infections nosocomiales
DESCRIPTION
Infections nosocomiales. 9 octobre 2004. Définition. Une infection est dite « nosocomiale » si elle était absente à l’admission à l’hôpital L’infection doit survenir au moins 48 h après l’admission (ou après des délais plus longs selon les durées d’incubations des maladies infectieuses) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Infections nosocomiales
9 octobre 2004
Définition
• Une infection est dite « nosocomiale » si elle était absente à l’admission à l’hôpital– L’infection doit survenir au moins 48 h après
l’admission (ou après des délais plus longs selon les durées d’incubations des maladies infectieuses)
• Infections iatrogènes (health care associated)
Bergrstrom et al. 2004
Un problème important
• 300 millions €/an (IBES mars 1998)– Changement des modes de remboursement selon DRG
• Incidence : de 7 à 10%• Accroissement constant de l’incidence
– Plus de patients immunodéprimés
– Bactéries multirésistantes
– Surinfections virales et fungiques
– Procédures plus invasives, plus de dispositifs intraveineux
Cibles privilégiées de l’hygiène hospitalière
• Infections – à haute mortalité
• Pneumonies nosocomiales aux SI
– coûteuses• Infections des plaies en chirurgie cardiaque
– difficiles à traiter• Germes multirésistants
– Infections fréquentes• Infections urinaires sur sonde• Clostridium difficile
– Infections « faciles » à éviter• Bactériémies sur cathéters
Le milieu « nosocomial »
• Facteurs liés à l’environnement hospitalier– Vecteurs : soignants et patients– Réservoirs
• Dépression de l’immunité (naturelle) de beaucoup de patients hospitalisés
• Dispositifs invasifs – Cathéters intravasculaires, tubes endotrachéaux, sondes
urinaires
• Pression de sélection des souches résistantes liée à l’utilisation des antibiotiques à l’hôpital
Tolérance à l’endotoxine – Immunoparalysie et infections
nosocomiales
L’immunoparalysie du patient en état critique
• Augmente le risque de colonisation
• Augmente le risque d’infection nosocomiale
• Prolonge la durée d’éradication bactérienne et augmente ainsi le risque de développer des résistances
Les grandes entités cliniques
Pneumonies nosocomiales
• 4 à 7 pour 1000 hospitalisations• 15 pour 1000 jours de ventilation artificielle• Mortalité élevée : 50%• Facteurs de risque
– Intubation– Altération état de conscience– Sonde naso-gastrique– Anti-H2– Age avancé– Maladies pulmonaires chroniques– Post-op– Comorbidités
Pneumonies nosocomiales
• Germes impliqués– Entérobactéries G-– Pseudomonas aeruginosa– Staphylococcus aureus– Acinetobacter baumanii– Virus
• Importance de vacciner le personnel hospitalier contre la grippe!
Bactériémies
Biofilm sur un cathéter 24 heures après son insertion
Bactériémies sur cathéters
• Retirer les cathéters si possible
• Que faire avec un cathé infecté?
• Intérêt des cathéters imprégnés?
Les agents infectieux en cause
Agents infectieux impliqués
• La majorité des agents infectieux impliqués dans les infections nosocomiales sont des commensaux (E. Coli, Staphylococcus aureus)
• Accroissement de l’incidence des Gram+ et des infections mycotiques (notamment Candida non albicans)
0
10
20
30
40
50
60
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pe
rce
nt
Re
sis
tan
ce
Methicillin (oxacillin)-resistantStaphylococcus aureus
0
5
10
15
20
25
30
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pe
rce
nt
Re
sis
tan
ce
Vancomycin-resistantenterococci
Non-Intensive Care Unit Patients
Intensive Care Unit Patients
Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset
Infections
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
0
2
4
6
8
10
12
14
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pe
rce
nt
Re
sis
tan
ce
3rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniae
0
5
10
15
20
25
30
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pe
rce
nt
Re
sis
tan
ce
Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa
Non-Intensive Care Unit Patients
Intensive Care Unit Patients
Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset
Infections
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
ANNEE MRSA/TOT.SA1998 24,25%1999 32,20%2000 25,51%2001 30,52%2002 37,23%2003 36,92%
Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline au CHU Sart-Tilman
TYPE DE SERVICE 2001 2002 2003%age (nbre cas) %age (nbre cas) %age (nbre cas)
PEDIATRIE 6,67% (1) 9,09% (2) 50% (1)HEMATOLOGIE 6,67% (1) 18,08% (6) 9,52% (2)URGENCES 19,30% (11) 23,44% (15) 20,21% (19)MEDECINE 24,29% (34) 40,16% (51) 31,53% (64)SOINS INTENSIFS 35,52% (92) 40,78% (104) 43,06% (93)CHIRURGIE 39,25% (42) 42,95% (64) 49,34% (75)TOTAL 30,52% (181) 37,23% (242) 36,92% (254)
Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline : répartition par type de
service
CHU-Sart Tilman Pseudomonas aeruginosa
Antibiotiques %age de résistance2001 2002 2003
(n=383) (n=479) (n=582)
PIP./TAZO. 8% 12% 8%
CEFTAZIDIME 7% 16% 14%
CEFEPIME 8% 10% 8%
AZTREONAM 23% 19% 20%
IMIPENEME 16% 13% 9%
MEROPENEM 16% 11% 10%
CIPROFLOXACINE 39% 35% 25%
TRIM/SULF. 100% 100% 100%
GENTAMICINE 29% 31% 21%
TOBRAMYCINE 24% 27% 19%
AMIKACINE 17% 17% 12%
ISEPAMICINE 28% 20%
COLISTINE 7% 1%
CHU Acinetobacter baumaniiANTIBIOTIQUES %age de résistance
2001 2002 2003(n=9) (n=93) (n=96)
AMOXI./CLAV. 43% 6% 17%AMPICILLINE 100% 81% 92%CEFAZOLIN 100% 98% 99%CEFUROXIME 100% 92% 98%CEFOTAXIME 37% 33% 41%CEFTAZIDIME 9% 7%CEFEPIME 35% 23% 16%AMIKACINE 43% 0% 3%GENTAMICINE 25% 4% 9%TRIM./SULF. 37% 9% 9%CIPROFLOXACINE 57% 42% 34%PIP./TAZO. 17% 2% 2%CEFEPIME 35% 23% 16%MEROPENEM 17% 0% 3%
Entérobactéries productrices de BLSE
66
912
12
9
1822
33
3831 41
92113
125
110
50
100
150
200
2001 2002 2003
Enterobacter aerogenes
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Enterobacter cloacae
Citrobacter freundii
Proteus mirabilis
Providencia stuartii
Serratia marcescens
autre
Conséquences potentielles d’une antibiothérapie empirique inadaptée
• mortalité
• morbidité
• Durée d’hospitalisation
• Coût
• Sélection des résistances
Une antibiothérapie adaptée réduit la mortalité des bactériémies nosocomiales
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155
Mortality (%)
0
50
70
10
30
Appropriate initialantibiotic
Inappropriate initialantibiotic
p<0.001
40
60
20
Considération pharmacocinétiques et pharmacodynamiques “PK/PD”
• Le but de l’antibiothérapie est l’éradication bactérienne totale, minimisant ainsi le risque de sélection des résistances
• Le dosage optimal d’un antibiotique donné doit tenir compte de son profil pharmacocinétique (PK) et de la susceptibilité de la bactérie
• Les modèles PK/PD prédisent l’efficacité bactériologiques et cliniques des antibiotiques et permettent de déterminer les dosages optimaux
• L’activité bactéricide d’un antibiotique peut être soit temps-dépendante, soit concentration-dépendante
• L’efficacité bactériologique dépend aussi de la persistence de l’effet de l’antibiotique après que sa concentration sérique soit retombée en dessous de la MIC du pathogène considéré (effet post-antibiotique)
• L’exposition prolongée à des concentrations suboptimales d’un antibiotique favorise l’émergence des résistances.
Considérations PK/PD
Profil pharmacodynamique des antibiotiques
• Bactéricie temps-dépendante– T>MIC
• Bactéricidie concentration-dépendente killing– Rapport : AUC/MIC (area under the
concentration–time curve)– Rapport Cmax/MIC
• PAE
Paramètres PK/PD influençant l’activité des antibiotiques in vivo
0
MIC
AUC:MIC
T>MIC
Cmax:MICConcentration
Temps
PAE
Paramètres PD prédictifs de l’éradication
Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–41
Vesga et al. 37th ICAAC 1997
Paramètres T>MIC
AUC:MIC Cmax:MIC
Antibiotique PénicillinesCéphalosporinesCarbapenemsMacrolides
AzithromycineFluoroquinolonesKetolides
FluoroquinolonesAminoglycosides
Bactéricidie Temps-dépendante
Concentration-dépendente
Concentration-dépendente
Objectif Augmenter la durée d’exposition
Augmenter l’intensité de l’exposition
Augmenter l’intensité de l’exposition
Aminoglycosides
• Cmax/MIC 10 : réponse clinique plus fréquente et plus complète
• Administer QD pour augmenter l’efficacité et diminuer les effets secondaires
Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99Kashuba et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623–629
Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655
Fluoroquinolones
• Pneumonies nosocomiales traitées à la cipro– AUC/MIC >125 guérison et éradication
bactérienne >80%
• Pneumonies communautaires sous lévofloxacine– AUC/MIC >34 meilleure probabilité
d’éradication du pneumocoque
Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081Ambrose et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2793–2797
-Lactames
• Des administrations fréquentes augmentent le T>MIC et améliorent la réponse clinique
Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1291–1295Craig & Andes. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259
Schentag et al. Am J Med 1984;77:43–50; Grant et al. Pharmacotherapy 2002;22:471–483
-Lactames: augmenter la durée d’exposition
• La durée optimale d’exposition varie selon les différents -lactames ~ 60–70% céphalosporines
~ 50% pénicillines
~ 40% carbapenems
Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
Prévention des résistances
• Utiliser les considérations PK/PD pour obtenir l’éradication
• “Dead bugs don’t mutate!”
Développement de résistances
Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527
Probabilité de rester sensible (%)AUC0–24h:MIC 100
AUC0–24h:MIC <100
Jours0 5 10 15 20
0
20
40
60
80
100
107 patients atteints de pneumonie nosocomiale traités avec cinq types d’antibiotiques (cipro, cefmenoxime, cefat, cipro+piperacilline, cefta+tobra)