XXXIV Jornadas Argentinas Interdisciplinariasde Toxicología

Cordoba, Setiembre 2016Prof Agda dra Alba Negrin

Impacto de la regulación del mercado de marihuana en Uruguay.

Intoxicación por Nuevas Sustancias Psicoactivas

New Psicotropic substances poisoning

De León, Nancy ; Sasis, Ana L; Negrin, Alba ; Laborde, AmaliaDepartamento de Toxicología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, UDELAR.

Montevideo, Uruguay, Correo : nancydl2006@hotmail.com

Introducción: El consumo creciente , la variedad de sustancias y la gravedad potencial de los casos causados por las llamadas Nuevas Sustancias Psicoactivas (NSP)

son un reto diagnóstico y terapéutico. En Uruguay se reporta consumo en 2% de la población , y el Sistema de Alertas Tempranas del Observatorio Uruguayo de Drogas

reporta un incremento de incautaciones así como nuevos casos. Un caso fatal se reportó en 2010.

Objetivo: Caracterizar clínica y epidemiológicamente los casos

agudos asociados al consumo de NSP en los últimos dos años (enero

2014-mayo 2016).

Materiales y método: Análisis retrospectivo de los casos reportados al Centro de

Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) con los siguientes criterios de inclusión:

consumo de pastillas, cartones o cristales psicoactivos en las últimas 24 horas. Se

analizaron variables demográficas (edad, sexo, procedencia), distribución geográfica y

temporal, síntomas y signos clínicos, análisis toxicológico y gravedad. Para estimar la

gravedad se utilizó el Poison Severity Score (INTOX-PSS)

Comentarios:

La distribución etaria y la distribución temporal muestra un perfil de consumo recreacional en

personas jóvenes. Si bien el número de consultas es escaso, la distribución geográfica muestra

la presencia de este consumo en las ciudades de mayor urbanización.

Las sustancias referidas no siempre representan la droga mencionada .En esta serie se

incluyeron sustancias referidas como LSD («cartones» ) por que las incautaciones recientes

han determinado analíticamente que los cartones contenían NSP tales como 25B-NBOMe

, DOC, 2,5 dimetoxy-4-cloroanfetamina y las de LSD verdadero son muy escasas . (Observatorio

Uruguayo de Drogas).

La escasa disponibilidad de análisis toxicológicos para confirmación analítica en esta serie, es

una carencia diagnóstica importante, teniendo en cuenta la variedad de NSP y la constante

aparición de nuevas drogas. Las manifestaciones clínicas si bien pueden considerarse

esperables para estas drogas estimulantes, no son suficiente para caracterizar o diferenciar la

intoxicación por las distintas sustancias mencionadas. Los casos graves se asociaron

mayoritariamente a Éxtasis y fueron confirmados analíticamente.

Estudios prospectivos y desarrollo de capacidades analíticas toxicológicas son necesarios para

caracterizar las NSP , prever escenarios de mayor riesgo y protocolizar un tratamiento

especifico.

Referencias:• Aramendi I, Manzanares W.Encefalopatía hiponatrémica y muerte cerebral en la intoxicación por éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina) Medicina Intensiva. 2010. Vol 34. Núm 9. • VI Encuesta nacional en hogares sobre consumo de drogas 2015. Observatorio Uruguayo de Drogas, Junta nacional de drogas, Presidencia de la República. Http://www.infodrogas.gub.uy/. Acceso 22 de agosto.• Poison Severity Score (PSS) del Internacional Programme on Chemical Safety – INTOX Poison Centres Training Manual 2006• Ferrari, Luis A. Nuevas drogas de diseño psicoactivas estado actual del conocimiento. Ciencia e investigación. 2016, 66 Nº2 • Galicia M, Nogue S, Sanjurjo E, Miro O. Consultas urgentes derivadas del consumo de éxtasis (3,4- metilenodioximetanfetamina) y derivados anfetamìnicos: perfil epidemiológico clínico y evolutivo.

Revista Clínica Española año 2010;210(8).371378.

Resultados: Se incluyeron 52 casos con una media de 23 años (DS

3.8) (rango 13 a 36). La distribución temporal (Gráfico 1) muestra

predominio de consultas entre las 18 hs del viernes y 12 hs del lunes.

El Grafico 2 refleja la distribución geográfica. El gráfico 3 muestra las

drogas referidas en ésta serie y la gravedad de los casos. El gráfico 5

señala las manifestaciones clínicas encontradas. Sólo 10 casos tienen

resultado de análisis toxicológico, 9 fueron positivos para NSP y todos

mostraron asociación con otras drogas, alcohol y marihuana las mas

frecuentes. Los casos graves se asociaron con resultado positivo a

MDMA y Metanfetaminas. Uno de los graves fue positivo solamente

para cocaína . En esta serie no hay casos letales

0

5

10

15

20

25

30 27

8 73

7

Gráfico 2: Distribución geográfica

Gráfico 5: Manifestaciones clínicas excitación

taquicardia

alucinaciones

midriasis

coma

hipertension

convulsiones

hiponatremia

hipertermia

rabdomiolisis

insuficiencia renal

0

5

10

15

20

25

30

LSD Extasis Ketamina Otras NSP

Gráfico 3: Droga referida y gravedad (PSS)

Fatal

Grave

Moderado

Leve

Asintomatico

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Gráfico 1: Distribución semanal y Horaria de las consultas

18:00 a 23:59

12:00 a 17:59

06:00 a 11:59

00:00 a 05:59

Impacto de la regulación del mercado de marihuana en Uruguay

Ley 19712: Regula todos los

tipos de mercados de cannabis

en Uruguay

2013 legaliza el Cannabis para todos sus usos: adulto –

industrial, medicinal y científico.

Uruguay primer país en el mundo que tiene una política

de regulación lícita del Cannabis a nivel nacional y para

todas sus aplicaciones

Contexto

• Enfoque de políticas sobre drogas orientado a

la Reducción de Riesgos y Daños,

• Antecedentes exitosos en las políticas de control del tabaco,( interés internacional )

• Convenio Secretaría Nacional de Drogas (SND) y Universidad de la República ( 2009) : necesidad de realizar políticas de drogas basadas en la evidencia científica

• Proyecto de Ley de Alcohol

Rol de la Universidad de la República :

Participación y estímulo del debate

publico

2012. Ateneo : Reflexiones sobre la evidencia científica

Cuerpo medico del Hospital de Clínicas. Facultad de

Medicina

«Como actúa el cannabis en nuestro cerebro”

Manuel Guzmán Pastor Ciclo:«Políticas sobre drogas y

regulación de mercados» Junta Nacional de

Drogas, Universidad de la República y la

Fundación Friedrich Ebert Uruguay,

DiplomaPolíticas de Drogas Regulación y Control.

Objetivo

• Contribuir al diseño e implementación de políticas de drogas sustentadas en conocimientos científicamente fundamentados y en el respeto a los derechos humanos.

Prof Amalia Laborde

Formación Académica

Diploma “Políticas de Drogas , Regulación y Control” 2014

Espacio interdisciplinario : Facultades de Medicina, Derecho, Psicología, Humanidades y Ciencias de la Educación, Ciencias Sociales, Química y Ciencias -

Abordaje de Políticas de reducción de riesgos y daños, reducción de la demanda y oferta de drogas, gestión, monitoreo, evaluación, y de fundamentos para la intervención

Ley 19.172-Participación en el seguimiento

Red de Consulta Especializada

Algunos Indicadores de Impacto de la Ley: • pacientes en tratamiento por consumo

problemático de marihuana;• Sistema “Tratamiento.registra “ del Hospital de Clínicas( Facultad de Medicina)

• registro de casos de eventos adversos agudos en emergencias hospitalarias

• Registro de Intoxicaciones .Centro de Toxicología (Hospital de Clínicas- Facultad de Medicina)

• investigaciones científicas sobre uso terapéutico del cannabis.

Línea de Base Tratamiento:

Policlínica de Drogas Hospital de Clínicas

2008-2010 (N: 296)

Fuente : www.hcciat.edu.uy

Publicaciones Médicas

• Tamosiunas. G, Pagano E. Una introducción al perfil farmacológico y terapéutico de la marihuana G Arch Med Int 2013, 35 :3

• Díaz. A propósito del alcohol, la marihuana y otras yerbas Arch Med Int 2013, vol.35 no.3

Hospital de Clínicas .Facultad de Medicina Marihuana de Uso

Medicinal. Ensayo Clínico

Estudio piloto para evaluar la eficacia y laseguridad de la marihuana medicinal (MM) comotratamiento facilitador de la abstinencia en sujetosdependientes de pasta base de cocaína.◦ ICEERS ( International Center for Ethnobotanical Education Research and Services

), cátedras de la Facultad de Medicina, y Sindicato Médico del Uruguay .

• Potencial farmacoterapia

dirigidas a tratar la adicción

a drogas estimulantes.

• Propuesta de investigaciòn

en curso HC-FM-UDELAR /

ICEERS

Grupo Interdisciplinario de Estudios sobre Canabinoides y sus acciones sobre Sistemas

Biológicos

• Aspectos Genéticos

• Farmacognosicos

• Efectos Biológicos

• Facultad de Medicina

• Facultad de Quimica

Quimiotipo de la planta : en base a cannabidiol (CND) cannabidiol ( CBN) y THC

Productos derivados de cannabis: Hierba ()2-5%Resina (5 a 20-30%ACEITE 60% thc

La posibilidad de daño ( riesgo)

depende del grado de exposición y

la vulnerabilidad de los individuos

Asi como de la dosis y caracteristicas

del productorelacion THC/CBD, via de

ingreso

ESCENARIOS DE RIESGO Y

VULNERABILIDAD –USO REGULAR

Recreacional

Cannabis fumada

Nivel de THC entre 3 y 25 %

( y de CBD ?)

Uso regular

(semanal o mayor)

• No hay muertes por

sobredosis reportada

• Episodios agudos de

baja frecuencia

• Riesgo de

dependencia estimado

en menos de un 10%

ESCENARIOS DE RIESGO Y VULNERABILIDAD

INICIO TEMPRANO Y SALUD MENTAL

Uso regular

Inicio temprano < de

16 años

Etapa de

remodelación del

SNC

mayor frecuencia de:

•síntomas psicóticos

transitorios o

esquizofrenia

•trastorno de ansiedad

Relación THC –CBD?

Polimorfismo genético (COMT)

CANNABIS: EPISODIOS

AGUDOS EN EMERGENCIA

• Síntomas cardiovasculares (hipotensión y taquicardia -HTA)

• Trastornos sensoriales (psicodislépticos): ilusiones, alucinaciones (transitorias).

• Crisis de pánico

• Episodio psicótico agudo ( poco frecuente)

• Vómitos• más frecuente en caso de ingesta)• Raramente síndrome de hiperemesis cíclica

• En el contexto de un Policonsumo : predominan los efectos de otras drogas

“Mal viaje”

Mayor concentracion

• En Colorado, el porcentaje de THC en la marihuana disponible para la venta oscila entre 19% y 30%

Los efectos clínicos reportados fueron:

N°163, RPC

somnolencia / letargo (80 [49%])

ataxia / mareos (20 [12%])

agitación (13 [8%])

vómitos (8 [5%])

taquicardia (9 [6%])

distonía / rigidez muscular (4 [2%])

depresión respiratoria (4 [2%])

bradicardia /hipotensión (4 [2%])

convulsiones (5 [3%])

JAMA Pediatr.

doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0971

Published online July 25, 2016.

28 % asintomaticos

46% síntomas menores

11% síntomas moderados

3% síntomas graves

1 muerte, miocarditis, causalidad

con thc + no esta claro

Volume 63, no. 6 : June 2014,

Annals of Emergency Medicine

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Cap. CANNABINOIDS

Ingesta aguda en niños pequeños:

Obnubilación, Taquicardia , mas frec.Apnea, cianosis, bradicardia, hipotonía y opistótonos

Intox. agudas

Agitación y convulsiones, Ref intoxicaciones por canabinoides

sintéticos

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Cap. CANNABINOIDS

Ingesta aguda en niños pequeños:

Obnubilación, Taquicardia , mas frec.Apnea, cianosis, bradicardia, hipotonía y opistótonos

Intox. agudas

Agitación y convulsiones, Ref intoxicaciones por canabinoides

sintéticos

TOXICOLOGÍA DE CANNABIS

ESCENARIOS DE RIESGO Y VULNERABILIDAD

• El riesgo es significativo en las etapas de mayor vulnerabilidad:

• el feto , el niño y el adolescente

• La dosis sigue siendo la variable de mayor peso.

• Y que hacer con esta evidencia?

• Fortalecer la prevención a estos momentos del desarrollo humano

• Monitorear los efectos en el consumo regular recreacional y del uso medicinal (farmacovigilancia)

• Contribuir a las investigaciones sobre su promisoriopotencial terapéutico

ESCENARIOS DE RIESGO Y

VULNERABILIDAD

USO REGULAR Y LA EDAD

Dependencia

Síndrome de abstinencia

• 0% cuando inicio mayor de 25 años

• Aumenta a un 18% con inicio en < de 16 años

• A un 25% si el consumo esdiario

Efectos crónicos

• Respiratorios :Bronquitis crónicaEnfisema

• Cardiovasculares riesgo aumentado de IAM arritmiascambios bruscos en PA sintomáticos

Vasculitis

• ÓseosPerdida densidad ósea

• CáncerHumo: cancerigenos cat. I IARC

Sinergia con tabaco Sinergia con cocaínas fumablesModalidad de consumo

Leucemia no linfocítica

• Desarrollo fetalaumento de incidencia dealteraciones del desarrollointrauterino bajo peso al peso al nacermalformaciones (cerebrales y CV)

Efectos vinculados a violencia

y siniestralidad

• Violencia: uso / abstinencia : agitación ( asociada con

violencia interpersonal entre compañerosReece AS. Chronic Toxicology of Cannabis. Clinical Toxicology (2009) 47, 517-524 Adverse effects of Cannabis. Prescrire In, 2011 , 20 (112) 18-23

• Delito USA: razón media de tasas de delitos penales menor

para drogas ilicitas (1.5 para cannabis a 6.2 en los consumidores de cocaína fumada)

• Accidentes de tránsito Conducción vehículos bajo

efectos de cannabis aumenta al doble la posibilidad de accidente automovilístico

• Exposición ambiental : niños No manifestaciones clínicas

Sreening orina (+)

ESCENARIOS DE RIESGO Y VULENRABILIDAD.

EL EMBARAZO

• Recién Nacido: Bajo peso , Baja talla al nacer

• Neurodesarrollo : alteracionescognitivas

• Malformaciones - evidencia limitada

Lactancia:

letargia y alteraciones del desarrollopsicomotor (RN).

CONDUCIR BAJO LOS

EFECTOS

• Manejar vehículos bajo la influencia del

cannabis aumenta entre 2 y 7 veces la

posibilidad de sufrir un accidente

USO TERAPEUTICO

UN ESCENARIO POCO DEFINIDO AUN

• Ministerio de Salud Pública (MSP). Decreto reglamentario

• sólo los médicos matriculados. • Cannabis de uso médico siguiendo la normativa vigente

para la prescripción de sustancias psicotrópicas, tanto en el caso de especialidades vegetales como en el de farmacéuticas, y que la comercialización de Cannabis de uso medicinal sólo se realizará a través de las farmacias 5ª (droguerías mayoristas), 2ª (farmacias de los hospitales, de las clínicas y centros de salud) y 1ª categorías (farmacias de venta a la calle para público general).

• no hay producto de calidad farmacéutica en el mercado

Datos

Epidemiológicos• Preveemos un aumento de consultas medicas y al CIAT

• Casos accidentales, niños pequeños, hogar.

• Imputabilidad

• Registro de eventos.( indicadores)

• Mercado gris

• Recoversion de usuarios de PBC en consumidores recreativos de PBC

• Efecto sobre el Narcotráfico

• Efectos obre el sistema penal ( ley de drogas)

Datos

EpidemiológicosAspectos destacables de la ley:•Estrategia de reducción de riesgos y daños•Educación , concientización y prevención de los riesgos para la salud derivados del uso del cannabis•Prevención del uso problemático •Tratamiento•Prohibición de publicidad y patrocino•Prohibición de acceso al cannabis de los menores de18 años.•Inhabilitación para conducir vehiculos bajo efecto de marihuana.

Creación de organismo rector del sistema: Instituto del Cannabis

Datos

Epidemiológicos• Preveemos un aumento de consultas medicas y al CIAT

• Imputabilidad

• Registro de eventos.( indicadores)

• Mercado gris

• Reconversión de usuarios de PBC en consumidores recreativos de PBC

• Efecto sobre el Narcotráfico

• Efectos obre el sistema penal ( ley de drogas)

• Efectos sobre la violencia

Gracias por la atención!!!!