hyperkaliemie: enfin des nouveautes? · 2018-10-03 · patient 70 ans se présente pour malaise...
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HYPERKALIEMIE:
ENFIN DES NOUVEAUTES?
Dr Belén Ponte Médecin adjointe agrégée, CC - Service de néphrologie
Patient 70 ans se présente pour malaise avec chute.
Status: TA 90/40mmHg, FC 45/min
ATCD: Cardiopathie ischémique et valvulaire. DM
TTT: aspirine, perindopril 10 mg, pravastatin 20 mg,
spironolactone 25 mg, beloc 50mg, metformin 500mg 2x/j
Labo: K 7.4 mmol/l
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE: ECG
Physiologie – Homéostasie du Potassium
Epidémiologie hyperkaliémie
Prévalence
Facteurs favorisants
Causes - approche diagnostic
Conséquences
Traitements hyperkaliémie
Aigu
Chronique?
Conclusions
PLAN
Physiologie
K = cation majoritairement intracellulaire (98% IC)
• Contenu K adulte: 3000-4000mmol
• Stockage surtout intra-musculaire
• Homeostasie maintient K sérique: 3.5-5mmol/l
• Excretion principalement urinaire: 90%
Sinon selles, sueur
Physiologie
Blanc. RMS 2018
Physiologie: facteurs régulation
Gumz. NEJM 2015
1
2
3
Balance interne: échange cellulaire
Entrée K dans cellule par Na/K ATPase
Palmer. CJASN 2015
ACIDOSE
Balance externe: régulation rénale
Epstein. Kidney Int Suppl 2016
65% 25%
Régulation rénale K
Gumz. NEJM 2015
Gumz. NEJM 2015
↑ Flux urinaire
Flux Na distal
↑ Aldostérone
↑ ADH
HyperK
Alcalose
*
*
*
1. Régulation via [K+] et effet
direct sur le rein via aldostérone
2. Régulation via senseurs dans
le tube digestif avec effet direct
sur le rein lors d’ ingestion de
potassium
Greenlee. Ann Intern Med 2009
Facteurs régulant la kaliémie: intestin?
1. 2.
Rythme circadien excrétion K
Diète normale: 100mmol/j pendant 2 jours
Diète riche en K 400mmol/j pendant 6 jours
Diète normale de nouveau 4 jours
Excrétion urinaire ↑ durant la journée: influence clock genes?
« Aldosterone paradoxe »
A. Hypovolémie EK et RNa
B. Hyperkaliémie EK sans RNa
A. B.
Charge en K: ↑ excrétion rénale de Na?
Mc Donough. KI 2013. Sorensen. KI 2013
Définition:
• Kaliémie normale: 3.5-5.0 mmol/l
• Hyperkaliémie légère: 5.1-6mmol/l
• Hyperkaliémie modéré: 6.1-7 mmol/l
• Hyperkaliémie sévère : ≥7 mmol/l
Epidémiologie HYPERKALIEMIE
K > 5mmol/l : 2-3%
Population générale
Moulin F. Kidney Int 2017
Facteurs prédisposants
• Intrinsèques (cliniques) Démographiques: âge (>65 ans), homme
Comorbidités: DM, maladie CV, Insuffisance cardiaque, IRC/IRA
Acidose métabolique
Acidose tubulaire distale type IV
Lyse cellulaire
• Extrinsèques – médicaments Régime riche en K, suppléments en K
AINS
Anti-HTA: RAA inhibiteurs, diurétiques d’épargne K,BB
Anti-infectieux: trimethoprime, pentamidine, ketokonazole, peni G
Autres: digoxine, héparine
Facteurs prédisposants: IRC
Acker. Arch Int Med 1998 . Kovedsky Eur J Heart 2018
75% hyperK sont liées à dysfonction rénale:
↓ sécrétion K dès eGFR < 60ml/min
mais ↑ ↑ K surtout si eGFR < 30ml/min
Causes
Shift cellulaire
Excrétion inadéquate
2/3 des patients ont des médicaments favorisant l’hyperkaliémie
Palmer: cleaveland J Clinical Med 2017
Inhibiteurs système RAA et IRC
Kovesdy.Kid Int2016 Suppl
Avec sévérité IRC ↑ insuffisance cardiaque + diabète ↑ ↑ ↑ risque hyperK
Causes: Approche diagnostique
• Fonction rénale
• Acide-base (Co2tot)
• Autres électrolytes: Mg, Ca
• FSC
• Urine: K, Na, osmolarité
• ECG
Approche diagnostique: GTTK
Gradient transtubulaire (GTTK):
reflète capacité de cellule collectrice à conserver K
GTTK=Ku /Kp x Osmolaritép/Osmolaritéu
Normes GTTK: 8-9mmol/l
En présence d’hyperkaliémie, on s’attend à ↑ EK
Donc si GTTK< 5 ↓ EK urinaire
très suggestif d’hypo-aldostéronisme
Complications
Modifications ECG
T pointu ↑PR, ↑QRS perte onde P, onde sinusoidale
Campese. Kidney Int Suppl1016
↑K : Cellule musculaire se dépolarise
mais inhibition repolarisation
Modifications ECG BAV, BB, asystolie, FV…
Khan. Acute Cardiac Care 2013
Einhorn Ann Intern Med 2009
Mortalité hyperK
Population générale et cohortes à haut risque vasculaire
Kodevsky. Meta-analysis. Eur Heart J 2018
HyperK
HyperK
Traitement
• Diminuer les apports en KDiète
• Antagoniser effet K sur membrane cellulaireGluconate de calcium iv
• Faire rentrer K IC Insuline iv (+ glucose)
Beta-agonistes inhalation
Bicarbonate de sodium iv / per os
• Eliminer excès K de corps Intestin: résines échangeuses d’ions (per os ou rectal)
Urines: diurétiques (anse ou thiazides) iv ou per os
Sang: dialyse
Traitement: Aigu
Abuelo_KIntReports 2018. Blanc RMS 2018
…Arrêt ttt si medicament incriminé
Abuelo_KIntReports 2018
Elimination de la cause!
Traitement aigu: Effet rebond post-dialyse
Kovesdy. J Am Soc Hypert 2017. Cupisti. Nutrients 2018
Diète: recommendations
Traitement aigu-chronique: Chélateurs potassium
Résines échangeuses de cations (côlon)
Nouveautés: Patiromer (Veltassa®)
Patiromer sorbitex calcium:
Polymère lie K en échange de Ca (côlon)
CaOO
O O
CaOO
O OCaOO
O O
CaOO
O O
CaOO
O O
CaOO
O O
CaOO
O O
CaOO
O O
CaOO
O O
Approuvé dans l'UE depuis le 21 juillet 2017!).
Autorisation de mise sur le marché Suisse: 22 décembre 2017
1x/j
Chaitman. P&T 2016
Patiromer – OPAL HK
Weir. NEJM 2015
18 à 80 ans
IRC (DFGe 15 à <60 mL/min/m2
K+ sérique 5.1-< 6.5 mmol/L
Dose des RAASi stable ≥28 jours
(n = 243)
Patiromer – AMETHYST DN
Bakris. JAMA 2015
N=306
Patients IRC + DM 2
sous inhibiteurs du SRAA
Nouveautés: Sodium Zirconium (SZ-9)
Pas encore approuvé par FDA
Sodium Zirconium - HARMONIZE
Kosiborod_JAMA 2014
Randomisation
Chélateurs potassium intestinaux: résumé
Chaitman. P&T 2016
En résumé
Le contrôle de la [K] dépend de plusieurs mécanismes
régulateurs rénaux et extra-rénaux
En résumé
Certaines populations sont à risque d’hyperK:
DM, IRC, âge, IC…
L’hyperK tue - même d’avantage en l’absence d’IRC !
Lors d’hyperK: vérifier fonction rénale + médicaments
Ttt hyperK en urgence, arrêt médicaments impliqués
Ttt chronique: diète, échangeurs intestinaux ?
Dilemme: bénéfices diète riche en K sur mortalité CV,
fonction rénale et HTA – risques hyperK?
Dilemme: bénéfices-risques ttt iRAA?
Recommendation IECA/ARA2
Dilemne
Epstein Kint Suppl 2016
Balance guidelines - mortalité
Balance monde réel - études cliniques
HyperK prévalence
Mortalité et modifications ttt iRAA pour hyperK
Epstein AM J Manag Care 2015
↑ Mortalité quelque soit la pathologie si dose sous-maximale ou arrêt ttt iRAA
Conclusions
Pour diminuer risque avec RAA inhibiteurs:
Suivre fonction rénale
Arrêter ttt qui peuvent bloquer EK (AINS, herbes..)
Diminution de diète riche en K
Ttt diurétique ?
Correction acidose métabolique ?
Débuter par petites doses…
Association avec nouveaux traitements chélateurs?
MERCI POUR VOTRE ATTENTION