imagerie en oncologie chez le sujet age · frank boudghene hopital tenon université paris 6....

22/02/2012

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IMAGERIE EN ONCOLOGIEchez le SUJET AGE

Méthodes d’Imagerie Diagnostiques et Thérapeutiques

Frank BoudgheneHopital Tenon Université Paris 6

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Bilan et suivi d’un cancer identiques pour les patients agés.

Merci de votre attention ?

Il y a des particularités !!

Crivellari D , Breast cancer in the elderly. J Clin Oncol. 2007 May 10;25(14):1882-90.Terret C . Geriatric assessment in elderly patients with prostate cancer. Clin Prostate Cancer. 2004

Imagerie et Oncologie Gériatrique

• Rx• Echographie• TDM• IRM• TEP/TDM et scinti• Vasculaire

Quelle IMAGERIE ?

• Diagnostique:– Bilan d’extension– Suivi sous traitement– Complications

• Interventionnelle

Quelle PRATIQUE ?


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L’Echographie

Quasiment pas d’inconvénient en onco-gériatrie

Patient dépendant !– Déshabillage plus long….– Mobilité moindre des patients…… – Troubles mictionnels et vessie pleine…

Echographie endocavitaire– Endovaginale: K Pelviens – Endorectale: K Prostate

Exploration limitée …..

Le Scanner

Dosimétrie: ce n’est pas le problème en gériatrie !

Accès « aisé »Acquisition rapide: coopération minimale ++Exploration large: « TAP »

– Thoraco-Abdominale précoce

– Abdomino-pelvienne portale

– +/- Crane (IRM ++)

– acquisitions multiples et cotation ?

Acquisitions volumiques: reconstructions ++ (cyphose….)

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Etat de la Fonction rénale ?

1. Evaluation clearance (DFG) ?

Cockroft (< 1 mois) ?– H: 1,25 x Poids x(140-âge)/créat– F: 1,05 x Poids x(140-âge)/créat

Christensson A , Elmståhl S . Estimation of the age-dependent decline of glomerular filtration rate from formulas based on creatinine and cystatin C in the general elderly population. Nephron Clin Pract. 20104;117(1):c40-c50.

2. Arrêt Metformine ++

3. Hyperhydratation ++– 2 litres d’eau per os 24h pre-post

– 100 ml/h sérum bicarbonaté 12h pre-post

Bénéfices

Risques

Opacification Digestive basse ?

Pourquoi ?• K colon• Carcinose péritonéale et Occlusion• Complications (abcès, appendicite….)

2 problèmes fréquents :• Fécalome• Incontinence

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Imagerie de substitution

Cancer du colon

30 50 60 70 80 9020

100

300

200

400

age

Taux pour 100 000 personnes-années

Incidence Hommes

Incidence Femmes

500

0

40

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Poly pathologies et co-morbidité ++++� Athérome Cardiovasculaire, Phlébite� Dénutrition / Surpoids� Surinfection

Poly pathologie chez le sujet agé

Apport de l’IRM

TDM FLAIR Diffusion ADC

AVC à 3h

48 h

Atteinte neurologique +++ (crane et rachis)� Localisations 2aires� AVC� Troubles cognitifs du sujet âgé

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métastases….

Nodule tumoral

Mésorectum

Muscle releveur et fascia recti

à 3 Tesla

Le cancer du RectumL’IRM précise l’extension latérale dans le mesorectum

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Cancer localisé

Le cancer de la ProstateL’IRM précise l’extension dans la graisse periprostatique

Nouveautés en IRM

� Séquences• Diffusion• Perfusion

� Matériel• Corps Entier• Antennes

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Bilan d’Extension……

T2a N2 M0

T2a N2 M1

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DWI DWITEP TEP

IRM et TEP-Scan……

Bénéfices ++++: T2N2M1

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IRM mais….

Accès ……Interrogatoire : pb troubles mnésiques

Les Contre Indications !� Pace-maker � Valves de dérivation ventriculaire� Clips Neurovasculaires� Éclats métalliques occulaires

IRM mais….

Examen long……� Compression Médullaire (Fullspine)� Corps entier (Diffusion)

Et parfois difficile ++� Cypho-scoliose�Prothèses et artéfacts !

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Quelle IMAGERIE ?



Quelle PRATIQUE ?


Bilan initial ?: examen de référence (modalité, délai)

Bonnes pratiques : le nécessaire et le suffisant……. chez le sujet âgé (cout des examens)

Variabilité des Pratiques ++– Equipes : échéancier, modalités, disponibilité…..

– Symptômes

– Selon marqueurs…….discordances

– Selon « anxiété » (soignant et soigné)

Imagerie et suivi en oncologie gériatrique

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Comparer les examens• Comparables (technique, images)

• Volumétrie , critères RECIST

• Séquellaire et évolutif

Etapes de la maladie (chronicité)• Evaluation de la réponse thérapeutique

• Récidive et maladie résiduelle

• Annonce du « résultat » : s’être concerté avant


Type de Réponse• complète : disparition de toutes les cibles

• partielle : baisse de 30% de la somme des plus grands diamètres (début de traitement)

• progression : augmentation de 20% de la somme des plus grands diamètres, une nouvelle cible apparue

• stabilité


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Morphologie……..Fonction� RECIST / Métabolisme (doppler, PET)

� Activité (SUV en TEP, diffusion/perfusion)


Imagerie Interventionnelleen oncologie gériatrique

Diagnostique….Thérapeutique� Réponse traitements (adaptation)� Traitements adjuvants� Guidage / interventionnelle-radiothérapie

La radiologie interventionnelle se développe chez le sujet âgé: alternative thérapeutique peu agressive

Bénéfices / risques ?

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« Optimisation de la prise en charge »� ambulatoire� pas d’anesthésie� pas cicatrisation� convalescence rapide� «activité conservée»


Fragilité du sujet agé

Apport des techniques mini-invasives� limitation risques (produits iodés)� limitation couts

Informer les patients ++

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Produits de contraste IODES

• Fonction rénale

– Dosage créatinine < 1 mois

– Formule de Cockroft (age, poids)

– Diabète associé ?

• Hydratation

– 2 litres d’eau per os 24h pre-post

– 100 ml/h serum bicarbonaté 12h pre-post

Diagnostic et Thérapeutique >>> Palliatif

Imagerie Interventionnelle

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Ponctions guidées

Drainages

Stents, filtres caves

Embolisation

Ablation tumorale

A jeun, perfusé

Crase sanguine, groupe…..

Consultation prégeste (48h)

Antalgiques + antiinflammatoires

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Quels gestes ?

Malades graves non operables• risque vital ++ (ne sort pas du bloc)

• geste moins invasif que chirurgie

• fait passer un cap (hémorragies, abcès..)

Malades operables• risque de complications chirurgicales

• immobilisation post-opératoire ++

----> augmente coût global de la PEC de la maladie


Pour qui ?

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Equipe soignante• binôme radiologue (+/- chirurgien)

• infirmière +/- anesthésiste

• manipulateur radio

Hygiene• malades et équipe soignante

• infections nosocomiales

• conditions stériles (immunodepression)

• implants +++


Infrastructure

Spécificités� Anesthésie ? � Mobilisation …� Hémostase :

– Anticoagulant

– Antiagrégants

� Embolisation : poly-vasculaires !

Bénéfices / Risques ?


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MATERIEL PERCUTANE

Biopsies

En pratique• Maillage de reseaux oncologie/ anapath

• Organes profonds/superficiels

MATERIEL PERCUTANE

Drainages

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Drainages abces

Imagerie InterventionnelleProthèses biliaires

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Catheters et microcatheters

Chambres implantables

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Filtre cave

Stents

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Autres agents « disponibles"

• Collagene (avitene)

• Sotradecol (thrombovar)

• Alcool

• Lipiodol

• Bucrylate (glubran)

MATERIEL D’EMBOLISATION

Emboles non resorbables

embosphères

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particules PVA


0.18 0.35

spirales métalliques

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embolesresorbables

Chimio-embolisation

CHC

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Embolisation portale

pré-opératoire

Avant embolisation portale

Foie Gauche / Foie Total = 29 %

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Après embolisation portale

Foie Gauche / Foie Total = 48 %

ABLATION TUMORALE

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MATERIEL TRAITEMENT LOCAL

Alcolisation

Alcoolisation

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Radiofréquence

Radio-fréquence

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Complémentaire de la chirurgie


Cimentoplasties

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Le diagnostic et le traitement des complicationsMétastases Osseuses versus ostéoporose

(consolidation et contrôle de la douleur)

Cimentoplastie

maternité

urgences

endoscopie

USI - réas blocs chirurgie

bloc radiologique

oncologie

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urologue

cardiologue

gastro-entérologue

neurologue

obstétricien

cancérologue

neuro-chirurgien

angiologue

chirurgien vasculaire

le radiologue interventionnelet le gériatre

néphrologue

Imagerie Conventionnelle et oncologie gériatrique

Suivi des complications� Pulmonaires: surinfection / dissémination� Osseuses : ostéoporose / métastases et traumatologie !

Aspects pratiques� Tables d'examen inconfortables, dures � Mobilité souvent réduite, état cutané précaire� Patients algiques (arthrose, métastases), dénutris� Incidences non adaptées……. 2 exemples ?

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Rx Thoraxet Gériatrie

Cyphose (ostéoporose sénile)

Inspiration difficile à obtenir

Au lit……

Detection des complications: pneumopathie103 Patients M: 86.5 ans (70-104)

Pneumopathie 59 (Haute certitude Kappa 0,84) / 44 patients (certitude moyenne kappa = 0.36) (P < 0.03).

Bras au dessus de la tête = meilleure détection des pneumopathies

Le Blanche AF, et al. Evaluation of a new hands-up ergonomics for chest radiography in geriatric patients. Invest Radiol 2002;37:35-39.

Rx Thoraxet Gériatrie

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Quelle IMAGERIE ?



Quelle PRATIQUE ?


Pratique de l’Imagerie en Oncologie Gériatrique

En CH(U) et à distance de l’« imagerie lourde »?

Sellier N. Problématique de l’imagerie en gériatrie: pertinence, objectifs et réalisation. Téléradiologie : organisation et évaluation. J Radiol. 2003; 84

Patients désorientés, impatients, mobilité réduite, poly-pathologie:� Prise de RDV ? � Attente ? � Déplacement ? � Accompagnement

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Plane…..Tridimensionnelle

� Comparaison, définition, simulation (planning)

Morphologie……..Fonction

� Métabolisme (doppler, PET), activité

Analogique…..Numérique

� Traitement d’image

� Stockage, archivage, transmission (réseaux-RCP)

Apport imagerie

CONCLUSION

Pas de spécificité du bilan et du suivi : évaluer l e rapport bénéfices/risques

Population fragile, désorientée: prise en charge ad aptée (circuit, examens, télétransmission)

Finalité de l’imagerie :� Diagnostic précoce

� Diffusion information PACS

� Contrôle efficacité

� Guidage thérapeutique locale

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