Universidad Católica NordestanaUCNE

Asignatura:LAB. De Semiológica Médica

Sustentado Por: Gloria Fca. Padil la Rosario 2002-0317

Dioselyn Polanco Tejada 2007-0686Lesly Desrosiers 2006-0052

Tema Histor ia Cl ínica Final

Presentado A: PROF. Arturo Jiménez

Fecha:

04 de agosto 2010

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIOSAN VICENTE DE PAULSan Francisco de Macorís

c/ cristino zeno no 107Tel. 809- 588-2223

HISTORIA CLINICA

Fecha 27/07/2010Hora 5:30pm

Sala Pediatría, Escolar FemeninoCama 5

Datos Generales

Nombres: Jazmín AltagraciaApellidos: Torres MéndezApodo NenaSexo: FemeninoEdad: 9 anosNacionalidad: dominicanaRaza: BlancaProcedencia: NaguaResidencia: Río San JuanReligión: CatólicaNombre de la madre: Herminia MéndezNombre del padre: Pedro TorresTel.: 809-510-2122Información suministrada por: Herminia Méndez {madre}

Motivo de consulta

1- Dolor Abdominal2- Fiebre3- Nauseas4- Vómitos5- Perdida del Apetito6- Comezón Anal

Historia de la Enfermedad Actual

Refiere madre de la paciente que la trae a este centro de salud por presentar dolor abdominal tipo cólico de 2 días de evolución, fiebre no termometrada de 5 horas de evolución la cual mejora a la ingesta de antipiréticos, nauseas de 2 días de evolución, vómitos en proyectil de 12 horas de evolución , anorexia de 2dias de evolución, prurito anal de 2 días de evolución preferiblemente en la mañana y horas nocturnas.

Antecedentes Médicos Patológicos

Niñez Amebiasis Intestinal 3 meses

Historia pre-natal

Peso al nacer 8 libras, producto único, de gestación a termino, de evolución satisfactoria al nacer.

Historia natal

Naturaleza y Periodo trabajo de parto

Historia Neo-Natal

Puntuación de escala de apgar normal, patrones de alimentación, llanto, sueno, micción y defecación, normal.

Lactancia

Lactancia materna, hasta los dos años, c/2 horas

Alimentación Artificial

Leche en polvo, Nido Crecimiento, de concentración completa, es decir por cada onza de agua una medida de leche, c/2 horas.

Dificultad encontradas con la alimentación artificial

Regurgitación Cólicos

Edad y método del destete

Dos añosSe fue cambiando el seno por el tetero poco a pocoNo vitaminas, ni suplemento de hierro y fluor durante la lactancia

Alimentos sólidos

Papilla, puré, sopas, a partir del año y medioRespuesta de tolerancia normar sin dificultades.A los dos años de edad comenzó alimentarse sola, con un proceso satisfactorio.

Infancia

Hábito alimenticio normal (come de todo):

Historia de crecimiento y desarrollo

Crecimiento físico

Peso al nacer 8 librasTalla al nacer 48 centímetroErupción dentaria inicio 6 meses sin novedades

Historia del desarrollo

A los dos meses sostuvo la cabeza mientras estaba en posición decúbito prono, giro sobre si mismo de prono así su pino a los 3 meses y medio, se sentó a los 8 meses sola, se levanto a los 11 meses sola, camino sola a los 11 meses y medio, dijo las primeras palabras a los 11 meses, combinaciones de palabras al año y medio.

Desarrollo social

Sueño, micción, defecación, lenguaje normal.

Hábitos: se chupa el dedo purgar.Disciplina: rabietas comportamiento agresivo ocasional.

Personalidad: Grado medio de independencia buena relaciones con los padres.

Inmunizaciones:

Vacuna recibida:

Anti-polioPentavalenteToxoide tetanicoHepatitis BVaricelaBCGDPT

Antecedentes personales no patológicos

Alergia: negadoHospitalarios: amebiasis intestinal (tres meses) tres días de ingreso.Trasfusiones: negado.Quirúrgicos: negado.Medicamentosos: negado.

Antecedentes heredo- familiares

Numero de hermanos: 0 (hija única)Madre: NegadoPadre: Negado

Habitad:Casa: maderaTecho: zincPiso: cementoAgua: potableBasura: dos veces por semana (camión)Servicio sanitario: Baño servicio cloacal.

Interrogatorio por sistema

Sistema neurológico

Buena respuesta motora, no convulsiones, buena percepción de olores y sabores,

Sistema respiratorio

Murmullos vesiculares audibles, no estertores, no crepitante, no frotes pleurales.

Sistema cardiovascular

Ruidos cardiacos regulares, no soplos cardiacos, no frotes pericardicos.

Sistema gastrointestinal

Abdomen plano peristalsico, no sicatrises, doloroso a la palpación superficial y profunda, no órgano megalia.

Sistema urogenital

No alteraciones no lecciones, no secreciones vaginales.

Sistema músculo esquelético

No alteraciones óseas, actividad muscular normal, no dolor ni rigidez en las articulaciones, no calambres musculares.

Sistema endocrino

No alteraciones de tiroides

Piel y tegumentos

No erupciones, no petequias, no maculas, no pápulas, ligera palidez marcada.

Examen Físico

Descripción general

Paciente se encuentra en posición decúbito supino conciente, orientada en tiempo, espacio, y persona.

En el examen general pudimos observar que no hay alteraciones en ninguno de los sistemas ya inspeccionado y analizado anteriormente.

Signos Vitales

TA 80/60 MmhgFR 22 R/mFC 80 L/mTemp. 37C

Peso Actual - 62 librasTalla Actual - 3.8

Cabeza

Normo cefálica tamaño y cierre de suturas normales, con buena implantación y disposición de pelo, no tumoraciones ni deformidades craneales.

CaraNo lesiones no deformidades anatómicas no cicatrices.

Ojos

Simétricos, no exoftalmo, no ptosis prebral buena coloración de las conjuntivas y eselenes.

Nariz

No demacia del tabique nasal, tamaño normal no salida de secreciones no aleteo nasal.

Oídos

No agenecia de las poleas auriculares normo implantado helix y anti helix Bien delimitado.Conducto auditivo externo permeable sin salida de secreciones.

Boca

Labios simétricos no demostración de la comisura labial color rosado no No tumoraciones ni abultamiento en las encías.Dentadura completa bien implantada no atrofia ni tumoración en la lengua. Cuello

Forma y tamaño normal sin coloración en los pliegues sin movimientos involuntarios no no lesiones no cicatrices traquea central no abultamientos ni masas.

Tórax

Simétrico ápex cardiaco en 5to espacio intercostal con No lesiones ni tumoraciones.

Mamas

Simétricas no alteraciones no salida de secreción por el pezón.

Axilas

No alteraciones ni tumoraciones.

Corazón

Buen ritmo cardiaco sin soplos ni patologías de base, ruidos cardiacos regulares.

Pulmones

Sin presencia de tirajes intercostal, no estertores no frotes pleurales.

Abdomen

Plano peristaltico doloroso a la palpación superficial y profunda no lesiones ni cicatrices, no organomegalia. Genitales

No lesiones ni alteraciones.

Extremidades superioresSimétricas, móviles, pulso palpable, perceptible al dolor.

Extremidades inferiores Simétricas, móviles, no edemas, no cicatrices, pulso palpable, perceptible al dolor.

Observaciones médicas

En la palpación del abdomen se observa dolor intenso a la palpación superficial y profunda por lo que se recomienda la realización de sonografia abdominal, también se recomiendan exámenes de orina por presencia de disuria y tenesmo urinario.

VALORACION ANALITICA (LABORATORIO)

Hallazgos analíticos:

Hemograma:

GB- 10.300 k/ul

HGB -13,00. gr.

HCT -38.7%

HCM 27 p gr.

VCM -83 m/c

Hematíes - 4. 700.000 mmc

PLT- 251.000 mmc

CHUM: 33,59 g/DI

Basofilo: 0

Neutrofilo: 66

Linfocitos: 34

EXAMEN DE ORINA:

Densidad: 1020

Ph 6.0

Leucocitos: 2-3 p/c

Eritrocitos: 0-1 p/c

Proteínas: negativo

Cetonas: +

Sangre oculta: negativo

Glucosa: negativo

Bilirrubina: negativo

Urobilinogeno: negativo

Células epiteliales: moderadas

Nitratos: negativo

Bacterias: abundantes

Fibras mucosas: escasas

Examen coprológico de investigación de protozooarios

Quistes de Entamoeba Histolistica.