ＩＣＵ患者に対する夜間ケアのかかわり

論文紹介の前に

ＩＣＵ患者の68％の患者は不眠を感じている

ＩＣＵでの睡眠の質は、通常の睡眠と比較して

有意に低下している

ＩＣＵにいた患者は退院後も睡眠の質が

低下している

Nelson JE,, et al. Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving

intensive care. Crit Care Med. 2001;29(2):277-82.

Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep

disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(4 Pt 1):1155-62

Orwelius L,et al. Prevalence of sleep disturbances and long-term reduced health-related

quality of life after critical care: a prospective multicenter cohort study. Crit Care.

2008;12(4)

ＩＣＵでの睡眠障害の要因

ケアや処置が睡眠障害の要因となっている

そこで、今回の論文

ＩＣＵにおける夜間のケアの頻度や内容について調査した研究

ＩＣＵ患者は、夜間にどのようなケアや処置

を受けているのか？

• 4つのICUにおける夜間ケアのかかわりの頻度・パターン・タイプについて調査

• 夜間ケアのかかわりと、患者の特性

（年齢・性別など）の関係を分析

目的

方法

• 研究施設 アメリカの１施設の各種ＩＣＵ Medical ICU （16bed） Coronary Care Unit （8bed) Surgical ICU (10bed) Neurosurgical ICU (7bed)

• 対象 上記ＩＣＵに入室した患者50名

• 研究方法 患者記録を用いた調査研究 （記録は後ろ向きにランダム抽出）

採血 ⇒

（おそらく血ガス測定も含む） バイタル測定⇒

患者の観察⇒

吸引⇒

清潔ケア（routine) ⇒

ライン交換⇒

患者のコール対応⇒

患者の移動⇒

家族の面会⇒

血液製剤の投与⇒

経管栄養⇒

その他⇒

⇐体位変換

⇐薬剤投与

⇐人工呼吸器のチェック・設定変更

⇐鎮痛関連の介入

⇐発汗・失禁時の清潔ケア

⇐更衣

⇐レントゲン撮影

⇐侵襲的処置

⇐IN-OUTバランスチェック

⇐食事（経口摂取）

⇐血糖測定

• pm07:00～am07:00(12h)のケア・処置などを調査

• 調査用紙にて看護師、呼吸療法士、看護助手、 医師の夜間のケア・処置について記録

• 50人の患者で3日間の夜間の情報を収集

調査方法

データ記録用紙

バイタル測定⇒

バイタル測定（動脈カテあり）⇒

in-outバランスチェック⇒

in-outバランスチェック⇒ (膀胱カテーテルあり ）

薬剤投与⇒

患者の観察・評価⇒

体位変換⇒

人工呼吸器のチェック・設定⇒

人工呼吸器回路からの吸入⇒

採血 ⇒ （おそらく血液ガスも含む）

清潔ケア⇒

結果

表：各時間帯におけるケア・処置の種類と頻度

• バイタルサインの測定・IN-OUTチェックが頻繁に行われている

• 夜間も様々な種類の処置・ケアが行われている

•合計147日分（50人）の夜間の情報を収集

結果

項目 Surgical ICU Neurosurgical

ICU Medical ICU

Coronary care unit

合計

患者数（人数） 16 9 15 10 50

調査した日数：夜間 （合計日数）

48 27 45 27 147

年齢 （mean±SD） 64.8（16.3） 67.8（12.9） 70（13.9） 70.9（16.5） 68（14.7）

男女比（男/女） 10/6 6/3 6/9 5/5 27/23

重症度（mean±SD） 146.4（30） 164（19.8） 144.3（14.9） 131（32.1） 144（25）

処置の頻度：合計 （mean±SD)

44.8（10.6） 50.4(9.5） 37.6（6.9） 38.5（14，2） 42.6（11.3）

• 年齢・重症度は4unitで有意差なし

• 夜間12時間のケア・処置の頻度

• surgical ICU/Neurosurgical ICUは他のユニットよりケア・処置の

頻度が多い(Scheffétests, 全てのunitとの比較でP<0 .05）

• ケア・処置の頻度は重症度と相関（正）があった(r= 0.32-0.56, P< .05)

平均42.6（11.3）回

図：各時間帯における、1時間あたりの医療介入の頻度（平均）

• 夜間のケアの頻度は0:00＞20:00＞06:00の順で多く、

03：00が最も少なかった

結果

結果

• 夜間にルーティンの清潔ケアが行われていた。そのうち

62％が21:00～06:00の間で実践されていた。

図：各時間帯における、清潔ケアの頻度

その他の結果(記録内容） 睡眠促進のための介入に関する記録は、147日の夜間で1回のみしか記録されていなかった。

結果

図：各時間帯における、1時間あたりのケア・処置の頻度（各ICUと年齢によって分類）

0

2-3時間連続してケアや処置を受けなかった時間帯

• 1時間の間ケア・処置を受けなかった時間帯：11％/全体

• 2-3時間以上連続してケア・処置を受けなかった時間帯：6％/全体

0

考察

• ＩＣＵの患者は夜間にも多くのケアや処置を受けている

• 2-3時間以上連続してケア・処置を受けない時間帯は極端に少なく（６％）、夜間の頻繁な介入が睡眠障害につながっている可能性がある

※患者の睡眠との関係は直接測定していない

• 患者の睡眠を促進するためには、夜間の介入を集約させて実施するなどの改善が必要がある

私見など① • 他国の一施設の調査であるため、その施設の習慣

（文化）が結果に強い影響を及ぼしている可能性。

日本の臨床でも夜間に多くのケアが実践されている？

• 睡眠との関係を直接測定していないため、夜間のケアや処置の頻度がどれくらい睡眠に影響を与えているかは明らかではない。

• ちなみに、ＰＡＤ guideline より

睡眠を促進するために夜間のケアは集約して

実施するように勧告（+１Ｃ 強い推奨・弱いエビデンス）

Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice

guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the

intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306

私見など②

• 医学的根拠としては弱いが、夜間のケアや処置の刺激を減らして睡眠を促進しようと試みるのは、合理的な介入であると思われる

• 日本の臨床においても、夜間に行っている医療介入を見直すと、頻度を減らせるもの、集約して実施できるものがあるかもしれない

• 今後の課題として、ケアの頻度（または、集約化）が 睡眠の質に与える影響について検証する必要がある

茨城県厚生連総合病院水戸協同病院 救急部・集中治療部

阿部智一 先生監修