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Infections nosocomiales
9 octobre 2004
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Définition
• Une infection est dite « nosocomiale » si elle était absente à l’admission à l’hôpital– L’infection doit survenir au moins 48 h après
l’admission (ou après des délais plus longs selon les durées d’incubations des maladies infectieuses)
• Infections iatrogènes (health care associated)
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Bergrstrom et al. 2004
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Un problème important
• 300 millions €/an (IBES mars 1998)– Changement des modes de remboursement selon DRG
• Incidence : de 7 à 10%• Accroissement constant de l’incidence
– Plus de patients immunodéprimés
– Bactéries multirésistantes
– Surinfections virales et fungiques
– Procédures plus invasives, plus de dispositifs intraveineux
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Cibles privilégiées de l’hygiène hospitalière
• Infections – à haute mortalité
• Pneumonies nosocomiales aux SI
– coûteuses• Infections des plaies en chirurgie cardiaque
– difficiles à traiter• Germes multirésistants
– Infections fréquentes• Infections urinaires sur sonde• Clostridium difficile
– Infections « faciles » à éviter• Bactériémies sur cathéters
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Le milieu « nosocomial »
• Facteurs liés à l’environnement hospitalier– Vecteurs : soignants et patients– Réservoirs
• Dépression de l’immunité (naturelle) de beaucoup de patients hospitalisés
• Dispositifs invasifs – Cathéters intravasculaires, tubes endotrachéaux, sondes
urinaires
• Pression de sélection des souches résistantes liée à l’utilisation des antibiotiques à l’hôpital
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Tolérance à l’endotoxine – Immunoparalysie et infections
nosocomiales
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L’immunoparalysie du patient en état critique
• Augmente le risque de colonisation
• Augmente le risque d’infection nosocomiale
• Prolonge la durée d’éradication bactérienne et augmente ainsi le risque de développer des résistances
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Les grandes entités cliniques
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Pneumonies nosocomiales
• 4 à 7 pour 1000 hospitalisations• 15 pour 1000 jours de ventilation artificielle• Mortalité élevée : 50%• Facteurs de risque
– Intubation– Altération état de conscience– Sonde naso-gastrique– Anti-H2– Age avancé– Maladies pulmonaires chroniques– Post-op– Comorbidités
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Pneumonies nosocomiales
• Germes impliqués– Entérobactéries G-– Pseudomonas aeruginosa– Staphylococcus aureus– Acinetobacter baumanii– Virus
• Importance de vacciner le personnel hospitalier contre la grippe!
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Bactériémies
Biofilm sur un cathéter 24 heures après son insertion
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Bactériémies sur cathéters
• Retirer les cathéters si possible
• Que faire avec un cathé infecté?
• Intérêt des cathéters imprégnés?
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Les agents infectieux en cause
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Agents infectieux impliqués
• La majorité des agents infectieux impliqués dans les infections nosocomiales sont des commensaux (E. Coli, Staphylococcus aureus)
• Accroissement de l’incidence des Gram+ et des infections mycotiques (notamment Candida non albicans)
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Methicillin (oxacillin)-resistantStaphylococcus aureus
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Vancomycin-resistantenterococci
Non-Intensive Care Unit Patients
Intensive Care Unit Patients
Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset
Infections
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
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3rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniae
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Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa
Non-Intensive Care Unit Patients
Intensive Care Unit Patients
Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset
Infections
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
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ANNEE MRSA/TOT.SA1998 24,25%1999 32,20%2000 25,51%2001 30,52%2002 37,23%2003 36,92%
Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline au CHU Sart-Tilman
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TYPE DE SERVICE 2001 2002 2003%age (nbre cas) %age (nbre cas) %age (nbre cas)
PEDIATRIE 6,67% (1) 9,09% (2) 50% (1)HEMATOLOGIE 6,67% (1) 18,08% (6) 9,52% (2)URGENCES 19,30% (11) 23,44% (15) 20,21% (19)MEDECINE 24,29% (34) 40,16% (51) 31,53% (64)SOINS INTENSIFS 35,52% (92) 40,78% (104) 43,06% (93)CHIRURGIE 39,25% (42) 42,95% (64) 49,34% (75)TOTAL 30,52% (181) 37,23% (242) 36,92% (254)
Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline : répartition par type de
service
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CHU-Sart Tilman Pseudomonas aeruginosa
Antibiotiques %age de résistance2001 2002 2003
(n=383) (n=479) (n=582)
PIP./TAZO. 8% 12% 8%
CEFTAZIDIME 7% 16% 14%
CEFEPIME 8% 10% 8%
AZTREONAM 23% 19% 20%
IMIPENEME 16% 13% 9%
MEROPENEM 16% 11% 10%
CIPROFLOXACINE 39% 35% 25%
TRIM/SULF. 100% 100% 100%
GENTAMICINE 29% 31% 21%
TOBRAMYCINE 24% 27% 19%
AMIKACINE 17% 17% 12%
ISEPAMICINE 28% 20%
COLISTINE 7% 1%
![Page 28: Infections nosocomiales](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022012321/568137a5550346895d9f4e09/html5/thumbnails/28.jpg)
CHU Acinetobacter baumaniiANTIBIOTIQUES %age de résistance
2001 2002 2003(n=9) (n=93) (n=96)
AMOXI./CLAV. 43% 6% 17%AMPICILLINE 100% 81% 92%CEFAZOLIN 100% 98% 99%CEFUROXIME 100% 92% 98%CEFOTAXIME 37% 33% 41%CEFTAZIDIME 9% 7%CEFEPIME 35% 23% 16%AMIKACINE 43% 0% 3%GENTAMICINE 25% 4% 9%TRIM./SULF. 37% 9% 9%CIPROFLOXACINE 57% 42% 34%PIP./TAZO. 17% 2% 2%CEFEPIME 35% 23% 16%MEROPENEM 17% 0% 3%
![Page 29: Infections nosocomiales](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022012321/568137a5550346895d9f4e09/html5/thumbnails/29.jpg)
Entérobactéries productrices de BLSE
66
912
12
9
1822
33
3831 41
92113
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200
2001 2002 2003
Enterobacter aerogenes
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Enterobacter cloacae
Citrobacter freundii
Proteus mirabilis
Providencia stuartii
Serratia marcescens
autre
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Conséquences potentielles d’une antibiothérapie empirique inadaptée
• mortalité
• morbidité
• Durée d’hospitalisation
• Coût
• Sélection des résistances
![Page 31: Infections nosocomiales](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022012321/568137a5550346895d9f4e09/html5/thumbnails/31.jpg)
Une antibiothérapie adaptée réduit la mortalité des bactériémies nosocomiales
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155
Mortality (%)
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Appropriate initialantibiotic
Inappropriate initialantibiotic
p<0.001
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Considération pharmacocinétiques et pharmacodynamiques “PK/PD”
• Le but de l’antibiothérapie est l’éradication bactérienne totale, minimisant ainsi le risque de sélection des résistances
• Le dosage optimal d’un antibiotique donné doit tenir compte de son profil pharmacocinétique (PK) et de la susceptibilité de la bactérie
• Les modèles PK/PD prédisent l’efficacité bactériologiques et cliniques des antibiotiques et permettent de déterminer les dosages optimaux
![Page 34: Infections nosocomiales](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022012321/568137a5550346895d9f4e09/html5/thumbnails/34.jpg)
• L’activité bactéricide d’un antibiotique peut être soit temps-dépendante, soit concentration-dépendante
• L’efficacité bactériologique dépend aussi de la persistence de l’effet de l’antibiotique après que sa concentration sérique soit retombée en dessous de la MIC du pathogène considéré (effet post-antibiotique)
• L’exposition prolongée à des concentrations suboptimales d’un antibiotique favorise l’émergence des résistances.
Considérations PK/PD
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Profil pharmacodynamique des antibiotiques
• Bactéricie temps-dépendante– T>MIC
• Bactéricidie concentration-dépendente killing– Rapport : AUC/MIC (area under the
concentration–time curve)– Rapport Cmax/MIC
• PAE
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Paramètres PK/PD influençant l’activité des antibiotiques in vivo
0
MIC
AUC:MIC
T>MIC
Cmax:MICConcentration
Temps
PAE
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Paramètres PD prédictifs de l’éradication
Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–41
Vesga et al. 37th ICAAC 1997
Paramètres T>MIC
AUC:MIC Cmax:MIC
Antibiotique PénicillinesCéphalosporinesCarbapenemsMacrolides
AzithromycineFluoroquinolonesKetolides
FluoroquinolonesAminoglycosides
Bactéricidie Temps-dépendante
Concentration-dépendente
Concentration-dépendente
Objectif Augmenter la durée d’exposition
Augmenter l’intensité de l’exposition
Augmenter l’intensité de l’exposition
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Aminoglycosides
• Cmax/MIC 10 : réponse clinique plus fréquente et plus complète
• Administer QD pour augmenter l’efficacité et diminuer les effets secondaires
Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99Kashuba et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623–629
Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655
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Fluoroquinolones
• Pneumonies nosocomiales traitées à la cipro– AUC/MIC >125 guérison et éradication
bactérienne >80%
• Pneumonies communautaires sous lévofloxacine– AUC/MIC >34 meilleure probabilité
d’éradication du pneumocoque
Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081Ambrose et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2793–2797
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-Lactames
• Des administrations fréquentes augmentent le T>MIC et améliorent la réponse clinique
Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1291–1295Craig & Andes. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259
Schentag et al. Am J Med 1984;77:43–50; Grant et al. Pharmacotherapy 2002;22:471–483
![Page 41: Infections nosocomiales](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022012321/568137a5550346895d9f4e09/html5/thumbnails/41.jpg)
-Lactames: augmenter la durée d’exposition
• La durée optimale d’exposition varie selon les différents -lactames ~ 60–70% céphalosporines
~ 50% pénicillines
~ 40% carbapenems
Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
![Page 42: Infections nosocomiales](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022012321/568137a5550346895d9f4e09/html5/thumbnails/42.jpg)
Prévention des résistances
• Utiliser les considérations PK/PD pour obtenir l’éradication
• “Dead bugs don’t mutate!”
![Page 43: Infections nosocomiales](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022012321/568137a5550346895d9f4e09/html5/thumbnails/43.jpg)
Développement de résistances
Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527
Probabilité de rester sensible (%)AUC0–24h:MIC 100
AUC0–24h:MIC <100
Jours0 5 10 15 20
0
20
40
60
80
100
107 patients atteints de pneumonie nosocomiale traités avec cinq types d’antibiotiques (cipro, cefmenoxime, cefat, cipro+piperacilline, cefta+tobra)
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