Cardiologia

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

• HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A HAS é uma das doenças mais frequentes no mundo, com prevalência esti-mada em cerca de 30% da população. Esse valor aumenta com o avançar da idade, até atingir cerca de 75% dos pacientes acima de 70 anos. É a causa mais comum de uso de medicamentos de forma crônica e, ainda assim, mais da me-tade de seus portadores não mantém um bom controle pressórico. Está relacio-nada com um aumento progressivo do risco cardiovascular, proporcional aos valores pressóricos, sendo o principal fator de risco para doenças cardiovascu-lares e estas as principais causas de mortalidade na população hipertensa. Co-mo forma de diagnóstico precoce e redução de morbimortalidade, o Ministério da Saúde (MS) preconiza que todo adulto com 18 ou mais anos de idade tenha sua PA aferida pelo menos uma vez a cada dois anos, ao comparecer a Unida-des Básicas de Saúde para consulta médica ou por outros motivos. As socieda-des norte-americanas e europeias, por outro lado, recomendam que essa fre-quência seja no mínimo anual.

• FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO

Antes de discutir sua fisiopatologia, temos que relembrar que existem duas formas de HAS: a primária, ou idiopática, e a secundária, que surge em decor-rência de outra patologia. Neste resumo abordaremos apenas a HAS primária, mais detalhes da HAS secundária são discutidos posteriormente. Há uma série de fatores por trás da gênese da HAS, desde genéticos a ambientais, que cul-minam em aumento do nível de catecolaminas circulantes, aumento do volume intravascular, ativação do Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e aumento da resistência vascular periférica. São fatores de risco para seu surgi-mento: excesso de peso, sedentarismo, idade avançada, raça negra, consumo excessivo de sal e de álcool e estresse.

• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Uma das maiores dificuldades no diagnóstico (e até no tratamento) da HAS é o fato de ela ser uma doença silenciosa. Seus portadores permanecem assinto-

máticos por longos períodos, inclusive aqueles que têm manifestações sistêmi-cas de lesões em órgãos alvos (LOA). São complicações da HAS:

1) Cardiovascular Aumento do risco cardiovascular, doença arterial coronariana (DAC), infarto agudo do miocárdio (IAM), miocardiopatia hipertensiva, arritmias, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica; 2) Cerebrovascular Acidente vascular encefálico (AVE), demência vascular, redução da capacidade cognitiva; 3) Renal Doença renal crônica; 4) Oftálmica Retinopatia hipertensiva.

• DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de HAS é essencialmente clínico, feito pela medida seriada da pressão arterial em ao menos duas ocasiões (pela Diretriz Brasileira; o MS, en-tretanto, recomenda três aferições), obtendo valores médios acima ou igual a 140 x 90 mmHg. Habitualmente essa medida é realizada em consulta médica, mas há outras técnicas de aferição que podem ser empregadas, sobretudo na suspeita de HAS mascarada ou Hipertensão do Jaleco Branco. Deve-se ficar atento à alteração dos valores de referência para estes métodos, nos quais considera-se HAS valores médios diurnos acima de 130 x 80 mmHg ou em 24h acima de 125x75 mmHg:

1) Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) O paciente fica com um medidor automático da pressão arterial em seu braço durante 24h, sendo realizadas medidas a cada 20 min, durante a vigília e o so-no. Método mais fidedigno, mas de difícil acesso. 2) Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) O paciente realiza as próprias medidas da pressão arterial em seu domicílio, com aparelho automático validado. Devem ser feitas duas a três medidas pela manhã e novamente à noite, por uma semana. 3) Automedição da Pressão Arterial (Ampa) Realizada pelo próprio paciente, por familiares ou pessoas treinadas (ex: na farmácia), com aparelhos automáticos. É diferenciado da MRPA por não ter os horários sistematizados, podendo ser realizada em dias e horários alternados. É o método mais fácil e serve também para controle após início do tratamento.

Recentemente, uma diretriz publicada pelo American College of Cardiology (ACC) e pela American Heart Association (AHA) passou a considerar como hi-pertensão valores de pressão arterial sistólica (PAs) entre 130 e 139 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAd) entre 80-89 mmHg, com base em estudos que afirmam que a partir desses valores já há um risco aumentado para doenças cardiovasculares. Entretanto, a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (VII DBHA), a última atualização da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESC) e do Joint National Committee ainda mantém os valores originais que consideram HAS como PA maior ou igual a 140 x 90 mmHg, que são seguidos pela maioria das instituições no Brasil. Sugerimos que confira os protocolos dos locais onde você estuda ou trabalha para saber quais os valores adotados por eles.

Classificação VII DBHA ( PA s / d)

ACC/AHA 2017 (PA s / d)

PA normal < 120 e < 80 < 120 e < 80

Pré-hipertensão ou PA ele-vada

120–139 e 80-89 120–129 e < 80

Hipertensão estágio 1 140–159 ou 90–99 130–139 ou 80–89

Hipertensão estágio 2 160-179 ou 100-109 ≥ 140 ou ≥90

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ou ≥ 110 ---

Hipertensão mascarada: há pressão elevada em medidas fora do consultório, porém é normal na medida durante a consulta.

Hipertensão do Jaleco Branco: o paciente apresenta aumentos dos valores pressóricos em consultas médicas, com medidas fora do consultório normais. Pressupõe-se que esse aumento se dá pela ansiedade e estresse com a consul-ta. Há controvérsia quanto ao aumento do risco cardiovascular e necessidade de tratamento nestes pacientes. Fala-se também puramente em um efeito do jaleco branco em pacientes que possuem deveras HAS, mas que tem sua me-dida aumentada no consultório e menos alterada ambulatorialmente. A atenção a esse efeito é importante na avaliação da resposta terapêutica em casos sele-cionados.

Em duas situações incomuns o diagnóstico de HAS pode ser realizado apenas com uma aferição por médico, sem necessidade de avaliações sistemáticas posteriores ou medição ambulatorial (ou residencial) confirmatória. São elas:

1) Níveis pressóricos compatíveis com urgência/emergência hipertensiva, ou seja, PA ≥ 180 x 120 com ou sem lesão de órgão alvo.

2) Presença conhecida de lesão de órgão alvo da HAS (ex: retinopatia hiperten-siva, IAM) associada a aferição de PA≥160 x 100.

• PROPEDÊUTICA INICIAL

Fechado o diagnóstico de HAS, o paciente precisa ser submetido a uma avalia-ção complementar para análise de lesões em órgãos alvo e de risco cardiovas-cular. Justamente por ser uma doença silenciosa, sendo difícil estimar a quanto tempo o paciente convive com os valores pressóricos elevados, essa análise é feita em todo paciente recém diagnosticado e inclui:

1) Lipidograma Colesterol total e frações, triglicérides: ajudam na avaliação de risco cardiovas-cular;

2) Função renal Ureia, creatinina, EAS / sumário de urina / urina tipo 1: alterações de função renal ou presença de proteinúria indicam possível acometimento renal pela HAS, além de ajudarem na investigação de causas secundárias;

3) Sódio, potássio e cálcio Rastrear possível HAS secundária e ajudar na escolha terapêutica;

4) Glicemia Rastrear diabetes e resistência insulínica para avaliação de risco cardiovascular;

5) ECG Avaliar repercussões miocárdicas da HAS, como hipertrofia de VE;

6) TSH Rastrear distúrbios dos hormônios tireoidianos, que não só podem ser causa de HAS secundária, como também podem afetar o controle pressórico nos porta-dores de HAS primária.

7) Fundoscopia Avaliar comprometimento retiniano.

Outros exames serão solicitados de acordo com a clínica do paciente, como mi-croalbuminúria, teste de esforço, ecocardiograma e radiografia de tórax.

• AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Deve ser realizada em todo paciente hipertenso ou pré-hipertenso para auxiliar na decisão terapêutica. Existem diversos métodos preconizados para realizar essa avaliação, sendo que a principal referência nacional, a 7ª DBHA, recomen-da que essa estratificação seja realizada em duas etapas – a classificação do risco adicional, teoricamente ligado ao risco direto da HAS considerando as comorbidades do paciente, e a do risco global de doença aterosclerótica em 10 anos. Para essa segunda etapa, o algoritmo mais utilizado é o Escore de Fra-mingham, que leva em consideração a idade, sexo, valor do colesterol total e do HDL, tabagismo e valor da PA, atribuindo uma pontuação a cada um. Esse es-core não precisa ser decorado e está amplamente disponível para consulta. A presença de diabetes ou de lesões em órgãos alvo (IAM, AVE, DRC) automati-camente classifica o paciente como portador de alto risco cardiovascular. Já pa-ra estratificação do risco adicional é indicada a alocação do paciente na seguin-te tabela.

Estratificação de Ris-co com Fatores Adici-onais

PAS 130-139 ou PAD 85-89

HAS estágio I PAS 140-159 ou PAD 90-99

HAS estágio II PAS 160-179 ou PAD 100-109

HAS estágio III PAS >179 ou PAD >109

Sem fator de risco Sem risco adici-onal

Baixo Risco Risco Modera-do

Alto Risco

1-2 fatores de risco

Baixo Risco Risco Modera-do

Alto Risco Alto Risco

>2 fatores de risco Risco Moderado Alto Risco Alto Risco Alto Risco

LOA, DAC, DCV*, IC, DAP sintomáti-ca; DRC estágio 4 ou A3**; retinopa-tia avançada

Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco

* Doença Cerebrovascular, definida como AVE isquêmico, hemorrágico ou AIT;

** A3 – estágio da DRC em que há albuminúria > 300 mg em 24h, independen-te do ClCr

1) LOA na avaliação do risco adicional no hipertenso

1.1. Hipertrofia ventricular esquerda

• IECG: índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm

• IECG: RaVL > 11 mm

• IECG: Cornell voltagem > 2440 mm*ms

• IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 nas mulheres

1.2. EMI da carótida > 0,9 mm ou placa carotídea

1.3. VOP carótido-femoral > 10 m/s

1.4. ITB < 0,9

1.5. Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e 30-60 mL/min/1,73m2 )

1.6. Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h

(ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; EMI: espessura mediointimal; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado.)

2) Fatores de risco cardiovascular na avaliação do risco adicional no hiper-tenso

2.1. Sexo masculino

2.2. Idade Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos

2.3. História de doença cardiovascular prematura em parentes de 1º grau (Ho-mens < 55 anos ou mulheres < 65 anos)

2.4. Tabagismo

2.5. Dislipidemia (Colesterol total > 190 mg/dl e/ou ○ LDL-colesterol > 115 mg/dl e/ou ○ HDL-colesterol < 40 mg/dl nos homens ou < 46 mg/dl nas mulhe-res e/ou triglicerídeos > 150 mg/dl)

2.6. Resistência à insulina

• Glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg/dl

• Teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl em 2 horas

• Hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4%

2.7. Obesidade

• IMC ≥ 30 kg/m2

• Circunferência abdominal ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulhe-res.

• TRATAMENTO

O primeiro passo no tratamento da HAS é conscientizar o paciente de que essa é uma doença crônica, cujo tratamento deve permanecer pelo resto de sua vida, evitando que ele pare de tomar os medicamentos por “não sentir nada” ou por-que “a pressão controlou”. Quanto à terapia medicamentosa, existem diversas classes de fármacos e associações possíveis que podem ser utilizadas, cada qual com suas indicações e contra indicações. Faremos aqui uma breve revisão com os medicamentos mais utilizados na prática.

1) Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (iECA)

1.1. Exemplos e doses Enalapril (5 a 40 mg/dia em uma ou duas tomadas); Captopril (25 a 150 mg/dia, em duas a três vezes).

1.2. Indicações específicas Insuficiência cardíaca, pós IAM, alteração de função renal.

1.3. Contraindicações Gestação, estenose de artéria renal, hipercalemia refratária.

1.4. Efeitos adversos Tosse seca, hiperpotassemia, aumento inicial da creatinina, angioedema, erup-ção cutânea.

2) Bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA)

2.1. Exemplos e doses Losartana (25 a 100mg/dia, uma a duas vezes ao dia).

2.2. Indicações específicas Mesmas dos iECA, pacientes com tosse devido a uso destes.

2.3. Contraindicações Gestação, insuficiência hepática grave, hipercalemia refratária.

2.4. Efeitos adversos Mesmos dos iECA, exceto a tosse.

3) Diuréticos Tiazídicos

3.1. Exemplos e doses Hidroclorotiazida (12,5 a 50 mg/dia), Indapamida (1,25 a 2,5 mg/dia).

3.2. Indicações específicas Idosos, raça negra.

3.3. Contraindicações Insuficiência renal (TFG < 30)

3.4. Efeitos adversos Fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil, hipopotassemia, hiponatre-mia, intolerância a glicose, aumento do ácido úrico (precipita crise de gota em indivíduos com predisposição), leucopenia, trombocitopenia, anemia.

4) Diuréticos de alça

4.1. Exemplos e doses Furosemida (dose variável)

4.2. Indicações específicas Insuficiência cardíaca congestiva, edema.

4.3. Contraindicações Insuficiência renal anúrica, hipopotassemia, hipovolemia.

4.4. Efeitos adversos Hipotensão, hipocalemia, câimbras, hiponatremia, hipercolesterolemia.

5) Antagonistas da Aldosterona

5.1. Exemplos e doses Espironolactona (25 a 100mg/dia, 1 a 2 vezes por dia).

5.2. Indicações específicas Insuficiência cardíaca.

5.3. Contraindicações Insuficiência renal grave, hipercalemia.

5.4. Efeitos adversos Hipercalemia, câimbra, rash cutâneo.

6) Bloqueadores do Canal de Cálcio (BCC)

6.1. Exemplos e doses:

• Diidropiridínicos: Anlodipino (5 a 10 mg uma vez ao dia), Nifedipino (20 a 60 mg/dia, 3 vezes ao dia)

• Não-diidropiridínicos: Verapamil (80 a 480 mg/dia, 2 a 3 vezes ao dia), Diltiazem (120 a 360 mg/dia)

6.2. Indicações específicas Idosos, raça negra, insuficiência cardíaca.

6.3. Contraindicações Bloqueio atrioventricular de 2° ou 3° grau, IC descompensada ou choque cardi-ogênico (não-diidropiridínicos)

6.4. Efeitos adversos Cefaleia, palpitações, vasodilatação.

7) Beta-bloqueadores (BB)

7.1. Exemplos Atenolol (25 a 100mg/dia, 1 a 2 vezes ao dia), Metoprolol (25 a 200 mg/dia, 1 a 2 vezes ao dia), Propranolol (40 a 240 mg/dia, 2 a 3 vezes ao dia), Carvedilol (12,5 a 50 mg/dia, 1 a 2 vezes ao dia), Labetalol (200 a 800 mg/dia, 2 vezes ao dia).

7.2. Indicações específicas Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pós IAM, angina, fibrila-ção atrial.

7.3. Contraindicações Broncoespasmo (apenas para BB não seletivos), bloqueio atrioventricular, IC descompensada grave.

7.4. Efeitos adversos Bradicardia, broncoespasmo, distúrbios na condução atrioventricular, descom-pensação inicial da IC.

8) Vasodilatadores

8.1 Exemplos Hidralazina, Nitroprussiato de sódio, Nitrato.

8.2. Indicações específicas Crise hipertensiva, DAC.

9) Alfa-agonistas

9.1. Exemplos Metildopa.

9.2. Indicações específicas Gestação.

Os medicamentos de primeira linha para tratamento da HAS primária são os iECA, BRA, BCC e diuréticos tiazídicos. Pacientes com pressão muito elevada (geralmente PAs> 20 mmHg do valor ideal ou PAd> 10) provavelmente não terão esses valores controlados com monoterapia, sendo necessário associar mais de uma classe anti-hipertensiva (a partir da HAS estágio 2 já está indica-do o início do tratamento com duas medicações de primeira linha). O esquema a seguir mostra as associações mais recomendadas (verde) e contraindicadas (vermelho). As associações não marcadas são alternativas possíveis.

LEGENDA:

--- : associação de primeira linha

---: associação contra-indicada

O : classe de primeira linha

O : classes alternativas.

Se a pressão continua elevada após o uso de duas classes de anti-hipertensivos, uma terceira pode ser adicionada, sendo a combinação mais in-dicada a associação de iECA (ou BRA) + BCC diidropiridínico (ou betabloquea-dor) + diurético tiazídico (ou espironolactona). É considerada uma hipertensão resistente aquela que permanece descontrolada após o uso adequado de três classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético.

• DECISÃO DE TRATAR E METAS PRESSÓRICAS

Há que se ter em mente, que nem todos os pacientes diagnosticados começa-rão o tratamento em uma mesma faixa pressórica e da mesma maneira. Alguns pacientes, antes de propriamente iniciarem uma farmacoterapia para a HAS, terão indicação de realizar um período de 3-6 meses de mudanças direciona-das no estilo de vida (MEV), considerando que estas isoladamente podem ser suficientes para redução da PA e até para redução do risco cardiovascular em longo prazo. Para isso, esses pacientes devem ser acompanhados estritamente durante esse período para que seja garantida a adesão às MEV. São elas:

1) Redução do peso corporal;

2) Mudança do padrão alimentar (a adoção da dieta DASH é a que possui mai-or nível de evidência);

3) Implementação de rotina de atividades físicas;

4) Cessação do tabagismo e do etilismo;

5) Controle do estresse;

6) Mudança do padrão respiratório com técnicas de respiração lenta ou guiada.

Esse teste terapêutico com MEV isoladamente está indicado para pacientes com HAS estágio 1 e risco cardiovascular (risco CV) estimado baixo ou mode-rado. Para aqueles com risco CV alto e/ou HAS estágio 2 ou 3, as MEV devem ser iniciadas juntamente com a terapia farmacológica desde o diagnóstico. En-tretanto, para pacientes idosos, as referências no assunto deixam a ressalva de que os anti-hipertensivos não devem ser iniciados com a PAS menor que 140, e com muita atenção à tolerabilidade do indivíduo, devido à maior possibilidade de efeitos colaterais. Para os muito idosos (> 80 anos), esse limite passa para 160 mmHg.

As metas terapêuticas variam também conforme o estágio da HAS e o risco CV. Nos portadores de HAS estágio 3 a meta será de PA<140x90. Os portado-res de HAS estágio 1 ou 2 e baixo ou moderado risco CV também seguem essa meta, enquanto os de alto risco devem ter a PA reduzida para menos de 130x80. Parece contraditório que pacientes com HAS mais grave tenham uma meta mais relaxada, mas a diretriz brasileira sustenta tal recomendação, “pois não há evidências científicas que suportem reduções mais intensas da PA”. Nos muitos idosos, por fim, não deve ser visado um alvo <140 de PAS.

• ACOMPANHAMENTO

A redução da pressão arterial sistólica em 10 a 12 mmHg e da pressão diastóli-ca em 5 a 6 mmHg confere reduções de risco relativas de 35 a 40% para o AVE e 12 a 16% para a ICC em um período de cinco anos do início do tratamento. O risco de insuficiência cardíaca é reduzido em mais de 50% (Harrison, 2017). O seguimento dos pacientes com baixo risco cardiovascular é feito anualmente após controle pressórico; o dos de risco intermediário, semestralmente, e o dos de alto risco, trimestralmente. Indivíduos com pré-hipertensão deverão fazer avaliação para identificar a presença de outros fatores de risco para DCV (disli-pidemia, obesidade, diabetes) e ter sua PA aferida ao menos anualmente.