indikationen und techniken der drainageeinlage · abklemmen der drainage • a bubbling chest tube...
TRANSCRIPT
Indikationen und Techniken der Drainageeinlage
Franz Stanzel
Lungenklinik Hemer
Thorakoskopiekurs Halle 2012
Pleuradrainage
Uneinigkeit in der Indikationprimäre Behandlung des Empyems mit Drainage oder VATS
primäre Therapie des Pneumothorax mit Drainage, Thorakoskopie oder VATS
diverse Drainagesysteme
diverse Techniken
Chest‐Tube Insertion. SP Dev, et al. N Engl J Med 2007;357:e15.
Vorsichtsmaßnahmen vor DrainageAusschluss Blutungsleiden
Bestimmung (Quick, Thrombos), falls vorher möglich
Korrektur, falls möglich
Absetzen von Marcumar etc, falls möglich
Schwierigkeiten beigroße Bulla vs. Pneu
großer Erguss vs. Atelektase (weiße Lunge)
Kontraindikation: breite VerwachsungThorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59
Equipment
sterile Handschuhe
Desinfektionslösung
Abdecktuch
sterile Tupfer
gelbe lange Nadel, Spritzen (10 ml, 20 ml)
Lokalanästhesie (Lidocain 1%, 20 – 30 ml)
Skalpell, stumpfe Schere
Nahtmaterial
Drainage, gegebenenfalls Dilatator
Verbinder
Wasserschloß oder Pumpe
Verbandsmaterial
Prämedikation
Welche Drainage?
kontroverse Diskussion
keine evidenzbasierten Daten bezgl. Größe
kein randomisierter Vergleich
kleinlumige Katheter mit mehr Patientenkomfort
sichere Anwendung mit zusätzlicher Bildgebung bei kleinen Ergüssen
großlumige Katheter beim Hämatothorax
Welche Drainage?
28 F Spüldrainage
28 F Drainage
14 F Drainage
10 F Pigtailkatheter
Indikation und Größe
Zugangswege
Diverse Zugangswege
Monaldi‐Zugang: 2. ICR in der MCL bei Pneumothorax (Narben, Gefäße!)
Bülau‐Zugang: 5. ICR zwischen VAL und HAL (Seropneu!)
dorsaler suprascapulärer Zugang bei Spitzenpneu
Steuerung durch Bildgebung (Thorax‐Sono, CT)
BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003
Thoraxdrainagesicherster Zugangsweg
This is the triangle bordered by the anterior border of the latissimus dorsi, the lateral border of the pectoralis major muscle, a line superior to the horizontal level of the nipple, and an apex below the axilla.
BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003
DrainagePosition des Patienten
aufrecht sitzend, Arm auf der Schulter, gestützt (Erguss, großer Pneu bis basal)
liegend seitlich, Arm angehoben, auf der Hand Gesicht abgelegt (schwer Kranke)
Rückenlage, Gesicht abgedeckt (Pneu, ventraler Zugang)
CONFIRMING SITE OF DRAIN INSERTION
A chest tube should not be inserted without further image guidance if free air or fluid cannot be aspirated with a needle at the time of anaesthesia. [C]
Imaging should be used to select the appropriate site for chest tube placement. [B]
A chest radiograph must be available at the time of drain insertion except in the case of tension pneumothorax. [C]
BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003
Drainage ‐ Vorgehen
Patientenaufklärungmündlich oder besser schriftlich, gegebenenfalls Formblätter
Notfall vs. geplante Einlage• elektiv: möglichst wie bei Op. 24 h vor Drainage
BTS-guidlines for insertion of a chest drain Thorax 2003
Drainage – VorgehenPrämedikation
mit starken/stärksten Schmerzen bei Einlage (50 % entsprechend Stärke 9 oder 10 auf einer Schmerzskala bis 10)
i.v. AnalgosedierungMidazolam 1‐5 mg als Mittel der Wahl
Opioide (Piritranmid 1 mg/kgKG i.v.)
Atropin nicht kontrolliert untersucht
BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003
Drainage – VorgehenDurchführung
aseptische Kautelen ⇒ Endoskopie oder Op bei elektiven EingriffenLagerung des Pat. auf den Rücken (Zugang nach Monaldi) oder Seitenlagerung (Zugang nach Bülau)O2-Sonde 2 l/min und Überwachung (Pulsoxymetrie)Ausgiebige HautdesinfektionAbdecken des Op-Feldes
Drainage – VorgehenLokalanästhesieLidocain 1 (– 2) %
intrakutane Quaddel ⇒ subkutane Injektion im ICR ⇒ Aufsuchen des kaudalen und kranialen Rippenrandes und Applikation eines LA‐Depots ⇒ Vortasten bis zur Pleura Aspiration von Erguss
Pneumothorax
Intrakutane Quaddel, Nadel vorschieben bis Luft aspiriert ⇒ Rückzug der Nadel, wenn keine Luft mehr aspiriert ⇒ Applikation eines subpleuralen Depots
Drainageweiteres Vorgehen
Stichinzision in Abhängigkeit der Drainagegröße
kleine Drainagen 8‐14 F: keine Präparation erforderlichmittlere Drainagen 16‐24 F: Einbringen mittels Seldingertechnik oder vorheriger stumpfer Präparation der Intercostalmuskulaturgroße Drainagen > 24 F: vorherige stumpfe Präparation, Austasten des Pleuraspaltes
Drainageanlage nach Bülau
a) Stichinzision b) stumpfes präparieren der Intercostalmuskulatur und Eröffnen der Pleura parietlis c) Austasten des Pleurspaltes d) Einbringen der Drainage
Stumpfes Präparieren(„blunt dissection“)
Platzieren der Drainagespitze
Pneumothoraxmöglichst apical, nach oben• mit Führung, stumpfem Trokar, gebogenem Hilfsinstrument
• nicht immer optimal möglich
Flüssigkeit (Erguss/Empyem)möglichst basalmöglichst gezielt (Bildgebung/Führungsdraht) besonders bei umschriebener Lokalisation
aber am wichtigsten: Position im Thorax
Praktisches
Hautnaht: diverse TechnikenEinfaches Adaptieren, Rückstichnaht nach Donati oder Tabaksbeutelnaht
Hautnähte und Haltenähte können verwendet werden
Einbringen der Drainage Wundverschluss, Anlegen des Sogs
Steriler Verband
Röntgenlogische Lagekontrolle
Komplikationen
Fehlplazierung der Drainageintrapulmonal, intrakardial, transdiaphragmal
Hautemphysemfehlende Ausdehnung der LungeSchmerzen
vaso‐vagale‐Reaktionen
kardiovaskuläre EreignisseArrhythmienHypotonie
Reexpansionsödem
Reexpansionsödem
Reexpansionsödem
Indikation DrainagePneumothorax
Ziel: Entfernung von Luft, Wiederherstellung des Kontakts der Pleurablätter
Mantelpneumothorax < 2 cmKontrolle unter Bettruhe, O2, Monitoring
evtl. Punktion, keine Drainage
Drainage beiPneu > 25 % des Hemithorax
Spannungspneumothorax
Persistenz/Progression des Pneu
Rezidiv nach Punktion, Absaugung
Pneumothorax
PneumothoraxOptionen
PneumothoraxAbklemmen der Drainage
• A bubbling chest tube should never be clamped. [C]• Drainage of a large pleural effusion should be controlled to prevent the potential complication of re‐expansion pulmonary oedema. [C] (intermittierendes Öffnen?)• In cases of pneumothorax, clamping of the chest tube should usually be avoided. [B]• If a chest tube for pneumothorax is clamped, this should be under … supervision …, and the patient should not leave the ward environment. [C]• If a patient with a clamped drain becomes breathless or develops subcutaneous emphysema, the drain must be immediately unclamped and medical advice sought. [C]
BTS-guidlines for insertion of a chest drain. Thorax 2003
Indikation Pleuraerguss
Ursachen (nach Loddenkemper)Pneumonie 30 %• 36 – 57 % der Pneumonien mit Erguss
• einfacher parapneumonischer Erguss vs. komplizierter Erguss (10 – 20 % bakt. Superinfektion)
Malignom 24 %
Herzinsuffizienz 30 – 40 %
Lungenembolie 18 %
seltener: Leber, Niere, GI
Entzündlicher Ergussbakterielle Pleuritis
einfacher parapneumonischer Erguss
komplizierter Ergusssuperinfiziert, Fibrinfäden, pH < 7,2
komplex komplizierter Ergussgekammert, pH < 7,2
manifestes Empyem (3 Stadien)Eiter makroskopisch erkennbar, übler Geruch (ca. 20 % der parapneumonischen Ergüsse)
PPE vs. EmpyemBildgebung (CT, Sono)
Bakterielle PleuritisPleuradrainagekeine Drainage, bei
kleinen, unkomplizierten Ergüssen
mittleren echofreien Ergüssen mit pH > 7,2
negative Bakteriologie
Drainage, beigroßen Ergüssen
septierten, gekammerten Ergüssen
pH < 7,2
makroskopisch Eiter, positive BakteriologieS.Tasci et al. Diagnose und Therapie von parapneumonischen Pleuraergüssenund Empyemen Deutsches Ärzteblatt 2004
Bakterielle Pleuritis ‐ Empyem
M.Gugger et al. Parapneumonischer Pleuraerguss, Pleuraempyem: medizinische und chirurgische Aspekte Schweiz. Med. Wocheschrift 1999; 129;556-62
Parapneumonischer Pleuraerguss
Parapneumonischer Pleuraerguss
Die Behandlung des parapneumonischenErgusses und des PleuraempyemsH Hamm, Pneumologie 2005; 59: 696‐703
Bakterielle Pleuritis Pleuradrainage
großlumige Drainage
FibrinolyseSpüldrainage oder 2 Drainagen plus Fibrinolyse verkürzen signifikant die Drainagezeit (19,8 Tage versus 31,8 Tage)Ausheilung 92,2%Mortalität 2,3% vs. chirurgische Intervention 5% (n=218)
Frey D.J.M. et al Spüldrainage und Fibinolyse zur Behandlung des Metapneumonischen Pleuraempyems Pneumologie 53 1999 556-604
FibrinolyseH Hamm, Pneumologie 2005
aber…The Relationship Between Chest Tube Size and Clinical Outcome in Pleural InfectionNM Rahman, et al. CHEST 2010; 137(3):536–543
Smaller, guide‐wire‐inserted chest tubescause substantially less pain than blunt dissection‐inserted larger tubes, without any impairment in clinical outcome in the treatment of pleural infection.
(405 pat., prospective multicenter study)
Parapneumonischer ErgussEmpyem
Pleuraempyem ‐ Antibiose
• All patients should receive antibiotics. [B]
• Where possible, antibiotics should be guided by bacterial culture results. [B]
BTS guidelines for the management of pleural infection
Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
Maligner Pleuraerguss
ca. 24 % der Ergüsse sind maligne (primär oder sekundär)
fast ausschließlich palliative Therapie möglich
Lebensqualität bestimmender Parameter
Dyspnoe spielt wesentliche Rolle
Wesentliche Fragen:
Erguss Ursache für Dyspnoe?Lebenserwartung?
Maligner PleuraergussTherapeutische OptionenBeobachtung (asymptomatisch, andere Ursache)
(wiederholte) Punktion (schwer kranke, moribunde Pat., kurzzeitige Besserung)
Drainage, Dauerdrainage, Pleurodese
Thorakoskopie
Pleurektomie
pleuro‐peritonealer Shunt, getunnelter Katheter
modifiziert nach BTS-guidlines for the managemant of malignant pleural effusions
Maligner PleuraergussDrainagetherapie
rezidivierender, rasch nachlaufender Erguss
keine Thorakoskopie möglich/gewünscht
keine Op möglich/gewünscht
gefesselte Lunge (dann eher PleurX)
Entfernung der Drainage
Pneumothorax
kein Fisteln mehr
Lunge anliegend (Röntgen)
12 – 24 h nach Sistieren des Fistelns (?) am Wasserschloß, an der Pumpe
Klemmen im Zweifel (?)
Erguss/Empyem
Lunge anliegend
Menge < 200 (100) ml/d
klare Flüssigkeit
klinischer Zustand gebessert
Entfernung der DrainageTechnik
end‐exspiratorisch oder end‐inspiratorisch (?)
Ziehen der Drainage
sofortiges Abdecken mit sterilem Tupfer (mit Braunovidon‐Salbe?)
Verschluss evtl. vorbereiteter Hautnähte
Zusatznaht, falls erforderlich
Druckverband
Röntgenkontrolle innerhalb 12‐ 24 h
Zusammenfassung
Indikation: Pneumothorax, maligner Pleuraerguss, PPE, Empyem
Indikationsstellung bei benignen Pleuraergüssenüberdenken
Beherrschung der Technik schützt vor Komplikationen
Komplikationen müssen frühzeitig erkannt und behandelt werden