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NÚMERO

66

HIPERTENSÃOE RISCO CARDIOVASCULAR GLOBALInternational Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

CONGRESSO PORTUGUÊS DE

SECRETARIADO EXECUTIVO: Veranatura – Conference Organizers

Rua Augusto Macedo, 12-D Escritório 2 - 1600-503 Lisboa

Tel.: +351 217 120 778 [email protected]

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SOCIEDADE PORTUGUESA DE

HIPERTENSÃOPortuguese Society of Hypertension

13º

Fevereiro 20197 10 HOTEL TIVOLI MARINA VILAMOURA

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ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52, Loja 8 Sala G

1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

Impressão:CMYKGLOSS Impressores, Lda.Estrada de Barros, Elospark, Pav. 62725-193 Algueirão - Mem MartinsTel: 21 926 15 97/8Fax: 21 926 15 99E-mail: [email protected]

6ARTIGO ORIGINAL

Controlo dos Fatores de Risco Cardiovascular Modificáveis em Doentes com Enfarte Agudo do MiocárdioModifiable Cardiovascular Risk Factors Control in Patients with Previous Acute Myocardial Infarction

Hipertensão Arterial no Idoso: Caracterização de uma Amostra de Utentes em Cuidados de Saúde PrimáriosHypertension in the Elderly: Characterisation of a Sample of Patients in a Primary Care Health Unit

18CASO CLÍNICO*

Pseudoparaganglioma – Uma Nova Entidade ?Pseudoparagangliom - A New Entity?

22ARTIGO DE REVISÃO

Nutrientes Alimentares no Tratamento não Farmacológico da Hipertensão ArterialFood Nutrients in the Non-Pharmacological Treatment of Arterial Hypertension

28RESUMO DE CONFERÊNCIAS

* Por lapso, no número 65 desta revista, o caso clínico “Pseudoparaganglioma - Uma Nova Entidade?” foi publicado sem abstract e sem legendas nas figuras pelo que, neste número, o voltamos a publicar na íntegra.

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EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

Em tempo de férias (do antes ao depois…) há maior disponibilidade para as leituras. Neste número da nossa Revista desde os resumos de comunicações no nosso Congresso de 2018 da Sociedade de Hipertensão e Risco cardiovascular, de rápida leitura, até ao artigo de fundo de revisão há motivos para preencher todo o tipo de tempo que tenhamos disponível. Passamos então à habitual antevisão do aqui se publica.O Dr. André F. Correia traz-nos mais uma análise de amostra de indivíduos idosos seguido numa consulta de Medicina Geral e Familiar, extrapolando os dados obtidos sobre os diversos parâmetros de risco cardiovascular e de comorbilidades. Interessante a maneira como selecionou a amostra e os resultados obtidos: permite-nos ter uma visão crítica dos resultados, análise de que na discussão nos dá a sua visão.Cada vez mais somos confrontados com perguntas sobre intervenções não farmacológicas para as mais diversas situações clínicas. A hipertensão, pela relevância que atribui à correção de comportamentos alimentares, é das que mais perguntas nesta área suscita. A revisão apresentada por duas nutricionistas do Centro Hospitalar de São João no Porto sobre alguns “Nutrientes alimentares no tratamento não farmacológico da Hipertensão Arterial” suscitou-me um interesse particular. Fazendo uma revisão bibliográfica de literatura mais recente põe-nos a par do “potencial terapêutico de componentes presentes nos alimentos, e substâncias fitoterápicas, na diminuição da pressão arterial” (cito textualmente). Com a ironia de vir da Unidade de Saúde Familiar Flor de Sal vem mais um dos artigos deste número: “Controlo dos fatores de risco cardiovascular modificáveis em doentes com enfarte agudo do miocárdio”. A ironia recordou-me uma das primeiras Reuniões do Grupo de Estudos de Hipertensão Arterial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (que foi a precursora da nossa Sociedade)

EDI TORIAL

e que decorria em Aveiro: numa pausa dos trabalhos o Prof. Pádua olhando pela janela onde decorriam as sessões e vendo e imensidade das salinas comentou: “nós aqui a lutar contra o excesso de sal e aqui estamos cercados dele”! (cito de memória). Este é mais um dos artigos que temos vindo a publicar e ajuda-nos a ver a realidade que temos em diferentes locais do país.Sob a égide do nosso editor principal a Dr.ª Cátia Albino e colegas revêm os aspetos duma eventual nova entidade no domínio das hipertensões secundárias (pseudoparaganglioma). Sendo o Graal que sempre devemos procurar, em particular nos hipertensos mais jovens ou com hipertensão resistente: uma causa que eventualmente tratada “cure” a hipertensão. Os passos dados podem ser como neste caso apresentado particularmente pedagógicos.Terminamos com a divulgação de mais trabalhos apresentados no 12º Congresso de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global.Espero que tenham tido, estejam ou venham a ter boas férias.

Vítor Ramalhinho

Endereço de e-mail para a submissão de artigos na Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Hipertensão: [email protected]

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

CONTROLO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR MODIFICÁVEIS EM DOENTES COM ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIOMODIFIABLE CARDIOVASCULAR RISK FACTORS CONTROL IN PATIENTS WITH PREVIOUS ACU TE MYOCARDIAL INFARCTION

Inês Teles1, Ana Margarida Adão1, Cláudia Raínho1, Sandrine Silva1, Julieta Pousa2

1Médico Interno de formação específica em Medicina Geral e Familiar – Unidade de Saúde Familiar Flor de Sal, Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga2Médico de família – Unidade de Saúde Familiar Flor de Sal, Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga

Autor correspondenteInês Teles, inesseabrateles@gmail

Resumo Introdução: Os doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM) são considerados de risco cardiovascular (RCV) muito alto. As normas de orientação recomendam uma abordagem intensiva dos fatores de RCV modificáveis, nomeadamente cessação tabágica e controlo rigoroso do peso, tensão arterial (TA) e dislipidemia.Objetivo: Caraterizar os utentes de uma unidade de saúde familiar (USF) com antecedentes de EAM quanto ao controlo dos factores de RCV modificáveis.Métodos: Estudo transversal descritivo. Recolha no programa MIM@UF da lista de utentes da USF com diagnóstico de EAM (codificação ICPC-2 K75). Excluídos casos sem registo de consulta presencial nos últimos 12 meses. Variáveis: sexo, idade, antecedentes pessoais de dislipidemia, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial (HTA) e obesidade e valores de tensão arterial, LDL, hemoglobina glicada (HbA1c) e índice de massa corporal. Tratamento de dados: Excel®2010.Resultados: Do total de doentes incluídos (n=75), 76% eram do sexo masculino, média de idade 68,7 anos. Antecedentes de dislipidemia, diabetes, HTA e obesidade estavam presentes em 92%, 36%, 73% e 31%, respetivamente, sendo 27% ex-fumadores e 6% fumadores ativos. 93% dos doentes com dislipidemia encontravam-se medicados (maioria em monoterapia com estatina), verificando-se LDL superior a 70mg/dL em 68%. 98% dos doentes hipertensos encontravam-se medicados, 11%, 48%, 28% e 13% dos quais com fármacos de uma, duas, três e quatro classes diferentes, respetivamente. O valor de TA sistólica era igual ou superior a 140 mmHg em 27%. Entre os diabéticos, HbA1c era superior a 6,5% em 44% dos casos (média 6,8%). Conclusão: Verificou-se um número elevado de doentes em incumprimento dos valores-alvo recomendados, sobretudo em termos de dislipidemia e excesso de peso. É fundamental envolver o doente de RCV muito alto no controlo dos seus fatores de risco, sendo o médico de família elemento chave na capacitação para a gestão da sua saúde, e alertar os profissionais para a necessidade de maior agressividade na abordagem destes doentes.

AbstractIntroduction: Patients with previous acute myocardial infarction (AMI) are considered of very high cardiovascular risk (CVR). Guidelines recommend an intensive approach regarding modifiable CVR factors management, including smoking cessation and rigorous weight, blood pressure (BP) and dyslipidemia control.Objetive: To characterize the patients of a family health unit with history of AMI in terms of modifiable CVR factors control.Methods: Descriptive transversal study. Data collection from MIM@UF program of all patients with AMI diagnosis (ICPC-2 code K75) belonging to the health unit. Cases without record of a face to face consultation in the last 12 months were excluded. Variables: gender, age, personal history of dyslipidemia, smoking behaviour, diabetes mellitus (DM), arterial hypertension and obesity and BP, LDL, glycated hemoglobin and body mass index values. Statistical analysis: Excel®2010.Results: Of the total number of patients included (n=75), 76% were male, mean age 68,7 years. History of dyslipidemia, DM, arterial hypertension and obesity was present in 92%, 36%, 73% e 31%, respectively, with 27% ex-smokers and 6% current smokers. 93% of dyslipidemic patients were under pharmacological treatment (most only statin alone), LDL over 70mg/dL in 68%. 98% of hypertensive patients were under medical treatment, 11%, 48%, 28% and 13% with one, two, three and four different drug classes, respectively. Systolic BP was equal or superior to 140 mmHg in 27%. Among diabetics, glycated hemoglobin was higher than 6,5% in 44% of all cases (mean 6,8%).Conclusion: There was a high number of patients in default of the recommended target values, mainly concerning dyslipidemia and overweight. It is fundamental to involve the very high CVR patient in the control of their risk factors, being the family doctor key in the training for the management of their health, and to alert the professionals to the need for greater aggressiveness in the approach.

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IntroduçãoAs doenças do aparelho circulatório, nas quais se inclui a doença isquémica cardíaca, constituíram, em 2015, a principal causa básica de morte, totalizando quase um terço da mortalidade em Portugal1. O enfarte agudo do miocárdio (Classificação Internacional de Doenças 10: I21-I22) foi responsável por 4 % da mortalidade no país1.Os doentes com história pessoal de enfarte agudo do miocárdio (EAM) são considerados de risco cardiovascular (RCV) muito alto pelo elevado risco de recorrência de eventos isquémicos2,3. Os fatores de risco implicados nas doenças cardiovasculares podem ser classificados em modificáveis, nos quais se incluem o excesso de peso e obesidade, o sedentarismo, a hipertensão arterial, a dislipidemia e a diabetes e em não modificáveis como o sexo masculino, a idade e a história familiar de patologia cardiovascular3.A aposta a longo-prazo nestes doentes passa pelo investimento numa prevenção secundária eficaz. É consensual por parte das diversas normas de orientação a recomendação para a abordagem intensiva dos fatores de RCV modificáveis3,4. Esta intervenção inclui o acompanhamento destes doentes com foco no controlo rigoroso do peso, tensão arterial (TA) e perfil lipídico, na prática regular de exercício físico e na cessação tabágica. Independentemente dos antecedentes pessoais e em simultâneo com o investimento nas alterações de estilo de vida, recomenda-se, salvo contraindicações, a introdução de fármacos específicos com benefício prognóstico comprovado, a saber: antiagregante plaquetário, estatina, inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou antagonista dos recetores da aldosterona (ARA) e bloqueador dos recetores beta3,4.Este estudo teve por objetivo caraterizar os utentes de uma Unidade de Saúde Familiar (USF) com antecedentes pessoais de EAM quanto ao controlo dos fatores de RCV modificáveis.

MétodosO presente trabalho é um estudo transversal e descritivo. Os dados foram recolhidos entre 19 de setembro e 14 de outubro de 2016.Recorrendo ao Sistema de monitorização das unidades funcionais – MIM@UF, foram identificados os utentes da USF com o diagnóstico de EAM (codificação ICPC-2 “K75 – Enfarte agudo do miocárdio”) na lista de problemas.Definiu-se como único critério de exclusão a ausência de registo de consulta presencial nos últimos 12 meses.Em termos de caracterização demográfica, foram recolhidos dados relativos a sexo e idade. As variáveis analisadas referentes aos fatores de RCV modificáveis incluídos neste estudo foram antecedentes pessoais de dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial (HTA) e obesidade. A presença do código “T93 – Alteração do metabolismo dos lípidos” na lista de problemas ativos foi o critério para considerar antecedentes pessoais de dislipidemia. A história de hábitos tabágicos foi avaliada pela codificação “P17 – Abuso tabaco” na lista de problemas ativos (fumadores ativos) e inativos (ex-fumadores) e/ou pelo registo da carga tabágica na ficha individual ou nos programas de vigilância ativos. Foram considerados

diabéticos e hipertensos os doentes com os códigos “T89 – Diabetes insulino-dependente”/”T90 – Diabetes não insulino-dependente” e “K86 – Hipertensão sem complicações”/K87 – Hipertensão com complicações” na lista de problemas ativos, respetivamente. Classificaram-se como obesos os utentes com índice de massa corporal (IMC) superior ou igual a 30 kg/m2 na ficha individual ou programa de vigilância ativo e/ou o código “T82 – obesidade” na lista de problemas ativos. Para analisar o nível de controlo dos fatores de risco em questão, foram recolhidos os valores mais recentes de tensão arterial sistólica e diastólica, LDL e hemoglobina glicada (HbA1c) disponíveis no sistema SClínico®. A medicação prescrita foi consultada no SClínico® e na aplicação Prescrição Eletrónica Médica, considerando-se as prescrições realizadas nos últimos doze meses.O tratamento estatístico dos dados foi realizado com recurso ao programa Excel®2010.

ResultadosA pesquisa no MIM@UF identificou 84 utentes codificados com história de EAM prévio, dos quais foram eliminados nove utentes com a aplicação do critério de exclusão definido, apurando-se o total de 75 doentes incluídos para análise no presente estudo.Entre os doentes avaliados, 76% eram do sexo masculino, com uma média de idade 68,7±11,9 anos e idades mínima e máxima de 41 e 90 anos, respetivamente.Eram conhecidos antecedentes pessoais de dislipidemia em 92%, de DM em 36%, HTA em 73% e de obesidade em 31% dos casos (figura 1). História de hábitos tabágicos estava presente em 33% dos doentes, sendo 27% ex-fumadores e 6% fumadores ativos.Relativamente aos doentes com dislipidemia, 93% encontravam-se medicados com agentes antidislipidémicos. A principal opção terapêutica era uma estatina em monoterapia, verificando-se este esquema em cerca de 81% dos doentes (figura 2). Analiticamente, o valor médio de LDL era de 91,0±34,9 mg/dL, sendo inferior a 70 mg/dL em 32% dos casos.Em termos de HTA, 98% dos doentes com este diagnóstico encontravam-se medicados com anti-hipertensores. A estratégia farmacológica incluía o recurso a mais do que uma classe de fármacos em 87% dos doentes, sendo a associação dupla a opção terapêutica mais observada (48% das situações), com a combinação IECA/ARA e beta bloqueante a ser mais frequentemente prescrita (figura 3). Nestes doentes, o valor médio de TA sistólica era de 128,1±16,1 mm Hg, com valor mínimo e máximo de 90 e 162 mm Hg, respetivamente, e o valor médico de TA diastólica era de 71,1±9,8 mm Hg, com valor mínimo e máximo de 50 e 100 mm Hg, respetivamente. O valor de TA sistólica era inferior a 140 mm Hg em 73% e o de TA diastólica era inferior a 90 mm Hg em 96% dos doentes.Entre os diabéticos, o valor médio de HbA1c era 6,8±1,5%, verificando-se ser inferior a 6,5% em 56% dos doentes (figura 4). Estes doentes encontravam-se medicados apenas com antidiabéticos orais em 67%, sob insulinoterapia em 19% e com associação de ambos em 15% dos casos.


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DiscussãoOs estilos de vida desadequados têm um contributo significativo para a ocorrência de eventos cardíacos como o EAM nas várias faixas etárias5, pelo que se justifica a aposta na sua correção e a avaliação do cumprimento das recomendações relativas a estes fatores de risco modificáveis.No que diz respeito à dislipidemia, o valor-alvo recomendado de LDL para doentes de risco CV muito alto é inferior a 70mg/dL2-4,6 ou, não sendo possível, atingir uma redução igual ou superior a 50% do valor inicial6. Estes valores têm-se revelado difíceis de atingir e os resultados obtidos neste estudo são melhores do que os apresentados noutros contextos7. No entanto, independentemente da presença de antecedentes de dislipidemia, a introdução de uma estatina é recomendável a todos os doentes após EAM por comprovado benefício em termos de sobrevida3-4, o que não é cumprido em 9% dos doentes avaliados. Quanto às opções terapêuticas, as indicações internacionais são para o início ou otimização do tratamento com uma estatina de alta intensidade, mediante ausência de contraindicação ou intolerância prévia conhecidas3-4. Em caso de não ser alcançado o objetivo pretendido apesar de dose máximo de estatina tolerada, a associação de outro fármaco com ação antidislipidémica pode justificar-se, sendo a opção mais recomendada o ezetimibe3,4,6.Atualmente, as recomendações em termos de terapêutica nos doentes com DM abandonaram um valor alvo absoluto e propõem uma maior individualização dos objetivos em termos de HbA1c8. Essas recomendações são igualmente válidas no contexto de doentes com EAM prévio, em que indivíduos com doença cardiovascular mais avançada, mais idosos ou com comorbilidades significativas deverão ser sujeitos a um controlo glicémico menos rigoroso3. Este facto torna difícil avaliar criticamente os resultados obtidos desconhecendo as características particulares de cada doente como a duração da doença endócrina, o estadio da patologia cardiovascular

Figura 1: Caracterização dos doentes incluídos em termos de antecedentes pessoais de fatores de RCV modificáveis

Figura 2: Caracterização dos utentes incluídos em função da opção terapêutica para a dislipidemia

Figura 3: Caracterização das opções terapêuticas nos doentes hipertensos quanto ao número de classes farmacológicas e às associações de fármacos prescritas (Legenda: IECA/ARA – inibidor da enzima de conversão da angiotensina/antagonista dos recetores da aldosterona, BB – bloqueador do recetores beta, D – diurético, BCC – bloqueador do canais de cálcio)


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ou a presença de outras comorbilidades. No entanto, atendendo aos resultados apresentados, poderia haver margem para intensificar o tratamento associando outras classes de fármacos orais ou introduzindo insulinoterapia, constituindo por si só o antecedente de EAM contraindicação relativa apenas para o uso de sulfonilureias8.O controlo da pressão arterial é particularmente importante nos doentes de RCV muito alto, recomendando-se a sua redução para valores inferiores a 140 e 90 mm Hg de TA sistólica e diastólica, respetivamente, desde que tolerado e sem contraindicações3,4,9. Neste trabalho, praticamente todos os doentes avaliados apresentam TA diastólica com controlo adequado. No entanto, o valor de TA sistólica era inferior a 140 mm Hg em apenas 73% dos casos. Deve-se salvaguardar que o valor-alvo é mais flexível nos indivíduos mais idosos, o que pode justificar parte deste não cumprimento. É frequente a necessidade de recorrer a associação de diferentes classes de fármacos, tal como verificado neste trabalho. A estratégia de mudança de estilos de vida com controlos ponderal e nutricional adequados deve ser completada com terapêutica farmacológica. A utilização de IECA ou ARA (se intolerância a IECA) e bloqueador dos recetores beta é a recomendação preferencial, salvo contraindicações, pelo benefício comprovado em termos de prognóstico independentemente da presença de HTA3,4,9.A prevalência encontrada de obesidade e excesso de peso é preocupante. Encontra-se bem estabelecido que a perda ponderal para IMC entre 20 e 25 kg/m2 é altamente benéfica, associando um impacto positivo nos restantes fatores de RCV já referidos e a outras vantagens não cardiovasculares. No entanto, são poucas as estratégias terapêuticas estruturadas e enraizadas na prática clínica, o que contrasta com outras situações com opções farmacológicas validadas como dislipidemia ou DM. A abordagem recomendada assenta na prática regular de exercício físico e no aconselhamento nutricional. Em termos de exercício físico, as recomendações são semelhantes à população geral – introdução progressiva de exercício aeróbio até 30-60 minutos por sessão, pelo menos três a cinco vezes por semana, completada com exercícios de fortalecimento muscular3,4,10. As indicações para estratificação do risco previamente à prática desportiva e precauções específicas durante o exercício encontram-se fora do âmbito deste trabalho, acrescentando-se que, se justificável e possível, este reinício de atividade física deverá ser integrado num programa estruturado de reabilitação cardíaca3. Atualmente, é difícil o acesso a aconselhamento especializado em consultas de nutrição a nível dos cuidados de saúde primários. É relevante o papel do profissional de saúde como elemento promotor de motivação nesta área.Os resultados observados relativamente a história de tabagismo ativo são positivos, justificando apenas recordar que a cessação tabágica é uma medida altamente eficaz para reduzir a morbimortalidade nestes doentes3 e que antecedentes de doença cardiovascular constituem critério prioritário de acesso à intervenção de apoio intensivo11.Este trabalho apresenta, contudo, algumas limitações a referir. A recolha de dados relativos a antecedentes pessoais, valores analíticos e de prescrição foi baseada nos registos clínicos eletrónicos, para

os quais são conhecidas as limitações inerentes à codificação insuficiente ou incorreta e falta de informação atualizada. É também de considerar que vários destes doentes são acompanhados em diferentes especialidades médicas e contextos (serviço nacional de saúde em cuidados de saúde primários e secundários e serviços particulares) com prioridades, recursos e estratégias diferentes. Não foi incluída a avaliação do nível de sedentarismo destes doentes nem tidos em consideração fatores socioeconómicos como o estado civil, habilitações literárias e capacidade económica que poderiam influenciar o grau de controlo dos fatores de risco.O RCV muito alto destes doentes é uma situação crónica, pelo que exige um acompanhamento contínuo. Estes doentes não são integrados em nenhum esquema de vigilância regular, exceto se apresentarem hipertensão ou diabetes, o que exige do médico e do doente a noção de necessidade de vigilância regular para a efetiva marcação de consultas. O doente e a sua doença são os elementos constantes neste processo de prevenção secundária, pelo que o seu envolvimento é indispensável para o sucesso terapêutico, nomeadamente no controlo dos fatores de RCV modificáveis.O presente trabalho irá traduzir-se num benefício direto para os doentes, pois proporcionou uma oportunidade de atualização científica nesta temática, alertando os membros da equipa da unidade para os alvos terapêuticos recomendados, e permitiu identificar os doentes com necessidade de intervenção mais intensiva.

ConclusãoNa avaliação realizada neste trabalho, verificou-se que um número elevado de doentes não cumpria os valores-alvo recomendados para os fatores de RCV modificáveis, principalmente em relação à dislipidemia e ao excesso ponderal.É fundamental que todos os profissionais de saúde que acompanham o doente nos diferentes contextos estejam informados sobre as normas de orientação atualizadas para o seu tratamento e se sintonizem quanto à necessidade de maior agressividade na

Figura 4: Caracterização dos utentes diabéticos incluídos em função do valor de hemoglobina glicada

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Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento. Nome do Medicamento: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mg comprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 5mg/1,25mg/10mgcomprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por pelicula. COMPOSIÇÃO*: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mgcomprimidos revestidos por película contem 5 mg de Períndopril arginina (per)/ 1,25 mg de Indapamida (ind)/5 mg de Amlodipina (amlo);Triplixam® 5mg/1,25mg/10mg comprimidos revestidos por película: 5mg per/1,25mgInd/10mg amlo; Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/5mg amlo; Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/10mg amlo.INDICAÇÕES*: Triplixam® está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão essencial, em doentes já controlados com a associação fixa perindopril/indapamida e amlodipina tomados com amesma dose. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido revestido por película de Triplixam por dia, numa única toma, de preferência de manhã e antes de uma refeição. A associação fixa não é recomendadapara terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a titulação deve ser feita com os componentes isolados. População pediátrica: não deve ser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Doentes hemodialisados. Doentes cominsuficiência cardíaca descompensada não tratada. Compromisso renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 mL/min). Compromisso renal moderado (depuração de creatinina inferior a 60 mL/min) para as dosagens deTriplixam 10mg/2,5mg/5mg e 10mg/2,5mg/10mg). Hipersensibilidade às substâncias ativas, às outras sulfonamidas, aos derivados das dihidropiridinas, a qualquer outro IECA ou a qualquer um dos excipientes. Antecedentesde angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs (ver secções Precauções de utilização. Angioedema hereditária ou idiopático. Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções Precauçõesespeciais de utilização e Gravidez e Amamentação). Aleitamento (ver secções Gravidez e Amamentação). Encefalopatia hepática. Compromisso hepático grave. Hipocaliemia. Hipotensão grave. Choque, incluindo choquecardiogénico. Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (p. ex. grau elevado de estenose aórt ica). Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Utilização concomitantede Triplixam com produtos que contenham aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou com compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções Int. Medicamentosas e Prop. Farmacodinâmicas) ADVERTÊNCIAS EPRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais: Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): IECAs e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não deverão ser usadosconcomitantemente em doentes com nefropatia diabética Neutropenia/ agranulocitose/trombocitopenia/anemia: precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora, tratamentocom alopurinol ou procainamida, ou uma combinação destes fatores de risco, especialmente em caso de compromisso da função renal pré-existente. Monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue.Hipersensibilidade/angioedema/angioedema intestinal: interromper o tratamento e monitorizar até a resolução completa dos sintomas. Angioedema associado a edema da faringe pode ser fatal. Uso concomitante de inibidoresmTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus): doentes podem estar em risco aumentado de angioedema (p.e. edema das vias respiratórias ou da língua, com ou sem insuficiência respiratória). Reações anafilactóides durantea dessensibilização: precaução em doentes alérgicos tratados com dessensibilização e evitar em imunoterapia com veneno. Suspensão temporária do IECA pelo menos 24 horas antes do tratamento. Reações anafilactóidesdurante a aférese com LDL: interrupção temporária do tratamento com IECA antes de cada aférese. Doentes hemodialisados: deve ser considerada a possibilidade de se utilizar outras membranas de diálise, que não as de fluxoelevado ou outros anti-hipertensores que não IECA. Gravidez: não deve ser iniciado durante a gravidez, o tratamento deve ser interrompido e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Encefalopatia hepática:interromper tratamento. Fotossensibilidade: interromper tratamento. Precauções de utilização: Função renal: Em alguns doentes hipertensos sem lesões renais pré-existentes aparentes e nos quais as análises de sanguedemonstram insuficiência renal funcional, o tratamento deve ser interrompido e possivelmente recomeçado com uma dosagem mais baixa ou com um único constituinte. A monitorização frequente do potássio e creatinina,após duas semanas de tratamento e após cada dois meses durante o período de estabilização terapêutica. No caso de estenose bilateral da artéria renal ou só com um rim em funcionamento: não recomendado. Risco dehipotensão e/ou insuficiência renal (em casos de insuficiência cardíaca, água e depleção eletrolítica, doentes com pressão arterial inicialmente baixa, estenose arterial renal, insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose comedema e ascite): o tratamento deve ser iniciado com uma dose mais baixa e aumentado progressivamente. Hipotensão e água e depleção de sódio: risco de hipotensão súbita na presença de depleção sódica pré-existente (emparticular em indivíduos com estenose da artéria renal): avaliação regular dos electrólitos plasmáticos, restabelecimento de um volume sanguíneo e pressão arterial satisfatórios, reiniciar o tratamento com uma dose reduzidaou só com um dos constituintes. Níveis de sódio: análises devem ser mais frequentes nos idosos e doentes com cirrose. Níveis de potássio: hipercaliemia: monitorizar o potássio sérico na insuficiência renal, deterioração dafunção renal, idade (> 70 anos), diabetes mellitus, eventos intercorrentes, em particular desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores do potássio,suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos associados a aumentos do potássio sérico. Hipocaliemia: elevado risco nos idosos e/ou indivíduos subnutridos, doentes cirróticos comedema e ascites, doentes coronários e com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, com um intervalo QT longo: análises mais frequentes aos níveis de potássio. Poderá favorecer o aparecimento de torsades de pointes,que pode ser fatal. Níveis de cálcio: hipercalcemia: o tratamento deve ser interrompido antes da investigação da função paratiróide. Hipertensão renovascular: na estenose da artéria renal: o tratamento deve ser iniciado emmeio hospitalar com uma dose baixa; e a função renal e os níveis de potássio devem ser avaliados. Tosse. Aterosclerose: o tratamento a ser iniciado com uma dose baixa em doentes com doença cardíaca isquémica ouinsuficiência circulatória cerebral. Crise hipertensiva. Insuficiência cardíaca/insuficiência cardíaca grave: precaução nos doentes com insuficiência cardíaca. Em doentes com insuficiência cardíaca grave (grau IV): o tratamentodeve iniciar-se sob vigilância médica e com uma dose inicial reduzida. Estenose da válvula aórtica ou mitral/cardiomiopatia hipertrófica: precaução em doentes com uma obstrução no fluxo de saída do ventrículo esquerdo.Diabéticos: em doentes com diabetes mellitus insulinodependentes o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica e com uma dose inicial reduzida; Os níveis de glicémia devem ser cuidadosamente controlados duranteo primeiro mês de tratamento ou quando os níveis de potássio são baixos. Diferenças étnicas: maior incidência de angioedema em doentes de raça negra e é aparentemente menos eficaz na redução da pressão arterial emindivíduos de raça negra do que em raça não negra. Cirurgia / anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Insuficiência hepática: deve ser usado com precaução em doentes com insuficiência hepática ligeiraa moderada. Raramente, os inibidores da ECA foram associados com um síndroma que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) a morte.Descontinuar se desenvolveremicterícia ou aumentos marcados de enzimas hepáticas. Ácido úrico: hiperuricemia: tendência para ataques de gota pode estar aumentada. Idosos: a função renal e os níveis de potássio devem ser testados antes do início dotratamento. Aumento da dose com cuidado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Contraindicado: Aliscireno: nos doentes diabéticos ou insuficientes renais. Não recomendado: Lítio, Aliscireno em doentes que não os diabéticosou insuficientes renais, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, fármacos poupadores do potássio (p.e. triamtereno, amilorido), sais de potássio, racecadotril, inibidoresmTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus), dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Uso concomitante que requer cuidados especiais: baclofeno, anti-inflamatórios não-esteroides e produtos medicinais (incluindoácido acetilsalicílico em doses elevadas), antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orais), diuréticos não poupadores de potássio e diuréticos poupadores de potássio (eplerenona, espironolactona), medicamentos que induzem“Torsades de pointes”, anfotericina B (via IV), glucocorticoides e mineralocorticoides (via sistémica), tetracosactido, laxantes estimulantes, glicósidos cardíacos, alopurinol, indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4. Uso concomitantea considerar: anti-depressores tipo imipramínicos ( tricíclicos), neurolépticos, outros fármacos anti-hipertensores, corticosteroides, tetracosactido, Alopurinol, fármacos imunossupressores ou citostáticos, corticosteroidessistémicos ou procainamida, fármacos anestésicos, diuréticos (tiazida ou diuréticos da ansa), gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpatomimetico, ouro, metformina, meios de contraste iodados, cálcio(sais), ciclosporina, atorvastatina, digoxina, varfarina, tacrolimus, sinvastatina. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez Não é recomendado durante o primeiro trimestreda gravidez. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dos espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer emalguns doentes reações individuais relacionadas com a redução da pressão arterial, especialmente no início do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito frequentes: edema. Frequentes: tonturas, cefaleia, parestesia,vertigens, sonolência, disgeusia, compromisso visual, dipoplia zumbidos, palpitações, rubor, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), tosse, dispneia, dor abdominal, obstipação, diarreia, dispepsia, náusea, vómito,alterações dos hábitos intestinais, prurido, erupção cutânea, exantema, espasmos musculares, inchaço dos tornozelos, astenia, fadiga, edema. Pouco frequentes: rinite, eosinofilia, hipersensibilidade, hipoglicemia, hipercaliemia,reversível com a descontinuação, hiponatremia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), depressão, perturbações do sono, hipoestesia, tremor, síncope, taquicardia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardiaventricular e fibrilhação auricular), vasculite, broncoespasmo, secura da boca, urticária, angioedema, alopecia, púrpura, descoloração cutânea, hiperidrose, exantema, fotossensibilidade, penfigóide, artralgia, mialgia, dor decostas, alterações da micturição, nictúria, poliúria, insuficiência renal, impotência, ginecomastia, dor, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento de peso, diminuição de peso, aumento da ureia no sangue,aumento da creatinina no sangue, quedas. Raros: confusão, aumento da bilirrubina no sangue, aumento das enzimas hepáticas, agravamento da psoríase. Muito raros: agranulocitose, anemia aplástica, pancitopénia, leucopénia,neutropénia, anemia hemolítica, trombocitopénia, reacções alérgicas, hiperglicemia, hipercalcemia, hipertonia, neuropatia periférica, AVC possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, angina depeito, enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofílica, hiperplasia gengival, pancreatite, gastrite, hepatite, icterícia, função hepática anormal, eritemamultiforme, síndroma de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, edema de Quincke, insuficiência renal aguda, diminuição da hemoglobina e hematócrito. Desconhecidos: depleção de potássio comhipocaliemia, particularmente grave em certas populações de alto risco, alteração extrapiramidal (sintoma extrapiramidal), miopia, visão turva, torsade de pointes (potencialmente fatal), encefalopatia hepática no caso deinsuficiência hepática, possível deterioração de lúpus eritematoso sistémico pré-existente, eletrocardiograma com QT prolongado, aumento da glicemia, aumento do ácido úrico. SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADESFARMACOLÓGICAS*: Perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina (IECA) que converte a angiotensina I em angiotensina II. Indapamida é um derivado sulfonamídico com anel indólico, farmacologicamenterelacionada aos diuréticos tiazídicos. A amlodipina é um inibidor do fluxo iónico do cálcio do grupo dihidripiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iõespara as células cardíacas e da musculatura lisa vascular. APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10, 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot,92284 Suresnes cedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av.António Augusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em julho 2014. IECRCM 07.07.2017. *Para uma informação completa por favor leia o Resumo das Características do Medicamento. 17

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Servier Portugal - Especialidades Farmacêuticas, Lda. | Informação científica a cargo de Servier PortugalAv. António Augusto de Aguiar, 128. 1069-133 LISBOA Telefone: 21 312 20 00 - Fax: 21 312 20 90.

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abordagem terapêutica farmacológica e não farmacológica dos doentes cujos valores-alvo recomendados não foram ainda atingidos. A partilha com o doente de toda a informação sobre a sua condição de saúde, explicando as causas e consequências das patologias presentes e respetivo plano terapêutico e objetivos pretendidos, é um componente essencial na abordagem destes doentes de RCV muito alto. Neste contexto, o médico de família, pelo acompanhamento longitudinal do indivíduo e pela maior proximidade com o seu contexto social, tem um papel de relevo como elemento chave na capacitação do doente e respetiva família para a gestão da sua saúde.

Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflitos de interesse.

Bibliografia1. Instituto Nacional de Estatística, I.P. Causas de Morte 2015. Lisboa: Instituto Nacional de Estatística, I.P; 2017.2. Direção-Geral de Saúde. Norma nº 005/2013 – Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (atualizada 21/01/2015). Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2015.3. Roffi M, Patrono C, Collet J, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2015;37(3):267-315.4. Steg P, James S, Atar D, Badano L, Lundqvist C, Borger M et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2012;33(20):2569-2619. 5. Oliveira A, Barros H, Azevedo A, Bastos J, Lopes C. Impact of risk factors for non-fatal acute myocardial infarction. European Journal of Epidemiology. 2009;24(8):425-432.6. Direção-Geral de Saúde. Norma nº 019/2011 – Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto (atualizada 30/07/2015). Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2015.7. Ankam J, Feldman D, Blaha M, Martin S. Improving lipid control following myocardial infarction. Current Opinion in Cardiology. 2014;29(5):454-466.8. Duarte R, Silva Nunes J, Dores J, Rodrigues E, Raposo JF, Carvalho D, et al. Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 – Versão Resumida Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 30-41.9. Direção-Geral de Saúde. Norma nº 026/2011 – Abordagem Terapêutica da Hipertensão Arterial (atualizada 19/03/2013). Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2013.10. Coronary Heart Disease and exercise [Internet]. Exercise is Medicine. 2017 [cited 20 July 2017]. Available from: http://www.exerciseismedicine.org.au11. Nunes E, Candeias A, Mendes B, Pardal C, Fonseca J, Oliveira L et al. Cessação tabágica - programa-tipo de atuação. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2007.


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HIPERTENSÃO ARTERIAL NO IDOSO: CARACTERIZAÇÃO DE UMA AMOSTRA DE UTENTES EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOSHYPERTENSION IN THE ELDERLY: CHARACTERISATION OF A SAMPLE OF PATIENTS IN A PRIMARY CARE HEALTH UNIT

André F. Correia

Médico Interno de Medicina Geral e Familiar, UCSP Águeda V - ACeS Baixo Vouga; [email protected]

Resumo Com o envelhecimento populacional e a elevação progressiva da tensão arterial (TA) ao longo da vida, a hipertensão arterial (HTA) é um problema cada vez mais comum em idosos. Objectivo: Estudar a prevalência de hipertensos idosos e suas características numa amostra de um ficheiro médico. Método: Estudo transversal descritivo em utentes com ≥ 65 anos em 2014; amostra aleatória simples; caracterização de hipertensos vigiados e correctamente diagnosticados segundo idade, sexo, índice de massa corporal, consumo de álcool/tabaco, dislipidemia (DLP), diabetes mellitus (DM), taxa de filtração glomerular (TFG), albuminúria, TA sistólica/diastólica, fármacos antihipertensores (número e classe). Resultados: Amostra de 146 utentes - prevalência de HTA de 51,4%. Nestes (n=75), a idade média é 74 anos; 55% são mulheres; 38,7% têm excesso de peso, 44,0% obesidade; 44,0% consomem álcool, 2,7% tabaco; 66,7% apresentam DLP, 30,7% DM e 9,3% albuminúria (doseada em apenas 31 dos 75 hipertensos); TFG média é 78,6 ml/min, 25,3% apresentam TFG < 60 ml/min. A TA média é 135/74mmHg, medicada em média com 2 fármacos até um máximo de 5; 50,7% estão normotensos e 45,4% mantêm hipertensão sistólica isolada. Os fármacos globalmente mais usados são: diurético (60%), ARA (58,7%), IECA (40,0%). As associações mais usadas são: IECA/ARA + Diurético (30,6%) ou antagonista dos canais de cálcio – ACC (9,3%). 30,7% usam 3 ou mais fármacos. Discussão: A prevalência de HTA é inferior à de outros estudos nacionais (podendo dever-se, entre outros, a subcodificação). Por sua vez a prevalência de factores de risco e comorbilidades é alta mas expectável para a idade. Há um subdoseamento de albuminúria e um bom controlo tensional. Predominam as associações medicamentosas versus monoterapia (mais usada em estudos anteriores), com utilização reduzida dos ACC. Apesar da sua pequena dimensão, este estudo permite conhecer melhor as necessidades dos idosos com HTA.

AbstractBackground: with population ageing and blood pressure (BP) progressively rising during lifetime, hypertension is an increasingly more common problem amongst the elderly. Aim: to study prevalence of hypertension in elderly patients and its characteristics in a sample from one medical file. Methods: cross-sectional study in simple random sample of patients aged 65 and over during 2014. Characterisation of guarded hypertensive patients according to: age; genre; body mass index; alcohol and tobacco consumption; dyslipidemia (DLP); diabetes mellitus (DM); glomerular filtration rate (GFR); albuminuria; systolic and diastolic BP; number and class of antihypertensive medications (AHM). Results: sample of 146 patients, with hypertension prevalence of 51.4%: n=75; mean age 74; 55% are women; 38.7% are overweight; 44% are obese; 44% are alcohol consumers; 2.7% are smokers; 66.7% present dyslipidemia; 30.7% are diabetic; 9.3% present albuminuria (measured only in 31 patients); mean GFR is 78.6 ml/min (creatinine clearance); 25.3% of hypertensive patients (HP) present GFR less than 60 ml/min. Mean BP is 135/74 mmHg, medicated with a mean of two and a maximum of five AHM; 50.7% are normotensive, 45.4% present isolated systolic hypertension. AHM more used are: diuretic (60%), angiotensin II receptor blocker (ARBs – 58.7%) and angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs – 40%). AHM combinations more used are: ARBs or ACEIs plus diuretic (30.6%) or calcium channel blockers (9.3%). 30.7% use three or more AHM. Discussion: Hypertension prevalence in this sample is lower compared with those of other national studies (under-coding of hypertension could explain those results, among other reasons). However, there is a high prevalence of risk factors and multimorbidities as expected for this age group. There is an under-measurement of albuminuria and a good BP control. AHM combinations predominate over mono-therapy. Despite presenting a small sample size, this study allows us to perceive better the profile of elderly hypertensive patients and their needs.

IntroduçãoA hipertensão arterial (HTA), cuja prevalência tende a aumentar com a idade, é a principal causa modificável de morte a nível mundial, condicionando o aparecimento de outras doenças cardiovasculares, nomeadamente Acidente Vascular Cerebral (AVC), altamente prevalente em Portugal1,2. Apesar dos reconhecidos benefícios na morbimortalidade cardiovascular e global na idade adulta, as orientações actualmente disponíveis para o hipertenso idoso a partir

dos 65 anos não são consensuais.1 Tal deve-se sobretudo à não inclusão de doentes idosos ou com outras patologias na maioria dos ensaios clínicos e ao facto de nem todos os indivíduos apresentarem a mesma velocidade de degradação das funções cognitivas, orgânicas e metabólicas à medida que envelhecem. Contudo, o médico de família e as equipas de cuidados de saúde primários lidam cada vez mais com doentes mais envelhecidos e com mais morbilidades, num contexto individual, familiar e comunitário, encontrando-se na linha

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da frente da prevenção e intervenção terapêutica da HTA. Torna-se então útil, para não dizer essencial, conhecer a realidade local e global desta condição para promover uma maior adequação de cuidados a prestar às necessidades dos utentes.

ObjectivoPretende-se com este trabalho quantificar a prevalência de hipertensos idosos vigiados numa amostra de um ficheiro de médico de família de um agrupamento de centros de saúde do litoral centro do país, conhecer as características daqueles relativamente a dados antropométricos, biológicos, hábitos, comorbilidades, controlo tensional e terapêutica farmacológica, comparando com os dados disponíveis da literatura nacional.

MetodologiaEstudo transversal descritivo tendo como população alvo os utentes com 65 ou mais anos de idade da lista de utentes de uma médica de família (orientadora de formação do autor do trabalho) no ano de 2014. Conhecida a dimensão populacional e considerando uma prevalência de HTA esperada para a idade de 78% (prevalência descrita para maiores de 60 anos no estudo VALSIM) 3, calculou-se a dimensão necessária para construir uma amostra aleatória simples a partir dessa população, com um intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 5% através do sitio da internet http://www.raosoft.com/samplesize.html.Para selecção dos utentes a estudar, foram obtidas duas listagens através

do programa MIM@UF (Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais). Uma contendo a população da lista de utentes a partir dos 64 anos em Novembro de 2013 (módulo P01.L01) e outra contendo os utentes que apresentassem HTA como problema activo (códigos K86 e K87 da Classificação Internacional para Cuidados de Saúde Primários, segunda edição – ICPC-2) em Novembro de 2013.Foram incluídos no estudo os utentes vivos aquando da data do estudo, realizado entre Dezembro de 2014 e Janeiro de 2015, com pelo menos uma consulta de vigilância durante o ano de 2014 e com diagnóstico correcto de HTA há pelo menos um ano, considerando-se para tal a existência de pelo menos dois registos tensionais acima de 140/90 mmHg em duas consultas diferentes e o facto de manterem o diagnóstico de HTA como problema activo pelo menos desde Novembro de 2013. Definiram-se como critérios de exclusão a existência de utentes com menos de 65 anos de idade, utentes falecidos, institucionalizados, não vigiados ou com diagnóstico incorrecto de HTA.Procedeu-se à consulta do processo clínico dos utentes seleccionados através do programa electrónico SAM, recolhendo-se os dados mais recentes das seguintes variáveis: idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), consumo de álcool, consumo de tabaco, dislipidemia (DLP - código T93 da ICPC-2); diabetes mellitus (DM - códigos ICPC-2 T89 e T90), taxa de filtração glomerular (TFG) através do cálculo da clearance de creatinina, albuminúria, tensão arterial (TA) sistólica/diastólica, fármacos antihipertensores (número e classe). O tratamento estatístico dos dados obtidos foi feito através dos programas Microsoft Excel 2010 e IBM SPSS Statistics 20.

Frequência Absoluta Frequência RelativaUtentes do ficheiro ≥ 64 anos (Novembro2013)

372 -

Dimensão amostral calculada 155 -Utentes falecidos durante 2014 (excluídos) 9 -Dimensão amostral final (Novembro 2014) 146 100,0%“Hipertensos” com diagnóstico incorrecto 12 8,2%Hipertensos não vigiados 10 6,8%Hipertensos com critérios de inclusão

Sexo MasculinoSexo FemininoGrupo etário 65-69 anosGrupo etário 70-74 anosGrupo etário 75-79 anosGrupo etário 80-84 anosGrupo etário 85-89 anosGrupo etário 90-94 anos

7541342422121052

51,4%(54,7%)(45,3%)(32,0%)(29,3%)(16,0%)(13,3%)(6,7%)(2,7%)

Tabela 1 – caracterização da amostra de idosos e respectiva subamostra de hipertensos; entre parêntesis apresentam-se as frequências relativas tendo como denominador a totalidade da subamostra de 75 hipertensos


http://www.raosoft.com/samplesize.html

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ResultadosA lista de utentes da MF no período de estudo era constituída por cerca de 1600 utentes, dos quais 372 tinham 65 ou mais anos de idade. Foi calculada uma dimensão amostral de 155 utentes, tendo sido excluídos 9 utentes entretanto falecidos durante o ano de 2014. Obteve-se assim uma amostra aleatória simples final com 146 utentes idosos. Na sequência do cruzamento das duas listagens obtidas, foi possível calcular a prevalência de HTA e estudar os utentes da amostra com o diagnóstico. Assim sendo, antes da aplicação dos critérios de exclusão em utentes vivos, verificou-se a existência de 97 indivíduos com codificação K86 ou K87, traduzindo 66,4% da amostra. Posteriormente, foram excluídos 12 utentes com diagnóstico incorrecto de HTA e 10 utentes não vigiados, chegando-se então à subamostra final de 75 idosos hipertensos vigiados. Considerando a totalidade da amostra de idosos vivos, a prevalência verificada de hipertensos vigiados foi então de 51,4%, com predomínio do sexo feminino (Tabela 1).As características dos hipertensos da amostra estudada estão apresentadas nas restantes tabelas e gráficos. A maioria dos hipertensos apresentava excesso de peso (n=29) ou obesidade (n=33) - somados constituíam 82,7% da subamostra - e dislipidemia (n=50; 66,7%). Cerca de um terço da subamostra era diabética (n=23) e 44% era consumidora regular de bebidas alcoólicas (n=33), ainda que não tenha sido alvo de estudo deste trabalho a sua quantificação. 2,7% dos hipertensos (n=2) eram fumadores e outros 2,7% eram ex-fumadores. Um quarto dos hipertensos apresentava TFG inferior a 60 ml/min (n=19). Em 31 utentes com doseamento de albuminúria de 24 horas, 7 apresentavam valores de albuminúria superiores a 30mg/24h. Nos restantes hipertensos não se verificou registo desse parâmetro.Relativamente ao controlo tensional, verificou-se uma média de 135,2 +/- 17,3 mmHg para a TA sistólica e uma média de 73,9 +/- 7,9 mmHg para a TA diastólica. Considerando os critérios actuais de classificação de HTA, 38 doentes (50,7%) apresentavam TA

Tabela 2 – Variação e medidas de tendência central dos idosos hipertensos quanto a idade, IMC, TFG, albuminúria, TA e nº de fármacos antihipertensores (anti-HTA); Legenda: n: frequência absoluta; Mín.: mínimo; Máx.: máximo

Gráfico 1 – Frequência relativa de hábitos e comorbilidades dos idosos hipertensos

controlada (valores inferiores a 140/90 mmHg) e 35 mantinham hipertensão sistólica isolada (HSI; 45,3%). A subamostra encontrava-se medicada em média com 2,2 fármacos antihipertensores até ao máximo de 5 princípios activos. Cerca de metade estava com 2 fármacos. Os fármacos globalmente mais usados foram os diuréticos (n=45; 60%), os antagonistas dos receptores de angiotensina/ARA (n=44; 58,7%) e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina / IECA (n=30; 40,0%). As associações mais usadas foram aquelas compostas por IECA ou ARA associadas a diurético (n=23; 30,7%) ou a antagonista dos canais de cálcio – ACC (n=7; 9,3%). Foram usados 3 ou mais fármacos em 30,7% da subamostra.

DiscussãoVerifica-se neste trabalho uma prevalência de HTA inferior à referida nos estudos mais recentes realizados em Portugal (51,4% versus cerca de 70-78%, verificadas nos estudos PHYSA, VALSIM e de Espiga Macedo e Cruz Ferreira).3-5 Tal poderá dever-se a questões metodológicas, nomeadamente dimensão amostral e subcodificação ou vigilância insuficiente de idosos hipertensos. De resto, somando os hipertensos não vigiados e incorrectamente diagnosticados, a percentagem já se aproxima dos 70%. O predomínio do sexo feminino neste estudo condiz com o que se verifica noutros estudos do género, não sendo também desprezível o facto de o sexo feminino apresentar uma maior esperança média de vida, podendo ser essa também uma justificação para estes resultados.É consensual e comprovado que com o aumento da idade verifica-se um aumento da prevalência de HTA, sobretudo de causa essencial, não sendo contudo de descartar a existência de outras causas nestes grupos etários, como estenose da artéria renal, insuficiência renal, hipotiroidismo, iatrogenia medicamentosa, apneia do sono, entre outros. A prevalência da maioria dos factores de risco e comorbilidades estudados neste trabalho é elevada mas expectável para a idade, embora não tenha sido objectivo deste verificar a associação das mesmas com a prevalência e controlo da tensão arterial. Ainda assim, é reconhecido o papel de diversos factores de risco modificáveis nesse mesmo controlo tensional.

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Gráfico 2 – Caracterização de idosos hipertensos de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela clearance de creatinina (em ml/min) – valores de frequência relativa

A elevada prevalência de idosos com IMC aumentado, diabetes e dislipidemia denuncia um estilo de vida inadequado ao longo da vida e que poderá ter condicionado também o desenvolvimento de HTA. De resto as prevalências verificadas são superiores às de outros estudos nacionais. Cortez-Dias6 apresentou valores de obesidade nos grupos etários mais avançados entre 16 e 22%; por outro lado, um relatório da Direcção Geral de Saúde (DGS)7 de 2014 faz referência a um estudo com idosos em centros de dia que apresentou uma prevalência de obesidade sarcopénica de 51,7%. Relativamente à diabetes, segundo outro relatório da DGS8 referente a 2014, a prevalência de diabetes diagnosticada e não diagnosticada em indivíduos entre os 60 e 74 anos de idade foi respectivamente de 16,7 e 10,3%; segundo Espiga Macedo5, a prevalência de diabetes em hipertensos consoante o sexo varia entre 18 e 23%, aumentando para 22 a 26% em indivíduos com mais de 65 anos. Relativamente à dislipidemia, o estudo PHYSA4 demonstrou uma maior prevalência desta em hipertensos versus normotensos; no estudo de Espiga Macedo,5 metade da amostra de hipertensos apresentava valores de colesterolemia total superiores a 200 mg/dl e um quarto tinha valores de LDL superiores a 100 mg/dl, não discriminando contudo valores por grupos etários; Cortez-Dias6 apresentou valores de prevalência de hipercolesterolemia na população em geral entre 42 a 61% nos grupos etários acima dos 60 anos.A prevalência de consumidores regulares de bebidas alcoólicas é superior à verificada noutros estudos (35% em estudo de Barros et al., 2013).9 Contudo há que ter em conta, por um lado, que a região onde o presente estudo foi realizado tem uma tradição gastronómica relevante e associada à produção e consumo de vinho - nomeadamente na vizinha região da Bairrada - e por outro lado o consumo no presente estudo não foi quantificado. Embora o consumo de álcool possa ser um factor de risco para alterações a nível cardíaco e metabólico, têm sido referidos efeitos benéficos no seu consumo com moderação e não ultrapassando os valores recomendados.10 O consumo de tabaco foi inferior ao verificado no estudo supracitado (2,7 versus 4,4%).Hoje sabe-se que há uma diminuição gradual da função renal com o envelhecimento, podendo essa ser acelerada por vários factores, nomeadamente por controlo insuficiente da hipertensão arterial e da diabetes. Valores elevados de tensão arterial sistólica constituem factor de risco independente para diminuição da função renal em idosos com HSI.11 Por outro lado a nefropatia diabética constitui uma das principais complicações da diabetes, devendo ser devidamente rastreada nestes grupos de risco através do cálculo da função renal e do doseamento da albuminúria, tal como em hipertensos. No presente estudo verifica-se uma prevalência de clearance de creatinina máxima de 60 ml/min em cerca de um quarto da amostra, ainda assim inferior à verificada noutros estudos.11 Contudo, a prevalência elevada na amostra de peso excessivo pode condicionar um enviesamento na interpretação dos resultados, dado que o peso é um dos principais componentes para o cálculo da clearance da creatinina. Por outro lado, verifica-se a detecção de albuminúria em mais de um quinto dos doseamentos realizados. Porém, o

Gráfico 3 – Caracterização do grau de controlo tensional da subamostra de idosos hipertensos (prevalências relativas)

Gráfico 4 – Caracterização da prevalência relativa do número de antihipertensores prescritos na subamostra de idosos hipertensos


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doseamento foi realizado num número reduzido de doentes, pelo que deverá ser feita uma maior sensibilização aos clínicos e doentes para a importância da sua avaliação de forma regular. Neste estudo, os resultados obtidos referentes ao controlo tensional apresentam semelhanças com os obtidos no estudo PHYSA4 - naquele, a média de tensão arterial verificada era de 138 +/- 18 mmHg para a TA sistólica e de 73 +/- 10 mmHg para a TA diastólica. Todos os utentes do presente estudo se encontravam medicados, o que poderá explicar em parte uma maior taxa de controlo tensional (50,7 versus 45% do estudo PHYSA), ainda que quando comparado com aqueles que no estudo PHYSA estavam medicados com antihipertensores as taxas de controlo se aproximem (50,7 vs. 52,9%). Apesar de medicação, verifica-se uma prevalência elevada de HSI (45,4%), superior à verificada no estudo PHYSA (35,7%) em maiores de 65 anos, ainda que expectável dado ser uma condição cuja prevalência tende a aumentar com a idade. Por outro lado, 86,7% da amostra apresenta valores tensionais inferiores a 150/90. Na população idosa as normas e orientações referentes ao tratamento da HTA não são consensuais quanto aos valores alvo a atingir e quanto aos reais benefícios na morbimortalidade, 1,10 devido à inclusão reduzida deste grupo etário em ensaios clínicos, sobretudo acima dos 80 anos de idade. As Sociedades Europeias de Cardiologia e de Hipertensão recomendam numa guideline conjunta a redução tensional sistólica para valores entre 140 e 150 mmHg em maiores de 80 anos caso estes apresentem boa condição física e psicológica, devendo o tratamento ser individualizado e monitorizado de forma mais cuidada em idosos fragilizados.10 Mais recentemente um comité de peritos americanos (Eighth Joint National Committee – JNC8) 12 fez uma recomendação semelhante mas em idades mais jovens, ou seja, a partir dos 60 anos. Alguns estudos têm apresentado reduções na morbimortalidade total através de uma menor redução tensional e terapêuticas menos intensivas.13 Assim sendo, pode considerar-se no presente estudo a existência de um bom controlo tensional da amostra.

Cerca de 80% da amostra encontra-se medicada com associações de fármacos e 50% com associações de dois antihipertensores. Também no estudo PHYSA4 cerca de metade (56,4%) dos indivíduos submetidos a tratamento encontrava-se com terapêutica dupla, sendo essa percentagem inferior no caso dos grupos etários de idade mais avançada no estudo VALSIM.4 Tais resultados vão de encontro às recomendações atuais do tratamento da HTA na população em geral, que fazem referência à terapêutica de associação em indivíduos com risco cardiovascular moderado, como por exemplo doentes hipertensos de grau 1 com pelo menos um factor de risco cardiovascular.2 Apesar da média de fármacos ser de cerca de 2 princípios activos antihipertensores, verifica-se a toma de múltiplos fármacos em alguns doentes da amostra, o que poderá traduzir um difícil controlo e resistência da HTA - embora não tenha sido verificado se alguns desses fármacos teriam outras indicações que não o tratamento da HTA (como por exemplo os betabloqueantes). Os fármacos mais prescritos neste estudo são os diuréticos, seguidos dos ARA e dos IECA, à semelhança dos estudos VALSIM3 e de Espiga Macedo5 (ainda que em ordens e percentagens diferentes), o que traduz em parte o cumprimento das principais recomendações

Gráfico 5 – Prevalência relativa do consumo de fármacos antihipertensores por classe

Fármacos antihipertensores n %1 fármaco 15 21,

3ARA 8 10,

7IECA 6 8,0Diurético ou ACC (cada) 1 1,32 fármacos 36 48,

0ARA + Diurético 13 17,

3IECA + Diurético 10 13,

3IECA + ACC 4 5,3ARA + ACC 3 4,0(ARA ou IECA ou ACC) + β bloqueante (cada) 2 2,73 fármacos 15 20,

0ARA + Diurético + β bloqueante 4 5,3ARA + IECA + ACC 4 5,3ARA + IECA + diurético 2 2,7Outras combinações de 3 fármacos 5 6,74 ou 5 fármacos 8 10,

7

Tabela 3 – Distribuição das combinações terapêuticas antihipertensoras


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no tratamento farmacológico da HTA e o uso de fármacos mais económicos, nomeadamente dos diuréticos tiazídicos, usados comummente em associação com os fármacos inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona. Qualquer fármaco antihipertensor tem potencial de utilização no tratamento do doente idoso, embora os fármacos de primeira linha mais comummente recomendados sejam os IECA e ARA pelo seu benefício na morbimortalidade 13 e no retardar da progressão e/ou aparecimento de lesões de órgão alvo. No caso dos diuréticos, deverão ser tidos em conta a função renal (que quando muito diminuída contra-indica o uso de tiazidas) e o ionograma, entre outros, mas permanecem como opção terapêutica válida nestes grupos etários. O uso de antagonistas dos canais de cálcio constitui neste estudo uma alternativa menos prevalente ao uso de diuréticos, prescritos sobretudo aquando de associações terapêuticas, embora seja recomendado preferencialmente em idades avançadas e para tratamento de HSI. Verificam-se associações não recomendadas em alguns doentes, nomeadamente entre IECA e ARA, não tendo sido objecto de estudo qual a justificação e qual foi o médico prescritor dos mesmos (médico de família ou cardiologista), devendo ter-se em conta que independentemente das recomendações e orientações internacionais, o tratamento deverá ser individualizado de acordo com cada doente.Este estudo apresenta como principais limitações: a dimensão amostral, limitada ao estudo de uma amostra de hipertensos idosos vigiados de um ficheiro médico unicêntrico; ser um estudo retrospectivo baseado em registos, não sendo possível garantir de forma rigorosa a metodologia tida na medição e registo das variáveis e diagnósticos estudados, ainda que por norma os procedimentos de aferição dos mesmos tendam a ser uniformes ao longo do tempo neste local; uma provável subnotificação de hipertensão arterial neste grupo etário, já referida anteriormente; o facto de ter sido considerado apenas o último registo de medição de TA no consultório, não podendo ser descartados vieses de medição e fenómenos de HTA da bata branca uma vez que não foram considerados no presente estudo outros métodos de aferição da TA como a automedição (AMPA) ou a monitorização ambulatória de 24 horas da TA (MAPA); a não distinção entre HTA sem e com complicações, cujas intervenções e alvos terapêuticos podem diferir entre si e influenciar em parte a interpretação dos resultados.

ConclusãoA HTA é uma condição cada vez mais prevalente numa população cada vez mais envelhecida. Urge promover medidas de estilo de vida saudáveis de forma a reduzir e retardar o aparecimento desta doença e das suas principais complicações, sem descurar o bem-estar e a qualidade de vida do indivíduo e das famílias. O hipertenso idoso é um doente que apresenta mais multimorbilidades que o não idoso e que o idoso normotenso, multimorbilidades essas que se influenciam entre si e que não raras vezes condicionam o sucesso terapêutico. A polimedicação e a degradação das funções dos principais órgãos metabólicos e excretores durante o envelhecimento são outros factores a ter em conta e que obrigam clínicos e cuidadores a ter

um seguimento mais apertado do seu estado de saúde e à instituição de terapêuticas seguras e não excessivas, seguindo sempre que possível o princípio da não maleficiência (prevenção quaternária). Tal princípio torna-se ainda mais importante no grande idoso no qual, apesar da redução de eventos cardiovasculares, os estudos realizados demonstram benefícios globais discutíveis e geralmente não abrangem multipatologia.14

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https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/81946/2/129512.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/241381-treatment#aw2aab6b6b8

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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

PSEUDOPARAGANGLIOMA – UMA NOVA ENTIDADE ?

PSEUDOPARAGANGLIOM - A NEW ENTITY?

Cátia Albino1, Ana Filipa Martins2, Ana Bento Rodrigues1, Carlos Machado e Costa3, J. Braz Nogueira4

1 – Internato complementar de medicina interna2 – Internato complementar de endocrinologia3 – Assistente hospitalar graduado de medicina interna4 – Ex-Diretor do serviço de medicina 1; CHLN – Hospital de Santa Maria

Resumo Apenas 5-20% dos casos de hipertensão arterial (HTA) diagnosticados têm uma etiologia identificável, sendo denominada HTA secundária.Existem várias causas de HTA secundária, de entre as quais destacamos os tumores produtores de catecolaminas (TPC), que se subdividem em feocromocitomas e paragangliomas, consoante a sua localização e natureza das hormonas secretadas. Tipicamente o doente apresenta, no início da doença, episódios paroxísticos de ansiedade, diaforese, dispneia, epigastralgia, cefaleias, tensão arterial (TA) elevada, náuseas, palpitações e tremor.Os autores descrevem o caso de uma doente de 21 anos sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo que inicia, seis meses antes da primeira avaliação, quadro paroxístico de cefaleias associadas a picos hipertensivos, ansiedade, palpitações, náuseas, palidez e tremor discreto. Os episódios descritos tinham duração de 1-2h tendo motivado a ida ao serviço de urgência, por diversas vezes. Foi medicada com carvedilol 25mg 2id sem melhoria. Foi referenciada a consulta de medicina interna, onde à observação se identificou TA elevada, sem variações significativas entre os membros, e sem variação com o ortostatismo.Dada a idade da doente realizou-se marcha diagnóstica de HTA secundária sendo identificada elevação das catecolaminas urinárias, nomeadamente noradrenalina e dopamina, sem elevação significativa da adrenalina. Este padrão de elevação destas hormonas é compatível com paraganglioma. Dada a raridade desta entidade clínica, os autores decidiram realizar o teste de supressão com clonidina que, neste caso, resultou na supressão dos níveis de catecolaminas séricas para níveis dentro dos valores de referência pelo que a elevação das catecolaminas foi interpretada como reação exagerada ao stress. Por comparação com a entidade conhecida por pseudofeocromocitoma, os autores propõem o termo pseudoparaganglioma para descrever uma entidade clínica que cursa com manifestações típicas de TPC e com elevação das catecolaminas e/ou metanefrinas características de paraganglioma.

AbstractOnly 5-20% of patients diagnosed with hypertension have an identifiable cause for their medical condition, this is known as secondary hypertension.There are several causes of secondary hypertension, namely the catecholamine producing tumors. These tumors can be subdivided in pheochromocytomas and paragangliomas, depending on their location and on the hormones they produce. Usually the patient, in the beginning of the disease course, complains of paroxystical anxiety, diaphoresis, dyspnea, epigastralgia, headache, hypertension, nausea, palpitations and tremor.The authors present a case report of a 21 year old, with no relevant medical or familial history, with paroxystical headache episodes, associated with hypertension, anxiety, palpitations, nausea, pallor and slight tremor. These episodes had 1-2h of duration and justified multiple emergency department visits. She was started on carvedilol 25mg bid, with no benefit. She was sent to the internal medicine outpatient department and there was confirmation of elevated blood pressure, without a significant difference in measurement in different limbs or orthostatic variation.Since the patient was young, an investigation of causes for secondary hypertension was started. There was identification of elevated catecholamines, namely noradrenaline and dopamine, without a significant increase of adrenaline. This elevation pattern is consistent with paraganglioma.Since paraganglioma is a rare entity, the authors decided to proceed with a clonidine suppression test that showed a decrease of the catecholamine levels, to normal levels. The results were attributed to an exaggerated reaction to stress.By comparison to the entity known as pseudopheochromocytoma, the authors propose the term pseudoparaganglioma to describe a disease with typical catecholamine producing tumor manifestations, and with catecholamine and/or metanephrine elevation, characteristic of paraganglioma.

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IntroduçãoA hipertensão arterial no jovem implica sempre a investigação de etiologias secundárias, de entre as quais destacamos os tumores produtores de catecolaminas (TPC) – feocromocitomas/paragangliomas.Este tipo de tumor tem origem no sistema nervoso autónomo (simpático ou parassimpático) e pode surgir de forma isolada ou ter carácter hereditário (p.ex. neoplasia endócrina múltipla tipo 2, várias mutações genéticas1).O termo feocromocitoma refere-se a tumores com origem nas células cromafins da glândula suprarrenal (GSR), produtores de catecolaminas, de localização suprarrenal, retroperitoneal, pélvica e torácica. Por paraganglioma entende-se os tumores produtores de catecolaminas localizados na cabeça e pescoço e gânglios simpáticos, assim como aqueles que se originam do sistema nervoso parassimpático que podem ser secretores de pequena quantidade de catecolaminas.O feocromocitoma tem uma incidência anual de 2-8/1.000.000 de pessoas e cerca de 0.1% dos doentes com HTA têm este diagnóstico2. A distribuição entre géneros é semelhante. A idade média do diagnóstico é os 40 anos. Contudo as formas hereditárias tendem a manifestar-se mais cedo.

Manifestações ClínicasAs manifestações clínicas deste tipo de tumor são muito variadas estando associadas ao efeito das catecolaminas plasmáticas em excesso. Contudo, grande parte dos doentes permanece assintomática por vários anos até ao diagnóstico.Quando presentes sintomas como palpitações, diaforese e cefaleias em associação com HTA paroxística deve suspeitar-se deste diagnóstico.

Diagnóstico O diagnóstico dos TPC baseia-se em testes bioquímicos. A noradrenalina (NA) é a catecolamina predominantemente secretada pelos gânglios simpáticos. No que respeita à adrenalina, a sua síntese é localizada à glândula suprarrenal. Após serem libertadas em circulação são inactivadas, enzimaticamente, a normetanefrina e metanefrina.3

Existe a possibilidade de dosear catecolaminas séricas e metanefrinas/normetanefrinas séricas e urinárias.Segundo recomendações recentes, o doseamento de metanefrinas séricas tem sensibilidade 96-100% e especificidade 89-98% no diagnóstico3. No entanto, apenas quando a elevação é 3-4 vezes acima do valor normal. Em casos de elevação ligeira a moderada é obrigatório o doseamento urinário. É imperioso o cumprimento prévio de dieta sem alimentos ricos em catecolaminas, assim como interrupção de antidepressivos tricíclicos e fenoxibenzamina.Quando existe uma elevação de NA e normetanefrinas isolada, sem elevação da adrenalina, o diagnóstico presuntivo

é de paraganglioma. Quando se encontra elevada a adrenalina (isolada ou em associação com NA e respectivos metabolitos) é de considerar o diagnóstico de feocromocitoma.Nos casos duvidosos é recomendado o teste de supressão com clonidina que, através da activação dos recetores alfa2-adrenérgicos, inibe a libertação de NA. A normalização ou decréscimo >50% nos valores de NA ou normetanefrina sugere uma activação simpática, não patológica. Por outro lado a persistência de valores elevados confirma o diagnóstico de TPC.Quando o diagnóstico é definitivo os exames de imagem recomendados para localização do tumor são a tomografia computorizada (TC) com contraste e a ressonância magnética. Caso o diagnóstico seja equivoco ponderar a cintigrafia com MIBG.Dos doentes com sintomas e sinais característicos, menos de 2% têm diagnóstico de feocromocitoma4,5.O pseudofeocromocitoma é uma entidade reconhecida como

Tabela 1 - Estudo endocrinológico

Tabela 2 - Prova de supressão com clonidina


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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

associada a HTA essencial6, com manifestações clínicas semelhantes ao feocromocitoma, e que pode cursar com elevação de catecolaminas em resposta ao stress4. A catecolamina encontrada elevada é mais frequentemente a adrenalina4.O diagnóstico definitivo dos TPC é essencial dado que o tratamento deste tipo de neoplasia consiste na remoção cirúrgica.

Caso ClínicoDoente do sexo feminino, 21 anos, caucasóide. Trabalha como administrativa.Não eram conhecidos antecedentes pessoais patológicos ou familiares de relevo.Foi referenciada a consulta externa de Medicina Interna, após observação em serviço de urgência, por tensão arterial (TA) elevada (TAS 190/100mmHg).Na anamnese apurou-se quadro clínico com seis meses de evolução de episódios paroxísticos, com cerca de 1-2h de duração, caracterizados por cefaleia holocraniana de grande intensidade, picos hipertensivos, ansiedade, palpitações, náuseas, palidez e tremor. No exame objectivo identificada TA elevada (180/105mmHg), sem variação considerável entre os membros ou com o ortostatismo. Não foram auscultados sopros na região lombar, nem identificados sinais de patologia endocrinológica.O eletrocardiograma não apresentou alterações.Dado tratar-se de jovem com HTA era imperativo o estudo de etiologias secundárias, nomeadamente estenose da artéria renal, coartação da aorta, tumores produtores de catecolaminas, tumores secretores de renina, alterações da função tiroideia, hiperaldosteronismo primário e secundário, síndrome de Cushing, acromegália ou tumores do sistema nervoso central.Foram realizados os seguintes exames complementares de diagnóstico:Ecografia renal e TC crânio-encefálica sem alterações relevantes.Avaliação laboratorial com estudo endocrinológico (Tabela 1).A elevação, em simultâneo, de dopamina e NA poderia apontar para a presença de um paraganglioma. Para confirmação do diagnóstico foi realizada prova de supressão com clonidina (Tabela 2) que excluiu a presença do referido tumor.A doente foi medicada com clonidina 0.150mg 2id com resolução do quadro.

DiscussãoA doente apresentava quadro clínico clássico de tumor produtor de catecolaminas: HTA paroxística, cefaleias, palpitações, sudorese e palidez. Contudo a avaliação laboratorial e teste de supressão com clonidina não confirmaram o diagnóstico.Destacamos que o padrão da elevação de catecolaminas e metanefrinas presente na avaliação inicial (aumento da NA e normetanefrina) apontava para possível paraganglioma. O teste de supressão com clonidina afastou esta hipótese diagnóstica.

Por comparação com a entidade descrita de feocromocitoma, os autores propõem a definição de pseudoparaganglioma, quando se identifica a presença de quadro clínico clássico de tumor produtor de catecolaminas e elevação de catecolaminas sugestivas de paraganglioma.

Bibliografia1. Pagon RA, et al. Hereditary Paraganglioma-Pheochromocytoma syndromes. GeneReviews. Seattle. 20082. Fauci et sl. Harrison’s Principals of Internal Medicine. 17th edition. The McGraw-Hill Companies. 2008.3. Galati SJ, et al. The Mount Sinai Clinical pathway for the management of pheochromocytoma. Endocr Pract. 2014; 8:1-33.4. Eisenhofer G, Sharabi Y, Pacak K. Unexplained symptomatic paroxysmal hypertension in pseudopheochromocytoma: a stress response disorder?. Ann N Y Acad Sci. 2008; 1148:469-78.5. Mann S J. Severe Paroxysmal Hypertension (Pseudopheochromocytoma). Curr Hypertens Rep. 2008; 10(1):12-8.6. Kuchel O, Buu NT, Hamet P, Larochelle P, Bourque M, Genest J. Essential hypertension with low conjugated cathecholamines imitates pheochromocytoma. Hypertension. 1981; 3:347–55.

Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento. Nome do Medicamento: Triveram® 10mg/5mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/5mg/5mg; comprimidosrevestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por pelicula.COMPOSIÇÃO*: Triveram® 10mg/5mg/5mg; Triveram® 20mg/5mg/5mg; 20mg/10mg/5mg; 20mg/10mg/10mg; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película que contêm 10mg atorvastatina (ator)/5mg perindoprilarginina (per)/5mg amlodipina (amlo), 20mg ator/5mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/10mg amlo, 40mg ator/10mg per/10mg amlo. Contém lactose como excipiente. INDICAÇÕES*: Triveram® estáindicado para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou da doença arterial coronária estável, em associação com hipercolesterolemia primária ou hiperlipidemia mista, como terapia de substituição em doentes adultosadequadamente controlados com atorvastatina, perindopril e amlodipina administrados concomitantemente com a mesma dosagem da associação fixa. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido por dia, antes dasrefeições de manhã. Triveram não é adequado para terapêutica inicial. Se for necessária uma mudança de posologia, a titulação deve ser feita com os componentes individuais. Doentes idosos e doentes com compromisso renal:monitorizar frequentemente a creatinina e o potássio. Clcr<60 ml/min: não adequado. Compromisso hepático: usado com precaução. Triveram está contraindicado em doentes com doença hepática ativa. População pediátrica: não deveser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer outro IECA ou derivados da dihidropiridina ou estatina ou a qualquer um dos excipientes, doença hepática ativa ou aumentos inexplicados epersistentes das transaminases séricas que excedam 3 vezes o limite superior dos valores normais, durante a gravidez, enquanto estiver a amamentar e em mulheres em idade fértil que não usem medidas contracetivas apropriadas(ver secção 4.6 GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*), hipotensão grave, choque (incluindo choque cardiogénico), obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. cardiomiopatia obstrutiva hipertrofica e grau elevado de estenoseaórtica), insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio, antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs, angioedema hereditário ou idiopático, usoconcomitante com medicamentos contendo aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização *). ADVERTÊNCIAS EPRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais e precauções de utilização: Efeitos hepáticos: devem ser realizados periodicamente testes da função hepática e em caso dos aumentos dos níveis das transaminasesos doentes devem ser monitorizados até à resolução das alterações. Descontinuar o tratamento em caso de icterícia ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas (aumento das transaminases, 3 vezes superior ao limite máximo dosvalores normais), e nos doentes com doença hepática ativa. Usar com precaução nos doentes com compromisso hepático que consomem quantidades consideráveis de álcool e/ou que têm história de doença hepática. Efeitos músculo-esqueléticos: descontinuar o tratamento em caso de elevação dos níveis CK > 10 x Limite Superior Normal ou sintomas musculares com elevação dos níveis CK>5x Limite Superior Normal ou em caso de risco de se suspeitar derabdomiólise. Triveram® deve ser utilizado com precaução com determinados medicamentos que podem aumentar a concentração plasmática da atorvastatina, como os inibidores potentes do CYP3A4 ou proteínas de transporte (p.e.a ciclosporina, cetoconazol, ritonavir…). Doença pulmonar intersticial: a terapêutica deverá ser descontinuada. Diabetes Mellitus: em doentes diabéticos, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiromês de tratamento. Insuficiência cardíaca: usar com precaução. Hipotensão: monitorizar a pressão arterial, a função renal e o potássio nos doentes com elevado risco de hipotensão sintomática (depleção de volume ou hipertensãograve renina-dependente) ou com insuficiência cardíaca sintomática (com ou sem insuficiência renal), ou com doença cardíaca isquémica ou doença cerebrovascular. Uma resposta hipotensora transitória não é uma contraindicaçãopara doses adicionais, logo que a pressão arterial tenha aumentado após aumento da volémia. Estenose das válvulas aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: usar com precaução e ver CONTRAINDICAÇÕES. Transplante renal: nãohá experiência em doentes com transplante renal recente. Compromisso renal: monitorizar o potássio e a creatinina; titulação da dose individual com os monocomponentes recomendados se Clcr < 60 mL/min. Em doentes com estenosebilateral da artéria renal foram observados aumentos da ureia e da creatinina séricas; com hipertensão renovascular, risco aumentado de hipotensão grave e insuficiência renal. A amlodipina pode ser administrada nas doses normaisem doentes com insuficiência renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes hemodialisados: usar com precaução. Hipersensibilidade/Angioedema: interromper o tratamento e monitorizar até ao completo desaparecimento dos sintomas.O angioedema associado ao edema da laringe pode ser fatal. Uso concomitante com inibidores mTOR: risco aumentado de angioedema. Reações anafilatóides durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): são raros,casos de doentes que sofreram reações anafilatóides, com risco de vida, interromper temporariamente o tratamento antes de exame. Reações anafiláticas durante a dessensibilização: suspender temporariamente o tratamento antesdos exames. Estas reações reapareceram após readministração inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/trombocitopenia/anemia: usar com precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora,tratamento com alopurinol ou procainamida, monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Raça: perindopril, pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema em doentes de raça negra doque nos de raça não negra. Tosse: desaparece com a descontinuação do tratamento. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: monitorização frequente do potássio sérico em caso deinsuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos) diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio e suplementos depotássio ou substitutos do sal. Associação com lítio: não é recomendada. Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): utilização concomitante de IECAs, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscirenoaumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminui a função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não se recomenda o duplo bloqueio do SRAA. IECAs e antagonistas dos recetores da angiotensina II não deverão seradministrados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética. Intolerância à galactose/má absorção de glucose-galactose/deficiência de lactase: não tomar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS*: Contraindicado: aliscireno:(nos doentes diabéticos ou insuficientes renais). Não recomendado: inibidores CYP3A4, aliscireno, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, lítio, diuréticos poupadores do potássio(p.e. triamtereno, amilorido, eplerenona, espironolactona), sais de potássio, dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Precauções: indutores CYP3A4, digoxina, ezetimiba, ácido fusídico, gemfibrozil/derivados de ácido fíbrico,inibidores das proteínas de transporte, varfarina, antidiabéticos (insulinas, antidiabéticos orais), baclofeno, anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) (incluindo aspirina ≥ 3g/dia), racecadotril, inibidores mTOR (p.e. sirolimus, everolimus,temsirolimus)colquicina, colestipol, contracetivos orais, gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos/antipsicóticos/anestésicos, ouro, digoxina, atorvastatina, varfarina ouciclosporina, tacrolimus, anti-hipertensores e vasodilatadores. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Triveram está contraindicado durante a gravidez e a amamentação. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dosespermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer tonturas, dores de cabeça, fadiga, ou náuseas. Recomenda-se precaução especialmente noinício do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito Frequente: edema. Frequentes: nasofaringite, hipersensibilidade, hiperglicemia, sonolência, tonturas, cefaleias, disgeusia, parestesia, vertigens, alterações da visão, zumbidos,palpitações, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), rubor, dor faringolaríngeo, epistaxis, tosse, dispneia, náusea, vómito dor abdominal alta e baixa, dispepsia, diarreia, obstipação, alteração dos hábitos intestinais, flatulência,erupção cutânea, prurido, inchaço das articulações, inchaço dos tornozelos, dor nas extremidades, atralgia, espasmos musculares, mialgia, dor nas costas, astenia, fadiga, alteração nos testes da função hepática, aumento dacreatinaquinase no sangue. Pouco frequente: Rinite, eosinofilia, hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia reversível com a descontinuação, anorexia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), perturbações do sono, depressão,pesadelos, tremor, síncope, hipoestasia, amnesia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilação auricular) visão turva, taquicardia, vasculite, broncospasmo, secura da boca, pancreatite, eructação, hepatite citolíticaou colestática, urticária, purpura, descoloração cutânea, hiperhidrose, exantema, alopecia, angioedema, penfigoide, reações de fotossensibilidade, dor no pescoço, fadiga muscular, alterações na micção, nictúria, polaciúria insuficiênciarenal, disfunção eréctil, ginecomastia, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, aumento de peso, glóbulos brancos na urina positivo, diminuição de peso, queda.Raros: trombocitopenia, confusão, neuropatia periférica, colestase, agravamento da psoríase, síndroma stevens-johnson, necrólise toxicoepidermica, eritema multiforme, miopatia, miosites, rabdomiólise, tendinopatia agravada porrutura, aumento das enzimas hepáticas, aumento da bilirrubina no sangue. Muito Raro: leucopenia/neutropenia, agranulocitose ou pancitopenia, anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em g-6pdh, diminuição dahemoglobina e do hematrócito, anafilaxis, hipertonia, perda de audição, enfarte do miocárdio secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofilica, gastrite, hiperplasia gengival, icterícia, insuficiênciahepática, dermatite esfoliativa, insuficiência renal aguda. Desconhecidos: miopatia necrozante imunomediada, perturbação extrapiramidal (síndroma extrapiramidal). SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: Aatorvastatina é um inibidor seletivo, competitivo da redutase HMG-CoA. O perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidordo influxo iónico do cálcio do grupo dihidropiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iões de cálcio para as células do músculo lisocardíaco e vascular.APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10 e de 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnescedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av. AntónioAugusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em maio 2016. IECRCM 07.07.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=2-%09THE+MOUNT+SINAI+CLINICAL+PATHWAY+FOR+THE+MANAGEMENT+OFPHEOCHROMOCYTOMA

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eisenhofer G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19120143

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sharabi Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19120143

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pacak K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19120143

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Unexplained+symptomatic+paroxysmal+hypertension+in+pseudopheochromocytoma

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NUTRIENTES ALIMENTARES NO TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO ARTERIALFOOD NUTRIENTS IN THE NON-PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION

Goreti Silva1; Rosa Santos2

1 Estagiária à Ordem dos Nutricionistas no Centro Hospitalar de São João, Porto2 Nutricionista no Centro Hospitalar de São João, PortoProfessora convidada na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Morada de correspondência:Maria Goreti [email protected] José Joaquim Ferreira nº 3634, 4515-462 Melres-GondomarContacto telefónico: 934774118

Resumo Introdução: A importância da nutrição no tratamento não farmacológico da Hipertensão Arterial (HTA) tem sido largamente estudada nos últimos anos, existindo clara evidência na relação de alguns minerais como o sódio e potássio na prevenção e tratamento da hipertensão arterial. Todavia, outros componentes presentes na alimentação têm sido estudados como potenciais agentes não farmacológicos hipotensores.Objetivos: É objetivo deste artigo rever as evidências atuais sobre os efeitos da suplementação de alguns componentes presentes nos alimentos, e do pycnogenol (fitoterápico), na redução da Pressão Arterial (PA).Metodologia: Foi realizada uma revisão da literatura relativa a estudos de revisão, de coorte e experimentais, de acordo com a temática em estudo. Resultados: Embora o papel de alguns componentes permaneça controverso, a literatura evidencia o possível efeito da suplementação de alguns componentes como a vitamina C, vitamina E, L-arginina e o ácido alfa-lipóico na diminuição da hipertensão arterial. Conclusão: Abordagens não farmacológicas como a suplementação de alguns componentes presentes nos alimentos parecem desempenhar um papel importante no tratamento e controlo da hipertensão arterial. No entanto, serão necessárias mais investigações de modo a identificar quais dos componentes com efeito benéfico na PA apresenta melhor relação risco-benefício e concomitantemente, custo-benefício.

AbstractIntroduction: The importance of nutrition in the non-pharmacological treatment of High Blood Pressure (HBP) has been the aim of several investigation projects during the last years, and there is a clear evidence in the relationship of some minerals such as sodium and potassium in the prevention and treatment of high blood pressure. However, other components in the diet has been studied as potential hypotensive non-pharmacological agents.Objectives: The aim of this paper is to review current evidences regarding the effects of supplementation of some components in the food and of the pycnogenol (phytotherapic) in the reduction of Blood Pressure (BP).Methodology: A selective review of literature based on recent studies and meta-analyses related to this topic.Results: Although the role of some components remains controversial, the literature evidences the possible effect of supplementation of some components such as vitamin C, vitamin E, L-arginine and alpha-lipoic acid in the reduction of blood pressure.Conclusions: Non-pharmacological approaches, such as the supplementation of some components in food, seem to play an important role in the treatment and control of BP. However, in the future, further clinical research is needed, to identify which of the components presents a beneficial effect on BP that has the best risk-benefit and cost-benefit ratio.

Introdução De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as Doenças Cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 17 milhões de mortes por ano, em todo o mundo, contribuindo a Hipertensão Arterial (HTA), com 9,4 milhões dessas mortes1.

Palavras-chave: Ácido alfa-lipoico, Hipertensão, L-arginina, Pressão arterial, Pycnogenol, Vitamina C, Vitamina E

Segundo a European Cardiovascular Disease Statisticss (ECDS) de 2017, as DCV continuam a ser a principal causa de morte na Europa, responsáveis por cerca de 45% das mortes2. Em Portugal Continental, as DCV constituem, de igual forma, a principal causa de morte3.

Palavras-chave: Alpha lipoic acid, Hypertension, L-arginine, Blood pressure, Vitamin C, Vitamin E

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A HTA é um dos principais fatores de risco para as DCV, considerada atualmente como um grave problema de saúde pública à escala mundial1. Dados do estudo PHYSA (Portuguese Hypertension and Salt Study), apontam para uma prevalência de HTA em Portugal, de 42,2%, com os Portuguesas a ingerir mais do dobro do sal (10,7g/dia) recomendado pela OMS4. A Direção Geral da Saúde (DGS) define a HTA como uma elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥140 mmHg e/ou da Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg5. Apesar da HTA ser um fator de risco modificável6, a sua prevalência é elevada, apesar da eficácia comprovada da terapêutica farmacológica e não farmacológica7,8, pelo que há necessidade de implementação de novas medidas.O papel da nutrição no tratamento e prevenção da HTA tem sido largamente estudado nos últimos anos, existindo clara evidência da relação de alguns minerais como o sódio e potássio na prevenção e tratamento da hipertensão arterial9. No entanto, apesar do sal ocupar um lugar de destaque quanto à sua ação na Pressão Arterial (PA), muitos outros componentes, surgem como potenciais agentes hipotensores10. É objetivo deste trabalho, realizar uma revisão baseada na evidência quanto aos efeitos de alguns componentes presentes nos alimentos, e substâncias fitoterápicas, na redução da pressão arterial.

MetodologiaFoi realizada uma revisão da literatura com base em artigos publicados nas bases de dados Medline e Cochrane Library, refe-rentes a estudos de revisão, meta-análises e ensaios clínicos em humanos, que apresentassem evidências quanto ao potencial terapêutico de componentes presentes nos alimentos, e substâncias fitoterápicas, na diminuição da pressão arterial.

Resultados e discussãoVitamina CEstudos epidemiológicos, observacionais e clínicos tem demonstrado que a concentração plasmática de vitamina C se correlaciona inversamente com a PA e risco cardiovascular11-14. Em indivíduos hipertensos, verificou-se níveis significativamente mais baixos de ácido ascórbico 40 μmol l–1, quando comparados com indivíduos normotensos 57 μmol l–1 15, pelo que se recomenda valores de vitamina C de pelo menos 100 μmol l-1 para se obter um efeito positivo na PA14.Num trabalho conduzido por Sato et al. observou-se que a administração de vitamina C durante 6 meses, 600 mg/dia diminuiu significativamente a PA em idosos com hipertensão refratária16. Numa meta-análise de ensaios clínicos, que teve como objetivo avaliar os efeitos da suplementação da vitamina C na PA, concluiu que em indivíduos hipertensos, a ingestão média de 500 mg/dia levou a uma diminuição de 4,85 mmHg, (p<0,01) na

PAS e de 1,67 mmHg, (p<0,17) na PAD 17. No entanto, os autores referem que apesar da vitamina C poder ser sugerida como útil na prevenção e redução da PA, bem como adjuvante na terapia anti-hipertensiva18, são necessários ainda mais estudos para clarificar os níveis de evidência científica que justifiquem os dados aqui apresentados.

Vitamina EResultado do National Health and Nutrition Survey (NHNS), que incluiu 3.507 indivíduos hipertensos, revelou que níveis elevados de vitamina E estavam associados a um baixo risco de hipertensão19. Resultados semelhantes foram ilustrados num outro estudo com 70 indivíduos com HTA média da PAS entre 140-160 mmHg e da PAD entre 90-100 mmHg, cuja ingestão de 200 IU (133 mg) de vitamina E, durante 27 semanas, demonstrou uma diminuição da PAS20. No entanto, os estudos que relacionam o efeito da vitamina E na HTA são controversos. Um estudo clínico com 142 indivíduos, a suplementação com 300 mg/dia de vitamina E não evidenciou nenhum efeito na PA21. Um outro trabalho, com indivíduos diabéticos tipo 2, a realizar 500 mg/dia de alfa-tocoferol, levou a um aumento da PAS e PAD22. Porém, numa outra investigação, a toma de 400 mg/dia de Vitamina E, também em indivíduos diabéticos tipo 2 observou-se não só uma diminuição significativa na PAS/PAD, como também nos valores de glicemia em jejum, quando comparado com o grupo placebo23.

L-argininaUm amplo número de evidências sugere que a suplementação em L-arginina apresenta um efeito hipotensor em indivíduos hipertensos, normotensos e em mulheres grávidas24-27. Nas mulheres em risco de pré-eclâmpsia e com HTA, a suplementação com L-arginina, quando comparado com o placebo, associou-se a um menor risco de pré-eclâmpsia, parto prematuro, complicações maternas e neonatais, e ainda à redução da dose terapêutica anti-hipertensora. No entanto, o mecanismo pelo qual a L-arginina pode modificar o risco de pré-eclâmpsia continua por se estabelecer27,28. Numa meta-análise com 11 estudos clínicos randomizados (ECR), duplamente cegos e controlados, concluiu que, em comparação com o placebo, a suplementação de L-arginina de 4-24 g/dia, durante 4 semanas, reduziu a PAS em 5,4 (95% IC -8,5, -2,2; p=0,001) mmHg e a PAD em 2,7 (95% IC -3,8, -1,5; p<0,001) mmHg29. Mais recentemente, uma revisão de 2016, mostrou que, além da diminuição da PAS/PAD em 72% dos indivíduos hipertensos, a suplementação em L-arginina, melhorou a PAD em mulheres grávidas com HTA e, em doentes cirúrgicos, reduziu o tempo de permanência hospitalar30. Além disso, 2 de 3 meta-análises indicaram uma redução de 40% na incidência de infeções adquiridas a nível hospitalar como pneumonia e infeções do trato urinário30.

PycnogenolEvidências científicas revelaram que o extrato da casca do pinheiro marítimo francês (Pinus pinaster), geralmente comercializado

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como Pycnogenol, apresenta um potencial efeito positivo na PA. A sua capacidade de atuar como um inibidor natural da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), aumentar a produção de Óxido Nítrico (NO) e proteger as células contra o stress oxidativo são algumas das propriedades mencionadas31. Hosseini et al, no seu trabalho com 11 indivíduos hipertensos, revelou que a toma de 200 mg/dia de pycnogenol, reduziu a PAS significativamente 7,2 mmHg, (p<0,05)32. Em indivíduos com doença arterial coronária, a suplementação com pycnogenol, não evidenciou qualquer efeito na PA. No entanto, foi observada uma melhoria na função endotelial33. Numa investigação recente, que teve como objetivo avaliar os efeitos do consumo a longo prazo de um componente da casca do pinheiro marítimo francês - Oligopin - nos fatores de risco de DCV em indivíduos hipertensos, concluiu que a toma de 150 mg/dia desse componente, após 5 semanas, diminuiu significativamente a PAS em 6,36 mmHg (p=0,014), as LDL em 31,72 U/I (p=0,015), e com aumento das HDL em 14% (p=0,012)34. Em indivíduos hipertensos, com terapêutica farmacológica instituída, os resultados mostram-se, também eles, favoráveis. Os estudos apontam que a suplementação de 100 mg de pycnogenol em indivíduos a realizar terapêutica anti-hipertensora, é capaz de reduzir a dose do medicamento em cerca de metade dos doentes35,36. No entanto, apesar dos resultados promissores, devido ao tamanho das amostras e viés dos trabalhos incluídos, não são ainda possíveis tirar conclusões definitivas quanto à eficácia e segurança do Pycnogenol no tratamento de DCV e fatores de risco associados, como a HTA37.

Ácido alfa-LipoicoRecentes pesquisas têm avaliado o potencial papel do ácido alfa-lipoico no tratamento da HTA38,39. Num estudo controlado, duplamente cego, que envolveu 36 participantes com doença arterial coronária, os autores foram observar os efeitos do tratamento combinado do ácido alfa-lipoico 200 mg e a acetil-L-carnitina 500 mg 2 vezes ao dia, na função vasodilatadora e na PA. Após 16 semanas de tratamento, verificou-se uma melhoria na PAS de 151±20 mmHg para 142±18 mmHg (p<0,03) no grupo de indivíduos com HTA, e no subgrupo com síndrome metabólica os valores de PA diminuíram de 139±21 mmHg para 130±18 mm Hg (p = 0,03)40.Dados do QUALITY study, que avaliou os efeitos do ácido alfa-lipoico, 600 mg/dia em combinação com o anti-hipertensor - Quinapril 40 mg/dia, em indivíduos diabéticos com hipertensão arterial grau 1, revelou melhorias significativas na PA, excreção urinária de albumina assim como na sensibilidade à insulina ao longo das 8 semanas41. Não obstante, uma revisão recente, que teve como objetivo resumir a evidência do efeito do ácido alfa-lipoico na PA, os resultados são contraditórios. Entre os trabalhos avaliados, a maioria dos estudos não demostrou qualquer efeito significativo da suplementação do ácido alfa-lipoico na PA. Contudo, dada a heterogeneidade da população incluída nos trabalhos e associações limitadas dos estudos, os autores concluem que serão necessárias mais pesquisas neste âmbito42.

ConclusãoApesar da evidência científica descrever um grande número de componentes presentes nos alimentos, bem como alimentos, com atividade anti hipertensora, como o licopeno, resveratrol, sumo de beterraba, cacau, magnésio e outros minerais10,43,44, nesta revisão da literatura, apenas foi analisada a evidência relativa a alguns componentes que criaram interesse significativo nos últimos anos. A utilização de componentes com atividade anti-hipertensiva, em associação com a melhoria da dieta e estilo de vida, tem sido proposto como útil para o tratamento da hipertensão e é um excelente adjuvante quando combinado com o tratamento farmacológico em indivíduos hipertensos10,44,45.No entanto, é importante que, no futuro, se procedam a mais investigações de modo a estabelecer a segurança e a eficácia dos componentes acima discutidos e, a melhor relação risco-benefício e concomitantemente, custo-benefício. Apesar das associações sugeridas em diversos estudos, estes não se encontram ainda totalmente comprovados.

Referências Bibliográficas1. World Health Organization. A global brief of hypertension: silent killer, global public health crisis. 2013. Disponível em: http://ish-world.com/downloads/pdf/global_brief_hypertension.pdf2. Wilkins E, Wilson L, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Leal J, Luengo-Fernandez R, Burns R, Rayner M, Townsend N. Bruxelas; European Cardiovascular Disease Statistics 2017. European Heart Network. Disponível em: http://www.ehnheart.org/cvd-statistics.html3. Direção-Geral da Saúde Portugal. Doenças Cérebro-Cardiovascularesem números. 2015. Disponível em: https://www.dgs.pt/em-destaque/portugal-doencas-cerebro-cardiovasculares-em-numeros-201511.aspx 4. Polonia J, Martins L, Pinto F, Nazare J. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade. The PHYSA study. J. Hypertens. 2014; 32(6): 1211-21.5. Norma da Direção Geral da Saúde. Hipertensão Arterial: definição e classificação 2013. Disponível em: https://www.dgs.pt/?cr=21160&cr=21160 6. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Braun LT, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42(2): 517–84.7. Elliott WJ. Systemic hypertension. Curr Probl Cardiol. 2007; 32(4):201–59.8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7): 1281-357. 9. K Srinath Reddy, Martijn B Katan. Diet, nutrition and the prevention of hypertension and cardiovascular diseases. Public Health Nutrition. 2004; 7(1A): 167-86.10. Mark Houston. The role of nutrition and nutraceutical supplements in the treatment of hypertension. World J Cardiol. 2014; 6(2):38-66. 11. Ness AR, Khaw KT, Bingham S, Day NE. Vitamin C status and blood pressure. J Hypertens. 1996; 14(4): 503–8.12. Duffy SJ, Bokce N, Holbrook M, Huang A, Frei B, et al. Treatment of

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JULHO/AGOSTO 201828

12º CONGRESSO DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL12TH INTERNATIONAL MEETING ON H YPERTENSION AND GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK

DO CONTROLO TENSIONAL AOS BENEFÍCIOS CV DOS NOVOS ANTIDIABÉTICOS

Prof. Jorge Polóniaconsultor de Medicina Interna na Unidade Local de Saúde de Matosinhos/ Hospital Pedro Hispano e docente na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Do controlo tensional aos benefícios CV dos novos antidiabéticos Do tratamento da dislipidemia à antiagregação «A diabetes é hoje encarada como uma doença cardiovascular (CV). Por outro lado, a doença CV, nomeadamente a insuficiência cardíaca tem um peso substancial, em termos de mortalidade, na diabetes. É forçoso, por isso, ter em conta que o controlo tensional é um objetivo fundamental no tratamento do doente diabético, dada também sua a elevada prevalência de HTA, como, de resto, o refletem as guidelines norte-americanas recém-divulgadas. Embora o tratamento clássico com os fármacos anti-hipertensores tenha até agora contribuído para cumprir esse propósito, as duas novas classes de fármacos antidiabéticos vieram demonstrar, mais recentemente, que também lhes cabe um contributo de relevo na redução da pressão arterial (PA). O que distingue estas duas novas classes – agonistas do recetor GLP-1 (peptídeo-1 semelhante ao glucacon) e inibidores do SGLT2 (cotransportador tipo 2 de sódio e glicose) – é precisamente a capacidade patenteada de reduzir o risco cardiovascular global (RCVG) no doente diabético. Note-se que nenhuma das terapêuticas predecessoras nesta área, à exceção da metformina, tinha alcançado este desiderato. No entanto, os mecanismos que estão por detrás dos benefícios obtidos com os agonistas do recetor GLP-1 e os inibidores do SGLT2 não são idênticos, apesar de ambas as classes se terem provado eficazes na redução do RCVG. Ainda assim, o que se verifica é que ambas as opções têm uma ação concomitante sobre outros fatores de risco CV, permitindo reduzir o peso, o risco de hipoglicemia e a PA, o que constitui uma mais-valia terapêutica inequívoca.»

DO TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA À ANTI-AGREGAÇÃO

Prof. Manuel Teixeira Veríssimopresidente da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, internista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

A dislipidemia, a diabetes e a HTA são três dos clássicos fatores de risco de aterosclerose, estando frequentemente presentes no mesmo doente, sobretudo nos que apresentam

síndrome metabólica, uma situação que, tendo por base a obesidade abdominal e a consequente resistência à insulina, cursa com diabetes, dislipidemia e HTA. São, por isso, importantes fatores de risco cardiovascular (CV) que, quando em associação, potenciam fortemente esse risco. Nos doentes com diabetes, a dislipidemia é altamente aterogénica e baseia- -se na tríade partículas de colesterol-LDL pequenas e densas, colesterol-HDL baixo e triglicerídeos elevados. Além de acelerar o processo aterosclerótico, a diabetes também aumenta a tendência trombótica, criando assim condições para o aparecimento de eventos CV agudos, como o enfarte agudo do miocárdio. Daí a grande importância da antiagregação nestes doentes. A diabetes atinge os diversos sistemas e aparelhos, entre eles o cardiovascular, no qual as suas repercussões são particularmente importantes, como atesta o facto de as doenças CV serem a principal causa de morte nos diabéticos. Sendo uma doença multissistémica, naturalmente necessita de uma abordagem multidisciplinar, para que a soma dos vários contributos atinja o objetivo final, isto é, a maneira mais eficaz de lidar com a doença e suas complicações. Do ponto de vista terapêutico, a antiagregação plaquetar está indicada em todos os diabéticos com história de doença CV isquémica (prevenção primária) e em prevenção primária nos que têm elevado risco CV. Neste último grupo incluem-se os diabéticos com mais de 50 anos e pelo menos mais um fator de risco (história familiar de doença CV, dislipidemia, HTA, tabagismo, albuminúria, etc.) e os que, embora com menos de 50 anos, apresentam mais do que um fator de risco CV.»

HTA E OUTROS FATORES DE RISCO NA LUSOFONIA

É POSSÍVEL ATENUAR A RIGIDEZ ARTERIAL?

Prof. Mário Fritsch Nevesdiretor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, no Brasil.

«A prevalência da HTA aumenta com a idade e ultrapassa os 70% nos indivíduos com mais de 75 anos, o que está relacionado com o aumento progressivo da rigidez arterial (RA), contribuindo, significativamente, para o aumento da pressão sistólica. Medidas não farmacológicas podem interromper ou atenuar o processo de RA. Uma adequada restrição de sal na dieta, especialmente com o aumento da ingestão de potássio e magnésio, típico do padrão DASH (Diet Approach to Stop Hypertension), pode propiciar melhor complacência arterial. O cálcio dietético tem efeitos favoráveis, mas a sua suplementação pode trazer danos vasculares a longo prazo. Embora níveis baixos de vitamina D estejam

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associados a maior RA, a sua suplementação não resultou em benefícios vasculares. Evidências também demonstram os efeitos favoráveis do nitrato dietético, do chocolate e do vinho. Todos os agentes anti-hipertensivos atenuam a RA devido à simples redução dos níveis da pressão arterial (PA). Todavia, os bloqueadores dos canais de cálcio e os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona demonstraram efeitos mais positivos e independentes da PA.»

EVOLUÇÃO DOS FATORES DE RISCO EM MOÇAMBIQUE

Prof. Albertino Damascenodiretor do Serviço de Cardiologia do Hospital Central de Maputo, em Moçambique.

«A África Subsariana tem atravessado, nos últimos 30 anos, um rápido processo de transição epidemiológica, com a mudança do padrão de morbimortalidade. Moçambique não é exceção. Nos últimos 10 anos, em paralelo com a persistência das patologias infeciosas, particularmente o VIH-SIDA, assiste-se a um agravamento do padrão dos fatores de risco para as doenças não transmissíveis. Em dois estudos nacionais realizados com um intervalo de cerca de 10 anos, verificou-se um aumento significativo da prevalência da HTA, da diabetes e da obesidade. Como aspetos positivos, são de realçar a diminuição do consumo de tabaco e a manutenção de níveis consideráveis de atividade física. No entanto, este padrão de prevalência dos fatores de risco, se não for energicamente combatido, resultará, a curto/médio prazo, numa epidemia de lesões irreversíveis nos órgãos-alvo, particularmente enfartes do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais.»

CONTROLO NEURAL NO PROCESSO INFLAMATÓRIO DA HTA

Prof. Helio Salgadodocente na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, no Brasil.

«A maioria dos doentes hipertensos apresenta atividade simpática exacerbada e parassimpática atenuada, mas há controvérsias quanto ao papel anti-inflamatório do sistema simpático versus o parassimpático. O nosso laboratório mostrou que a ativação dos reflexos baro e quimiorreflexo, graças à estimulação elétrica do nervo carotídeo, preveniu a inflamação sistémica induzida pelo lipopolissacarídeo em ratos acordados, envolvendo o sistema simpático e o parassimpático.

Além disso, a ativação barorreflexa, por meio da estimulação elétrica do nervo depressor aórtico, em modelo de artrite reumatoide (zimosan), desencadeou um mecanismo anti-inflamatório local mediado pela inibição simpática, e não pela ativação parassimpática (vagal), independentemente de fatores imunossupressores liberados pelas adrenais ou pelo baço. A ativação do barorreflexo atenuou a resposta inflamatória no sistema nervoso central, e não a resposta periférica, em ratos endotoxémicos. Assim, propõe-se que a ativação do barorreflexo possa ser uma nova estratégia terapêutica, neuroprotetora e moduladora da inflamação na HTA.»

HTA E RISCO CARDIOVASCULAR NA HOSPITALIZAÇÃO DOMICILIÁRIA

Dr.ª Vitória Cunhainternista no Hospital Garcia de Orta, em Almada, e secretária-adjunta da SPH para a zona sul.

«Apesar de a hospitalização domiciliária ser uma novidade em Portugal (até hoje, apenas foi implementada no Hospital Garcia de Orta), tudo indica que se afirmará, cada vez mais, como uma realidade no nosso país. Trata-se de um contexto de proximidade único com o doente, no qual a oportunidade de educar para a saúde surge em grande plano. Um dos principais desafios desta abordagem prende-se com a opção por fármacos hospitalares ou de farmácia da comunidade, isto é, entre recorrer aos fármacos que prescrevemos no internamento convencional ou fazer a ponte para os fármacos habituais do doente e, a partir daí, trabalhar na reconciliação terapêutica mais precocemente. Por outro lado, a hospitalização domiciliária permite à família estar mais presente e envolvida. Assim, é possível promover a corresponsabilização, resultando em mais motivação, compreensão e adesão de todo o agregado familiar.»

Artigos gentilmente cedidos pela Esfera das Ideias, responsável pela publicação “Notícias Diárias” – 12º Congresso Português de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global (22 a 25 de Fevereiro de 2018)

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NACIONAIS

12º Cong resso Por t uguê s do AVC1 a 3 de Fevereiro de 2018 Hotel Sheraton – Por to

12º Cong resso Por t uguê s de Hip er tensão e Risc o Card io vasc ular22 a 25 de Fevereiro de 2018 Centro de Congressos de V i lamoura - Algar ve

Enc ont ro Renal 201822 a 24 de Março de 2018 Centro de Congressos de V i lamoura – Algar ve

Cong resso Por t uguês de Card iolog ia 201828 a 30 de Abr i l de 2108 Centro de Congressos de V i lamoura – Algar ve

Cong resso Nac ional de Me di ci na Inter na 2018 31 de Maio a 3 de Junho de 2018 Centro de Congressos de V i lamoura – Algar ve

XIX Jor nad as d e Hip er te nsão e Risc o Card io vasc ular de Matosinh os 20189 a 10 de Novembro de 2018Por to Palácio Hotel - Por to

CONGRESSOS NAC IO NA IS E I N T ERNACIONAI S I N T ERNACIONAIS

ACC – Ame r i c a n C o l l ege of Cardi ol og y 201 810 a 12 de Março de 2018Or lando – USA

AS H – Ame r i c a n S o ci et y of Hy pe r te nsi on M eet i ng 2018Maio de 2018Nova Iorque – USA

ES H - Europe an S o ci et y of Hy pe r te nsi on C o ng ress 20188 a 11 de Junho de 2018 Barcelona – Espanha

ES C – Europe an S o ci et y of Cardi ol og y Con g res s 201825 a 29 de Agosto de 2018 Munique – Alemanha

I S H – S ci e nt i f i c M eet ing of the I nte r nat i on a l S o ciet y of Hy pe r te nsi on 2 0 1 820 a 23 de Setembro de 2018 Pequim - China

EAS D – Europea n As sociat ion f or the S t udy of Di a b etes1 a 5 de O utubro de 2018 Ber l im – Alemanha

AHA – Ame r i c a n H ea r t Associ at i on 201 810 a 14 de Novembro de 2018 Chicago - USA

PORTO

VILAMOURA

AGENDA 2018

JULHO/AGOSTO 201830

BARCELONA

NOVA IORQUE

FUNCHAL

ATENAS

Datas.indd 30 7/22/2018 10:57:21 AM

hipertensÃo · dr. pastor santos silva ... há maior disponibilidade para as leituras. ... idade,...

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