hypertension portale hypertension portale

Hypertensionportale :physiopathologie,causes, diagnosticet traitement

R�esum�eLa cirrhose est la premi�ere cause d’hypertension portale(HTP) dans les pays occidentaux. L’HTP est responsablede la majorit�e des d�ec�es chez les patients atteintsd’une cirrhose et la cons�equence d’une augmentationdes r�esistances vasculaires intrah�epatiques et du d�ebitsanguin splanchnique. L’endoscopie œsogastroduod�e-nale est l’examen de choix pour le d�epistage des varicesœsophagiennes (VO). En l’absence de VO ou en casde petites varices, une surveillance endoscopique estrecommand�ee. La pr�evention primaire de la rupture deVO repose sur la prescription de betabloquants noncardios�electifs ou la ligature endoscopique. Le traitementde la rupture de VO associe agent vasoactif, anti-bioprophylaxie et traitement endoscopique. La prophyla-xie secondaire apr�es une rupture de VO associe lesbetabloquants non cardios�electifs �a la ligature endosco-pique. La pose d’un shunt intrah�epatique par voiejugulaire (TIPS) est propos�ee en cas de non-controledu saignement, de r�ecidive h�emorragique pr�ecoce, ouen cas d’h�emorragie �a haut risque d’�echec, et en casd’h�emorragie sous prophylaxie secondaire bien conduite.Le traitement de premi�ere intention de l’ascite est ler�egime peu sal�e associ�e aux diur�etiques. En cas d’asciter�efractaire, les ponctions it�eratives avec compensation paralbumine, le TIPS ou la transplantation h�epatique sont�a discuter. Un nombre de polynucl�eaires neutrophiles> 250/mm3 d�efinit une infection du liquide d’ascite memeen l’absence de d�etection de germe �a l’examen direct ouapr�es mise en culture. Le traitement de l’infection reposesur l’antibioth�erapie associ�ee aux perfusions d’albumine.La norfloxacine est prescrite en prophylaxie primaire del’infection du liquide d’ascite chez les patients atteintsd’une cirrhose avec insuffisance h�epatique s�ev�ere et uneascite pauvre en protides ou en prophylaxie secondaire.n Mots cl�es : cirrhose, varices œsophagiennes, betabloquants,endoscopie œsogastroduod�enale, ascite, TIPS, transplantationh�epatique

Portal hypertension: Pathophysiology,causes, diagnosis and treatment

Maeva Guillaume(1), Jean-Paul Cervoni(2),Carine Chagneau-Derrode(3), Aur�elie Plessier(4),

Nicolas Carbonell(5)1 CHU de Toulouse, Hopital Purpan, service d’h�epato-

gastroent�erologie, Place du Docteur Baylac, TSA 40031, 31059Toulouse Cedex 9, France

2 CHU de Besancon, service d’h�epatologie, Besancon, France3 CHU de Poitiers, service d’h�epato-gastroent�erologie, Poitiers,

France4 Hopital Beaujon, service d’h�epatologie, Clichy, France

5 Hopital Saint-Antoine, service d’h�epatologie, Paris, France

e-mail : <[email protected]>

Pour citer cet article : GuillaumeM, Cervoni JP, Chagneau-Derrode C, Plessier A, Carbonell N. Hypertension portale : physiopathologie, causes,diagnostic et traitement. H�epato Gastro 2015 ; 22 : 40-56. doi : 10.1684/hpg.2014.1108

doi:10.1684/h

pg.2014.1108

40 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestivevol. 22 n8 1, janvier 2015

ossier th�ematiqueD

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GASTRO

et Oncologie

digestive

Hypertension

portale

mailto:[email protected]

http://dx.doi.org/10.1684/hpg.2014.1108

D�efinition, causes et physiopathologiede l’hypertension portale

D�efinition de l’hypertension portale [1]

L’ hypertension portale (HTP) est d�efinie par uneaugmentation de la pression portale au-dessus

de 12 mmHg ou lorsque la diff�erence de pression entrela pression porte et la pression veineuse h�epatique(gradient porto-syst�emique) est > 5 mmHg [1]. Lesmanifestations cliniques de l’HTP (circulation collat�eraleporto-syst�emique, spl�enom�egalie, ascite) apparaissentlorsque le gradient pression h�epatique est > 10 mmHg,une h�emorragie digestive lorsqu’il est > 12 mmHg.

‘‘Les manifestations cliniques de l’HTPapparaissent lorsque le gradient est

> 10 mmHg, une h�emorragie digestive lorsqu’ilest > 12 mmHg

’’L’HTP est secondaire :

– soit �a un obstacle �a l’�ecoulement du flux veineux portal :� sur la veine porte avant l’entr�ee dans le foie (blocinfrah�epatique ou pr�esinusoıdal),� dans le foie (bloc intrah�epatique ou sinusoıdal),� ou sur les voies de drainage veineuses h�epatiques :veines h�epatiques, veine cave (bloc sus-h�epatique oupost-sinusoıdal),– soit �a une augmentation du flux portal.

Cependant, le site de l’obstacle varie consid�erablementpour une meme cause, et ces 2 m�ecanismes peuvent etre

associ�es. Afin de simplifier, les causes d’HTP peuvent etres�epar�ees en 2 cat�egories : celles li�ees �a une augmentationdu flux porte et celles li�ees �a un obstacle �a l’�ecoulement duflux veineux portal.

‘‘Les causes d’HTP peuvent etre s�epar�eesen 2 cat�egories : celles li�ees �a une

augmentation du flux porte et celles li�ees �a unobstacle �a l’�ecoulement du flux veineux portal

’’Causes de l’hypertension portale

� Hypertension portale secondaire �a un obstacle�a l’�ecoulement du flux veineux portal

Cirrhose

La cirrhose est la premi�ere cause d’HTP dans les paysoccidentaux qu’elle soit d’origine alcoolique, virale,biliaire (CBP, CSP), auto-immune, ou li�ee �a unest�eatopathie non alcoolique, une maladie de Wilson ouune h�emochromatose. Les m�ecanismes de l’HTP varientbeaucoup en fonction de la cause de l’h�epatopathie, ainsila s�ev�erit�e des manifestations sera �egalement diff�erenteselon le contexte �etiologique.

Le syndrome de Budd-Chiari

Le syndrome de Budd-Chiari (SBC) r�esulte de l’obstructiondu drainage veineux h�epatique, des veinules h�epatiquesjusqu’�a la partie terminale de la veine cave inf�erieure.

AbstractPortal hypertension (PHT) is the main complication andcause of death in patients with cirrhosis. PHT is the resultof an increase of the intrahepatic vascular resistance andsplanchnic blood flow. Development of gastroesophagealvarices and ascites is the most common consequences ofPHT and indicates a poor prognosis.The gold standard for the diagnosis of varices is uppergastrointestinal endoscopy. In the absence of esophagealvarices or in case of small varices, endoscopy must berepeated. In patients with small varices and high risk ofbleeding, non-selective b-blockers are recommended toprevent first variceal hemorrhage, while patients withmedium/large varices can be treated with either beta-blockers or esophageal band ligation. The managementof acute variceal bleeding associates vasoactive drugs,antibiotic prophylaxis and endoscopic therapy. Trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is pro-posed for patients who fail to standard of care or for those

who are likely to fail (‘‘early TIPS’’), and in case ofrebleeding despite well conducted secondary prophylaxis.Secondary prophylaxis after a variceal bleeding combinesbetablockers and endoscopic band ligation.The first-line treatment of ascites is based on salt intakerestriction associated with diuretics. Management ofrefractory ascites includes repeated large-volume para-centeses with albumin infusion, insertion of TIPS and livertransplantation. The diagnosis of spontaneous bacterialperitonitis (SBP) is based on neutrophil count in asciticfluid of >250/mm3. Treatment of SBP is based onantibiotics associated with albumin infusion. Norfloxacinis the treatment of choice in secondary prophylaxis of SBPand is proposed in primary prophylaxis in patients withsevere liver disease and low ascitic fluid proteinconcentration.

n Key words: cirrhosis, œsophageal varices, betablockers, upperdigestives endoscopy, ascites, TIPS, liver transplantation

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ossier th�ematique Mise-au-pointD

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Hypertension

portale

Il peut etre primitif lors d’une obstruction endoluminaleveineuse, (thrombose veineuse ou st�enose), secondaireen cas d’obstruction endoluminale d’origine extravascu-laire (tumeur, parasite ou compression extrins�eque).Un facteur de risque de thrombose (syndromemy�eloprolif�eratif, thrombophilie) est souvent identifi�e etdoit etre cherch�e.

Thrombose de la veine porte extrah�epatique

Cause fr�equente d’HTP chez l’enfant, elle est le plussouvent associ�ee �a une cause locale (post-chirurgicale,infectieuse, inflammatoire) ou �a un facteur de risque dethrombose.

‘‘Dans le syndrome de Budd-Chiari et lathrombose porte, un facteur de risque

de thrombose (syndrome my�eloprolif�eratif,thrombophilie) est souvent identifi�e et doit etrecherch�e

’’Hypertension portale idiopathique non cirrhotiqueet hyperplasie nodulaire r�eg�en�erative

Le primum movens semble etre une atteinte de lamicrocirculation h�epatique portale, sinusoıdale ou lym-phatique. Les crit�eres sont une HTP clinique ouh�emodynamique sans cirrhose, ni autre cause d’HTP.Cause fr�equente d’HTP en Asie (23 % des causes d’HTPen Inde), les descriptions sont variables selon l’origineg�eographique. Plusieurs terminologies sont associ�ees �acette entit�e : veinopathie portale oblit�erante en Europe,scl�erose h�epato-portale en Am�erique du Nord, HTPidiopathique ou non cirrhotique en Inde et au Japon.Elle est souvent associ�ee �a l’hyperplasie nodulairer�eg�en�erative qui est d�efinie par la pr�esence de nodulesde moins de 3 mm, non circonscrits par une fibrose, avecune interface distincte entre les zones nodulaires et nonnodulaires.

Schistosomiase �a Shistosoma Mansoniou Shistosoma Japonicum

Secondaire au d�epot d’œufs dans les veinules portespr�esinusoıdales et �a la formation secondaire de granu-lomes inflammatoires, cette entit�e est souvent associ�ee �ad’autres l�esions d’h�epatopathie (virus de l’h�epatite C ou B,veinopathie portale oblit�erante...).

Fibrose h�epatique cong�enitale, maladie de Caroli

L’HTP atteint l’adulte jeune. Lorsque la maladie de Caroliest associ�ee �a la fibrose h�epatique cong�enitale, on parlede syndrome de Caroli, associant ou non des angio-cholites et une HTP.

Causes rares

Les causes plus rares sont :

– les atteintes h�ematologiques (mastocytose, leuc�emie,lymphome), soit par infiltration h�epatique, soit quand unehyperplasie nodulaire r�eg�en�erative ou une thrombose estpr�esente ;– les cancers (h�epatocarcinome sans cirrhose, envahisse-ment m�etastatique) ;– les granulomatoses : sarcoıdose ;– la cirrhose biliaire secondaire ;– les cardiopathies s�ev�eres, la p�ericardite constrictive ;– la maladie de Gaucher, la my�elofibrose.

� Hypertension portale secondaire�a une augmentation du flux veineux portal

Lors des fistules art�erioveineuses intrah�epatiques ouextrah�epatiques, au cours de la maladie de Rendu-Osler,ou des fistules traumatiques, l’augmentation du d�ebitportal peut entraıner une fibrose sinusoıdale, puis uneaugmentation des r�esistances.

Physiopathologie de l’hypertension portaleen cas de cirrhose (figure 1)

L’HTP est la cons�equence de 2 m�ecanismes :

– une augmentation des r�esistances vasculairesintrah�epatiques ;– une augmentation du d�ebit sanguin splanchnique.

� Augmentation des r�esistances vasculairesintrah�epatiques [2, 3]

La distorsion et la r�eduction de la microcirculationh�epatique par la fibrose, associ�ee �a la compressiondes veines portes ou h�epatiques par les nodules der�eg�en�eration, ont �et�e montr�ees sur des mod�eles animaux.La dysfonction endoth�eliale du foie a �egalement �et�emontr�ee : d’une part, les cellules endoth�elialesh�epatiques au niveau du sinusoıde perdent leurs fenes-trations et se d�ediff�erencient, et, d’autre part, les cellules�etoil�ees du foie (cellules situ�ees dans l’espace de Disse,p�erisinusoıdales) se comportent comme des cellulescontractiles, sensibles aux vasoconstricteurs, et partici-pent �a l’augmentation du tonus vasculaire du foie ainsiqu’�a l’angiogen�ese intrah�epatique. Cette composantedynamique est r�eversible. La dysfonction endoth�elialeest secondaire �a une diminution de la NO synthaseendoth�eliale (NOSe), et �a une moindre production del’oxyde nitrique local (NO), mais �egalement �a unesensibilit�e accrue aux diff�erents vasoconstricteurs(COX-1) et une augmentation de la densit�e des r�ecepteurs�a l’endoth�eline, puissant vasoconstricteur. Les rolesde l’art�erialisation, du remodelage vasculaire et del’angiogen�ese sont �egalement de nouvelles cibles th�era-peutiques de l’HTP.



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Hypertension

portale

� Augmentation du d�ebit sanguin splanchnique [2, 3]

Pour compenser la diminution du flux porteintrah�epatique, le flux art�eriel augmente, et pour luttercontre l’HTP, les collat�erales porto-syst�emiques sed�eveloppent, les r�esistances vasculaires splanchniquesdiminuent. Il en r�esulte un hyperd�ebit splanchnique,une chute de la pression art�erielle syst�emique et uneaugmentation de l’index cardiaque. Les r�esistancesh�epatiques continuent �a augmenter, la perfusion portalediminue, les shunts augmentent. Cette circulationhyperdynamique contribue au d�eveloppement du syn-drome h�epato-pulmonaire, �a la cardiomyopathie ducirrhotique, �a l’ascite et au syndrome h�epator�enal.

‘‘Pour compenser la diminution du fluxporte intrah�epatique, le flux art�eriel

augmente, les collat�erales porto-syst�emiquesse d�eveloppent, les r�esistances vasculairessplanchniques diminuent

’’

L’activation des NO-synthases syst�emiques et des cyclo-oxyg�enases participe �a cette vasodilatation. Dans lacirrhose, en effet, il existe une augmentation syst�emiquede la NO synthase inductible NOSi (par hyperproductionde TNF-a) et de la NOSe. Toutes deux participent �al’augmentation du NO dans la circulation syst�emique.Cela entraıne une vasodilatation et une augmentation dud�ebit sanguin syst�emique et splanchnique, lui-memeresponsable d’une augmentation de l’HTP. L’existence decette vasodilatation entraıne une redistribution anormaledes volumes sanguins, une r�eduction du volume sanguincentral avec une activation des syst�emes r�enine-angio-tensine-aldost�erone et du syst�eme nerveux sympathique(RAA et SNS). Cela joue un role pr�epond�erant dans laphysiopathologie de l’ascite et du dysfonctionnementr�enal dans les maladies chroniques du foie. Cesmodifications s’aggravent avec la s�ev�erit�e de la cirrhose.Les m�ecanismes exacts responsables d’une hyperproduc-tion de NO dans la circulation syst�emique et de ladiminution de la biodisponibilit�e de NO dans le foie restentm�econnus.

• Vasodilatation systémique

• Ouverture de shunts systémiques

• Retour veineux augmenté

par la collatéralisation

Angiogenèse :

Collatéralisation

Syndrome hyperkinétique

Débit portal augmenté

Résistance hépatique augmentée

ΔP = Résistance x Débit

Pression portale augmentée

Résistance hépatique augmentée

• Dysfonction endothéliale

• Remaniements architecturaux

Figure 1. Modifications h�emodynamiques h�epatiques, splanchniques et syst�emiques chez le patient cirrhotique.



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Diagnostic de l’hypertension portale

Examen clinique

Dans les formes �evolu�ees, l’HTP se traduit par des signescliniques : spl�enom�egalie, circulation veineuse collat�eralep�eriombilicale, ascite, voire h�emorragie digestive parrupture de varices. N�eanmoins, dans la majeure partie descas, l’HTP est infraclinique et seuls les examens compl�e-mentaires permettent de l’�evaluer.

Bilan biologique

Les anomalies au bilan biologique ne sont pas sp�ecifiques.Une thrombop�enie est fr�equente, secondaire �a l’hyper-spl�enisme. L’ensemble des lign�ees sanguines peuventetre touch�ees, se traduisant par une pancytop�eniep�eriph�erique.

‘‘L’ensemble des lign�ees sanguines peuventetre touch�ees ce qui se traduit par

une pancytop�enie p�eriph�erique

’’Imagerie

Les signes �echo-Doppler suivants peuvent etre trouv�esau cours de l’HTP : spl�enom�egalie, ascite, circulationcollat�erale porto-cave, ralentissement voire inversion duflux porte, dilatation du tronc portal, d�emodulation duflux dans les veines h�epatiques.L’�echographie-Doppler permet �egalement le diagnosticde la cause de l’HTP en cas de thrombose portale ou dethrombose des veines h�epatiques. Le scanner et l’IRM sontutiles pour �etudier le syst�eme veineux portal et carto-graphier les shunts porto-syst�emiques.

Endoscopie œsogastroduod�enale

Le risque d’h�emorragie digestive par rupture de VO est li�e�a la taille des VO et �a la pr�esence de « signes rouges », despetits spots vasculaires �a la surface des varices. Il est doncrecommand�e chez tout patient atteint d’une cirrhose der�ealiser une endoscopie œsogastroduod�enale.Les VO sont class�ees en 4 stades :

– absence de VO (stade 0) ;– petites VO < 5 mm s’aplatissant �a l’insufflation (stade1) ;– larges VO� 5 mm ne s’aplatissant pas �a l’insufflation et– non confluentes (stade 2) ;– ou confluentes (stade 3).

Les VO �a risque h�emorragique sont les varices de stade 2/3ou les varices de stade 1 avec des signes rouges.

L’endoscopie œsogastroduod�enale est �egalement l’occa-sion de chercher d’autres signes d’HTP : varices gas-triques, gastropathie en mosaıque avec ou sans signesrouges, voire des varices ectopiques duod�enales.

�Etude h�emodynamique

La pression portale peut etre mesur�ee directement �a l’aided’un cath�eter introduit dans la veine porte par voie-transcutan�ee sous controle radiologique. La pressionporte varie entre 7 et 12 mmHg chez le sujet normal et ilexiste une HTP au-del�a de 12 mmHg. Cette m�ethode demesure directe de la pression porte est n�eanmoins tr�espeu utilis�ee et on lui pr�ef�ere actuellement la mesure dugradient de pression h�epatique (GPH) qui correspond �a ladiff�erence entre la pression h�epatique bloqu�ee (ouoccluse mesur�ee �a l’aide d’un ballonnet gonfl�e dans laveine) et la pression h�epatique libre. Un cath�eter estintroduit par voie jugulaire ou f�emorale jusque dans lefoie puis « bloqu�e » dans une petite veine h�epatique.La pression libre correspond �a la pression mesur�ee avec lecath�eter en position non bloqu�ee, c’est-�a-dire flottant« librement » dans une veine h�epatique. Le GPH varieentre 1 et 4mmHg chez les sujets normaux, et il existe uneHTP lorsque le GPH est > 5 mmHg. On parle d’« HTPcliniquement significative » lorsque le GPH est � 10mmHg car, �a partir de ce seuil, il existe un risque ded�evelopper une circulation collat�erale porto-cave etnotamment des VO. �A partir d’un gradient de pressionh�epatique � 12 mmHg, le risque d’h�emorragie digestivepar rupture de varice est augment�e. Enfin, le GPH est unindicateur pronostique dans la cirrhose avec unmoins bonpronostic en cas de GPH � 20 mmHg. Il est possiblequ’une authentique HTP se d�eveloppe avec un GPHqui reste normal, notamment en cas d’obstacleextrah�epatique (thrombose portale. . .) ou de bloc pr�esi-nusoıdal (cirrhose biliaire, schistosomiase. . .). Parce qu’el-les n�ecessitent une expertise et un mat�eriel sp�ecifique, lesm�ethodes h�emodynamiques ne sont r�ealis�ees quedans les centres sp�ecialis�es pour des indications tr�escibl�ees.

‘‘Le gradient de pression h�epatique est unindicateur pronostique dans la cirrhose

avec un moins bon pronostic en cas de gradientde pression h�epatique � 20 mmHg

’’Nouvelles m�ethodes

La mesure du GPH et l’endoscopie œsogastroduod�enalesont actuellement les m�ethodes de r�ef�erence pour �evaluerl’HTP mais ce sont des examens invasifs et couteux.



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portale

Ces dix derni�eres ann�ees, des tests ont �et�e mis aupoint pour permettre un diagnostic non invasif de lafibrose h�epatique au cours des h�epatopathies chroniques,essentiellement les tests sanguins de fibrose etl’�elastom�etrie. L’HTP �etant une cons�equence de la fibroseh�epatique, ces tests de fibrose ont �et�e �evalu�es pour lediagnostic de l’HTP et les r�esultats ont sugg�er�e qu’ilspermettraient d’identifier un sous-groupe de patientschez lesquels il n’existe pas d’HTP cliniquement signifi-cative ou de VO �a risque h�emorragique [4]. N�eanmoins,ces m�ethodes n�ecessitent une plus ample validation avantd’etre plac�ees en premi�ere ligne, par exemple pours�electionner les patients chez qui la r�ealisation d’uneendoscopie œsogastroduod�enale de d�epistage n’est pasn�ecessaire.La vid�eocapsule est mieux tol�er�ee que l’endoscopieœsogastroduod�enale par les patients et a une bonneperformance pour le diagnostic des varices œsophagien-nes �a risque h�emorragique. Il s’agit n�eanmoins d’unexamen couteux et l’endoscopie reste actuellementl’examen de premi�ere intention pour le d�epistage desvarices œsophagiennes �a risque h�emorragique.

‘‘Tout patient atteint d’une cirrhose doitavoir une endoscopie œsogastroduod�enale

au moment du diagnostic pour chercherdes signes endoscopiques d’hypertensionportale

’’Traitement des varices pendantet hors h�emorragie

Traitement m�edicamenteux

� Traitement m�edicamenteux de l’h�emorragiedigestive aigu€e [5]

Traitement non sp�ecifique

La prise en charge consiste en premier lieu �a pr�eserver laperfusion tissulaire, restaurer et maintenir une stabilit�eh�emodynamique (objectif de pression art�erielle moyennecomprise entre 70 et 80 mm Hg). Il faut prendre encompte les comorbidit�es et l’age. La transfusion deconcentr�es globulaires doit viser comme objectif un tauxd’h�emoglobine aux alentours de 7 et 8 g/dL [6] afin de nepas aggraver l’HTP. Le taux de prothrombine et l’INR sontde mauvais indicateurs du statut de coagulation chezces patients. Il n’est actuellement pas recommand�ede transfuser des plaquettes et autres facteurs de lacoagulation.

‘‘La transfusion de concentr�es globulairesdoit viser comme objectif un taux

d’h�emoglobine aux alentours de 7 et 8 g/dL afinde ne pas aggraver l’hypertension portale

’’D�es son admission, le patient doit avoir une anti-bioprophylaxie. Elle permet de diminuer les risquesd’infections bact�eriennes, de r�ecidive h�emorragique etla mortalit�e. On proposera un traitement par quinolonesper os pendant 7 jours, mais on pr�ef�erera la ceftriaxoneintraveineuse en cas de cirrhose avanc�ee, de hautepr�evalence de r�esistance aux quinolones, ou de pro-phylaxie au long cours par quinolones.

Traitement sp�ecifique

Avant l’endoscopie, d�es lors qu’une h�emorragie digestivehaute survient chez un patient atteint ou suspect d’etreatteint de cirrhose, un agent vasoactif doit etre instaur�esans d�elai. Terlipressine, somatostatine ou octr�eotide ontune efficacit�e �equivalente. Ce traitement permet decontroler le saignement dans pr�es de 80 % des cas. Il serapoursuivi pendant 2 �a 5 jours.L’endoscopieœsogastroduod�enale doit etre r�ealis�eedans les12 heures Elle peut etre pr�ec�ed�ee de la perfusion de 250 mgd’�erythromycine pour faciliter la vidange gastrique.

‘‘Le traitement de la rupture de varicesœsophagiennes associe un agent

vasoactif, une antibioprophylaxie et un traitementendoscopique effectu�e dans les 12 heures

’’Chez les patients �a haut risque de r�ecidive h�emorragique(Child-Pugh B avec saignement actif ou Child-Pugh C), lapose d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemicshunt) peut etre propos�ee dans les 24-72 heures apr�es lecontrole de l’�episode h�emorragique (« early TIPS ») [7].

� Pr�evention pr�e-primaire

Elle consiste �a pr�evenir l’apparition de varices chez despatients atteints d’une cirrhose qui en sont exempts.Aucun traitement n’est actuellement recommand�e hor-mis celui de la cause de la cirrhose qui peut �a lui seulr�eduire la pression portale. Une �etude multicentrique aconfirm�e l’absence de b�en�efice des betabloquants noncardios�electifs en comparaison �a un placebo. Unesurveillance endoscopique doit etre faite �a 3 ans.

� Pr�evention primaire

Varices œsophagiennes

La prise en charge d�epend des facteurs de risque derupture : la taille des varices œsophagiennes, la pr�esence



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portale

de signes rouges lors de l’endoscopie et la gravit�e de lacirrhose.

‘‘La prise en charge d�epend des facteursde risque de rupture : la taille des varices

œsophagiennes, la pr�esence de signes rougeset la gravit�e de la cirrhose

’’Petites varices œsophagiennes : un traitement parbetabloquants non cardios�electifs doit etre instaur�e seule-ment lorsqu’il existe un facteur de risque de rupture : uneclasseCdeChild-Pughou lapr�esencede signes rouges sur lesvarices. En l’absence de ces facteurs de risque, aucuntraitement n’est instaur�e et une surveillance endoscopiquedoit etre faite �a 2 ans (voire 1 an si le patient a pr�esent�e un�episode de d�ecompensation de la cirrhose ou en casconsommation excessive d’alcool).Varices œsophagiennes moyennes ou grosses : la pr�even-tion primaire repose sur la prise de betabloquants noncardios�electifs ou sur l’�eradication des VO par ligature�elastique endoscopique [8]. Elle permet de r�eduire le risqueh�emorragique de 30 % �a 15 %. Alors que la ligature sembleplus efficace que les betabloquants pour la pr�evention durisque h�emorragique, elle est plus on�ereuse, ses effetsind�esirables sont potentiellement plus graves (ulc�eres post-ligature) et elle n’a pas montr�e sa sup�eriorit�e sur la survie.C’est pourquoi le choix d’une de ces strat�egies d�epend deshabitudes du centre, du souhait du patient, des comorbidit�esou encore de la tol�erance au traitement. En cas de traitementpar betabloquants, il n’est plus n�ecessaire de surveiller lesvarices par endoscopie.

‘‘La pr�evention primaire de la rupturede varices œsophagiennes est indiqu�ee

en cas de varices de grade 2 au moins,et repose en premi�ere intention sur la prisede betabloquants non cardios�electifsou la ligature endoscopique

’’Varices gastriques

Actuellement, un traitement pr�eventif par betabloquantsnon cardios�electifs est recommand�e. Bien qu’une �etuder�ecente ait montr�e la sup�eriorit�e de l’injection de collepour la pr�evention du risque h�emorragique par rapportaux betabloquants, d’autres essais sont n�ecessaires pourconfirmer ces donn�ees.

Betabloquants non cardios�electifs

Les betabloquants non cardios�electifs actuellementutilis�es sont le propranolol (Avlocardyl1) de 40 mg/j �a

160 mg/j ou le nadolol (Corgard1) �a 80 mg/j. On peut lesinitier �a faible dose et augmenter progressivement laposologie en fonction de la tol�erance (risque d’hypoten-sion art�erielle). L’habitude en France est de prescrire160 mg LP de propranolol tous les jours.L’utilisation du carv�edilol (Kredex1), qui a une activit�e anti-a1 adr�energique (vasodilatatrice), est une alternativeprometteuse. Il est plus efficace sur la r�eduction dugradient de pression h�epatique que le propranolol [9] etd’efficacit�e comparable [10] voire sup�erieure �a la ligaturedans la pr�evention du risque h�emorragique. La doseoptimale semble etre 12,5 mgpar jour pour �eviter son effethypotenseur art�eriel �a plus forte dose [9]. Il pourrait etrepropos�e aux patients non r�epondeurs au propranolol [9].

� Pr�evention secondaire


Elle repose sur l’association des betabloquants noncardios�electifs et de la ligature �elastique [11]. Lesbetabloquants doivent etre instaur�es �a partir du 5e jour.La combinaison des 2 m�ethodes permet une r�eductionplus importante du risque de r�ecidive que chacun destraitements seuls. Une surveillance endoscopique serar�ealis�ee �a 1, 3 et 6 mois puis tous les 6 mois apr�es�eradication des varices.En cas de contre-indication ou d’intol�erance auxbetabloquants, la ligature est r�ealis�ee seule. En cas derefus du patient ou de contre-indication �a la ligature,l’association d’un betabloquant et d’un d�eriv�e nitr�e(mononitrate d’isosorbide – Monicor1 – �a 60 mg/j) peutetre propos�ee. Cependant, le carv�edilol est aussi efficacedans la pr�evention du risque de r�ecidive h�emorragiqueque l’association betabloquants et d�eriv�e nitr�e, avec unemeilleure tol�erance.

Varices gastriques (figure 2)

La pr�evention du risque de r�ecidive h�emorragique desvarices gastriques d�epend de leur localisation. Les varicesgastriques isol�ees (IGV1) et les varicesœsogastriquesde type2 (GOV2) sont trait�ees par injection de colle. L’adjonctiond’un betabloquant non cardios�electif �a la colle n’a pasmontr�e de b�en�efice sur la r�ecidive h�emorragique ou lasurvie. En cas d’�echec ou de non accessibilit�e �a la colle, unTIPS peut etre mis en place. Les varices œsogastriques detype 1 (GOV1) peuvent etre trait�ees par colle ou ligature oupar betabloquants non cardios�electifs.

Gastropathie s�ev�ere d’hypertension portale

Le traitement de l’an�emie spoliative dont elle estsouvent responsable repose sur les betabloquants noncardios�electifs.



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�Echec de la pr�evention secondaire (varicesœsophagiennes ou gastriques)

Il se d�efinit par la survenue apr�es 5 jours d’une r�ecidiveh�emorragique cliniquement significative (m�el�ena ouh�emat�em�ese) et responsable d’au moins un de cescrit�eres : r�ehospitalisation, recours �a une transfusionsanguine, perte d’au moins 3 g d’h�emoglobine, ou biend�ec�es dans les 6 semaines. On proposera en cas d’�echec, lamise en place d’un TIPS, voire d’une transplantationh�epatique en cas d’insuffisance h�epatique s�ev�ere associ�ee.

‘‘Il y a 3 indications du TIPS en pr�eventionsecondaire de la rupture de varices :

en cas d’�echec de la pr�evention secondairepour les varices œsophagiennes ou gastriques(TIPS de sauvetage) ; en cas de non-accessibilit�e�a la colle pour les varices gastriques de type IGV1ou GOV2 ; chez les patients �a haut risque d’�echec,dans les 24 �a 72 heures apr�es controle del’�episode h�emorragique (« Early TIPS »)

’’Prise en charge endoscopique

La mortalit�e �a 6 semaines de l’h�emorragie par rupture devarices œsophagiennes a nettement diminu�e au coursdes trois derni�eres d�ecennies passant de 42 % �a 11 %[12], grace �a l’optimisation de la prise en chargem�edicamenteuse et endoscopique (diagnostique etth�erapeutique) pr�ecoce [5], et parfois la pose d’un TIPSdans les 72 heures.

‘‘La mortalit�e �a 6 semaines de l’h�emorragiepar rupture de varices œsophagiennes

a nettement diminu�e au cours des trois derni�eresd�ecennies passant de 42 % �a 11 %

’’� Modalit�es du traitement endoscopique

Les traitements endoscopiques visent principalement �a�eradiquer les varices. Plusieurs techniques ont fait lapreuve de leur efficacit�e : la scl�erose, la ligature etl’obturation par une colle biologique qui est plutot utilis�eepour traiter les varices gastriques. L’ensemble de cestraitements ne modifie pas l’HTP. Ils ne sont donc pasd�efinitifs et n’empechent pas la survenue d’autrescomplications de l’hypertension portale telles que l’asciteet la translocation bact�erienne.

‘‘Les traitements endoscopiques ne modi-fient pas l’hypertension portale, ne sont

donc pas d�efinitifs et n’empechent pas la survenue

d’autres complications de l’hypertension portaletelles que l’ascite et la translocation bact�erienne.

’’� Ligatures (figures 3 et 4)

La ligature est le traitement endoscopique de r�ef�erencedes VO et doit etre pr�ef�er�ee �a la scl�eroth�erapie. Ellepermet, par strangulation de la varice, une thrombosepuis une fibrose du chorion. La mise en place des�elastiques doit etre pr�ec�ed�ee d’une exploration œsogas-troduod�enale sans ligateur. Les ligatures �elastiquesdoivent etre positionn�ees au plus pr�es de la ligne Z (etmeme en sous-cardial dans la situation de varicesœsogastriques de type 1). L’utilisation de ligateursmultibandes permet la mise en place de tous les �elastiquessans retirer l’endoscope. La morbidit�e de la technique estfaible et les principales complications sont les douleursr�etrosternales, une dysphagie transitoire et la chuted’escarre qui peut survenir vers le septi�eme jour. Enprophylaxie secondaire les s�eances de ligatures doiventetre r�ep�et�ees toutes les 2 �a 4 semaines (la deuxi�emes�eance au d�ecours d’une h�emorragie peut id�ealementetre plus pr�ecoce), jusqu’�a disparition compl�ete desvarices ou impossibilit�e de les aspirer dans le capuchontransparent (2 �a 6 s�eances sont souvent n�ecessaires).Apr�es �eradication des varices, un controle est propos�e �a 3

Gastro-œsophageal varices (GOV)

GOV1

GOV2

IGV1

IGV2

Figure 2. Classification de Sarin des varices gastriques : variceœsogastrique de type 1 (GOV1) = varices en prolongement d’uncordon de VO le long de la petite courbure ; varice œsogastrique detype 2 (GOV2) = varices en prolongement d’un cordon de VO le longde la grande courbure gastrique ; varice isol�ee de type 1 (IGV1) :varice gastrique isol�ee fundique �a distance du cardia ; varice isol�ee detype 2 (IGV2) : varice gastrique isol�ee �a distance du fundus(exceptionnelle).



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mois, puis tous les 6 �a 12 mois (le taux de r�ecidive desvarices apr�es �eradication est de 35 % par an).

‘‘La ligature est le traitement endoscopiquede r�ef�erence des varices

œsophagiennes

’’� Scl�erose

Cette m�ethode, plus ancienne, consiste �a injecter desproduits irritants sur les pourtours ou �a l’int�erieur de lavarice de mani�ere �a provoquer une thrombose et/ouune compression du r�eseau variqueux. �A long terme,la scl�eroth�erapie conduit �a une fibrose de la paroiœsophagienne. Les produits utilis�es sont principalementle polidocanol et l’ol�eate d’�ethanolamine. Par comparai-son aux ligatures, les complications de ce geste sont plusfr�equentes, plus s�ev�eres et un plus grand nombre des�eances est n�ecessaire �a l’obtention d’une �eradication desvarices.

� Obturation �a la colle biologique (figure 5)

L’obturation variqueuse par colle synth�etique est letraitement de r�ef�erence des h�emorragies par rupture devarices gastriques. Au d�ecours d’une h�emorragie, ellepermet une h�emostase chez plus de 80 % des patientsavec un faible taux de r�ecidive pr�ecoce. La proc�edure estmal codifi�ee et une enquete conduite en France a montr�eune grande variabilit�e des pratiques. Les produits lesplus utilis�es sont le N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl1)et le butyl-2-cyanoacrylate associ�e �a un comonom�ere, lemethacryloxysulfolane (Glubran21). L’Histoacryl1 poly-

m�erise et se solidifie instantan�ement au contact du sang.Il est employ�e m�elang�e �a du lipiodol, un agent radio-opaque qui retarde sa polym�erisation et permet unesurveillance radiologique de sa diffusion. Le Glubran1

polym�erise plus lentement que l’Histoacryl1 en milieuhumide et peut etre employ�e pur ou m�elang�e au lipiodolpour un �eventuel controle radiologique. La grandemajorit�e des donn�ees publi�ees l’ont �et�e avec l’Histoacryl1

qui est enoutrenettementmoins couteuxque leGlubran1.En revanche, le Glubran1 a l’avantage de disposer d’unmarquage Communaut�e Europ�eenne pour l’injectionintravasculaire. La proc�edure d’encollage est d�elicate etrisque d’endommager l’endoscope. Elle n�ecessite l’utilisa-tion d’un endoscope �a large canal et d’une pompe �airrigation pour diminuer le risque d’obturation dumat�eriel,un cath�eter�a aiguille d’injectiondegros calibre (20ou21G,soit 0,8 �a 1 mm de diam�etre), le port de lunettes parl’endoscopiste et ses aides pour pr�evenir les projectionsoculaires de colle. La colle est inject�ee directement etsouvent en plusieurs points au sein des varices.Les principales complications de ce geste sont infectieuseset thromboemboliques (notamment l’embolie pulmonairepar migration de colle). Pour diminuer le risque embolique,il est recommand�e de diluer 0,5 mL d’Histoacryl1 avec unmaximumde 0,8 mL de lipiodol, de ne pas administrer plusde 1 mL de ce m�elange par point d’injection et 4 mL pars�eance. La r�ealisation de l’encollage sous controle scopiquepr�esente le double avantage de v�erifier la qualit�e del’obturation variqueuse, de d�etecter pr�ecocement unediffusion de la colle et donc de stopper imm�ediatementl’injection. L’efficacit�e de la proc�edure est jug�ee 2 �a 4semaines apr�es l’encollage par pression de la varice avec unFigure 3. Ligatures de varices œsophagiennes.

Figure 4. Ligatures de varices œsophagiennes en p�eriodeh�emorragique.



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cath�eter ou une pince ferm�ee (celle-ci doit apparaıtre dure)ou par �echoendoscopie avec analyse Doppler.

� Indications (tableau 1)

Une endoscopie œsogastroduod�enale est recommand�ee�a la recherche de VO ou gastriques, chez tous les patientsavec un diagnostic de cirrhose. Les circonstances et ler�esultat de cet examen indiqueront d’�eventuels controleset/ou traitements endoscopiques.


Prophylaxie primaire : en cas de varice de grade 1, il n’y apas de place pour un traitement endoscopique et uncontrole peut etre propos�e �a 1 ou 2 ans. Une prophylaxieprimaire par ligature des VO peut etre propos�ee pour desvarices de grade 2 ou 3 selon les habitudes locales etd’�eventuelles contre-indications aux betabloquants. Il n’ya aucun int�eret �a r�ep�eter l’endoscopie si une prophylaxiepar betabloquants a d�ej�a �et�e introduite.

‘‘Une prophylaxie primaire par ligaturedes varices œsophagiennes peut etre

propos�ee pour des varices de grade 2 ou3 selon les habitudes locales et d’�eventuellescontre-indications aux betabloquants

’’�A la phase h�emorragique : une endoscopie diagnostiqueet th�erapeutique doit etre r�ealis�ee d�es que possibledans les 12 heures suivant l’admission apr�es les mesuresde r�eanimation et une vidange de l’estomac par250 mg d’�erythromycine IV sur 30 minutes. Pour les

patients pr�esentant une h�emorragie massive et/ouune enc�ephalopathie h�epatique, l’endoscopie devraimp�erativement etre r�ealis�ee sous anesth�esie g�en�eraleapr�es intubation trach�eale pour pr�evenir le risqued’inhalation. Il est important de se souvenir que 80 %des �episodes h�emorragiques chez un cirrhotique sontli�es �a l’HTP. Ainsi, en pr�esence d’une h�emat�em�eser�ecente ou de sang dans le tractus digestif sup�erieur, untraitement par ligature des varices œsophagiennes estindiqu�e en l’absence d’autre l�esion susceptible d’expliquerle saignement.

‘‘�A la phase h�emorragique, une endoscopiediagnostique et th�erapeutique doit etre

r�ealis�ee d�es que possible dans les 12 h suivantl’admission apr�es les mesures de r�eanimationet une vidange de l’estomac par 250 mgd’�erythromycine IV sur 30 minutes

’’Prophylaxie secondaire : la prophylaxie secondaire de larupture de varice œsophagienne repose sur l’associationde betabloquants et de ligatures endoscopiques

Varices gastriques

Les h�emorragies par rupture de varices gastriquesrepr�esentent 10 % des h�emorragies digestives hautespar HTP avec des taux de r�ecidive et une mortalit�e plus�elev�es que pour les VO. Un seul essai randomis�e avec depetits effectifs montre en prophylaxie primaire unb�en�efice de l’obturation �a la colle par rapport aux

Figure 5. Encollage de varices gastriques. �A gauche : obturation auGlubran1 d’une varice fundique isol�ee (IGV1) qui a saign�e. �A droite : controlede l’encollage �a 15 jours (issue de colle au niveau de la varice).



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betabloquants ou �a l’abstention th�erapeutique [13]. Cetraitement ne peut n�eanmoins pas etre recommand�een l’absence de donn�ees confirmatives. L’obturationvariqueuse per-endoscopique par encollage est le traite-ment de r�ef�erence des varices gastriques pendant ou aud�ecours d’une h�emorragie. Les varices œsogastriques detype 1 peuvent etre trait�ees par ligatures.

‘‘Les h�emorragies par rupturede varices gastriques repr�esentent

10 % des h�emorragies digestives hautes li�ees�a l’hypertension portale avec des taux de r�ecidiveet une mortalit�e plus �elev�es que pour les varicesœsophagiennes

’’‘‘

L’obturation variqueuse per-endoscopiquepar encollage est le traitement

de r�ef�erence des varices gastriques pendantou au d�ecours d’une h�emorragie

’’

Autres traitements des varicesœsophagiennes et gastriques :TIPS, embolisation et chirurgie

� Traitement de l’hypertension portaledans la cirrhose : TIPS � embolisation des varices

Les varices œsophagiennes

P�eriode h�emorragiqueL’anastomose porto-cave par voie jugulaire (TIPS) : en casd’h�emorragie r�efractaire ou de r�ecidive h�emorragiquepr�ecoce dans les 5 jours, la mise en place d’un « TIPS desauvetage » est indiqu�ee. Le controle h�emorragique estobtenu dans la majorit�e des cas mais la mortalit�e �a6 semaines est d’au moins 50 % (insuffisance h�epatique,d�efaillance multivisc�erale), surtout chez les patientsatteint d’une cirrhose s�ev�ere.Desessais randomis�es etm�eta-analyses ont compar�e le TIPS�a la scl�eroth�erapie, la ligature, la chirurgie et �a l’associationbetabloquants � d�eriv�es nitr�es en prophylaxie secondaire.Ils ont concluque leTIPS r�eduisait significativement le risque

Tableau 1. Prise en charge et surveillance des varices œsophagiennes ou gastriques

Typede varice

Aspect Prophylaxieprimaire

Traitementde l’h�emorragie

Prophylaxiesecondaire

Surveillance (� apr�es�eradication)

Pas de varices Normal Aucune Endoscopie �a 3 ans

VO grade 1Varices qui s’effacent�a l’insufflation

Aucune (betabloquantspossibles si signesrouges ou Child Pugh C)

Endoscopie �a 1 ou 2 ans

VO grade 2

Persistantes �al’insufflation quioccupent moinsd’1/3 de la lumi�ereœsophagienne Betabloquants ou

ligatureLVO � TIPS Betabloquants + LVO

Endoscopie �a 3 moisapr�es �eradicationpar LVO puis tous les6 �a 12 mois

VO grade 3

Confluentes et quioccupent plus d’1/3de la lumi�ereœsophagienne

GOV1Dans le prolongementdes VO le long de lapetite courbure

BetabloquantsLVO ou obturation�a la colle � TIPS

Betabloquants+ LVO ou obturation�a la colle

Endoscopie �a 3 moisapr�es �eradication puistous les 6 �a 12 mois

GOV2Dans le prolongementdes VO le long de lagrande courbure

BetabloquantsObturation �a la colle� TIPS

Betabloquants+ Obturation �a lacolle � TIPS

Si encollage controleapr�es 2 �a 4 semainesIGV1 Varice fundique isol�ee

IGV2Varice gastrique isol�ee�a distance du fundus

LVO : ligature de varices œsophagiennes. TIPS : shunt intrah�epatique par voie jugulaire.



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de r�ecidive h�emorragique mais avec un risque d’enc�epha-lopathie h�epatique plus important. L’autre inconv�enient duTIPS �etait la survenued’une st�enose ouobstructiondu stenten rapport avec l’hyperplasie pseudo-intimale. Cettest�enose est actuellement pr�evenue par l’utilisation deproth�eses couvertes en poly-t�etra-fluoro�ethyl�ene avec untaux de perm�eabilit�e �a un an de 80 %.Un travail prospectif multicentrique a compar�e letraitement conventionnel (vasoactif et ligatures) au TIPSen poly-t�etra-fluoro�ethyl�ene pos�e dans les 72 heures« TIPS pr�ecoce » (« Early TIPS ») apr�es l’h�emorragie chezdes malades cirrhotiques Child B avec un saignementactif �a l’endoscopie œsogastroduod�enale ou desmalades Child C (< C12) [7]. Le taux d’absence der�ecidive h�emorragique �etait significativement plus hautdans le groupe TIPS (97 % vs. 50 %). La survie �a un an�etait �egalement significativement plus haute dans legroupe TIPS (86 % vs. 60 %). Il n’y avait pas dediff�erence significative concernant le risque d’enc�epha-lopathie h�epatique et d’apparition d’ascite [7]. Cesr�esultats ont �et�e confirm�es par deux �etudesr�etrospectives (Garcia-Pagan et al et Rudler et al.) avecles memes crit�eres d’inclusion. Dans le travail europ�een,le taux d’absence de r�ecidive h�emorragique �etait de93 % dans le groupe TIPS contre 53 % dans le groupeavec un traitement conventionnel. La survie �etait �a lalimite de la significativit�e entre les 2 groupes (86 % vs.70 % ; p = 0,056). Dans l’�etude francaise, le TIPSpermettait de controler l’h�emorragie chez tous lespatients, cependant 22 % ont pr�esent�e une insuffisancecardiaque et 35 % une enc�ephalopathie h�epatique.

‘‘Chez les patients �a haut risque (Child-PughB avec saignement actif ou Child-Pugh C),

la pose d’un TIPS peut etre propos�ee dans les24-72 heures apr�es le controle de l’�episodeh�emorragique par traitement m�edicamenteuxet endoscopique (« Early TIPS »)

’’Le TIPS coupl�e �a l’embolisation des varices : une m�eta-analyse r�ecente [14] a �etudi�e l’int�eret de coupler le TIPS �aune embolisation des varices sur la pr�evention de lar�ecidive h�emorragique. Elle a repris 6 �etudes de qualit�etr�es h�et�erog�ene avec seulement une �etude randomis�eecontrol�ee. Des stents couverts �etaient utilis�es seulementdans 2 �etudes et l’embolisation �etait faite par coılsou agents liquides. Quatre des 6 �etudes comparaientl’embolisation per TIPS �a un groupe qui ne subissait pasd’embolisation. Cette m�eta-analyse sugg�ere un b�en�eficede l’embolisation de varice. En revanche, la mortalit�e, ladysfonction du shunt et l’enc�ephalopathie n’�etaientpas diminu�ees par l’embolisation. Ces r�esultats doivent

cependant etre consid�er�es avec pr�ecaution du fait del’h�et�erog�en�eit�e des �etudes. D’autres �etudes randomis�eescontrol�ees sont n�ecessaires pour confirmer ces r�esultats.Il est certainement int�eressant de r�ealiser syst�e-matiquement une embolisation per TIPS chez les maladessaignant de varices ectopiques comme l’a sugg�er�el’�equipe de Vangelli et al. ou lorsque le gradient depression h�epatique reste sup�erieur �a 12 mmHg apr�es lamise en place du TIPS.

Hors p�eriode h�emorragiqueLe TIPS est �egalement l’option la plus logique en casd’�echec de la prophylaxie secondaire m�edicamenteuse ouendoscopique ou d’�echec de la prophylaxie primaire parligature et de contre-indication aux betabloquants.

Les varices gastriques, ectopiques et la gastropathied’hypertension portale

Les varices gastriques se d�eveloppent chez environ 20 %des malades avec HTP. Les h�emorragies digestives parrupture de varices gastriques repr�esentent pr�es de 5 �a10 % des h�emorragies li�ees �a l’HTP. Si les h�emorragiesdues aux varices gastriques sont moins fr�equentes quecelles associ�ees aux varicesœsophagiennes, elles sont pluss�ev�eres (notamment fundiques) avec une mortalit�e de45 % �a 55 %.

‘‘Les h�emorragies dues aux varicesgastriques sont moins fr�equentes que

celles associ�ees aux varices œsophagiennesmais elles sont plus s�ev�eres avec une mortalit�ede 45 % �a 55 %

’’En cas d’�echec des traitements endoscopiques, leTIPS est le traitement de seconde intention. Le TIPSsemble plus efficace que l’obturation endoscopique parla colle chimique dans la pr�evention de la r�ecidiveh�emorragique des varices gastriques. Par contre, lasurvie et le taux de complications sont identiques entreles 2 groupes.Le traitement de la rupture de varices ectopiques ne peutetre standardis�e car seuls des cas cliniques isol�es sontpubli�es. Le traitement pharmacologique paraıt logique,on l’associera �a une injection de colle ou une ligature enfonction de la localisation. En cas d’�echec, le TIPS seradiscut�e et une embolisation per-proc�edure pourra etrer�ealis�ee.

‘‘Le TIPS a une place de choixdans le traitement des varices gastriques

et ectopiques

’’51HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

vol. 22 n8 1, janvier 2015


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� Traitement de l’hypertension portale parthrombose veineuse portale : chirurgie et TIPS

Le traitement de l’h�emorragie digestive r�efractaire dans lathrombose veineuse portale est difficile, mais heureuse-ment exceptionnel.Diff�erentes techniques chirurgicales ont �et�e �evalu�ees dansl’HTP extrah�epatique instable, c’est-�a-dire dans lesh�emorragies digestives r�efractaires au traitement endos-copique et vasoactif :

– la spl�enectomie : associ�ee �a une mortalit�e de 5 �a10 %, avec un taux de rupture de VO de 58 �a 100 %. Leprincipal probl�eme est qu’en cas d’inefficacit�e, ellerend impossible la r�ealisation ult�erieure d’un shuntspl�eno-r�enal ;– la ligature transœsophagienne : bien qu’associ�ee �a unefaible mortalit�e, elle est responsable d’un taux de r�ecidiveh�emorragique �elev�e car elle ne permet pas l’ablation desvarices gastriques de grande taille ;– la transsection œsophagienne : associ�ee �a unemortalit�e op�eratoire globale de 19 % et un risqueh�emorragique de 72 % ;– la gastrectomie totale avec r�esection des 2/3 inf�erieursde l’œsophage : test�ee chez des malades qui avaient faitun grand nombre de ruptures de varices œsophagiennes(4 �a 24 �episodes). Les complications postop�eratoiressurvenaient chez la moiti�e des patients. La survie �etait de100 % sans r�ecidive h�emorragique. Par contre, lagastrectomie partielle avec r�esection du 1/3 inf�erieurde l’œsophage ou encore la gastrectomie totale seulen’ont pas leur place dans le traitement de l’HTPextrah�epatique.

Le traitement chirurgical le plus efficace de l’HTPextrah�epatique est le shunt porto-syst�emique chirurgical.Il a �et�e �evalu�e dans une s�erie de 200 patients en prospectif[15]. Il existe 3 types de shunt :

– le shunt spl�eno-r�enal avec conservation de la rate, leplus utilis�e (43 % des cas) ;– le shunt spl�eno-r�enal avec spl�enectomie, quand ladistance entre la veine spl�enique et la veine r�enale est tropimportante (20 % des cas) ;– et enfin le shunt m�esent�erico-cave (33 % des cas),quand il existe une st�enose ou une thrombose de la veinespl�enique post-spl�enectomie.

Le principal risque des shunts porto-syst�emiques chirur-gicaux est la thrombose (2,5 %) qui peut etre �evit�ee enadministrant de l’h�eparine en per- et postop�eratoireimm�ediat. Le traitement anticoagulant peut etre continu�es’il existe une thrombophilie.Il n’y a pas de donn�ee sur l’int�eret d’un shunt porto-syst�emique chez des patients porteurs d’une HTPextrah�epatique qui n’ont jamais rompu leurs varices.

‘‘Le traitement le plus efficace de l’hyper-tension portale extrah�epatique est le shunt

porto-syst�emique chirurgical. Il est discut�e apr�es�echec des traitements conventionnels(m�edicamenteux et endoscopiques)

’’L’autre alternative th�erapeutique en cas d’�echec dutraitement endoscopique est le TIPS. Il peut etre propos�een cas de perm�eabilit�e des branches intrah�epatiques. Lesp�ediatres chirurgiens proposent �egalement des anasto-moses m�esent�erico-porte, ce qui est l’id�eal.

Traitement de l’ascite

L’ascite correspond �a l’accumulation de liquide dans lep�eritoine. Une ascite va apparaıtre chez plus de 50 % despatients cirrhotiques au cours des 10 premi�eres ann�eesd’�evolution. Son apparition marque un tournant dansl’�evolution de la maladie avec un risque de d�ec�esrespectivement de 15 % et 45 % �a 1 et 5 ans [16].Chez 10 % des patients, l’ascite devient r�efractaire autraitement m�edical avec une m�ediane de survie qui chute�a 6 mois. L’apparition d’une ascite doit faire poser laquestion de la transplantation h�epatique. Le traitement del’ascite permet de limiter la gene fonctionnelle, et le risqued’infection du liquide d’ascite voire de rupture del’ombilic.

‘‘Une ascite va apparaıtre chez plus de50 % des patients cirrhotiques au cours

des 10 premi�eres ann�ees d’�evolution. Elle marqueun tournant avec un risque de d�ec�es respective-ment de 15 % et 45 % �a 1 et 5 ans

’’Physiopathologie

La vasodilatation splanchnique au cours de la cirrhoseentraıne une hypovol�emie art�erielle efficace, responsabled’une activation des syst�emes vasoconstricteurs (syst�emenerveux sympathique et syst�eme r�enine angiotensinealdost�erone) et d’une r�etention sod�ee favorisant laformation de l’ascite.

Classification clinique

L’ascite peut etre minime, seulement d�ecelable parl’�echographie (grade 1), mod�er�ee correspondant �a unedistension abdominale mod�er�ee cliniquement d�ecelablepar une matit�e des flancs (grade 2) ou importante lorsquela paroi abdominale est tendue (grade 3).



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portale

Pr�evention de l’ascite

Le traitement �etiologique de la maladie h�epatique estun �el�ement majeur de la prise en charge. Chez lespatients avec cirrhose alcoolique, l’obtention d’unsevrage peut permettre la r�esolution de l’ascite. Pourles patients avec cirrhose li�ee au virus de l’h�epatite C ouB, le controle de la vir�emie par les nouveaux traitementsantiviraux peut limiter l’apparition des complications dela cirrhose.Les m�edicaments h�epatotoxiques et n�ephrotoxiques enparticulier les AINS doivent etre �evit�es chez tous lespatients cirrhotiques.

‘‘Le traitement �etiologique de la cirrhosedoit etre tent�e quand cela est

possible

’’Traitement d’une pouss�ee d’ascite

� Mesures g�en�erales

La prise en charge commence par la recherche d’unfacteur d�eclenchant : une charge excessive en sel, uneprise m�edicamenteuse (AINS), une infection, uneh�emorragie digestive, un carcinome h�epatocellulaire. . .

‘‘La prise en charge commence par larecherche d’un facteur d�eclenchant

’’Une �evaluation de la fonction r�enale doit etre faite memesi les param�etres sont d’interpr�etation difficile au cours dela cirrhose. Un ionogramme sanguin avec mesure del’ur�ee et de la cr�eatinine, un ionogramme urinaire, unerecherche de prot�einurie doivent etre faits.La ponction d’ascite exploratrice permet une �evaluationpr�ecise du liquide avec :

– la mesure :� du taux de protides,� du taux d’albumine (un gradient d’albumine sang-ascite> 11 g/L confirme le diagnostic d’ascite d’HTP),� du nombre d’�el�ements nucl�e�es (un nombre de poly-nucl�eaires neutrophiles > 250/mm3 oriente vers uneinfection du liquide d’ascite) ;– la recherche bact�eriologique et anatomopathologique.

‘‘Un gradient d’albumine sang-ascite> 11 g/L confirme le diagnostic d’ascite

li�ee �a une hypertension portale secondaire �a une« pseudo-capillarisation » des sinusoıdes

’’

� Le r�egime

Un r�egime pauvre en sel (2 �a 3 g/j) est recommand�e[16, 17]. Le r�egime d�esod�e strict n’est plus prescrit carsouvent responsable d’une anorexie source d’uned�enutrition. La restriction hydrique n’est envisag�ee qu’encas d’hyponatr�emie s�ev�ere. Le repos au lit est classique-ment recommand�e car il pourrait th�eoriquement« d�esactiver » le syst�eme r�enine angiotensine et am�eliorerla perfusion glom�erulaire mais aucune �etude clinique n’ad�emontr�e son b�en�efice [16, 17].

‘‘Le r�egime d�esod�e strict n’est plus prescritcar souvent responsable d’une anorexie

source d’une d�enutrition d�el�et�ere

’’� Les diur�etiques

L’utilisation des diur�etiques est logique pour limiter lar�eabsorption sod�ee tubulaire r�enale (d’abord distale puisproximale). Les diur�etiques de choix sont les anti-aldost�erones qui s’opposent �a l’hyperaldost�eronismesecondaire. La spironolactone est utilis�ee �a dosescroissantes de 100 jusqu’�a 400 mg/j au cours d’unepremi�ere pouss�ee d’ascite. En cas d’ascite r�ecidivante, onlui associe le furos�emide �a 40 mg (dose maximale160 mg/j) en une prise le matin [16, 17]. Le traitementest prescrit �a doses croissantes sous surveillance du poids,des ionogrammes sanguins et urinaires. En pr�esenced’œd�emes, il n’y a pas de limite �a la perte de poids (1 kgpar jour paraıt raisonnable) mais apr�es r�esorption desœd�emes, une perte limit�ee �a 0,5 kg/j est recommand�eepour pr�evenir l’apparition des effets ind�esirables. Lorsquele poids sec a �et�e atteint, une diminution progressive desdiur�etiques est tent�ee.

‘‘Les diur�etiques de choix sont lesanti-aldost�erones qui s’opposent

�a l’hyperaldost�eronisme secondaire

’’Les effets ind�esirables fr�equemment observ�es sontl’hyponatr�emie, l’insuffisance r�enale, les crampes muscu-laires, l’enc�ephalopathie (pour la spironolactone etle furos�emide), une gyn�ecomastie, une hyperkali�emie(pour la spironolactone), une hypokali�emie (pour lefuros�emide).

‘‘Le traitement de premi�ere ligned’une pouss�ee d’ascite associe r�egime

peu sal�e et diur�etiques

’’53HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive



HEPATO

GASTRO

et Oncologie

digestive

Hypertension

portale

� La ponction d’ascite �evacuatrice

La ponction d’ascite �evacuatrice est recommand�ee en casd’ascite tendue. Elle permet un soulagement rapide dupatient, une dur�ee d’hospitalisation plus courte et moinsd’effets ind�esirables qu’un traitement par diur�etiques. Laponction de grand volume (> 5 L) s’accompagne dans60 % des cas d’une dysfonction circulatoire d�efinie parl’augmentation de l’activit�e du syst�eme r�enine-angioten-sine. Cette dysfonction circulatoire est elle-meme associ�ee�a unmoins bon pronostic : survenue d’une hyponatr�emie,d’un syndrome h�epator�enal voire du d�ec�es. Une expan-sion vol�emique par albumine (perfusion de 8 g d’albu-mine par litre d’ascite soustrait) permet de pr�evenir cettedysfonction circulatoire [18]. Au d�ecours de la ponction,un traitement diur�etique et un r�egime peu sal�e devrontetre instaur�es (ou repris) pour limiter la r�e-accumulationde liquide.

‘‘La ponction de grand volume (> 5 L)s’accompagne dans 60 % des cas

d’une dysfonction circulatoire pr�evenue parune expansion vol�emique par albumine(perfusion de 8 g d’albumine par litre d’ascitesoustrait)

’’Traitement de l’ascite r�efractaire

L’ascite est dite r�efractaire dans deux situations :

– lorsqu’elle est r�esistante au r�egime et au traitementdiur�etique bien conduit (non mobilisable par le traitementm�edical ou r�ecidivante apr�es ponction malgr�e le traite-ment m�edical) ;– ou lorsqu’elle n’est pas traitable par les diur�etiques enraison de la survenue d’effets ind�esirables qui contre-indiquent les diur�etiques [16].

Le traitement repose sur les ponctions �evacuatricesit�eratives avec compensation par albumine ou la miseen place d’un TIPS chez des patients s�electionn�es. �A cestade, la transplantation h�epatique doit etre discut�ee.Plusieurs �etudes randomis�ees et m�eta-analyses montrentla sup�eriorit�e du TIPS sur les ponctions pour le controle del’ascite mais le b�en�efice sur la survie est inconstammentmontr�e [19]. Dans une �etude r�ecente, la combinaisond’une bilirubine < 50 mmol/L et de plaquettes > 75 000�etait pr�edictive de la survie chez des patients avec asciter�efractaire trait�ee par TIPS [20].Une pompe (ALFApump System1) implant�ee en sous-cutan�e, et permettant la mobilisation de l’ascite dans lavessie, est en cours d’�evaluation pour proposer unealternative chez des patients s�electionn�es, pr�esentant une

ascite r�efractaire difficile �a ponctionner, avec contre-indication au TIPS [21].Enfin, l’arret des betabloquants peut se discuter chez cespatients au regard d’une �etude qui sugg�ere unesurmortalit�e chez les patients cirrhotiques avec asciter�efractaire [22], surtout lorsqu’elle est compliqu�ee d’uneinfection du liquide d’ascite.

‘‘Les options de traitement de l’asciter�efractaire sont les ponctions it�eratives,

le TIPS, ou la transplantation h�epatique

’’Traitement de l’infection du liquide d’ascite

La pr�evalence de l’infection spontan�ee du liquide d’ascite(ISLA) est d’environ 10 % chez les patients hospitalis�es.Une premi�ere pouss�ee d’ascite, des douleurs abdomina-les, de la fi�evre, une insuffisance r�enale ou unehyperleucocytose doivent faire suspecter une ISLA etfaire pratiquer une ponction exploratrice.Le diagnostic d’ISLA repose sur un taux de polynucl�eairesneutrophiles (PNN) dans le liquide de ponction > �a250/mm3, meme en l’absence de d�etection de germe �al’examen direct ou lors de la mise en culture. Untraitement antibiotique est instaur�e quand le seuil de250/mm3 de PNN est d�epass�e ou en pr�esence de signescliniques �evocateurs dans l’attente des r�esultatsbact�eriologiques. L’antibioth�erapie de choix repose surles c�ephalosporines de troisi�eme g�en�eration comme lec�efotaxime iv : 2 g� 3/j pendant 5 �a 10 j selon les �etudes.La combinaison d’un traitement par albumine �a la dose de1,5 g/kg �a J1 et 1 g/kg �a J3 a montr�e, dans un essairandomis�e, une r�eduction de la mortalit�e de 29 % �a 10 %[23]. Le traitement par albumine b�en�eficie essentiellementaux patients ict�eriques ou avec une insuffisance r�enale.Une ponction de controle apr�es 48 heures de traitementantibiotique doit etre effectu�ee dans la mesure dupossible pour documenter la r�esolution de l’infection(diminution du chiffre de PNN de 50 % et absence degerme en culture). Elle se justifie particuli�erement enpr�esence de symptomes persistants, d’�evolution ou degerme atypique, pour surveiller la d�ecroissance des PNN etne pas m�econnaıtre une p�eritonite secondaire.

‘‘Une premi�ere pouss�ee d’ascite,des douleurs abdominales, de la fi�evre,

une insuffisance r�enale ou une hyperleucocytosedoivent faire suspecter une infection du liquided’ascite et faire pratiquer une ponctionexploratrice

’’54 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive



HEPATO

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et Oncologie

digestive

Hypertension

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‘‘Le diagnostic d’infection spontan�eede l’ascite repose sur un taux

de polynucl�eaires neutrophiles dans le liquidede ponction > 250/mm3, meme en l’absencede d�etection de germe �a l’examen directou lors de la mise en culture

’’

La pr�esence de plusieurs germes dans le liquide d’ascitefait suspecter une p�eritonite secondaire par perforationdigestive. L’analyse du liquidemontre alors le plus souventun liquide avec des protides > 10 g/L, des LDHsup�erieures �a la normale, un glucose abaiss�e. Un ACE> 5 ng/mL ou des phosphatases alcalines > 240 dos�esdans l’ascite a montr�e une sensibilit�e de 92 % et unesp�ecificit�e de 88 % pour le diagnostic de p�eritonite parperforation digestive.

‘‘Le traitement de l’infection spontan�eed’ascite associe antibiotiques et perfusions

d’albumine

’’Pr�evention de l’infection spontan�ee du liquided’ascite

Une antibioprophylaxie par norfloxacine �a 400 mg/jse justifie chez les patients avec un taux de protidesdans l’ascite < �a 15 g/L (prophylaxie dite primaire) ouchez les patients ayant d�ej�a pr�esent�e une infection duliquide d’ascite (prophylaxie dite secondaire). Cependant,une exposition prolong�ee �a une antibioprophylaxieexpose �a la survenue de r�esistance bact�erienne ult�erieure,avec notamment l’�emergence d’infections �a grampositif. En prophylaxie primaire, la norfloxacineest r�eserv�ee aux patients les plus s�ev�eres (protides< 15 g/L, cr�eatinine > 106 mmol/L ou Na < 130 mmol/L,bilirubine > 50 mmol/L) [16].Au total, l’ascite est une complication fr�equente au coursde la cirrhose. Un r�egime peu sal�e associ�e aux diur�etiquesest le traitement de premi�ere intention. Une ponction�evacuatrice est faite en cas d’ascite tendue. Lorsquel’ascite devient r�efractaire, les alternatives th�erapeutiquessont les ponctions it�eratives compens�ees par desperfusions d’albumine et la mise en place d’un TIPS.Dans tous les cas la transplantation h�epatique doit etrediscut�ee.

Liens d’int�erets : les auteurs d�eclarent n’avoir aucun liend’int�eret en rapport avec l’article. &

R�ef�erences

Les r�ef�erences importantes apparaissent en gras.

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T ake home messages

& Une endoscopie œsogastoduod�enale doit etrer�ealis�ee au diagnostic de cirrhose.

& La prophylaxie primaire de la rupture de varicesœsophagiennes en cas de varices moyennes ou grossesrepose sur les betabloquants non cardios�electifs ou laligature �elastique endoscopique. En cas de petitesvarices, les betabloquants ne sont indiqu�es que s’ilexiste un facteur de risque de rupture (Child-Pugh C ousignes rouges �a l’endoscopie). En l’absence de varices,une surveillance endoscopique �a 3 ans est recom-mand�ee.

& La prophylaxie secondaire apr�es une rupture devarices œsophagiennes associe les betabloquants noncardios�electifs �a la ligature endoscopique.

& Le traitement de la rupture de varices œsophagien-nes associe agent vasoactif, antibioprophylaxie ettraitement endoscopique.

& La pose d’un TIPS est propos�ee en l’absence decontrole du saignement malgr�e ces mesures, en cas der�ecidive h�emorragique pr�ecoce et en cas d’h�emorragiemalgr�e une prophylaxie secondaire bien conduite. LeTIPS peut �egalement etre pos�e pr�ecocement au coursd’une h�emorragie (dans les 24-72 heures) chez despatients �a haut risque de r�ecidive h�emorragique (Child-Pugh B avec saignement actif ou Child-Pugh C) : c’estl’« early TIPS ».

& Le traitement de premi�ere intention de l’ascite est ler�egime peu sal�e associ�e aux diur�etiques.

& En cas d’ascite r�efractaire se discutent les ponctionsit�eratives avec compensation par albumine, ou le TIPS.La transplantation h�epatique doit etre discut�ee.

& Le traitement de l’infection du liquide d’asciteassocie antibioth�erapie et perfusions d’albumine. Lanorfloxacine se donne en prophylaxie primaire del’infection du liquide d’ascite chez des patientscirrhotiques s�ev�eres avec une ascite pauvre en protidesou en prophylaxie secondaire quel que soit le taux deprotides.



HEPATO

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