22/02/2012
1
IMAGERIE EN ONCOLOGIEchez le SUJET AGE
Méthodes d’Imagerie Diagnostiques et Thérapeutiques
Frank BoudgheneHopital Tenon Université Paris 6
22/02/2012
3
Bilan et suivi d’un cancer identiques pour les patients agés.
Merci de votre attention ?
Il y a des particularités !!
Crivellari D , Breast cancer in the elderly. J Clin Oncol. 2007 May 10;25(14):1882-90.Terret C . Geriatric assessment in elderly patients with prostate cancer. Clin Prostate Cancer. 2004
Imagerie et Oncologie Gériatrique
• Rx• Echographie• TDM• IRM• TEP/TDM et scinti• Vasculaire
Quelle IMAGERIE ?
• Diagnostique:– Bilan d’extension– Suivi sous traitement– Complications
• Interventionnelle
Quelle PRATIQUE ?
Imagerie et Oncologie Gériatrique
22/02/2012
4
L’Echographie
Quasiment pas d’inconvénient en onco-gériatrie
Patient dépendant !– Déshabillage plus long….– Mobilité moindre des patients…… – Troubles mictionnels et vessie pleine…
Echographie endocavitaire– Endovaginale: K Pelviens – Endorectale: K Prostate
Exploration limitée …..
Le Scanner
Dosimétrie: ce n’est pas le problème en gériatrie !
Accès « aisé »Acquisition rapide: coopération minimale ++Exploration large: « TAP »
– Thoraco-Abdominale précoce
– Abdomino-pelvienne portale
– +/- Crane (IRM ++)
– acquisitions multiples et cotation ?
Acquisitions volumiques: reconstructions ++ (cyphose….)
22/02/2012
5
Etat de la Fonction rénale ?
1. Evaluation clearance (DFG) ?
Cockroft (< 1 mois) ?– H: 1,25 x Poids x(140-âge)/créat– F: 1,05 x Poids x(140-âge)/créat
Christensson A , Elmståhl S . Estimation of the age-dependent decline of glomerular filtration rate from formulas based on creatinine and cystatin C in the general elderly population. Nephron Clin Pract. 20104;117(1):c40-c50.
2. Arrêt Metformine ++
3. Hyperhydratation ++– 2 litres d’eau per os 24h pre-post
– 100 ml/h sérum bicarbonaté 12h pre-post
Bénéfices
Risques
Opacification Digestive basse ?
Pourquoi ?• K colon• Carcinose péritonéale et Occlusion• Complications (abcès, appendicite….)
2 problèmes fréquents :• Fécalome• Incontinence
22/02/2012
6
Imagerie de substitution
Cancer du colon
30 50 60 70 80 9020
100
300
200
400
age
Taux pour 100 000 personnes-années
Incidence Hommes
Incidence Femmes
500
0
40
22/02/2012
7
Poly pathologies et co-morbidité ++++� Athérome Cardiovasculaire, Phlébite� Dénutrition / Surpoids� Surinfection
Poly pathologie chez le sujet agé
Apport de l’IRM
TDM FLAIR Diffusion ADC
AVC à 3h
48 h
Atteinte neurologique +++ (crane et rachis)� Localisations 2aires� AVC� Troubles cognitifs du sujet âgé
22/02/2012
8
métastases….
Nodule tumoral
Mésorectum
Muscle releveur et fascia recti
à 3 Tesla
Le cancer du RectumL’IRM précise l’extension latérale dans le mesorectum
22/02/2012
9
Cancer localisé
Le cancer de la ProstateL’IRM précise l’extension dans la graisse periprostatique
Nouveautés en IRM
� Séquences• Diffusion• Perfusion
� Matériel• Corps Entier• Antennes
22/02/2012
12
IRM mais….
Accès ……Interrogatoire : pb troubles mnésiques
Les Contre Indications !� Pace-maker � Valves de dérivation ventriculaire� Clips Neurovasculaires� Éclats métalliques occulaires
IRM mais….
Examen long……� Compression Médullaire (Fullspine)� Corps entier (Diffusion)
Et parfois difficile ++� Cypho-scoliose�Prothèses et artéfacts !
22/02/2012
13
• Rx• Echographie• TDM• IRM• TEP/TDM et scinti• Vasculaire
Quelle IMAGERIE ?
• Diagnostique:– Bilan d’extension– Suivi sous traitement– Complications
• Interventionnelle
Quelle PRATIQUE ?
Imagerie et Oncologie Gériatrique
Bilan initial ?: examen de référence (modalité, délai)
Bonnes pratiques : le nécessaire et le suffisant……. chez le sujet âgé (cout des examens)
Variabilité des Pratiques ++– Equipes : échéancier, modalités, disponibilité…..
– Symptômes
– Selon marqueurs…….discordances
– Selon « anxiété » (soignant et soigné)
Imagerie et suivi en oncologie gériatrique
22/02/2012
14
Comparer les examens• Comparables (technique, images)
• Volumétrie , critères RECIST
• Séquellaire et évolutif
Etapes de la maladie (chronicité)• Evaluation de la réponse thérapeutique
• Récidive et maladie résiduelle
• Annonce du « résultat » : s’être concerté avant
Imagerie et suivi en oncologie gériatrique
Type de Réponse• complète : disparition de toutes les cibles
• partielle : baisse de 30% de la somme des plus grands diamètres (début de traitement)
• progression : augmentation de 20% de la somme des plus grands diamètres, une nouvelle cible apparue
• stabilité
Imagerie et suivi en oncologie gériatrique
22/02/2012
15
Morphologie……..Fonction� RECIST / Métabolisme (doppler, PET)
� Activité (SUV en TEP, diffusion/perfusion)
Imagerie et suivi en oncologie gériatrique
Imagerie Interventionnelleen oncologie gériatrique
Diagnostique….Thérapeutique� Réponse traitements (adaptation)� Traitements adjuvants� Guidage / interventionnelle-radiothérapie
La radiologie interventionnelle se développe chez le sujet âgé: alternative thérapeutique peu agressive
Bénéfices / risques ?
22/02/2012
16
Imagerie Interventionnelleen oncologie gériatrique
« Optimisation de la prise en charge »� ambulatoire� pas d’anesthésie� pas cicatrisation� convalescence rapide� «activité conservée»
Imagerie Interventionnelleen oncologie gériatrique
Fragilité du sujet agé
Apport des techniques mini-invasives� limitation risques (produits iodés)� limitation couts
Informer les patients ++
22/02/2012
17
Imagerie Interventionnelleen oncologie gériatrique
Produits de contraste IODES
• Fonction rénale
– Dosage créatinine < 1 mois
– Formule de Cockroft (age, poids)
– Diabète associé ?
• Hydratation
– 2 litres d’eau per os 24h pre-post
– 100 ml/h serum bicarbonaté 12h pre-post
Diagnostic et Thérapeutique >>> Palliatif
Imagerie Interventionnelle
22/02/2012
18
Ponctions guidées
Drainages
Stents, filtres caves
Embolisation
Ablation tumorale
A jeun, perfusé
Crase sanguine, groupe…..
Consultation prégeste (48h)
Antalgiques + antiinflammatoires
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Quels gestes ?
Malades graves non operables• risque vital ++ (ne sort pas du bloc)
• geste moins invasif que chirurgie
• fait passer un cap (hémorragies, abcès..)
Malades operables• risque de complications chirurgicales
• immobilisation post-opératoire ++
----> augmente coût global de la PEC de la maladie
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Pour qui ?
22/02/2012
19
Equipe soignante• binôme radiologue (+/- chirurgien)
• infirmière +/- anesthésiste
• manipulateur radio
Hygiene• malades et équipe soignante
• infections nosocomiales
• conditions stériles (immunodepression)
• implants +++
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Infrastructure
Spécificités� Anesthésie ? � Mobilisation …� Hémostase :
– Anticoagulant
– Antiagrégants
� Embolisation : poly-vasculaires !
Bénéfices / Risques ?
Imagerie Interventionnelle
22/02/2012
20
MATERIEL PERCUTANE
Biopsies
En pratique• Maillage de reseaux oncologie/ anapath
• Organes profonds/superficiels
MATERIEL PERCUTANE
Drainages
22/02/2012
24
Autres agents « disponibles"
• Collagene (avitene)
• Sotradecol (thrombovar)
• Alcool
• Lipiodol
• Bucrylate (glubran)
MATERIEL D’EMBOLISATION
Emboles non resorbables
embosphères
22/02/2012
25
Emboles non resorbables
particules PVA
Emboles non resorbables
0.18 0.35
spirales métalliques
22/02/2012
27
Embolisation portale
pré-opératoire
Avant embolisation portale
Foie Gauche / Foie Total = 29 %
22/02/2012
32
Imagerie Interventionnelle
Le diagnostic et le traitement des complicationsMétastases Osseuses versus ostéoporose
(consolidation et contrôle de la douleur)
Cimentoplastie
maternité
urgences
endoscopie
USI - réas blocs chirurgie
bloc radiologique
oncologie
22/02/2012
33
urologue
cardiologue
gastro-entérologue
neurologue
obstétricien
cancérologue
neuro-chirurgien
angiologue
chirurgien vasculaire
le radiologue interventionnelet le gériatre
néphrologue
Imagerie Conventionnelle et oncologie gériatrique
Suivi des complications� Pulmonaires: surinfection / dissémination� Osseuses : ostéoporose / métastases et traumatologie !
Aspects pratiques� Tables d'examen inconfortables, dures � Mobilité souvent réduite, état cutané précaire� Patients algiques (arthrose, métastases), dénutris� Incidences non adaptées……. 2 exemples ?
22/02/2012
34
Rx Thoraxet Gériatrie
Cyphose (ostéoporose sénile)
Inspiration difficile à obtenir
Au lit……
Detection des complications: pneumopathie103 Patients M: 86.5 ans (70-104)
Pneumopathie 59 (Haute certitude Kappa 0,84) / 44 patients (certitude moyenne kappa = 0.36) (P < 0.03).
Bras au dessus de la tête = meilleure détection des pneumopathies
Le Blanche AF, et al. Evaluation of a new hands-up ergonomics for chest radiography in geriatric patients. Invest Radiol 2002;37:35-39.
Rx Thoraxet Gériatrie
22/02/2012
35
• Rx• Echographie• TDM• IRM• TEP/TDM et scinti• Vasculaire
Quelle IMAGERIE ?
• Diagnostique:– Bilan d’extension– Suivi sous traitement– Complications
• Interventionnelle
Quelle PRATIQUE ?
Imagerie et Oncologie Gériatrique
Pratique de l’Imagerie en Oncologie Gériatrique
En CH(U) et à distance de l’« imagerie lourde »?
Sellier N. Problématique de l’imagerie en gériatrie: pertinence, objectifs et réalisation. Téléradiologie : organisation et évaluation. J Radiol. 2003; 84
Patients désorientés, impatients, mobilité réduite, poly-pathologie:� Prise de RDV ? � Attente ? � Déplacement ? � Accompagnement
22/02/2012
37
Plane…..Tridimensionnelle
� Comparaison, définition, simulation (planning)
Morphologie……..Fonction
� Métabolisme (doppler, PET), activité
Analogique…..Numérique
� Traitement d’image
� Stockage, archivage, transmission (réseaux-RCP)
Apport imagerie
CONCLUSION
Pas de spécificité du bilan et du suivi : évaluer l e rapport bénéfices/risques
Population fragile, désorientée: prise en charge ad aptée (circuit, examens, télétransmission)
Finalité de l’imagerie :� Diagnostic précoce
� Diffusion information PACS
� Contrôle efficacité
� Guidage thérapeutique locale