a.zullo. helicobacter pylori. what everyone should know. asmad 2010
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L’infezione da Helicobacter pylori:
quello che tutti dovrebbero sapere.Angelo Zullo
Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaOspedale Nuovo Regina Margherita
ROMA
Marshall BJ. Am J Gastroenterol 1994
Nati <1945
Nati >1945
Età (anni)
%
“…modelli animali!”
H. pylori
- Gastrite cronica attiva- Ulcera duodenale- Ulcera gastrica- Dispepsia non ulcerosa- Linfoma MALT- Cancro gastrico- Interazione con FANS- Piastrinopenia autoimmune- Anemia sideropenica
CLINICACLINICA
Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.
Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.
H. pylori
- Reflusso gastro-esofageo- Malattia coronarica- Patologie autoimmuni (tiroidite,
LES, ecc.) - Allergie- Cefalea- Acne rosacea- Encefalopatia epatica nel cirrotico- ecc…!
CLINICACLINICA
Esclusa la via aerea
Esclusa la via ematica
Esclusa la via sessuale
CONTAGIOCONTAGIO
Cover TL. Gastroenterology 2009;136:1863-73
Endoscopi/sondini (?)
Cure dentarie (?)
Animali domestici (?)
Animali da macello (?)
Pecore (?)
Mosche (?)
Scarafaggi (?)
Trasmissione oro-orale
Trasmissione oro-fecale
Acqua contaminata
Test invasiviEsame istologico
Test rapido all’ureasiEsame colturale
Test non invasiviUrea breath testAntigene fecale
Sierologia
DIAGNOSI
L’esame istologico è il gold-standard!
Adeguato campionamento bioptico Colorazione di Giemsa (nei casi dubbi)
Referto istologico: gastrite cronica attiva
DIAGNOSIDIAGNOSIEsame istologico
DIAGNOSIDIAGNOSITest rapido all’ureasi
Urea
+
Indicatore di pH
H. pylori
ureasi
NH3
Lettura
entro
30 minuti
Nuova EGDS
Mezzo di trasporto
Laboratorio dedicato
Sensibilità 50-90% Antibiogramma
Discrepanza vitro/vivo
DIAGNOSIDIAGNOSIEsame colturale
SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’
PRE-TRATTAMENTO = 98-100%
POST-TRATTAMENTO= 98-100%
DIAGNOSIDIAGNOSIUrea Breath test
TEST SENSIBILITA’ SPECIFICITA’
Policlonale - pre-terapia
- post-terapia
91
86
93
92
Monoclonale - pre-terapia
- post-terapia
96
96
97
97
DIAGNOSIDIAGNOSIRicerca antigeni fecali
DIAGNOSIDIAGNOSISierologia
(Gut 2007;56:772-81)
(Dig Liver Dis 2007;39:782-9)
Paziente dispeptico
Età <50 anni e senza sintomi d’allarme
Età >50 anni oppure con sintomi d’allarme
UBTTest antigeni fecali
EGDS con biopsie
Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81.
Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.
E’ INDISPENSABILE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO CON
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA ALMENO 2 SETTIMANE PRIMA DI ESEGUIRE QUALSIASI TEST!
Sintomi di allarme:- anemia- sanguinamenti- vomito - disfagia- calo ponderale(familiarità per cancro gastrico)
DIAGNOSIDIAGNOSIQuale test?
RICERCA PRIMA DELLA TERAPIA
(Linee Guida Italiane ed Europee)
DOPO LA TERAPIA
UBT Test fecale (?)
EGDS se clinicamente indicata
E’ INDISPENSABILE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO CON
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA ALMENO 4 SETTIMANE PRIMA DI ESEGUIRE QUALSIASI TEST!
DIAGNOSIDIAGNOSIQuale test?
CONTROLLO DOPO LA TERAPIA
(Linee Guida Italiane ed Europee)
Malfertheiner P. Gut 2007;56:772-81.
Caselli M. Dig Liver Dis 2007;39:782-9.
DIAGNOSIDIAGNOSI
Sospensione degli IPP:
2 settimane prima diagnosi iniziale
4 settimane prima verifica dopo la terapia
Fino a quando ricercare l’infezione?
.
…
REINFEZIONE?REINFEZIONE?
Circa 1% per anno
Dopo 5-7 anni dall’eradicazioneè virtualmente assente
pH = 2
pH <5.5
NH4+
NH4+
NH4+
Lume gastrico
Mucosa
Muco layer
NH4+
NH4+
NH4+ NH4
+
AmoxClar
TERAPIATERAPIAGli inibitori della pompa protonica
• Omeprazolo 20
mg
• Lansoprazolo 30
mg
• Pantoprazolo 40
mg
• Rabeprazolo 20
mg
• Esomeprazolo 20
mg
½ ora prima di colazione
½ ora prima di cena
TERAPIATERAPIAGli antibiotici
• Amoxicillina
1 g
• Claritromicina 500
mg
• Tinidazolo 500
mg
• Levofloxacina 250
mg
Appena dopo colazione
Appena dopo cena
TERAPIATERAPIAGli antibiotici
Amoxicillina Ampicillina, Bacampicillina, ecc. [H. pylori non produce β-lattamasi: no Augmentin, no Clavulin!]
Claritromicina Eritromicina, Roxitromicina, ecc.
Levofloxacina Ciprofloxacina, Norfloxacina, ecc.
Tinidazolo Metronidazolo
• IPP
b.i.d
• Claritromicina 500 mg
b.i.d
• Amoxicillina 1 g
b.i.d• IPP
b.i.d
• Claritromicina 500 mg
b.i.d
• Tinidazolo 500 mg
b.i.d
Per 7-14
giorni
TERAPIATERAPIALe triplici terapie
Triplice terapia: 7 versus 14 giorni
78.2% vs 72.8%
E’ possibile aumentare l’efficacia della terapia eradicante?
IPP b.d
AMO 1g b.d
5 giorni
più
IPP b.d
CLA 500 b.d
TIN 500 b.d
5 giorni
Prima di
colazione e cena
Dopo
colazione e cena
Prima di
colazione e cena
Dopo
colazione e cena
La terapia sequenziale
Zullo A. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:715-8.
La terapia di seconda linea
IPP b.i.dLevofloxacina 250 mg b.i.dAmoxicillina 1 g b.i.d
per 10 giorni
Terapia di prima linea:
Triplice: IPP + claritromicina + amoxicillina per 7-14 giorni
Terapia sequenziale “5+5”
Triplice: IPP + levofloxacina + amoxicillina per 10 giorni
Terapia di seconda linea:
Consigli pratici
Utilizzare solo gli schemi di terapia standard
Non sostituire le molecole con altre simili
Somministrare l’inibitore di pompa ½ ora prima dei colazione e cena e gli antibiotici dopo tali i pasti
TERAPIA
Sconsigliare l’assunzione di bevande alcoliche ed il fumo di sigaretta
Non sono necessari probiotici, vitamine, ecc.
Prescrivere i farmaci al dosaggio adeguato
Consigli pratici
Spiegate al paziente l’importanza di completare il ciclo di terapia [insuccesso, resistenza batterica, ecc.]
Effetti collaterali (<10%) di lieve entità
TERAPIA
Consegnare al paziente un foglio pre-stampato con la terapia ed i consigli pratici
Eseguire sempre un test di conferma
Non somministrare un’altra terapia eradicante solo in base ai sintomi!
Sig./Sig.ra _________________________ Data__________
Per i primi 5 giorni:
INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA1 cps mezz’ora prima di colazione
1 cps mezz’ora prima di cena
AMOXICILLINA 1 g1 cpr dopo colazione
1 cpr dopo cena
Per i successivi 5 giorni
INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA1 cps mezz’ora prima di colazione
1 cps mezz’ora prima di cena
CLARITROMICINA 500 mg1 cpr dopo colazione
1 cpr dopo cena
TINIDAZOLO 500 mg1 cpr dopo colazione
1 cpr dopo cena
Consigli:Iniziare la cura di mattina. Non è richiesta alcuna modificazione dell’alimentazione, ma è necessario evitare l’assunzione di alcool ed il fumo. La terapia è generalmente ben tollerata; alcuni pazienti possono avvertire “bocca amara” o alterazioni dell’alvo (stipsi o diarrea lieve). Sospendere la terapia in caso di allergia.
Farmaci : IPP (2 scatole) – Amoxicillina (1 scatola) – Claritromicina (1 scatola) – Tinidazolo (2 scatole)
43ASMaD OnlusASMaD Onlus
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