iafrate.la colonscopia virtuale. asmad 2009
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La colonscopia virtuale
Franco Iafrate Responsabile del Servizio di Colonscopia Virtuale
Dipartimento di Scienze Radiologiche “Sapienza” Università di Roma
• CV: introdotta nel 1994 da D. Vining • TC volumetrica di un colon preparato e disteso da aria • Ricostruzione dei dati con algoritmi dedicati 3D
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Dieta preliminare
Vietati: frutta, verdura, alimenti integrali, legumi, pasta, latte, yogurt e formaggi
Consentiti: uova, carni rosse o bianche (meglio se tritate), pesce, brodo, spremute o succhi di frutta passati, omogeneizzati. Condimenti: olio, burro, margarina, sale, passata di pomodoro.
Dieta priva di scorie e latticini da 3 gg prima dell’esame
…e si possa effettuare
anche senza preparazione intestinale
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Marcatura delle “Feci”
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Marcatura delle “Feci”
SENSIBILITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005
Mulhall et al, Ann Intern Med, 2005
Rosman et al, Am J Med, 2007
Cancro 95.9% [CI, 91.4%-98.5% ] - -
Colografia TC: risulta/ e indicazioni
POLIPI
SENSIBILITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005
Mulhall et al, Ann Intern Med, 2005
Rosman et al, Am J Med, 2007
Cancro 95.9% [CI, 91.4%-98.5% ] - -
Tutti polipi - 70% [CI, 53%-87%] -
> 10 mm 93% [CI, 73%-98% ]
85% [CI, 79%-91% ]
82% [CI, 0.76-0.88]
6-9 mm 86% [CI, 75%-93%]
70% [CI, 55%-84%]
63% [CI, 0.52-0.75]
< 6 mm - 48% [CI, 25%-70%]
56% [CI, 0.42-0.70]
Colografia TC: risulta/ e indicazioni
SPECIFICITA’ PER PAZIENTE Halligan et al, Radiology, 2005
Mulhall et al, Ann Intern Med, 2005
Tutti polipi - 86% [CI, 84%-88%]
> 10 mm 97% [CI, 95%-99%]
97% [CI, 96%-97%]
6-9 mm 86% [CI, 76%-93%]
93% [CI, 91%-95%]
< 6 mm - 91% [CI, 89%-95%]
Colografia TC: risultati e indicazioni
SENSIBILITA’ PER PAZIENTE
≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm
ACRIN 65% 78% 84% 87% 90% 90%
IMPACT - 84% 86% 88% 90% 91% SPECIFICITA’ PER PAZIENTE
ACRIN 89% 88% 87% 87% 86% 86%
IMPACT - 90% 89% 87% 85% 85%
CLISMA A DOPPIO CONTRASTO Autore Dimensioni polipo Sensibilità Specificità
Winawer, 2000 Qualunque 38% 86%
Johnson, 2003 5-9 mm 44% - > 10 mm 45% 99 -100%
Rockey, 2005 > 5 mm 41% 82%
> 10 mm 48% 90%
La CV è il secondo miglior test diagnostico per il colon
dopo la colonscopia !!!
La sensibilità per il CCR e per i polipi
è nettamente superiore rispetto al FOBT,
alla sigmoidoscopia e al clisma del colon
Quali sono le indicazioni per la CV ?
- Colonscopia incompleta - Pz anziano / condizioni generali precarie - Malattia diverticolare - Screening del CCR - Sorveglianza - FOBT + - IBD (Crohn, colite ulcerosa)
- Soggetti (M/F) a rischio medio
ESCLUSI:
- Soggetti a rischio più alto della media
(storia familiare; RR 2-4 volte più alto)
- Sindromi genetiche (FAP; HNPCC)
- Malattie infiammatorie croniche intestinali
…VC is currently a credible alternative screening method and should be considered as a reasonable alternative to the other CRC screening tests when a patient is unable or unwilling to undergo conventional colonoscopy …
onsensus Statement, “VC meeting”, Boston, AJR 2005
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
• Asia Pacific consensus recommendations • CV non preferita (II scelta)
• Am Coll Gastroenterologists • CV in chi rifiuta la CC o CC incompleta
CV e screening del CCR
• Sondaggio raccomandazioni MMG • CC (95%) o FOBT (80%); minoranza CV (5%)*
*Am J Prev Med, 2009
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
• SIGGAR (UK), dati non ancora disponibili
CV vs sigmoidoscopia, FOBT, ImHb; soggetti asintomatici, rischio medio; n=300; Target: polipi adenomatosi
RCT; 2 bracci (CV vs CC; CV vs clisma); >5000 pazienti sintomatici; Target: CCR
CV vs CC; soggetti asintomatici a rischio più alto della media (familiarità; FOBT+); n=934; Target: polipi adenomatosi
• IMPACT (I), JAMA, Giu 2009
• Munich (D), GUT, Gen 2009
• ACRIN (USA), NEJM, Sett 2008 CV vs CC; soggetti asintomatici, rischio medio; n=2531; Target: polipi adenomatosi
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
SENSIBILITA’ PER PAZIENTE
Tutti ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm
ACRIN - 65% 78% 84% 87% 90% 90%
IMPACT - - 85% 86% 88% 91% 91%
Munich 84% 91% - - - - 92%
SPECIFICITA’ PER PAZIENTE
ACRIN - 89% 88% 87% 87% 86% 86%
IMPACT - - 88% 87% 86% 85% 85%
Munich 47% 93% - - - - 98%
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
VPP PER PAZIENTE
All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm
ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%
IMPACT - - 62% - - - -
Munich 48% - 70% - - - 79%
VPN PER PAZIENTE
ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%
IMPACT - - 96% - - - -
Munich 84% - 98% - - - 99%
VPP PER PAZIENTE
All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm
ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23% IMPACT - - 62% - - - -
Munich 48% - 70% - - - 79%
VPN PER PAZIENTE
ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%
IMPACT - - 96% - - - -
Munich 84% - 98% - - - 99%
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Un basso VPP implica:
• CC non necessarie
• Discomfort del Paziente
• Rischio di complicanze
• Costi aggiuntivi
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
VPP PER PAZIENTE
All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm
ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%
IMPACT - - 62% - - - -
Munich 48% - 70% - - - 79%
VPN PER PAZIENTE
ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%
IMPACT - - 96% - - - -
Munich 84% - 98% - - - 99%
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Università del Wisconsin (USA)
- VPP, 91.5% - Tasso di colonscopie: 6.4%
Università di Seoul (Corea del Sud)
- VPP, 92% (>10 mm) - VPP, 69% (> 6 mm)
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
VPP PER PAZIENTE
All ≥ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 7 mm ≥ 8 mm ≥ 9 mm ≥ 10 mm
ACRIN - 45% 40% 35% 31% 25% 23%
IMPACT - - 62% - - - -
Munich 48% - 70% - - - 79%
VPN PER PAZIENTE
ACRIN - 95% 98% 99% 99% 99% 99%
IMPACT - - 96% - - - -
Munich 84% - 98% - - - 99%
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
La questione dei polipi piccoli (<5mm)
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
ADENOMA AVANZATO
• Istologia villosa
• HGD
• 90% >10 mm
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Prevalenza adenomi avanzati
Autore < 5 mm 6-9 mm <10 mm >10
mm Totale
Pickhardt (n=1233) 0,08% 0,5% 0,6% 3,9% 4,5% Kim (n=3163) 0,09% 0,3% 0,4% 3,3% 3,7% Lieberman (n=13992) 0,3% 0,4% 0,8% 5,3% 6% Rex (n=10780) 0,2% 0,6% 0,7% 5,7% 6,4%
Dati cumulativi (n=29168)
0,3% 0,4% 0,7% 4,9% 5,6%
*Hassan C, Aliment Pharmacol Ther, 2009
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Frequenza di cancro in lesioni <10 mm Autore < 5 mm 6-9 mm <10 mm Pickhardt (n=1233) 0% 0% 0% Kim (n=3163) 0% 0% 0% Lieberman (n=13992) 0,03% 0,2% 0,06% Rex (n=10780) 0,05% 0% 0,04%
Dati cumulativi (n=29168) 0,04% 0,07% 0,04%
*Hassan C, Aliment Pharmacol Ther, 2009
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Se non identifichiamo un polipo alla CV, quale è il rischio associato di CCR a 10 anni ?
Una colonscopia e polipectomia per i polipi…
• ≤5 mm è estremamente INEFFICIENTE
• ≥10 mm è altamente EFFICACE
• 6-9 mm: è costo/efficace, ma…
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
…e le lesioni “piatte” ?
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
1) Definizione: lesioni piatte: altezza <½ diametro
2) Prevalenza lesioni non polipoidi,
9.35%
• Screening
5.84%
3) ”Completamente piatte, estremamente rare"
4) Dimensione media lesioni avanzate: ≈16 mm
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
• Analisi retrospettiva dati ACRIN (≈2600 soggetti)
• Definizione “piatto”: H/W ≤50%; H≤3mm
Risultati
• 374 adenomi/adenoca ≥5mm
• 19 (0,75%) piatti; dimensioni medie = 9mm
• 8/19 (42%) adenomi avanzati
• CV: sensibilità 68% (>10mm, 67%)
analisi retrospettiva, 89% J Fidler, presented at ACRIN meeting, October 1st, 2009
CV e LESIONI PIATTE
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
EFFICACIA COMPLIANCE
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
EFFICACIA X ADESIONE = EFFICIENZA
76% 18% 14%
TASSO PREVENZIONE
CCR
COLONSCOPIA
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
76% 9% 7%
62% 12% 7%
4% COLONSCOPIA VIRTUALE
COLONSCOPIA
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Adesione alla CV nello screening
?
Perché a nessuno piace stare in una posizione compromettente…
…e nonostante la
metodica sia la
preferita dai
pazienti
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
SICUREZZA
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
CV, perforazioni: < 0.001% PICKHARDT, Radiology 2006
BURLING, Radiology 2006 SOSNA, Radiology 2006
CC, perforazioni: < 0.05-0,1% NELSON, Gastr End 2002
ANDERSON, Am J Gastroenterol 2000 GATTO, J Natl Cancer Inst 2003
Complicanze
…e sia SICURA
21 Novembre 2006
…e sia SICURA Radiation exposure: 1 – Double acquisition (prone + supine) mandatory Chen et al. AJR, 1999 – Fletcher et al. Radiology, 2001
2 – Trend to use narrower collimations Van Gelder, Radiology 2002
2002 survey Median effective dose: 8.8 mSv
Risk of inducing cancer in 50 y.o. = 0.02% Van Gelder, Radiology 2002
• Lifelong CRC risk: 6%
• CRC related mortality: 3%
2008 survey Median effective dose: • Screening 5.6 mSv
• Symptomatic 9.1 mSv
Liedenbaum, Eur Radiol 2008
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Alcuni fatti ESPOSIZIONE ALLE RADIAZIONI
Esposizione media annua ~2.5-3.0 mSv
CV, protocolli attuali ~5-6 mSv
CV (nuove tecnologie) <2 mSv
Esposizione annua equipaggi aerei ~2-5 mSv
Esposizione piloti (vita lavorativa) ~80 mSv
Among airline cabin crew in Europe, there was no increase in mortality that could be attributed to cosmic radiation or other occupational exposures to any substantial extent
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
• 7 studi principali (5 USA; 1 Canada; 1 Italia)
• 6/7 modello di Markov
• Ipotesi: coorte di individui (50 aa) in screening a intervalli regolari; colonscopia e polipectomia
Studi di costo/efficacia
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
• 5 in favore della CC
• Variabili principali: • costo dell’esame (CV/CC <0,7) • adesione dei soggetti (ipotizzata uguale) • costi variabili tra diversi sistemi sanitari • necessità di dati “reali”
Studi di costo/efficacia
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Reperti extra-colici • Non considerati in alcuna delle analisi economiche • L’evidenza suggerisce un lieve incremento dei
costi
Cosa altro?
Nr Pz Costo totale Costo addizionale/Pz
Hara, 2000 264 $7,324 $28
Gluecker, 2003 681 $23,380.59 $34
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Lo screening con CV è più costo/efficace della colonscopia, grazie alla maggiore efficacia nella prevenzione simultanea del CCR e dell’AAA
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
• La CV è un test di screening “ufficiale” per il
CCR • soggetti asintomatici a rischio medio; da 50aa; ogni 5aa
• adesione non nota; solo modelli di costo/efficacia
• screening opportunistico
CONCLUSIONI
La Prevenzione Secondaria. Il colon-retto
Quando i fatti cambiano, io cambio opinione. E lei signore?
John Maynard Keynes, Economista (1883-1946)
• A parte le indicazioni “tradizionali” (colonscopia incompleta,
pazienti anziani e defedati, malattia diverticolare)…
…la CV è attualmente un test di screening “ufficiale” per lo screening del CCR
• attraente per la popolazione
• adesione da valutare
• Radiologi: • Addestramento e apparecchiature • CAD e teleradiologia
• Gastroenterologi: • Selezione pazienti e stratificazione del rischio
Dott. A. Stagnitti Dott. A.Pichi
Dott.P.Baldassari Dott.ssa M.Ciolina Dott.ssa M.Iannitti
Servizio di Colonscopia Virtuale Dipartimento di Scienze Radiologiche
“Sapienza” Università di Roma [email protected]