios integrales de atención oftalmológica sitúan a la persona en el centro del servicio y se aplican a diversos contextos, entre ellos los países de ingresos medianos y bajos, los países de ingresos altos y aquellos que enfrentan circunstancias especiales, tales como los que viven conflictos y los pequeños países insulares (145). La atención centrada en la persona es fundamental para alcanzar la cobertura sanitaria universal.

¿Qué es la atención centrada en la persona?

La OMS define la atención centrada en la persona como:

Una forma de entender y practicar la atención sanitaria que adopta conscientemente el punto de vista de los individuos, los cuidadores, las familias y las comunidades como partícipes y beneficiarios de sistemas de salud que inspiren confianza, estén organizados no tanto en función de enfermedades concretas, sino de las necesidades integrales de la persona, y respeten las preferencias sociales.

La atención centrada en la persona exige también que los pacientes reciban la información y el apoyo necesarios para tomar decisiones y participar en su propia atención y que los cuidadores estén en condiciones de desempeñar plenamente sus funciones dentro de un entorno de trabajo favorable.

El concepto de «atención centrada en la persona» es más amplio que el de «atención centrada en el paciente», en la medida en que trasciende la consulta clínica para englobar también la salud de las personas en su propia comunidad y la función crucial que desempeñan en la estructuración de las políticas sanitarias y los servicios de salud.

Fuente: (145)

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En el siguiente cuadro se exponen las estrategias básicas de la atención centrada en la persona, tal y como se aplica a la atención oftalmológica integral.

Estrategia 1

Responsabilizar y hacer participar a las personas y comunidadesLas comunidades son conscientes del valor de la visión y de que hay disponibles intervenciones eficaces de prevención, tratamiento y rehabilitación para tratar enfermedades, potenciar la función de la visión y mejorar la calidad de vida. Ello contribuye al acceso oportuno a los servicios, sobre todo en la comunidad y en la atención primaria.

Así, se presta apoyo a la educación de los pacientes para que puedan prioridades, y se vela por proteger su visión. Las personas que padecen una enfermedad crónica tienen los conocimientos adecuados y se sienten seguros en el manejo básico de la misma. Por ejemplo, puede tratarse de un diabético que se somete regularmente a exploraciones oftalmológicas para detectar y tratar los signos tempranos de la retinopatía diabética, o de una persona a las que se ha diagnosticado esta afección a la que se hace un seguimiento y se prescribe un tratamiento para evitar la evolución de la enfermedad y retrasar la pérdida de visión. Esto también es importante, por ejemplo, para las personas con glaucoma.

La comunicación entre el personal de oftalmología y los pacientes contribuye a capacitar a estos últimos, sobre todo cuando sufren una pérdida irreversible de la visión. Ello incluye el acceso a los servicios de orientación y, cuando se necesita, el apoyo de otras personas que también sufren esa pérdida.

La inequidad en el acceso a la atención oftalmológica es un problema importante. La atención oftalmológica integral no se aplica uniformemente, y puede ser necesario adaptar los servicios o estructurarlos de otro modo para llegar a grupos desatendidos, como las mujeres, las poblaciones rurales o de zonas remotas, los refugiados, las minorías étnicas y las personas con discapacidades. También es necesario adaptar los servicios a los lactantes y los niños; por ejemplo, que pueden necesitar distintos métodos de evaluación y diversos tamaños de gafas.

El envejecimiento de la población también puede crear una necesidad especial de servicios que puedan atender a la población de mayor edad.

Estrategia 2

Fortalecer la gobernanza y la rendición de cuentasUn elemento importante de la gobernanza y la rendición de cuentas en la atención oftalmológica integral consiste en realizar regularmente evaluaciones, dirigiéndose a los usuarios finales (tanto a los que se atiende como a los que están desatendidos) para conocer su experiencia y aquello que se puede mejorar en el futuro. Las carencias se pueden deber a distintas razones, y una de ellas es que los servicios se presten sin satisfacer las necesidades de las personas. Por ejemplo, los costos de desplazamiento pueden ser prohibitivos, y se dan casos de mujeres que no pueden acudir a una consulta porque deben cuidar de sus hijos.

Es fundamental velar por que las personas con deficiencia visual participen en las decisiones sobre la rehabilitación visual que les afectan, tal y como se establece en el artículo 4.3 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad. Esto es especialmente importante para elaborar planes de atención oftalmológica integral.

Si se tiene en cuenta a los usuarios en las de las decisiones relativas a la concepción y la prestación de los servicios, se puede mejorar su eficacia y su eficiencia, sobre todo en los lugares de escasos recursos, concediendo prioridad a las intervenciones o aspectos de la prestación de servicios cuyos efectos son más notorios.

Estrategia 3

Reorientar el modelo asistencialUna forma eficaz de prestar servicios es promover la evaluación inicial y la derivación desde el nivel de la comunidad para que se realicen exploraciones y diagnósticos oftalmológicos y se prescriban, si es necesario, tratamientos y rehabilitación (a distintos niveles en función de la situación).

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Los equipos de oftalmología promueven una mayor calidad y cobertura, pero también son muy importantes para prestar una atención centrada en la persona, siempre que reúnan las competencias que permitan satisfacer las necesidades de los pacientes.

La integración de un conjunto de servicios mínimos de atención oftalmológica en la CSU será también un componente importante de los servicios integrales de atención oftalmológica.

Estrategia 4

Coordinar los servicios entre los sectores y dentro de ellosEl correcto funcionamiento de las vías de derivación, a niveles más elevados y también a otros servicios, permitirá que ninguna persona quede desatendida ni sufra una deficiencia de la visión evitable y/o irreversible.

Así, se abarca el itinerario necesario para realizar una exploración oftalmológica completa, desde las pruebas sistemáticas de detección en la comunidad (realizadas, por ejemplo, por agentes de salud comunitaria o mediante programas de salud en las escuelas) hasta la prevención, el manejo del tratamiento y la rehabilitación en los niveles secundario y terciario. Además, incluye las derivaciones desde otros servicios sanitarios y hacia ellos, como la atención primaria para diabéticos o la asistencia a las personas de edad.

Otros elementos importantes de la coordinación son la transición desde los programas verticales hasta la atención oftalmológica integral, así como las alianzas entre proveedores públicos y privados de asistencia sanitaria. En algunos países, ello puede consistir en la creación de comités de coordinación centrados en la visión y la incorporación de otras áreas del sistema de salud o la conexión con ellas (por ejemplo, los departamentos de planificación de los ministerios de salud).Evidentemente, la cuestión de cuándo y cómo integrar la atención oftalmológica guarda relación con la justificación de programas de lucha contra enfermedades específicas. En ocasiones, la integración puede no ser oportuna si va en detrimento de la prestación de servicios a personas que los necesitan. Además, no se ha definido un enfoque para tal integración, ya sea en la prestación de servicios o a nivel de los sistemas de salud. Para que la integración sea satisfactoria, debe tener en cuenta cada contexto, basarse en los recursos disponibles y la voluntad política, y adoptar a menudo un planteamiento por etapas.

Insertar un estudio de caso que muestre un ejemplo de la atención centrada en la persona eficaz, de conformidad con las estrategias.

UN CONJUNTO DE SERVICIOS PRIORITARIOS

La CSU depende en cada país de un conjunto de servicios prioritarios que refleje la carga de morbimortalidad en la población y la dotación total de recursos. Los servicios abarcan intervenciones específicas que han demostrado ser efectivas y costoeficaces.

Algunos países han incluido la atención oftalmológica en su conjunto de servicios prioritarios, pero para aumentar el acceso a la atención oftalmológica integral convendría definir a nivel mundial cuál deben ser los servicios incluidos, de forma que cada país pueda incorporarlos y/o adaptarlos para incluirlos en la CSU.

El establecimiento de un conjunto de servicios prioritarios de atención oftalmológica para la CSU requiere trazar la estructura de las vías de tratamiento de las enfermedades oculares más habituales e identificar intervenciones específicas, definir las competencias que debe reunir el personal y determinar los costos de la atención. A continuación, esta información se debe utilizar para determinar las intervenciones que se deben incluir prioritariamente y sus costos asociados.

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Sin embargo, es fundamental incluir la atención oftalmológica en el plan estratégico del sector sanitario nacional, ya que es la puerta de entrada para incluir el conjunto de servicios prioritarios de atención oftalmológica en la financiación de la CSU.

Insertar una infografía que muestre cómo funcionan los conjuntos de servicios prioritarios.

RECURSOS HUMANOS

No insiste un único enfoque sobre los requisitos de recursos humanos necesarios para prestar los servicios integrales de atención oftalmológica. No es posible dar un número concreto de efectivos para cada tipo de profesional ni prescribir la composición de los equipos de atención oftalmológica, puesto que la situación varía considerablemente en función del país. Más bien, los planes relativos al personal de oftalmología se deben establecer tras analizar la situación y, siempre que sea posible, elaborando modelos de las opciones ofrecidas para subsanar las deficiencias en materia de recursos humanos.

El análisis de la situación, en el que se han de tener en cuenta varios elementos importantes, se debe centrar en las competencias más que en las funciones. Todos estos elementos son importantes para trazar un panorama completo de la situación actual y concebir soluciones a fin de solventar las deficiencias en materia de recursos humanos. Estos elementos son los siguientes:

La epidemiología: ¿cuál es la prevalencia actual y prevista de las enfermedades oculares y la deficiencia visual, y cómo afectan a cada subgrupo de la población?

Los niveles y las ubicaciones donde se prestan los servicios: ¿qué servicios se prestan o se deberían prestar en los niveles primario, secundario y terciario, especialmente en las zonas rurales y remotas?

Las estrategias sanitarias: ¿qué se necesita en los servicios de promoción, prevención (incluido el diagnóstico temprano), tratamiento y rehabilitación?

Las competencias: ¿qué competencias se necesitan para realizar exploraciones oftalmológicas completas y prestar intervenciones de prevención y tratamiento para enfermedades específicas, así como servicios de rehabilitación en todos los niveles? ¿Qué funciones pueden desempeñar los equipos de oftalmología y la delegación de tareas a fin de reunir una gama más amplia de competencias?

La tecnología: ¿de qué modo ayuda o puede ayudar la tecnología (por ejemplo, la teleoftalmología) a prestar los servicios?

La educación, la formación y el desarrollo profesional continuo: ¿qué se necesita para que el personal de oftalmología mantenga y desarrolle las competencias necesarias para satisfacer las necesidades de la población?

La integración: ¿cuáles son las oportunidades que se presentan para incluir la atención oftalmológica en otros servicios de salud, y qué riesgos entraña dicha integración?

Los equipos: ¿cuál debe ser el conjunto de aptitudes y competencias necesario (incluidos los profesionales de otros sectores) para prestar una atención oftalmológica integral en todos los niveles?

La cultura: ¿cuál es la filosofía del personal de oftalmología y del personal sanitario en general, y cuáles son las relaciones entre ambas? ¿De qué manera favorecen esas relaciones los enfoques de trabajo en equipo y centrados en las personas?

Este análisis debe aportar información necesaria para incluir la atención oftalmológica en los planes nacionales de recursos humanos, y es esencial para que esta atención se tenga en cuenta en los sucesivos ciclos de planificación y financiación. Además, también brinda la oportunidad de subrayar la importancia de la atención oftalmológica.

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Es importante señalar que esta integración no va necesariamente en detrimento de la necesidad de establecer planes más detallados y específicos sobre determinadas categorías del personal de oftalmología. Por ejemplo, en la esfera de la formación, la capacitación y el desarrollo profesional se deben tener en cuenta aspectos específicos como la localización de los centros educativos y su número, los planes de estudios, las políticas de admisión, la capacidad y las aptitudes de los profesores para impartir una capacitación de buena calidad, el acceso a recursos e instrumentos didácticos innovadores, la evaluación regular para mejorar el rendimiento y la formación continua, tanto de los conocimientos médicos como de educación general, así como la formación en el lugar de trabajo (125).

Por otro lado, es preciso asegurarse de que, en la planificación de los recursos humanos de atención oftalmológica, se considera anticipadamente la inversión adaptándose a las futuras exigencias de persona, se refuerza la capacidad individual e institucional y se mejoran los datos, las pruebas y los conocimientos. Para basar las decisiones en datos probatorios, la aplicación de las cuentas nacionales del personal de salud requiere también un enfoque multisectorial en el que cooperen las diversas partes interesadas. Ello incluye la participación activa de partes interesadas como las organizaciones profesionales y las entidades de recursos humanos para la salud, tales como los registros y los observatorios, en las cuentas nacionales del personal de salud de los ministerios de salud.

Insertar uno o dos estudios de casos que muestren el modo en que los países han desarrollado sus hervidos humanos para prestar una atención oftalmológica integral que aborden todo lo mencionado anteriormente

(LVP y otro caso).

FINANCIACIÓN

La inclusión de la atención oftalmológica en el gasto ordinario de la salud pública puede ayudar a garantizar la sostenibilidad de los servicios y, en general, su integración en el sistema de salud. En otros países, la atención oftalmológica se debería incluir en los planes de seguros de enfermedad (tanto los contributivos como los no contributivos).

El modo en que se debe realizar esta inclusión depende de los recursos disponibles y de los sistemas establecidos en cada país pero en general, la atención oftalmológica se debe incluir en la financiación relacionada con:

1. Las compras: ya sean de equipos, medicamentos o material fungible (se deben incluir las de los sistemas regionales y mundiales, si existen).

2. La planificación de los recursos humanos: tanto de personal especializado de atención oftalmológica (oftalmólogos, optometristas y personal auxiliar) como de otras personas que dispensan estos servicios en cumplimiento de sus atribuciones (por ejemplo, agentes de salud comunitaria, médicos de familia, etc.), en función del modelo de prestación de servicios utilizado.

3. Las infraestructuras: sobre todo en los centros de atención secundaria y terciaria donde se necesiten instalaciones especializadas de atención oftalmológica.

4. Los seguros de enfermedad: habida cuenta del impacto de las enfermedades oculares en la vida, la atención oftalmológica se debe considerar un servicio esencial que se ha de incluir en los planes de seguros de enfermedad (tanto los contributivos como los no contributivos) (véase, más arriba, el conjunto de servicios mínimos prioritarios).

Aunque, en muchos sentidos, la atención oftalmológica es un servicio especializado (es decir, la mayoría de las intervenciones requiere competencias especializadas), es importante que no se consideren un servicio

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complementario o un lujo, sobre todo teniendo en cuenta la importancia de la visión en la calidad de vida. De hecho, se trata de un servicio importante de la salud pública.

Los gastos de los usuarios son particularmente importantes cuando se trata de la atención oftalmológica. En muchas ocasiones, estos gastos han permitido mantener la sostenibilidad de los servicios, ya que los usuarios que se lo pueden permitir subvencionan los servicios que se prestan a otros usuarios que no pueden pagarlos. Con el tiempo, la inclusión de la atención oftalmológica en la CSU permitirá prestar estos servicios a muchas personas que, de otro modo, no tendrían acceso a ellos. Además, los proveedores de servicios que han adoptado modelos de pago por los usuarios deberán valorar si les conviene adaptarse a su modelo de funcionamiento, así como el modo de hacerlo. Las soluciones adoptadas dependerán de cada contexto pero, en cualquier caso, es posible que se puedan utilizar los pagos directos de los usuarios que puedan hacer frente a ellos para, por ejemplo, ampliar los enfoques innovadores o financiar las prácticas de formación continua y perfeccionamiento.

Asimismo, hay diversas soluciones innovadoras de financiación de la atención oftalmológica, como las empresas sociales (en especial para los errores de refracción no corregidos), la inversión de impacto y la inversión basada en el rendimiento (como como las obligaciones de impacto social para tratar la catarata). En todos los casos, se deberán tener en cuenta los efectos de incluir la atención oftalmológica en la CSU.

DATOS E INFORMACIÓN La aplicación de la atención oftalmológica integral depende de la disponibilidad de información fiable, que va desde la epidemiología de las enfermedades oculares y la deficiencia visual hasta la capacidad de los servicios para satisfacer las necesidades de la población.

Es necesario mejorar los datos sobre morbilidad y subsanar las deficiencias de datos relativos a la deficiencia visual, desglosándolos por grupos de edad, situación socioeconómica y lugar de residencia (zona urbana o rural), e incluyendo subgrupos de la población como las minorías étnicas las personas con discapacidad. Para hacer frente a estos retos a nivel nacional será necesario analizar a fondo cuál es la información que se recoge y utiliza actualmente, cuál se necesita recoger y utilizar, y cuáles son las posibles opciones para subsanar cualquier deficiencia detectada (entre ellas, un mejor análisis de los datos existentes).

También es preciso elaborar un conjunto de indicadores a escala mundial que se puedan incluir en los sistemas de información sobre gestión sanitaria, y tener en cuenta sectores distintos del sanitario para hacer un seguimiento de la atención oftalmológica. Se necesitará un tiempo para observar mejoras relativas a los datos, por lo que deberá adoptarse un enfoque por etapas en todos los contextos. Hay muchas formas de prestar apoyo al aprendizaje y el perfeccionamiento continuos, sobre todo mediante métodos cualitativos, tal y como se ha indicado más arriba en el apartado relativo a la atención centrada en la persona.

Además, es necesario justificar mejor la inversión en la visión realizando más estudios acerca de la costoeficacia de los servicios integrales de atención oftalmológica. Si bien se dispone de pruebas de calidad excelente sobre intervenciones concretas, es necesario tener más en cuenta el costo de los servicios. Se carece sobre todo de datos sobre la costoeficacia de los servicios de rehabilitación visual. Algunos países de ingresos altos los proporcionan, pero utilizan distintos métodos y medios para medir los resultados (142).

LIDERAZGO Y GOBERNANZA

El sector de la atención oftalmológica atesora la experiencia necesaria para prestar apoyo a la mejora del liderazgo y la gobernanza a fin de prestar una atención integral que incluya las alianzas entre Estados Miembros y ONG. Para promover la sostenibilidad de la atención oftalmológica integral es fundamental esforzarse por mejorar el liderazgo de los gobiernos de los países en la planificación de la prestación de atención oftalmológica. Ello no significa que los gobiernos deben ser responsables de la prestación de todos los

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servicios. De hecho, hay razones que justifican la externalización, siendo una de las principales que ninguna persona quede desatendida. Con independencia de cómo se presten los servicios, los gobiernos deberían asumir siempre un papel de liderazgo.

La experiencia adquirida por otras esferas de la salud proporciona información sobre el modo en que los gobiernos de los países han ampliado la responsabilización y la financiación.

Durante muchos años, se ha promovido el establecimiento de comités nacionales sobre la ceguera como el mejor sistema de apoyo al liderazgo y la planificación, mediante un enfoque participativo de todas las partes interesadas. No obstante, hay varios mecanismos que pueden promover el liderazgo y la coordinación, y la selección de las mejores soluciones se debe adaptar a cada contexto. Esos mecanismos son:

1. Los comités 2. Las asociaciones nacionales de profesionales3. La coordinación y la gestión por los ministerios de salud 4. Las personas que asumen funciones de promoción

La estrategia más importante es sentar claramente los objetivos, las funciones específicas necesarias y el mecanismo que se seguirá.

Los gobiernos tendrán que siempre regular los servicios, particularmente en los países donde hay un sector privado potente, un sistema regido por el mercado y la necesidad de velar por el acceso equitativo a los servicios. El liderazgo de los gobiernos también es fundamental en los países cuya legislación sobre los servicios (como los requisitos mínimos) tiene una función importante.

EQUIPOS, MEDICAMENTOS Y MATERIAL FUNGIBLE

La atención oftalmológica es un servicio especializado que requiere, asimismo, equipos y materiales fungibles especializados (por ejemplo, lámparas de hendidura). Las necesidades en materia de equipos, medicamentos y material fungible, que se deben desglosar en los niveles de la comunidad, primario, secundario y terciario, se deben basar en el enfoque de prestación de servicios.

Los países también se pueden basar en las listas mundiales, entre ellas la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales (que incluye medicamentos de uso oftálmico para niños y adultos), las listas de dispositivos médicos hospitalarios y la iniciativa de cooperación mundial en materia de tecnologías auxiliares. El Organismo Internacional de Prevención de la Ceguera tiene también una lista normalizada. Estas listas pueden ser de utilidad para garantizar la disponibilidad de equipos, medicamentos y material fungible de bajo precio y alta calidad (nótese que se utilizan diversos procesos para elaborar estas listas).

Insertar un recuadro de texto sobre la función de los productos de asistencia.

EL DESARROLLO SE DEBE EXTENDER A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD Por último, es importante recordar que la atención oftalmológica integral no es el único servicio que contribuye a mejorar la calidad de vida de las personas con deficiencias visuales. Aunque los servicios de calidad de rehabilitación visual desempeñan una función importante, se centran solo en mejorar el funcionamiento individual.

El objetivo del desarrollo que tiene en cuenta a las personas con discapacidad es garantizar que estas personas pueden participar en la sociedad y forman parte de ella en igualdad de condiciones que las demás. Para ello, se

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deben aplicar iniciativas dirigidas a salvar los obstáculos que enfrentan las personas con discapacidad. Así, puede ser necesario modificar políticas o servicios básicos a fin de que integren a estas personas y resulten accesibles para ellas, por ejemplo, estableciendo cláusulas que eviten la discriminación en las políticas de empleo o enseñando a los profesores a prestar apoyo a los niños con discapacidad en el aula.

El Informe mundial sobre la discapacidad de la OMS y el Banco Mundial proporciona un panorama completo de las medidas necesarias para que las personas con discapacidad desarrollen todo su potencial.

Es importante que la atención oftalmológica integral esté vinculada con iniciativas más amplias de desarrollo que tengan en cuenta a las personas con discapacidad, y que sirve de apoyo a las mismas. Así, los servicios de oftalmología integral pueden servir de ejemplo de servicios de salud integradores de la discapacidad.

Insertar un estudio de caso que muestre la relación entre la rehabilitación visual y el desarrollo que tiene en cuenta a las personas con discapacidad.

CONCLUSIÓN

Por completar

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CAPÍTULO 6. PROGRAMA DE ACCIÓN: RECOMENDACIONES

INTRODUCCIÓN

Por completar

RECOMENDACIONES

1. Aumentar la inversión en los servicios integrales de atención oftalmológicaa. Mejorar la calidadb. Aumentar el acceso

2. Mejorar la planificación de la atención oftalmológica integral3. Incluir la atención oftalmológica en los planes estratégicos nacionales del sector de la salud 4. Mejorar los datos y la información para orientar la planificación y la prestación de servicios

a. Mejorar la investigación sobre políticas y sistemas, y también sobre servicios e intervenciones

5. Subsanar la falta de equidad y centrarse en los grupos desatendidos

CONCLUSIÓN

Por completar

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GLOSARIOPor completar

Ceguera evitable Ceguera (categoría H54 [3,4,5] del CIE-10, ambos ojos) que se puede prevenir o curar.

Discapacidad visual evitable

Pérdida de la visión (categoría H54.2 [1,2] del CIE-10, ambos ojos) que se puede prevenir o curar.

Atención oftalmológica integral

AVAD Los AVAD (años de vida ajustados en función de la discapacidad) se utilizan para ayudar a comprender la morbimortalidad de una enfermedad en una población.

Son una forma de determinar la diferencia entre el estado de salud actual y una situación ideal en que toda la población vive hasta una edad avanzada sin sufrir enfermedades y discapacidades.

Se considera que un AVAD es un año perdido de vida «saludable».

Fuente: (146)Salud ocular integradoraVisión subnormal El término «visión subnormal» se aplica cuando la disminución de la visión no se

puede mejorar mediante la corrección de errores de refracción o mediante intervenciones médicas o quirúrgicas (142).

Tracoma El tracoma es una enfermedad infecciosa que se contagia mediante el contacto personal. La transmisión se produce de un niño a otro y entre los niños y sus madres en zonas caracterizadas por la falta de agua, un saneamiento inadecuado y la presencia de moscas que han estado en contacto con los ojos. Cuando se acumulan varios episodios de la infección, el párpado se dobla hacia adentro y las pestañas frotan el globo ocular, lo cual es muy doloroso y causa cicatrices en la córnea (147).

Oncocercosis La oncocercosis es una enfermedad transmitida por moscas negras infectadas que afecta principalmente a los países tropicales (95).

VisiónDeficiencia visualPérdida de visión

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