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Infiltrations articulaires et traitements interventionnels Infiltrations articulaires et traitements interventionnels Infiltrations articulaires et traitements interventionnels Infiltrations articulaires et traitements interventionnels dans les maladies rhumatismalesdans les maladies rhumatismalesdans les maladies rhumatismalesdans les maladies rhumatismales

• Crans- Montana, 31.1.2019, congrès QUADRIMED

• Professeur Thomas Hügle, Médecin-chef du Service de Rhumatologie Universitaire, CHUV, Lausanne

• Dr Jean-Jacques Volken, FMH en Médecine Interne, RHUMATOLOGIE, traitements interventionnels douleur, SSIPM, Sierre

Traitements interventionnels et maladies rhumatismales

Crans-Montana, le 31.01.2019

Dr J.-J. VOLKEN, FMH en RHUMATOLOGIE, Médecine Interne Générale,

Méd. Manuelle SAMM, TRAITEMENT INTERVENTIONNEL de la

DOULEUR SSIPM, Sierre

Sujets de l’exposé

• RACHIS:

* Infiltrations des facettes; arthrose, -ite, instabilité segment.

* Infiltrations épidurales; 3 voies, présentations de 2 cas par le hiatus sacralis,

* Graves complications avec infiltrations épidurales (rare)

• Articulations SACRO-ILIAQUES (SpA, arthrose…)

• Articulations HANCHES, ÉPAULES…

• POLYARTHRITE RHUMATOÏDE, SpA, ARTHRITE PSORIASIQUE…

Les infiltrations fonctionnent comment?Les infiltrations fonctionnent comment?Les infiltrations fonctionnent comment?Les infiltrations fonctionnent comment?

• Effet anti-INFLAMMATOIRE (CS) et anti-DÉCONGESTIONNANT

• Effet «Wash out», Rinçage

• Effet anaesthésique (AL), Input nociceptif

• Ça coupe le CERCLE VICIEUX!

• Permet l’amélioration de la mobilité, la force et la fonction

• Effet psychologique!

• Effet «PLACEBO»…

Quand les infiltrations ne marchent pas, Quand les infiltrations ne marchent pas, Quand les infiltrations ne marchent pas, Quand les infiltrations ne marchent pas, pourquoi?pourquoi?pourquoi?pourquoi?

• Le diagnostic est FAUX!

• Le médicament n’est pas au bon endroit

• La technique est FAUSSE ou INSUFFISANTE

• Infiltrations ÉPIDURALES sans RADIOSCOPIE ou sans PRODUIT DE CONTRASTE:

* 10- 30 % ne sont PAS ÉPIDURALE

* 30- 50 % via hiatus sacralis ne sont PAS ÉPIDURALE

Rachis: Rachis: Rachis: Rachis: Infiltrations des facettesInfiltrations des facettesInfiltrations des facettesInfiltrations des facettes

• Facettes:

• Prévalence: 20% niveau lombaire, env. 50% niveau cervical

• Indications: discarthroses, arthrite (SpA), instabilité segmentaire…

• Diagnostic fonctionnel: anamnèse, examen rhumatologique et de médecine manuelle, ev. radiographies fonctionnelles…

• Résultat infiltration: Positif si diminution de >80% VAS douleur (Lidocaïne, Bupivacaïne, Dépot- corticoïdes…)

• Si résultat positif: radiofréquence (thermocoagulation)

Infiltrations facettairesInfiltrations facettairesInfiltrations facettairesInfiltrations facettaires

• Indications: Arthrose lombaire activée, arthrite (PR, SpA..), instabilité segmentaire, kyste articulaire postérieur.

• Contre-indications des infiltrations rachidiennes (diapo 65)

• Médicaments: 0.5 ml Lidocaïne 1%, 0.5 ml (Kenacort 40, Diprophos…) par facette,

• Produit de contraste: 0.25 ml Iopamiro 300

Infiltrations facettairesInfiltrations facettairesInfiltrations facettairesInfiltrations facettaires

Infiltrations facettairesInfiltrations facettairesInfiltrations facettairesInfiltrations facettairesMme B. G., 53aMme B. G., 53aMme B. G., 53aMme B. G., 53a, DgDgDgDg: discarthroses modérées de L4-S1, arthroses

articulations post. activées, micro-instabilités

L5/S1 G L4/L5 G

Mme B. G. 53a

• Traitements:

• 1) Infiltrations L4/L5 et L5/S1 DDC, 1-2x /année, traitement manuelle colonnne dorsale et traitements triggerpoints (dry needling): résultat: diminution de > 80% de lombalgies pour plusieurs mois

• 2) «école du dos», tonification rachis/ abdominaux: 3x/ semaine

• 3) «petite psychothérapie d’entretien»

• Elle a obtenu une rente de l’AI et continue à travailler comme secrétaire

Rachis et instabilité segmentaireRachis et instabilité segmentaireRachis et instabilité segmentaireRachis et instabilité segmentaire

Syndrome facéttaire; instabilité segmentaireSyndrome facéttaire; instabilité segmentaireSyndrome facéttaire; instabilité segmentaireSyndrome facéttaire; instabilité segmentaire

• Pathogénie:

• Microtraumatismes et stress articulaires répétitifs,

• Phénomène inflammatoire intra- et périarticulaire,

• Épanchement articulaire (inflammation) qui distant la capsule…

• Arthrose secondaire des articulaires postérieures (d’origine mécanique)

Syndrome facéttaire; instabilité segmentaireSyndrome facéttaire; instabilité segmentaireSyndrome facéttaire; instabilité segmentaireSyndrome facéttaire; instabilité segmentaire

• Diagnostic:

• De multiples tests cliniques (passive lumbar extension test, prone instability test…)

• De multiples tests radiologiques

• Il faut une CONCORDANCE RADIO-CLINIQUE!

• Clichés dynamiques, de profil en flexion/ extension: Panjabi 1992

Mme M. N., née 1959 (59a), instabilités segmentairesinstabilités segmentairesinstabilités segmentairesinstabilités segmentaires

• AA: lombalgies mécaniques depuis 2010, en crescendo

• Prof: dans les soins depuis > 10a

• Status rhumatologique: Schober 15/19.5 cm, pas de sciatique, signes cliniques d’instabilité segmentaire

• Rx col. Lombaire: scoliose D, discopathies modérée de L4- S1


• AA: lombalgies mécaniques depuis 2010, en crescendo

• Prof: dans les soins depuis > 10a

• Status rhumatologique: Schober 15/19.5 cm, pas de sciatique, signes cliniques d’instabilité segmentaire

• Rx col. Lombaire: scoliose D, discopathies modérée de L4- S1

• Comment prouver l’instabilité segmentaire? IRM? Autre?

• Ad Rx fonctionnelles de profil en hyperflexion et –extension (Panjabi 2003: positif si mvt translatoire > 4.5 mm)


Col lomb. Profil en hyperextension Col lomb. Profil en hyperflexion

DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic? Mme M.N., née en 1959

• Lombalgie chronique: PAS une lombalgie commune (aspécifique) ,

• Faible corrélation entre SYMPTÔMES et constations par imageries (ostéophytes, ostéosclérose, diminution espace intervertébral…)

• LOMBALGIES MÉCANIQUES SUR troubles statiques ET DISCOPATHIES ÉTAGÉES AVEC INSTABILITÉS SEGMENTAIRES EN L4/L5 ET L5/S1


• Que faire?

• Ad Infiltration sous scopie L4/L5 et L5/S1 des deux côtés le 25.7.2018

• Cons. Le 21.8.2018: diminution de 70% des lombalgies, à D: L1/L2 à l’examen MM, nuit bonne: ad physio tonification!!!

Rachis: Rachis: Rachis: Rachis: Infiltrations épiduralesInfiltrations épiduralesInfiltrations épiduralesInfiltrations épidurales

• Infiltrations épidurales:

• Indications: conflits disco-radiculaires, canal lombaire étroit…

• Diagnostic: examen neurologique, ev. avec ENMG si plusieurs conflits radiculaires, confirmation par IRM (ON N’INFILTRE PAS DES IMAGES À L’IRM, LA CLINIQUE PRIME!)

• 3 voies: interlaminaire, transforaminal, via hiatus sacralis

• Hiatus sacralis: plusieurs étages (canal lombaire étroit- L2-L3),

• CAVE: pas de DEPOT CORTICOÏDE (co neurorol. graves, Dexamethason)

Syndrome lombo-radiculaire

• Via hiatus sacralis

Infiltrations épidurales Infiltrations épidurales Infiltrations épidurales Infiltrations épidurales par hiatus sacralishiatus sacralishiatus sacralishiatus sacralisà propos de 2 cas2 cas2 cas2 cas

• Indications: conflits disco-radiculaires (HD), canal lombaire étroit… cette technique va pour pathologies jusqu’à L3/L4 (ev L2/L3)

• Contreindications: infections, allergies aux produits, troubles de la coagulation, anticoagulation (passer à l’héparine), dos opérés, diabète…

• Médicaments: «cuisine Volken»: 5 ml Lido 1%, 2 amp Dexamethasone (2ml), 10 ml NaCl 0.9%= 17 ml, produits montent jusqu’à L3/L4 (L2/L3)

• Produit de contraste: 1- 2ml Iopamiro 300

• Surveillance: 30- 60 minutes, couché, haut du corps surélevé!

Syndrome lombo-radiculairePatPatPatPat, FFFF, 61 a61 a61 a61 a, hernies discales L4/L5 D et L5/S1 G

PatPatPatPat, FFFF, 61 a61 a61 a61 a, hernies discales L4/L5 D et L5/S1 G, suite

• Infiltration épidurale le 14.3.2018 sous scopie via hiatus sacralis.

• Résultat: disparition de la lombosciatique bilatérale, guérison!

Syndrome lombo-radiculaire Pat, H, 73aPat, H, 73aPat, H, 73aPat, H, 73a, claudication neuro. sur canal étroit sévère L2/L3 > L3/L4

Pat, H, 73aPat, H, 73aPat, H, 73aPat, H, 73a, claudication neuro. sur canal étroit sévère L2/L3 > L3/L4, suite

• Infiltration épidurale le 5.9.2018 sous scopie via hiatus sacralis

• Résultat: le périmètre de marche passe immédiatement après le geste thérapeutique de 200m à 30 minutes de marche à bon pas!

• Prochaine infiltration prévue le 20.2.2019.

CAVE: possibles complications neurologiques graves, possibles complications neurologiques graves, possibles complications neurologiques graves, possibles complications neurologiques graves, mais rares!mais rares!mais rares!mais rares!

• Niveau cervical: (transforaminal, interlaminaire): compression moelle, infarctus moelle cervicale, cerebellum, décès…

• Niveau lombaire: (transforaminal > interlaminaire, caudal ?): paraplégie, surtout après opération du rachis!

• Possibles causes: injections de cristaux de cortico-stéroïdes dans artères radiculo-médulaires (art. spinalis anterior !), spasme artériel avec complication «myélopathie vasculaire»

• DEXAMETHASONE (Corticoïde soluble); PAS formes cristallines (Solu-MEDROL, Kénacort A, Diprophos…) en épidural !

SSR / SGR recommendations

Préconisation Infiltrations épiduralesPréconisation Infiltrations épiduralesPréconisation Infiltrations épiduralesPréconisation Infiltrations épiduralesSFR, section «rachis»,

Rev Rhum; oct. 2018, p 420Rev Rhum; oct. 2018, p 420Rev Rhum; oct. 2018, p 420Rev Rhum; oct. 2018, p 420---- 427427427427

• Rachis cervical: pas d’infiltration foraminale avec CS en suspension

• Rachis lombaire: pas d’infiltration foraminale avec CS en suspension en particulier l’acétate de Prednisolone (= Hydrocortancyl)

• Rachis opéré: voie hiatus sacré possible

• Ma position: (Dr Volken): infiltration foraminale cervicale seulement dans centre spécialisé, sous contrôle radiographique avec produit de contraste, avec CS sous forme soluble (p.ex. Dexamethasone)

Articulations sacroArticulations sacroArticulations sacroArticulations sacro----iliaquesiliaquesiliaquesiliaques

• Indications : arthroses sacro-iliaques >> arthrite (SpA)

• Diagnostic : Anamnèse (jeune, lombopygialgie, douleurs inflammatoires…), examen rhumatologique et médecine manuelle (triggerpoints…), radiographies, ev. IRM (T1 Gado, STIR…), ev. CT-scan

• Infiltrations via Scopie, CT-scan, US

• Matériel : 5 ml Lidocaïne 1%, 1 ml (Kenacort 40, Diprophos, Triamject 20mg…)

• Produit de contraste : 1 ml Iopamiro 300

Sacro-iléite inflammatoire (SpAaxiale)(femme 52a)

Syndrome lombo-spondylogène D(femme 87a), claudication

Syndrome lombo-spondylogène D(femme 87a), claudication

• Diagnostic fontionnel ?

• Status rhumatologique: arthrose sacro-iliaque D douloureuse et bloquée, art. facettaires (L4/L5 D) et L5/S1 D douloureuses à la palpation (ZI) et à la provocation, triggerpoints mm. gluteus medius et minimus D, Lasègue à D avec douleur lombo-sacrée D

• Traitements ?

• Infiltration sous scopie l’articulation sacro-iliaque D et L5/S1 D, dry-needling triggerpoints mm. gluteus medius et minimus

• Résultats ?

• Diminution douleur > 80%, périmètre de marche: de 200m à 500m

Syndrome lombo-spondylogène(femme 87a)

HanchesHanchesHanchesHanches

Articulation coxo-fémorale:• Indications: coxites chroniques , arthrose activée…

• La PR, l’arthrite psoriasique, les Spondyloarthrites axiales et périphériques sont mieux traités depuis > 20a, mais beaucoup ne sont pas en rémission complète ni en LDA;

• la coxite chronique risque en peu de temps une arthrose sec. sévère, PTH

CAVE: Arthrite septique, TBC, anticoagulation, diabète…

Bursites:

Coxite inflammatoire (SpA)(femme 49a)

Bursite péritrochantérienne(femme, 49a)

Infiltrations épauleInfiltrations épauleInfiltrations épauleInfiltrations épaule

Épaule: i.a. capsulite rétractile traumatique

Épaule: bursopathie sous-acromiale

Épaule: arthropathie acromio-claviculaire

Articulations périphériquesArticulations périphériquesArticulations périphériquesArticulations périphériques

• Dans la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (= PR)

• Dans les SPONDYLOARTHRITES, ARTHRITE PSORIASIQUE…

Articulations périphériquesArticulations périphériquesArticulations périphériquesArticulations périphériques

TraitementsTraitementsTraitementsTraitements (infiltrations) dans la PRPRPRPR

• BUTS :

• Traitement de la douleur

• Restauration de la fonction articulaire

• Éviter ou ralentir DESTRUCTION articulaire

• Diminuer la morbididité et la mortalité

• T2T

• Mettre en RÉMISSION ou LDA (bibliographies), EULAR recommendations RA, update 2016, ARD 3.2017, ex. 1 patiente

Traitement PRTraitement PRTraitement PRTraitement PR, EULAR Update 2016

Mme BMme BMme BMme B., née en 1952= 65a65a65a65a, avec PR séropos. PR séropos. PR séropos. PR séropos. en rémission part. avec carpite G chroncarpite G chroncarpite G chroncarpite G chron., synovites piedssynovites piedssynovites piedssynovites pieds

Mme BMme BMme BMme B., 65a65a65a65a, avec PR séropos. PR séropos. PR séropos. PR séropos. en rémission part. avec carpite G chroncarpite G chroncarpite G chroncarpite G chron., synovites piedssynovites piedssynovites piedssynovites pieds

• PR séropositive (FR, anti-CCP), diagnostic en 1.2015

• Cirrhose biliaire primitive, tt par acide ursodésoxycholique

• Échec à deux tt anti-TNFa

• Début nov. 2015 sous Mabthera (Prof. Cem. Gabay), en rémission partielle avec carpite chron. G et synovites pieds

Carpite chroniqueCarpite chroniqueCarpite chroniqueCarpite chronique, active avec érosion scaphoïdeérosion scaphoïdeérosion scaphoïdeérosion scaphoïde

CORO T1 FS AX T1 FS

Mme B., 65a, avec PR séropos. PR séropos. PR séropos. PR séropos. en rémission part. avec carpite G chroncarpite G chroncarpite G chroncarpite G chron., synovites pied Dsynovites pied Dsynovites pied Dsynovites pied D

Mme B., 65a, avec PR séropos. PR séropos. PR séropos. PR séropos. en rémission part. avec carpite G chroncarpite G chroncarpite G chroncarpite G chron., synovites piedssynovites piedssynovites piedssynovites pieds

Infiltré MTP 2 ddc, 10.2016 et 5.2017

Mme B., 65a, avec PR séropos. PR séropos. PR séropos. PR séropos. en rémission part. avec carpite G chroncarpite G chroncarpite G chroncarpite G chron., synovites piedssynovites piedssynovites piedssynovites pieds

Infiltré a.radio-carpienne G,10.16+ 5.17

Mme B. 65a,

• Grâce aux infiltrations itératives (poignet G, mains et pieds) et le traitement de fond : Rémission clinique, pas de destruction articulaire

• Sans infiltrations itératives : carpite destructrice G, destructions articulaires pieds et mains!

Traitements (avec infiltrations) des spondylathropathiesspondylathropathiesspondylathropathiesspondylathropathies

Infiltrations articulaires et SpAet SpAet SpAet SpA(maladie de Bechterew, SpA axiale, PsA…)

• Dans la SpAax:

• Sous AINS: 35% en rémission (<3a), contre 11% spondyl. ankylosante

• Sous Anti-TNFa (et Secukinumab, IL-17 inh.): 40% ont amélioration ASAS- 40,

• Si maladie précoce (<3-5a), âge (<35a), CRP augmentée, IRM SI positive (œdème sous-condral SI): rémission 50% sous biologiques

Traitements SpASpASpASpA, EULAR Update 2016

Mr B., 51a, SpA axiale et périphSpA axiale et périphSpA axiale et périphSpA axiale et périph. en rémission rémission rémission rémission partielle partielle partielle partielle avec coxite G chronique, coxite G chronique, coxite G chronique, coxite G chronique,

infiltrations SI G et coxoinfiltrations SI G et coxoinfiltrations SI G et coxoinfiltrations SI G et coxo----fém. G le 17.2.2016 fém. G le 17.2.2016 fém. G le 17.2.2016 fém. G le 17.2.2016

Mr B., 51a, SpA axiale et périphSpA axiale et périphSpA axiale et périphSpA axiale et périph. en rémission partielle rémission partielle rémission partielle rémission partielle avec coxite G chronique, coxite G chronique, coxite G chronique, coxite G chronique, infiltrations SI G et coxoinfiltrations SI G et coxoinfiltrations SI G et coxoinfiltrations SI G et coxo----fém. G le 18.2.2016 fém. G le 18.2.2016 fém. G le 18.2.2016 fém. G le 18.2.2016

Mr 51a,

• Grâce à deux infiltrations radioguidées de sa hanche G,

• plus d’inflammation hanche G, les radiographies montrent une stabilité de son arthrose hanche G depuis 2016

• Sans infiltration : Prothèse de hanche à 52, 53 ou 54 ans, INUTILE !

A. psoriasiqueA. psoriasiqueA. psoriasiqueA. psoriasique, synovite chronique

• L’Infiltration articulaire (patient sous traitement de fond) évite ou retarde la destruction articulaire.

Contreindications générales infiltrations rachidiennesContreindications générales infiltrations rachidiennesContreindications générales infiltrations rachidiennesContreindications générales infiltrations rachidiennes

• Infections locales ou systémiques

• Plaie ouverte,

• Allergie aux AL, iode…

• Contre-indication Corticoïdes (diabète et insuline)

• Troubles de la coagulation, anticoagulation (intrarachidien)

• Epilepsie,

• Maladies de la moelle épinière,

• Maladies cardiovasculaires,

• Dos opérés…

BibliographiesBibliographiesBibliographiesBibliographies

• J. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid, EULAR Update 2016; Ann Rheum Dis. 2017; 76: 960- 77.

• V d Heijde D et al. EULAR Update 2016, recommendations for the management for axial spondylarthritis; Ann Rheum Dis 2017; 76: 978- 91

• Hetland et al.; Intrarticular injections with Betamethason in early RA; Ann Rheum Dis 2012; 71: 851- 856

• Rannio et al. Three out of four DMAID naïve RA meet DAS28 remission at 12 months; Scand J Rheumatol 2017; 46: 425- 31

• De Jong Ph et al; RCT of initial triple DMARD therapy with MTX Monotherapy in early RA, Ann Rheum Dis 2014; 73: 1331- 1339Trithérapie early RA;

Bibliographies suiteBibliographies suiteBibliographies suiteBibliographies suite

• Marty M. et al. Peut-on encore infiltrer la colonne vertébrale ? Rev du Rhum 2018; 85S: A15- 21

• R. Müller et al. T2T strategy plus Certolizumab in comparison to continued, fixed csDMARD plus CS in pat with RA and inadequat response to csDMARDs (remission by intra-articular injections plus Certolizumab, the RICE study); EULAR 18-5556;

Take home messagesTake home messagesTake home messagesTake home messages

• T2T dans la PR et les SpA avec infiltrations i.a. pour synovites chron:

• Augmente le nombre de rémission clinique et/ou LDA,

• Diminue l’inflammation chronique,

• et diminue les opérations de prothèses articulaires chez des patients relativement jeunes !

• Diminue morbidité PR et SpA, maladies cardio-vasculaires et cérébro-vasculaire ischémiques, augmente l’espérance de vie…

Take home messagesTake home messagesTake home messagesTake home messages

• Il faut à tout prix combiner les infiltrations articulaires avec les traitements de fond, ceci augmente significativement le nombre de rémission clinique et LDA (études scandinaves, étude RCT Dr Rüdiger Müller, case reports Volken…),

• Suggestions : 1 étude multicentrique Suisse, RCT dans early RA, T2T avec ponctions/ infiltrations intra-articulaires (jusqu’à 3 infiltr./année/articulation) de Betamethasone vs NaCl (buts: nombre de rémissions et LDA, sec: destruction articulaire)

Merci de votre attentionMartha Stettler, 1870Martha Stettler, 1870Martha Stettler, 1870Martha Stettler, 1870---- 1945194519451945

Merci de votre attention

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