historia cl Ínica - comsegovia.com clinica.pdf · la historia cl ínica tomar una historia es un...

TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA --HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICA

J: DuarteJ: DuarteS: de NeurologS: de Neurologííaa

HGSHGS

La Historia ClLa Historia Clíínicanica

1.1.Documento de suma importancia, Documento de suma importancia, cientcientíífico y juridico.fico y juridico.

2.2.RelaciRelacióón mn méédicodico--pacientepaciente

3.3. Imprescindible para realizar un Imprescindible para realizar un diagndiagnóóstico clstico clíínico.nico.

4.4.Derecho del paciente y del mDerecho del paciente y del méédicodico

5.5.Deber del mDeber del méédicodico


1.1.Aporta datos de la funciAporta datos de la funcióón o parte del neuroeje lesionadon o parte del neuroeje lesionado

2.2. InformaciInformacióón necesaria para diagnosticar la naturaleza de los n necesaria para diagnosticar la naturaleza de los ssííntomas responsables del proceso patolntomas responsables del proceso patolóógico.gico.

3.3.Naturaleza del comienzo y curso de la evoluciNaturaleza del comienzo y curso de la evolucióón de los n de los ssííntomas:ntomas:

1. Agudo: vascular1. Agudo: vascular

2. Subagudo: Inflamatorio2. Subagudo: Inflamatorio

3. Insidioso: Tumor3. Insidioso: Tumor

4. Intermitente: EM4. Intermitente: EM

5. Epis5. Episóódico: Epilepsiadico: Epilepsia

4.4.Ayuda a dirigir la exploraciAyuda a dirigir la exploracióón neuroln neurolóógicagica


Tomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesaTomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesa la informacila informacióón, n, formula una hipformula una hipóótesis o varias hiptesis o varias hipóótesis, rechazando algunas tan pronto como tesis, rechazando algunas tan pronto como aparece un nuevo dato y por aparece un nuevo dato y por úúltimo, sirve para planificar la exploraciltimo, sirve para planificar la exploracióón.n.

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

La evaluaciLa evaluacióón de un problema mn de un problema méédico comienza con la entrevista dico comienza con la entrevista con el paciente con el paciente


La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte

““Tomar una historia clTomar una historia clíínica es fundamentalmente un nica es fundamentalmente un ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que se produce en el trascurso de los ase produce en el trascurso de los añños de profesios de profesióónn””..

Algunos consejos podemos ofrecer Algunos consejos podemos ofrecer



Hay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su neHay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su nerviosismo rviosismo con un trato con un trato ““amigableamigable”” respetando su privacidadrespetando su privacidad



El mEl méédico no debe manifestar irritacidico no debe manifestar irritacióón, vaguedad o prisas n, vaguedad o prisas



El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la atenciatencióón y que todo el n y que todo el tiempo que dispone es para tiempo que dispone es para éél.l.



Mientras el paciente relata su historia el mMientras el paciente relata su historia el méédico debe tomar nota de los dico debe tomar nota de los temas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de ltemas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de las as

palabras.palabras.



El mEl méédico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de codico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de cotar el relato de los hechos.tar el relato de los hechos.

Con demasiada frecuencia el mCon demasiada frecuencia el méédico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas edico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas einicia el interrogatorio al principio de la entrevista inicia el interrogatorio al principio de la entrevista



Dentro de los lDentro de los líímites razonables debermites razonables deberáán usarse las propias palabras del n usarse las propias palabras del paciente. En lo posible debe de evitarse los paciente. En lo posible debe de evitarse los ““ttéérminos mrminos méédicosdicos””



El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en orden cronolorden cronolóógico; gico; durante la entrevista o al final de la misma el mdurante la entrevista o al final de la misma el méédico necesitardico necesitaráá hacer las preguuntas hacer las preguuntas pertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significadpertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significado de ciertas palabras o o de ciertas palabras o

frases.frases.



La redacciLa redaccióón de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su n de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su desarrollo, o inmediatamente al final de ella.desarrollo, o inmediatamente al final de ella.


1.1.EdadEdad

2.2.ProfesiProfesióónn

3.3.Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

4.4.Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales

5.5.Alt. Principales y antecedentes de la Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actualenfermedad actual

6.6.ExploraciExploracióónn

7.7.DiagnDiagnóósticostico

18

1. Edad1. Edad



2. Profesi2. Profesióónn


3. Antecedentes Familiares3. Antecedentes Familiares


4. Antecedentes Personales4. Antecedentes Personales


5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual

Fecha de apariciFecha de aparicióónn

CarCaráácter y gravedadcter y gravedad

LocalizaciLocalizacióón y extensin y extensióónn

Relaciones en tiempoRelaciones en tiempo

Quejas asociadasQuejas asociadas

Factores de agravaciFactores de agravacióón y de alivion y de alivio

Tto previo y resultadosTto previo y resultados

EvoluciEvolucióón, remisiones y exacerbacionesn, remisiones y exacerbaciones


5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual

Ha notado algHa notado algúún cambio en su conducta, memoria o n cambio en su conducta, memoria o concentraciconcentracióón?n?

El sueEl sueñño esto estáá alterado?alterado?

Ha sufrido pHa sufrido péérdida de conciencia o mareado?rdida de conciencia o mareado?

AlgAlgúún problema con la visin problema con la visióón, audicin, audicióón o balance?n o balance?AlgAlgúún problema con el hablar, masticar o tragar?n problema con el hablar, masticar o tragar?

Ha notado hormiguillos, adormecimiento y Ha notado hormiguillos, adormecimiento y pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades?pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades?

Ha notado parHa notado paráálisis, pesadez o torpeza en las lisis, pesadez o torpeza en las extremidades?extremidades?

Hay alteraciones en la marcha?Hay alteraciones en la marcha?

AlgAlgúún trastorno de los esfinteres y de la funcin trastorno de los esfinteres y de la funcióón n sexual?sexual?


6. Exploraci6. Exploracióónn

DIAGNDIAGNÓÓSTICO CLINICO definitivoSTICO CLINICO definitivo

JUICIO CLJUICIO CLÍÍNICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIASNICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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