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Proyecto Fin de CarreraIngeniería de Telecomunicación

Formato de Publicación de la Escuela TécnicaSuperior de Ingeniería

Autor: F. Javier Payán Somet

Tutor: Juan José Murillo Fuentes

Dep. Teoría de la Señal y ComunicacionesEscuela Técnica Superior de Ingeniería

Universidad de Sevilla

Sevilla, 2013

Trabajo Fin de GradoGrado en Ingeniería AeroespacialInt. Navegación Aérea

Análisis histórico de incidentes y accidentesen aeropuertos españoles con determinaciónde riesgos y propuesta de recomendaciones

Autor: Paloma Arribas NietoTutor: Javier Niño Orti

Dep. Ingeniería de la Construcción y Proyectos deIngeniería

Escuela Técnica Superior de IngenieríaUniversidad de Sevilla

Sevilla, 2017

Trabajo Fin de Grado

Grado en Ingeniería AeroespacialInt. Navegación Aérea

Análisis histórico de incidentes y accidentes enaeropuertos españoles con determinación deriesgos y propuesta de recomendaciones

Autor:

Paloma Arribas Nieto

Tutor:

Javier Niño OrtiProfesor Titular

Dep. Ingeniería de la Construcción y Proyectos de IngenieríaEscuela Técnica Superior de Ingeniería

Universidad de SevillaSevilla, 2017

Trabajo Fin de Grado: Análisis histórico de incidentes y accidentes en aeropuertos españolescon determinación de riesgos y propuesta de recomendaciones

Autor: Paloma Arribas NietoTutor: Javier Niño Orti

El tribunal nombrado para juzgar el trabajo arriba indicado, compuesto por los siguientes profesores:

Presidente:

Vocal/es:

Secretario:

acuerdan otorgarle la calificación de:

El Secretario del Tribunal

Fecha:

Agradecimientos

Quiero agradecer a mi familia por haberme apoyado, animado y haber confiado en mí durante todos estosaños de carrera, sin ellos no podría haber llegado a esta meta que tanto significa para mí.

A mi pareja, por acompañarme, apoyarme y ayudarme siempre. Por ayudarme a confiar en mí.

Sentir que toda mi familia me apoya me ha dado fuerza para continuar a lo largo de estos años y seguiresforzándome en cada logro que me propongo.

También quiero agradecer a Javier, mi tutor de este Trabajo Fin de Grado, que me ha asesorado y dedicadotiempo para poder hacer realidad este proyecto.

Gracias a todos.

Paloma Arribas NietoSevilla, 2017

I

Resumen

Este proyecto consiste en la recopilación y análisis de accidentes e incidentes ocurridos en los aeródromosespañoles y en sus alrededores, exponiendo medidas mitigadoras y recomendaciones de seguridad para

intentar evitar que se repitan dichos accidentes e incidentes.

Inicialmente se realiza una recopilación de todos los accidentes e incidentes surgidos en España desdeel año 2000 hasta principios del año 2017, esta información es extraída de la Comisión de Investigación deAccidentes e Incidentes de la Aviación Civil (CIAIAC).

Tras una clasificación de los accidentes e incidentes surgidos en los aeródromos españoles y en sus alrede-dores, se crea una base de datos en donde se plasmará aquella información más relevante de cada accidente eincidente.

Gracias a esta base de datos, podremos extraer gráficas en las que se muestren: las recopilaciones del totalde accidentes e incidentes por año; el tipo de lesión que sufrieron las personas, éstas son lesiones leves oilesas, heridas graves o víctimas mortales; un recuento de los accidentes e incidentes según la fase del vueloen el que se produjo (todas estas primeras gráficas serán comparadas según los datos que exponen la CIAIACen los estudios de seguridad que publican cada año); una clasificación según los daños materiales causadosa la aeronave, entre ellos daños menores, daños mortales o aeronave destruida; una clasificación según lashoras de experiencia que tenía acumuladas la tripulación; clasificación según el tipo de operación, ya seaaviación comercial como aviación general; y por último, una serie de gráficas donde se exponen las posiblescausas y los tipos de fallos que conllevaron a que la aeronave sufriera el accidente o el incidente.

Tras una exposición de las gráficas estadísticas de los accidentes e incidentes, se analizan aquellos de mayorimportancia en los que algún factor, que considere de gran importancia, conllevó a dicho siniestro. Para estosaccidentes e incidentes se lleva a cabo un análisis de riesgos y como consecuencia se expondrán medidas mi-tigadoras y recomendaciones de seguridad para prevenir en un futuro que se produzcan accidentes e incidentes.

Finalmente, tras una conclusión de todo el estudio realizado en este proyecto se expondrán futuras líneasde investigación.

III

Abstract

This project consists in the collection and analysis of accidents and incidents on Spanish aerodromesand in the close of Spanish aerodromes, exposing mitigating measures and safety recommendations to

prevent the occurrence of accidents and incidents.

Initially, I do a compilation of all the accidents and incidents that have originate in Spain from the year2000 to the beginning of the year 2016, this information is extracted from the Commission of Investigation ofIncidents and Incidents of the Civil Aviation.

After a classification of the accidents and incidents of the accidents and the surroundings, I create adatabase where I can show the most relevant information of each accident and incident.

Thanks to this database, we can extract graphs that show: the compilations of total accidents and incidentsper year; the type of injury suffered by the people, these are minor or uninjured injuries, serious injuries orfatalities; a count of accidents and incidents according to the phase of the flight in which it occurred (all thesefirst graphs will be compared according to the data presented by CIAIAC in the safety studies they publisheach year); a classification according to the material damages caused to the aircraft, including minor damages,mortal damages or destroyed aircraft; a classification according to the hours of experience accumulated bythe pilot; classification according to the type of operation, whether commercial aviation or general aviation;and finally, a series of graphs showing the possible causes and types of failures that caused the aircraft tosuffer the accident or incident.

After an exposition of statistical graphs of accidents and incidents, I analyze the accidents and incidents ofmayor importance in which a factor was of relevant importance which entailed the sinister. For these accidentsand incidents will be presented mitigating measures and safety recommendations to prevent accidents andincidents in the future.

Finally, a conclusion of all the study realized in this project and future lines of investigation will be exposed.

V

Índice

Resumen IIIAbstract V

1 Definición de objetivos 12 Introducción 3

2.1 Motivación 32.2 Estructura del documento 42.3 Definiciones 62.4 Acrónimos 9

3 Recopilación de datos 134 Análisis gráfico y estadístico de los datos obtenidos de los accidentes e incidentes aéreos 21

4.1 Total de accidentes e incidentes por año 214.1.1 Comparativa de Airfleet y estudio realizado 234.1.2 Comparativa de CIAIAC y estudio realizado 24

4.2 Lesiones a personas 254.2.1 Víctimas mortales 25

Comparativa de CIAIAC y estudio realizado 274.2.2 Heridos con gravedad 29

Comparativa de CIAIAC y estudio realizado 314.2.3 Leves o ilesos 324.2.4 Resumen 34

4.3 Clasificación según fase de vuelo 354.4 Clasificación según daños materiales 434.5 Clasificación según horas de experiencia de la tripulación 444.6 Clasificación según tipo de operación 474.7 Causas y tipo de fallos de los accidentes e incidentes aéreos en los aeródromos y sus alrededores 48

4.7.1 Causas de los accidentes e incidentes 484.7.2 Tipos de fallos que originaron los accidentes e incidentes 50

5 Exposición de accidentes e incidentes y sus medidas mitigadoras 555.1 Según la fase del vuelo en la que se encuentre la aeronave 56

5.1.1 Aterrizaje, aproximaciónn y circuito de tránsito 57Aterrizaje 57Aproximación y Circuito en tránsito 62Medidas mitigadoras 64

5.1.2 Despegue 66Medidas mitigadoras 70

5.1.3 Rodaje 71Medidas mitigadoras 73

5.1.4 Maniobra 74

VII

VIII Índice

Medidas mitigadoras 755.2 Según causas y tipo de fallos 76

5.2.1 Fallo de sistemas de la aeronave 76Medidas mitigadoras 77

5.2.2 Error humano 77Medidas mitigadoras 79

5.2.3 Disminución de mínimas de separación 80Medidas mitigadoras 81

5.2.4 Errores en la comunicación 82Medidas mitigadoras 83

5.2.5 Causas meteorológicas y pérdida de control de la aeronave 84

6 Conclusiones 877 Futuras líneas de investigación 91

Índice de Figuras 93Bibliografía 97

Entrega de C.D. con base de datos 99

1 Definición de objetivos

El objetivo de este proyecto es proponer unas medidas mitigadoras y recomendaciones de seguridad paraaquellas aeronaves que sufieron un accidente o incidente, en el área de los aeródromos españoles y en susalrededores, dentro del período que comprende desde el año 2000 al 2017.

Estas medidas mitigadoras y recomendaciones de seguridad serán expuestas gracias a la deducción unmapa de riesgos de accidentalidad donde se ha detectado los focos principales de riesgo que existe para lanavegación aérea en el entorno de los aeródromos en el territorio español.

Igualmente, otro objetivo principal de este proyecto es la recopilación, análisis y clasificación de losaccidentes e incidentes aéreos en los aeródromos y sus proximidades. Esta recopilación de datos será ex-traída gracias a la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de la Aviación Civil. Para ello sedesarrollará una base de datos en la cual se plasmará la información sobre los accidentes e incidentes aéreosrecogiendo en una tabla los datos más relevantes de cada uno.

Dicha base de datos generará unos datos y gráficos estadísticos para así poder conseguir un estudio mássimplificado y detallado de las causas de los accidentes e incidentes y los riesgos a los que se expone laaeronave.

1

2 Introducción

2.1 Motivación

El desarrollo tecnológico ha crecido considerablemente en la última década y especialmente dentro dela industria aeronáutica se ha incrementado de manera considerable, aumentando así la fiabilidad de lasmáquinas permitiendo una reducción del número de accidentes e incidentes de las aeronaves debido a losfactores técnicos y factores humanos, pero aún no se ha logrado una total fiabilidad, produciéndose aúnaccidentes e incidentes de aeronaves, conllevando al fallecimiento de cientos de personas.

Por lo que puedo declarar que la seguridad sigue siendo la primera prioridad en la aviación y especialmenteen los aeródromos y sus alrededores, debido a que es una zona en la cual se producen numerosas maniobras dela aeronave y en la cual tanto la tripulación como personal de control aéreo deben estar en contacto directo yestán expuestos a situaciones de vital importancia. Expuesto estos aspectos, planteo la primera de las razonesque me ha motivado a la realización de este proyecto, un análisis de los accidentes e incidentes surgidos enlos aeródromos españoles y en sus alrededores.

Proponer un sistema que recopile toda aquella información donde muestre todo tipo de accidente e incidenteque surge diariamente resultaría inviable, ya que supondría un alto coste y la creación de una extensa base dedatos donde sería casi imposible extraer toda la información que motivara cada incidente e incidente. Por ellome he centrado en aquellos accidentes e incidentes surgido en los aeródromos y en sus alrededores, debido aque es la zona en la cual se concentra un mayor número de siniestros y es la zona en donde la aeronave estáexpuesta a mayores inconvenientes durante sus diversas fases de vuelo.

El presente proyecto se encuentra también motivado por el Departamento de Ingeniería de la Construccióny Proyectos de Ingeniería de la Escuela Técnica Superior de Ingeniería.

3

4 Capítulo 2. Introducción

2.2 Estructura del documento

A continuación realizo un breve resumen de la estructura de este proyecto.

La estructura principal consta de una recopilación de todos los datos relacionados con accidentes e inci-dentes de los aeródromos españoles y sus alrededores, en el periodo desde el año 2000 a principios del año2017. Estos datos han sido obtenidos gracias a el organismo oficial encargado de realizar la investigaciónde accidentes incidentes de aviación civil que se producen dentro del territorio español, la Comisión deInvestigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), el cual está adscrito a la Subsecretaríadel Ministerio de Fomento.

”El objetivo de la investigación es exclusivamente de carácter técnico, su fin último es la prevención defuturos accidentes e incidentes y no está dirigida a determinar ni establecer culpa o responsabilidad de tipoalguno."[7]Tras una primera lectura de todos los accidentes/incidentes, elimino aquellos que no surgen dentro del áreade los aeródromos y sus alrededores, quedándome únicamente con un total de 595 accidentes e incidentes.La información más relevante de estos accidentes e incidentes, será recopilada en una base de datos que hecreado, la cual tendrá acceso a los boletines informativos de cada uno de los accidentes e incidentes. Estosboletines informativos tienen la siguiente estructura:

1. Información sobre los hechos:

• Recogen la información factual en relación con el accidente o incidente.

• Realizan un análisis del mismo en el cual determine los hechos, condiciones y circunstancias.

• Unas conclusiones, tratando de establecer la causa probable del mismo.

• Unas recomendaciones en materia de seguridad.

La investigación del accidente o incidente se rige según los siguientes procesos:

• Inspección y trabajo de campo.

• Informe preliminar.

• Informe final.

A partir de ahora me centraré en el informe final que son en los que centraré mi estudio. Los informesfinales comprenden:

• Historia del vuelo; una breve descripción en la cual exponen la siguiente información:– Número de vuelo, tipo de operación, hora de salida (hora local o UTC), lugar de salida ylugar de aterrizaje previsto.

– Preparación del vuelo, descripción y sucesos los cuales han desencadenado en el accidente oincidente.

– Lugar y hora del accidente o incidente.

• Lesiones a personas, que se clasifican en:

Figura 2.1 Tabla de clasificación según lesiones de personas.

• Daños materiales; del avión y otros daños sufrido por objetos ajenos al avión.

• Datos personales referente a la tripulacón; edad, vigencia de licencias, experiencia de vuelo,experiencia de horas de vuelo en el tipo de aeronave en la cual surgió el accidente e informaciónsobre el horario de servicio.

2.2 Estructura del documento 5

• Datos del avión; declaración sobre aeronavegabilidad y mantenimiento del avión, tipo de motoresy tipo de combustible utilizado.

• Información meteorológica.

• Ayudas a la navegación.

• Información pertinente sobre las comunicaciones del servicio aeronáutico.

• Información sobre el aeropuerto y sus instalaciones.

• Información sobre los restos del accidente y el impacto.

• Breve descripción sobre los resultados de la investigación realizada.

• Si se ha producido, breve descripción del incendio.

2. Análisis de la información documentada que sea relevante para establecer una causa y unas conclusiones.

3. Conclusiones4. Recomendaciones para la seguridad de vuelo [8]

Tras la creación de la base de datos, procedo al análisis gráfico y estadístico de los datos obtenidos de losaccidentes e incidentes aéreos. Crearé unas gráficas las cuales muestren:

• El total de accidentes e incidentes por año

• Lesiones producida a personas, clasificándolas por; víctimas mortales, heridos con gravedad y leves oilesos

• Clasificación de los accidentes e incidentes por año y según la fase del vuelo en la cual se producen

• Clasificación según los daños materiales

• Clasifiación de los accidentes e incidentes según las horas de experiencia de los pilotos

• Clasificación de accidentes e incidentes según tipo de operación

• Causas de los accidentes e incidentes

• Tipos de fallos que causaron los accidentes e incidentes

Por último, expondré ejemplos de los accidentes e incidentes proponiendo medidas mitigadoras y reco-mendaciones de seguridad, clasificándolo según datos que caractericen el origen de cada accidente e incidente.

Para finalizar tras las conclusiones, plantearé las posibles líneas futuras de innvestigación para ampliardicho proyecto.


2.3 Definiciones

ACCIDENTE

Todo suceso que, en relación con la utilización de una aeronave tenga lugar, en el caso de aeronavestripuladas, en el periodo comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en la aeronavecon intención de realizar un vuelo y el momento en que cualquiera de esas personas desembarque, o quetenga lugar, en el caso de aeronaves no tripuladas, en el periodo comprendido entre el momento en que laaeronave esté lista para ponerse en movimiento con intención de realizar un vuelo y el momento en que sedetenga al final del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de propulsión, y duranteel cual:

• Una persona sufra lesiones mortales o graves como consecuencia de:– Hallarse en la aeronave, o

– Entrar en contacto directo con alguna parte de la aeronave, entre las que se incluyen las partesque se hayan desprendido de la aeronave, o

– La exposición directa al chorro de un reactor.

Excepto el caso en que las lesiones obedezcan a causas naturales, hayan sido autoinfligidas o causadaspor otras personas, o se trate de lesiones sufridas por polizones escondidos fuera de las áreas destinadasnormalmente a los pasajeros y la tripulación, o

• La aeronave sufra daños o fallos estructurales que alteren de manera adversa sus características deresistencia estructural, su rendimiento o sus características de vuelo, y que exigirían normalmente unareparación importante o el recambio del componente dañado, excepto si se trata de un fallo o averíadel motor, cuando el daño se limite a un solo motor (incluidos su capó o accesorios), a las hélices,extremos de alas, antenas, sondas, aletas, neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas del trende aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o perforaciones enel revestimiento), o a daños menores a las palas del rotor principal, las palas del rotor trasero, el trende aterrizaje, así como los daños resultantes de granizo o impactos de aves (incluidas perforaciones delradomo), o

• El avión desaparezca o sea totalmente inaccesible.

AERÓDROMO AFIS

Aeródromo no controlado en el que se suministra servicio de información de vuelo de aeródromo y serviciode alerta. Un aeródromo solamente puede ser considerado "aeródromo AFIS" durante el período de tiempoen que se suministra servicio de información de vuelo de aeródromo y servicio de alerta.

AERÓDROMO CONTROLADO

Aeródromo en el que se facilita servicio de control de tránsito aéreo para el tránsito de aeródromo. Unaeródromo solamente puede considerarse "aeródromo controlado" durante el período de tiempo en quese facilita servicio de control de tránsito aéreo para el tránsito de aeródromo. La expresión “aeródromocontrolado” indica que se facilita el servicio de control de tránsito para el tránsito del aeródromo, pero noimplica que tenga que existir necesariamente una zona de control.

ACCIDENTE

Todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del período comprendidoentre el momento que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y elmomento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual: A- Cualquier persona sufre lesionesmortales o graves a consecuencia de: hallarse en la aeronave, o por contacto directo con cualquier parte de laaeronave, incluso las partes que se hallan desprendido de la aeronave, o por exposición directa al chorro de unreactor. Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona así mismao hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidosfuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación, o B- La aeronave sufre daños o

2.3 Definiciones 7

roturas estructurales que: afectan adversamente su resistencia estructural, su performance o sus característicasde vuelo: y que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado.Excepto por fallas o daños del motor, cuando el daño se limita al motor, su capó o sus accesorios: o pordaños limitados en las hélices, extremos de ala, antenas, neumáticos, freno o carenas, pequeñas abolladuraso perforaciones en el revestimiento de la aeronave: o C- La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.[5]

ALCANCE VISUAL EN LA PISTA (RVR)

Distancia hasta la cual el piloto de una aeronave que se encuentra sobre el eje de una pista puede ver lasseñales de superficie de la pista o las luces que la delimitan o que señalan su eje.

ALTITUD DE DECISIÓN (DA) O ALTURA DE DECISIÓN (DH)

Altitud o altura especificada en la aproximación de precisión a la cual debe iniciarse una maniobra deaproximación frustrada si no se ha establecido la referencia visual requerida para continuar la aproximación.Nota 1:. Para la altitud de decisión (DA) se toma como referencia el nivel medio del mar y para la altura dedecisión (DH), la elevación del umbral. Nota 2. La referencia visual requerida significa aquella sección delas ayudas visuales o del área de aproximación que debería haber estado a la vista durante tiempo suficientepara que el piloto pudiera hacer una evaluación de la posición y de la rapidez del cambio de posición de laaeronave, en relación con la trayectoria de vuelo deseada. En operaciones de categoría III con una altura dedecisión, la referencia visual requerida es aquella especificada para el procedimiento y operación particulares.Nota 3. Cuando se utilicen estas dos expresiones, pueden citarse convenientemente como "altitud/altura dedecisión" y abreviarse en la forma "DA/H”).

ALTITUD DE FRANQUEAMIENTO DE OBSTÁCULOS (OCA) O ALTURA DE FRANQUEA-MIENTO DE OBSTÁCULOS (OCH)

La altitud más baja o la altura más baja por encima de la elevación del umbral de la pista pertinente opor encima de la elevación del aeródromo, según corresponda, utilizada para respetar los correspondientescriterios de franqueamiento de obstáculos. Nota 1: Para la altitud de franqueamiento de obstáculos se tomacomo referencia el nivel medio del mar y para la altura de franqueamiento de obstáculos, la elevación delumbral, o en el caso de aproximaciones que no son de precisión, la elevación del aeródromo o la elevacióndel umbral, si éste estuviera a más de 2 m (7 ft) por debajo de la elevación del aeródromo. Para la alturade franqueamiento de obstáculos en aproximaciones en circuito se toma como referencia la elevación delaeródromo. Nota 2: Cuando se utilicen estas dos expresiones, pueden citarse convenientemente como "altitu-d/altura de franqueamiento de obstáculos" y abreviarse en la forma "OCA/H".

ALTITUD DE TRANSICIÓN

Altitud a la cual, o por debajo de la cual, se controla la posición vertical de una aeronave por referencia aaltitudes.

APROXIMACIÓN DIRECTA (IFR)

Aproximación por instrumentos en la que se inicia el tramo de aproximación final sin haber efectuado antesun procedimiento de inversión o un procedimiento de hipódromo, sin que sea necesario que la aproximaciónse complete con un aterrizaje directo.

APROXIMACIÓN DIRECTA (VFR)

Maniobra de entrada en el circuito de tránsito de aeródromo siguiendo una trayectoria que corta la prolonga-ción del eje de la pista, sin que sea necesario efectuar cualquier otro tramo del circuito de tránsito de aeródromo.

APROXIMACIÓN EN CIRCUITO

Prolongación de un procedimiento de aproximación por instrumentos, que permite maniobrar alrededordel aeródromo, con referencias visuales, antes de aterrizar.


APROXIMACIÓN RADAR

Aproximación en la que la fase final se ejecuta bajo la dirección de un controlador radar.

APROXIMACIÓN VISUAL

La aproximación en un vuelo IFR cuando cualquier parte o la totalidad del procedimiento de aproximaciónpor instrumentos no se completa, y se realiza mediante referencia visual respecto al terreno.

CALLE DE RODAJE

Vía definida en un aeródromo terrestre, establecida para el rodaje de aeronaves y destinada a proporcionarenlace entre una y otra parte del aeródromo, incluyendo: a) Calle de acceso al puesto de estacionamiento deaeronave.

INCIDENTE

Cualquier suceso relacionado con la utilización de una aeronave, distinto de un accidente, que afecte opueda afectar a la seguridad de su utilización.

INCIDENTE GRAVE

Cualquier incidente que está relacionado con la utilización de una aeronave y en el que concurren circuns-tancias indicadoras de una alta probabilidad de que se produjera un accidente, cuando, en el caso de aeronavestripuladas, dicha utilización tenga lugar en el periodo comprendido entre el momento en que cualquier personaembarque en la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que cualquiera de esas personasdesembarque, o que tenga lugar, en el caso de aeronaves no tripuladas, en el periodo comprendido entre elmomento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con intención de realizar un vuelo y elmomento en que se detenga al final del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria depropulsión.

LESIÓN MORTAL

Cualquier lesión sufrida por una persona en un accidente y que provoque su muerte en un plazo de 30 díascontados a partir de la fecha del accidente.

LESIÓN GRAVE

Cualquier lesión sufrida por una persona en un accidente que tenga una de las consecuencias siguientes:

• Hospitalización de más de cuarenta y ocho horas, que se inicie el plazo de siete días a partir de la fechaen que se sufrió la lesión

• Rotura de cualquier hueso (excepto fracturas simples de dedos de las manos o de los pies, o de la nariz)

• Laceraciones que causen hemorragias graves o daños a los nervios, músculos o tendones

• Lesiones de cualquier órgano interno

• Quemaduras de segundo o tercer grado, o quemaduras que afecten a más del 5% de la superficiecorporal

• Exposición comprobada a sustancias infecciosas o a radiaciones perjudiciales.[10]

2.4 Acrónimos 9

2.4 Acrónimos

La mayoría de los acrónimos que se citan a continuación corresponden a todos los boletines informativos alos cuales podemos acceder gracias a la base de datos creada en este proyecto, haciendo click en cada matrículade la aeronave, la cual nos conducirá al contenido de cada boletín informativo de cada accidente e incidente.Es por ello por lo que he visto necesario el citar todos los acrónimos que se usan en los boletines informativos,ya que forman parte de este proyecto. Una minoría de los acrónimos se reflejan en este documento escrito,que pertenece al Trabajo Fin de Grado.

• °C Grados centígrados

• ACAS Sistema anticolisión de a bordo

• ACC Centro de control de área

• ADF «Automatic Direction Finder»

• AEMET Agencia Estatal de Meteorología

• AENA Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea

• AESA Agencia Estatal de Seguridad Aérea

• AGL Sobre el nivel del suelo

• AGRO Licencia de piloto agroforestal

• AIP Publicación de información aeronáutica

• AIS Servicio de información aeronáutica

• AIWG Airspace Infringement Working Group

• ATC Control de tránsito aéreo

• ATPL(A) Piloto de transporte de línea aérea de avión• ATPL(H) Piloto de transporte de línea aérea de helicóptero• ATS Servicios de tráfico aéreo

• ATZ Zona de tránsito de aeródromo

• CAA Autoridad de Aviación Civil del Reino Unido

• CAIT Violación de espacio aéreo controlado

• CAP «Civil Aviation Publication»

• CAT Categoría de aproximación instrumental

• CFL «Cleared Flight Level» (Nivel de vuelo autorizado)

• CIAIAC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil

• CMA Centro de mantenimiento aeronáutico

• CPA «Closest Point of Approach»

• CPL(A) Licencia de piloto comercial de avión

• CTR Zona de control aéreo

• CVR Registrador de voces en cabina

• DME Equipo radiotelemétrico

• EASA Agencia Europea de Seguridad Aérea

• EGPWS «Enhanced Ground Proximity Warning System» (Sistema de aviso de proximidad al terreno)

• EFHK Indicativo de lugar del aeropuerto de Helsinki

• EU OPS Unión Europea – Operaciones


• FAP Punto de aproximación final

• FDM «Flight Data Monitoring»

• FDR Registrador de datos de vuelo

• FEL Licencia de ingeniero de vuelo («Flight Engineer Licence»)

• FFF Habilitación de vuelo para extinción de incendios

• FI Habilitación de instructor de vuelo

• FI(A) Habilitación de instructor de vuelo de avión

• ft Pie(s)

• GCTS Indicativo de lugar del aeropuerto de Tenerife Sur-Reina Sofía

• GPL Piloto de planeador

• GPS Sistema de posicionamiento global

• GPWS Sistema de aviso de proximidad al terreno

• GS Velocidad respecto a tierra

• HP Caballo(s) de vapor

• hPa Hectopascal(es)

• IAF «Initial Approach Fix»

• IAS Velocidad indicada

• IFR Reglas de vuelo instrumental

• ILS Sistema de aterrizaje instrumental

• InCAS «Interactive Collision Avoidance Simulator»

• IR(A) Habilitación de vuelo instrumental de avión

• JAR-FCL Requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo

• KIAS Velocidad anemométrica indicada en nudos

• km/h Kilómetros por hora

• kt Nudo(s)

• LEMD Indicativo de lugar del aeropuerto de Madrid-Barajas

• LOC Localizador sistema de aterrizaje por instrumentos del ILS

• mb Milibar(es)

• MEA «Minimum En-route Altitude» (Altitud mínima en ruta)

• MEP Habilitación para avión multimotor de pistón

• METAR Informe meteorológico aeronáutico ordinario

• MHz Megahertzio(s)

• MOCA «Minimum Obstacle Clearance Altitude» (Altitud mínima fuera)

• MoD Ministerio de Defensa del Reino Unido

• MRVA Altitud mínima para guía vectorial radar

• MSA «Minimum Safe/Sector Altitude» (Altitud de seguridad mínima)

• MSAW «Minimum Safe Altitude Warning»

• MSL Nivel medio del mar

• N1 Velocidad del fan del motor

• NAV Equipo receptor VOR

2.4 Acrónimos 11

• ND Pantalla de navegación («Navigation Display»)

• NE Nordeste

• NM Milla(s) naútica(s)

• NWW Noroeste oeste

• OACI Organización de Aviación Civil Internacional

• PAC Predicción de alerta de conflicto

• PF «Pilot Flying» (Piloto a los mandos)

• PFD Pantalla principal de vuelo («Primary Flight Display»)

• PNF «Pilot Not Flying» (Piloto no a los mandos)

• PPL(A) Licencia de piloto privado de avión• QAR Registrador de acceso rápido

• QNH Ajuste de la escala de presión para hacer que el altímetro marque la altura del aeropuerto sobreel nivel del mar en el aterrizaje y en el despegue

• RA Aviso de resolución («Resolution Advisorie»)

• RCA Reglamento de circulación aérea

• RES Sector director Este del TMA de Madrid en configuración Sur

• RVR Alcance visual de pista

• RWY Pista

• SACTA Sistema automatizado de control de tránsito aéreo

• SAR Servicio de búsqueda y salvamento

• SCAAI State Commission on Aircraft Accident Investigation

• SEP Habilitación para avión monomotor de pistón

• SNS Sistema de notificación de sucesos

• SRC-CG «Safety Regulation Commission – Coordination Group»

• SSR «Secondary Surveillance Radar» (Radar secundario de vigilancia)

• STAR «Standard Terminal Arrival Route» (Llegada normalizada por instrumentos)

• STCA «Short Term Conflict Alert

• SUP «Supplement»

• TA Aviso de tráfico («Traffic Advisorie»)

• TAU Tiempo estimado

• TCAS Sistema de alerta de tráfico y prevención de colisiones

• TMA Área de control terminal

• TR Tipo de habilitación

• TRI Habilitación de instructor de vuelo

• UK CAA Autoridad de Aviación Civil del Reino Unido

• VAC Violación de alerta de conflicto

• VFR Reglas de vuelo visual

• VHF Alta frecuencia

• VOR Radiofaro onmidireccional de VHF

• UTC Tiempo Universal Coordinado

3 Recopilación de datos

Existen numerosas fuentes de información en donde se recopilan todos los testimonios referentes a acci-dentes e incidentes aéreos, pero esta información es demasiado extensa debido a que ante cualquier mínimasituación en la cual la aeronave se salga bien de los procedimientos establecidos en la navegación aérea o nose haya comunicado el mensaje correctamente o cualquier situación la cual no llega a desencadenar en unaccidente ni en un incidente, también se almacenan toda las circunstancias ocurridas. Es por ello por lo queme he centrado en recopilar toda la información que se almacena en una sola fuente de información, en estecaso, para lograr los objetivos propuestos en esta investigación me he centrado en todos los informes técnicosque proporciona el Ministerio de Fomento, la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes deAviación Civil (CIAIAC). Es de mera importancia el uso de una fuente de información fiable y verdadera parapoder obtener finalmente los datos estadísticos con fines informativos para la prevención de los accidentes eincidentes originados, por lo que he elegido esta comisión como base de ayuda para realizar este trabajo.

Inicialmente he realizado una recopilación de los informes de los accidentes e incidentes de aviación civil,obtenida gracias a la CIAIAC, ocurridos en el territorio español y centrándome en el período 2000-2017. Acontinuación, tras una lectura exhaustiva de cada accidente e incidente he eliminado a aquellos los cuales nohan surgido en el área de los aeródromos de España, ni en las proximidades de los aeródromos de España, puescomo dice el título de mi trabajo, me centro únicamente en los aeródromos españoles y en las proximidadesde los aeródromos españoles.

Tras un estudio severo de los informes de accidentes e incidentes y para proceder al análisis de losaccidentes de los cuales extraeré las medidas preventivas para evitar dichos accidentes e incidentes, hecomenzado recopilando los datos de los accidentes/incidentes en una tabla de Excel, donde crearé un base dedatos que almacene toda la información más relevante que describa y resuma cada uno de los accidentes eincidentes producidos en los aeródromos y sus proximidades en el territorio de España. A esta base datospueden acceder mediante el CD-ROM que adjunto con este proyecto y también se encuentra disponiblepara el público en el siguiente enlace: https:// drive.google.com/open?id=0B3_ogBYH9ed0Z3Y2enNPSlNibjQ

Esta recopilación se ha clasificado atendiendo a los puntos considerados como más notables que describana los sucesos de los accidentes e incidentes. Estos datos son los siguientes:

• Fecha en la que ocurre el accidente/incidente

• Ciudad en la que acontece

• Matrícula de la aeronave

• Tipo y modelo de la aeronave

• Explotador de la aeronave

• Tipo y modelo de motores (para las aeronaves que portan motores)

• Número de motores

• Información pertinente al piloto y copiloto:

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https://drive.google.com/open?id=0B3_ogBYH9ed0Z3Y2enNPSlNibjQ

14 Capítulo 3. Recopilación de datos

– Edad– Horas de vuelo acumuladas en total– Horas de vuelo acumuladas en la aeronave en la cual ocurre dicho accidente e incidente

• Número de personas heridas levemente o ilesas, con daños importantes o número de personas muertasen dicho accidente/incidente. Atendiendo a personal de la tripulación, a personas pasajeras o personasque se encontraban externas a la aeronave y fueron dañadas en el momento del accidente/incidente.

• Daños causados en la aeronave, clasificándolos en daños importantes o menores o, si la aeronave fuedestruida o, por el contrario, no sufrió ningún daño.

• Tipo de transporte que realiza la aeronave• Clasificación de la fase de vuelo en la cual se encontraba la aeronave en el momento en el que se iniciael accidente/incidente.

– Estacionada– Rodaje– Aterrizaje– Despegue– Aproximación– Maniobrando– En ruta

• Distinción del tipo de operación de si el accidente o el incidente surgió en un tipo de aviación comercialo de aviación general.

• Tipo de fallo el cual origina el accidente o incidente, entre ellos:– Pérdida de control de la aeronave– Fallo del tren de aterrizaje– Fallo del motor– Error humano por diversas causas (en adelante se explicarán)– Incumplimiento de las mínimas de separación– Comunicación insuficiente– Desconocida

• Un breve resumen de las causas que originen los accidentes e incidentes:– Externas– Humano– Material– Falta de mantenimiento– Desconocida– Varias (cadena de sucesos)

Debo destacar, que las dos últimas columnas de la base de datos; tipo de fallo y causa del accidenteo incidente, las he extraído de los informes técnicos del apartado de causas o, cuando no existiera dichoapartado, de las conclusiones o de la exposición del análisis del accidente o incidente. Con esto quieroenfatizar que las causas y los tipos de fallos que expongo en la base de datos no son los únicos motivosde los accidentes e incidentes analizados, sino que también existen múltiples causas y múltiples falloslos cuales originan los siniestros, pero todos sabemos que un accidente o incidente aéreo no surge única-mente por un fallo, o por una mala comunicación con la torre de control o un despiste del piloto, entre losdiversos factores que puedo citar; un accidente o incidente siempre surge por una cadena de sucesos, que inclu-yen diversos factores tanto humanos, como materiales, como externos, pudiendo terminar en un fatal siniestro.

Continuando con la base de datos realizada, en la siguiente figura podemos visualizar como quedaría labase de datos:

15

Figura 3.1 Previsualización base de datos.




17





19

Si a continuación, seleccionamos la columna de la matrícula de la aeronave, clicando en cada una de ellas,podremos obtener un enlace de cada accidente e incidente, obteniendo ”un documento técnico que refleja elpunto de vista de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en relación conlas circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigación, con sus causas probables y con susconsecuencias.” 1

La siguiente imagen muestra el resultado de la base de datos que recogerá toda la información pertinente;

Figura 3.17 Base de datos.

Haciendo click en la matrícula de la aeronave (Figura 3.3)

Figura 3.18 Selección matrícula de aeronave.

Obtenemos el enlace hacia el boletín informativo del accidente al que pertenece dicha matrícula de aeronave.Por ejemplo, esta aeronave con matrícula EC-ENV nos proporciona el enlace:

https:// drive.google.com/file/ d/ 0B3_ogBYH9ed0a0ZjZGxXUS1tN2M/view con el documento en formatopdf que pertenece al accidente de la aeronave.

1 Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC)

https://drive.google.com/file/d/0B3_ogBYH9ed0a0ZjZGxXUS1tN2M/view


Figura 3.19 Ejemplo de boletín informativo.

Tras esta introducción a la base de datos, desde donde podemos observar toda la información que noshaga falta para el análisis de los accidentes/incidentes, procedemos a realizar un estudio de cada uno deellos clasificándolo según sus características que definan cada uno de los accidentes, pudiendo así llegar a laconclusión de saber cuáles son las causas mayoritarias que los generen, el por qué y derivando a las medidasmitigadoras que se propondrán para conseguir evitar estos contratiempos para el transporte aéreo.

4 Análisis gráfico y estadístico de los datosobtenidos de los accidentes e incidentesaéreos

Tras la creación de la base de datos, continúo el análisis de los accidentes e incidentes agrupándolos segúnvarias categorías que puedan caracterizarlos, como por ejemplo; total de accidentes e incidentes por año enel período 2000-2017, número de víctimas mortales, personas que resultaron heridas en los accidentes eincidentes y aquellas que resultaron ilesas o con heridas leves, también realizaré una clasificación del númerode accidentes e incidentes dependiendo de la fase de vuelo en la cual se encontraba la aeronave (despegue,aterrizaje, estacionada, en ruta, maniobra, aproximación), por otro lado clasificaré los accidentes e incidentessegún los daños materiales causados y según las horas de experiencia acumuladas por el piloto y copiloto. Porúltimo, realizaré una clasificación según las posibles causas y tipos de fallos que originaron dichos siniestros.

He de recordar que este análisis de accidentes e incidentes se centra únicamente en aquellos que surgen enlos aeródromos españoles y en las proximidades de los aeródromos del territorio español en el período queabarca los años desde el 2000 al 2017.

4.1 Total de accidentes e incidentes por año

En este apartado he desglosado por años, para el período 2000-2017, las cifras obtenidas tanto de acciden-tes e incidentes en los aeródromos españoles y sus alrededores y que han surgido para las aeronaves y laspersonas que se involucraban en dicho vuelo y que circulaban en los aeródromos y en los alrededores de losaeródromos españoles.

Comenzando por el estudio de los años en los que se produjo un mayor número de siniestros entre los quese incluye accidentes e incidentes;

21

22 Capítulo 4. Análisis gráfico y estadístico de los datos obtenidos de los accidentes e incidentes aéreos

Figura 4.1 Total de accidentes e incidentes por año.

Con una media de 33,06 de accidentes por año. Teniendo en cuenta el año 2017, que tras el análisis delos accidentes e incidentes, únicamente existe uno, debido a que aún no se han actualizado en la página delMinisterio de Fomento y aún quedaría casi el año completo por terminar. En el caso hipotético, si tuvieraen cuenta esta media establecida de 33,06 accidentes e incidentes por año, y agregándole al año 2017 33accidentes/incidentes ocurridos, la media ascendería a 34,83 accidentes/incidentes por año.

Figura 4.2 Hipotético caso de accidentes e incidentes por anõ.

Puedo observar un mayor número de accidentes e incidentes al principio de la década, 52 accidentes eincidentes, produciéndose un decremento notable a partir del año 2007, esta consecuencia puede debersedebido a varios factores, entre los que podría citar que se debe a que tras un análisis realizado por el organismode investigación de accidentes e incidentes y propuestas establecidos por ellos mismos, podría poner elhipotético caso en el que se propusiera un incremento de las medidas de seguridad en la aviación para asíreducir dichas incidencias. O otro factor determinante para tener en cuenta, y el que toda persona hoy en día

4.1 Total de accidentes e incidentes por año 23

es lo primero que puede pensar, es la coincidencia de las fechas con la simultaneidad del inicio de la crisismundial la cual, evidentemente afecta a las compañías aéreas reduciéndose así el número de vuelos por año,obteniendo por consecuencia una disminución posible del número de accidentes e incidentes a los que seexpone la aeronave.

4.1.1 Comparativa de Airfleet y estudio realizado

Airfleet es una página web que contiene toda la información sobre las aeronaves civiles. Incluye la mayoríade los fabricantes del mundo, entre ellos Airbus, Boeing, Embraer, Bombardier, Fokker, etc. Ésta nos informade los movimientos de las aeronaves entre los distintos operadores y también nos informa del estado delas flotas de la mayoría aerolíneas del mundo. Entre tanta información que nos ofrece esta página oficial,contiene una sesión que resume estadísticamente los accidentes por año de las aeronaves.[3]

A continuación, gracias a esta información, realizo una comparativa de los accidentes e incidentes obtenidosanteriormente y de los accidentes que resumen en la página web Airfleet.

Hay que tener en cuenta varios factores antes de realizar este balance;

• Airfleet realiza un análisis únicamente de los accidentes aéreos sin tener en cuenta los incidentes.

• Los accidentes aéreos obtenidos gracias a Airfleet son a nivel mundial y no nacional como es el casode este proyecto, que me centro en el territorio español.

• Los accidentes e incidentes aéreos estudiados en este proyecto se centran en los alrededores de losaeródromos, por lo contrario, Airfleet estudia todo tipo de accidente surgido en cualquier parte delmundo.

• Airfleet engloba únicamente a compañías de vuelos civiles, sin tener en cuenta a aquellos vuelosparticulares analizados durante todo este estudio.

Obteniendo una gráfica comparativa;

Figura 4.3 Comparativa de accidentes e incidentes por año, Airfleet y estudio realizado.

Obtengo una media de 13,72 accidentes al año ocurridos en el mundo.

Por lo que, tras estas diferencias halladas entre ambos estudios, puedo concluir que estos accidentesanalizados según Airfleet únicamente representa el 41,51% respecto a los accidentes e incidentes surgidos en


los aeródromos españoles y sus alrededores.

4.1.2 Comparativa de CIAIAC y estudio realizado

Igualmente realizamos un análisis similar con información obtenida por el Ministerio de Fomento; presen-tan a continuación dos gráficos con los datos de número de sucesos de aviación civil, accidentes e incidentes,ocurridos en España e investigados por la CIAIAC.

A continuación, gracias a esta información, realizo una comparativa de los accidentes e incidentes obtenidosanteriormente y de los accidentes que resume el Ministerio de Fomento (CIAIAC).

Asimismo, en estos gráficos obtengo factores en oposición a los analizados en este trabajo, entre ellos seencuentran;

• El gráfico detalla el número total de siniestros incluyendo aviones y helicópteros.

• Los accidentes e incidentes aéreos estudiados en este proyecto se centran en los alrededores de losaeródromos, por lo contrario, la CIAIAC estudia todo tipo de accidente surgido en cualquier parte deEspaña.

• CIAIAC engloba a los accidentes e incidentes graves, deduciendo los incidentes e incursiones que síse reúnen en este proyecto.

• El gráfico realizado por Fomento se centra en el periodo que contiene los años 2000-2015, por lo quetendré que obviar los dos últimos años.

Así consigo crear la siguiente gráfica;

Figura 4.4 Comparativa de accidentes e incidentes por año, CIAIAC y estudio realizado.

La media, para esta década, de accidentes e incidentes de mi estudio es de 36,9 accidentes e incidentes poraño y según los datos recogidos por el Ministerio de Fomento, tenemos una media de 55,44 accidentes eincidentes graves por año. Tras estas desigualdades encontradas entre ambos estudios, podemos observarque los accidentes en los aeródromos y sus alrededores representan el 66,56% respecto a los accidentes eincidentes graves surgidos en el territorio español.

4.2 Lesiones a personas 25

4.2 Lesiones a personas

Como he mencionado anteriormente, para continuar en este apartado desgloso por año, para el período2000-2017, las cifras obtenidas tanto de accidentes e incidentes de las víctimas mortales, heridos graves yheridos leves o ilesos contabilizados en dichos siniestros ocurridos para las aeronaves y las personas quese involucraban en dicho vuelo y que circulaban en los aeródromos y en los alrededores de los aeródromosespañoles.

4.2.1 Víctimas mortales

En cuanto a las víctimas mortales ocurridas en este período 2000-2017 en los aeródromos españoles y susalrededores, entre los miembros de la tripulación tenemos un promedio 2,89 víctimas muertas por año.

Figura 4.5 Víctimas mortales de accidentes e incidentes por año (tripulación).

Respecto a las víctimas pasajeros, el promedio obtenido se encuentra sobre 9,83 víctimas, entre los que hetenido en cuenta los datos correspondientes al año 2008, año en el que se produjo el accidente de Spanair,elevando las cifras de manera considerable. Si no se tuviera en cuenta este año, el promedio se reduciría a1,65 víctimas.


Figura 4.6 Víctimas mortales de accidentes e incidentes por año (pasajeros).

Por último, en cuanto a víctimas mortales, pero no menos importante, sólo hubo una persona ajena a laaeronave, año 2003, el cual era un conductor de un automóvil que se cruzó en la fase del despegue de laaeronave y fue arrollado por ésta, falleciendo en el traslado al hospital.

Figura 4.7 Víctimas mortales de accidentes e incidentes (personas ajenas a la aeronave).

Como resumen, hay un total de 230 víctimas mortales en el período analizado, con un promedio de 12,78fallecidos teniendo en cuenta el año 2008 y de 4,24 fallecidos si no hubiera tenido en cuenta dicho año.


Figura 4.8 Resumen total de víctimas mortales de accidentes e incidentes por año.

Comparativa de CIAIAC y estudio realizado

Realizando una comparación con los datos obtenidos por la CIAIAC, los resultados recogidos por laComisión son los siguientes con un promedio de 13,56 víctimas mortales sin haber tenido en cuenta el año2008 con la catástrofe de Spanair.

Asimismo, hay que recordar los factores que cité anteriormente los cuales hacen que los resultadosobtenidos por la CIAIAC se desvíen respecto a los obtenidos en los análisis de los accidentes e incidentes deaeronaves en los aeródromos y sus alrededores. Entre ellos se encuentran;

• El gráfico detalla el número total de siniestros incluyendo aviones y helicópteros.

• Los accidentes e incidentes aéreos estudiados en este proyecto se centran en los alrededores de losaeródromos, por lo contrario, la CIAIAC estudia todo tipo de accidente surgido en cualquier parte deEspaña.

• CIAIAC engloba a los accidentes e incidentes graves, deduciendo los incidentes e incursiones que síse reúnen en este proyecto.

• El gráfico realizado por Fomento se centra en el periodo que contiene los años 2006-2015, por lo quetendré que obviar los dos últimos años.


Figura 4.9 Víctimas mortales según CIAIAC.

Para finalizar con el apartado de las víctimas mortales, concluyo que los datos se asemejan a los obtenidospor la CIAIAC, por lo que puedo deducir que la mayoría de los accidentes en los cuales terminan con personasfallecidas surgen en los aeródromos y en sus alrededores.

Figura 4.10 Comparativa de víctimasmortales de accidentes e incidentes por año, CIAIAC y estudio realizado.


4.2.2 Heridos con gravedad

En referencia a los heridos graves, el número respecto a las víctimas mortales disminuye considerablemente,esto puede deberse a que entre las víctimas mortales se encuentra el accidente de Spanair en Madrid queeleva la cantidad de personas fallecidas.

Respecto a las víctimas de la tripulación con heridas graves, tenemos un promedio de 1,72 heridos y unpromedio de 2,72 entre los pasajeros. En cuanto a otras personas ajenas a la aeronave, únicamente existen 2personas con heridas graves en el año 2010.

Figura 4.11 Heridos con gravedad por año (tripulación).

Figura 4.12 Heridos con gravedad por año (pasjeros).


Figura 4.13 Heridos con gravedad por año (personas ajenas a la aeronave).

Respecto a las dos personas que resultaron heridas con gravedad en el año 2010, el origen de cada una deellas fueron los siguientes:

• En el aeropuerto de Sevilla, en el momento en el que una aeronave realizó la puesta en marcha y elrodaje, interrumpió el embarque de una segunda aeronave, por lo que los pasajeros permanecieronparados detrás de las barreras anti chorro, pero el chorro del reactor de la aeronave afectó a algunospasajeros lanzándolos al suelo. Como consecuencia de la caída, una pasajera sufrió una fractura debrazo.

Calculo un total de 82 personas con daños de heridas graves y un promedio de 4,56 víctimas en el período2000-2017 y en aeródromos españoles y en sus alrededores.

Figura 4.14 Resumen total de personas heridas con gravedad por año .


Comparativa de CIAIAC y estudio realizado

Realizando una comparación con los datos obtenidos por la CIAIAC, los resultados recogidos por laComisión son los siguientes con un promedio de 8,4 víctimas con heridas graves sin haber tenido en cuentael año 2008, cuando ocurrió el accidente de Spanair.

Al igual que en el apartado anterior, de víctimas mortales, recuerdo que en la comparación que realizo conla CIAIAC hay que tener en cuenta diversos factores que divergen respecto a los estudiados en los análisis delos accidentes e incidentes de aeronaves en los aeródromos y sus alrededores.

Figura 4.15 Víctimas con heridas graves por año según CIAIAC.

Por último, se puede observar que los datos se asemejan a los obtenidos por la CIAIAC, por lo que podemosdeducir que la mayoría de los accidentes en los cuales las personas sufren heridas graves surgen, al igual queen el caso de las víctimas mortales, en los aeródromos y en sus alrededores.


Figura 4.16 Comparativa de víctimas con heridas graves por año según CIAIAC y estudio realizado.

4.2.3 Leves o ilesos

A continuación, introducimos a todas las personas que durante el periodo estudiado sufrieron daños leveso ningún daño en los accidentes e incidentes investigados en los aeródromos españoles y sus alrededores.

Respecto a la tripulación obtenemos un promedio de 79,61; de los pasajeros como puede ser obvio dichopromedio aumenta a 919,6.A continuación, podemos ver las gráficas de personas ilesas o con daños menores implicadas en los accidentese incidentes.

Figura 4.17 Personas con heridas leves o ilesos de los accidentes e incidentes por año (tripulación).


Figura 4.18 Personas con heridas leves o ilesos de los accidentes e incidentes por año (pasajeros).

Figura 4.19 Personas con heridas leves o ilesos de los accidentes e incidentes por año (otras personas).


Resumiendo, se tiene un total de 18.014 personas que sufrieron daños menores o quedaron ilesas yestuvieron implicadas en los accidentes e incidentes aéreos en los aeródromos españoles y sus alrededores,con un promedio de personas con daños menores o ilesas es de 1.000,78.

Figura 4.20 Resumen de personas con heridas leves o ilesas de los accidentes e incidentes por año.

En los apartados anteriores, en el análisis de víctimas fallecidas y con heridas graves, he conseguidorealizar una comparativa respecto a los estudios realizados por la CIAIAC, pero en este apartado no se podrárealizar debido a que no hay información en los informes anuales que proporciona dicha Comisión.

4.2.4 Resumen

Para finalizar el apartado de la evolución de siniestros, realizaré un resumen de todas aquellas personasimplicadas en los accidentes e incidentes que sufrieron heridas graves y de aquellas personas fallecieron.

4.3 Clasificación según fase de vuelo 35

Figura 4.21 Resumen de víctimas mortales y de personas con heridas graves de los accidentes e incidentespor año.

4.3 Clasificación según fase de vuelo

Una de las preguntas que las personas siempre se hacen, es en qué parte de las fases del vuelo, la aeronaveestá más expuesta a tener un accidente.

Pues bien, tras una recopilación y clasificación de los datos según la fase del vuelo, bien sea cuando laaeronave está estacionada, cuando se encuentra en rodaje en las pistas, o en el aterrizaje o despegue, en laaproximación, en ruta o maniobrando, podemos observar que según lo que se predecía, el mayor númerode accidentes surge en el momento del aterrizaje y en el despegue. Se aprecia que tenemos un porcentajenotablemente mayor, un 40% de los 595 accidentes e incidentes de los vuelos que se produjeron en el periodoestudiado, ocurre en el momento del aterrizaje de la aeronave. Un 22% de los 595 accidentes surgen eninstante del despegue de la aeronave y un 17% en la aproximación estando muy cerca del 10% del rodaje dela aeronave en pista.


Figura 4.22 Fases de vuelo.

En la siguiente tabla se muestra dichos datos citados.

Figura 4.23 Porcentaje de accidentes e incidentes según fase del vuelo en la que se encuentra la aeronave.

A continuación, añado una estadística más en la cual expongo la cantidad total de cada tipo de accidente eincidente según su fase de vuelo, siendo un total de 237 accidentes e incidentes en el trance del aterrizaje,131 en el despegue y 104 en la aproximación.


Figura 4.24 Número de accidentes e incidentes por año según fase del vuelo en la que se encuentra la aeronave.

Es complicado realizar una comparativa con distintas fuentes de información, pues éstos, como el Ministe-rio de Fomento; CIAIAC, comenzaron a reportar informes anuales en el año 2010, por lo que la informaciónque puedo obtener es relativamente escasa, siendo únicamente del periodo 2010 al 2015.

Realizando la comparativa según fase de vuelo y según el período que abarca desde el 2010 al 2015 ysiempre teniendo en cuenta los factores que mencioné en los apartados anteriores, los cuales hacen que seproduzca tal diferencia entre ambas investigaciones, se obtiene:


• Maniobras

Figura 4.25 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante la maniobra (CIAIAC yestudio realizado).

• Aterrizaje

Figura 4.26 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante el aterrizaje (CIAIAC yestudio realizado).


• Aproximación

Figura 4.27 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante la aproximación (CIAIACy estudio realizado).

• En ruta

Figura 4.28 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante la ruta (CIAIAC y estudiorealizado).


• Despegue

Figura 4.29 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante el despegue (CIAIAC yestudio realizado).

• Rodaje

Figura 4.30 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante el rodaje (CIAIAC yestudio realizado).


• Estacionada o en plataforma

Figura 4.31 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron estando estacionada la aeronave(CIAIAC y estudio realizado).

Visualmente puedo observar que, en ocasiones, los datos obtenidos por el estudio realizado en este proyectoson ligeramente mayores a los obtenidos por los datos recopilados por los estudios de seguridad de la CIAIAC.Pues bien, la explicación que tienen estas gráficas se debe a que los datos recogidos en este proyecto abarcanaquellos accidentes e incidentes en los que, en ocasiones, se ven involucradas dos aeronaves o más de dos; eneste estudio cuando he tenido este caso, que es muy habitual, he contabilizado los accidentes e incidentescomo dos sucesos distintos, por el contrario, la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de laAviación Civil tiene en cuenta estos tipos de sucesos como uno solo, de ahí a la diferencia que se aprecian enestas gráficas.

Tras este balance, las diferencias que encuentro en la siniestralidad de las aeronaves según las fases devuelo se deben principalmente a que en este estudio me centro en los siniestros ocurridos en los aeródromosy en sus proximidades en el territorio español, incluyendo las incursiones surgidas como adición a los datosobtenidos según la CIAIAC.

Igualmente, llego a la conclusión de que las fases de vuelo en las cuales surge un mayor número desiniestros pertenecen al aterrizaje, despegue y aproximación, creando una gran diferencia el estudio de laCIAIAC donde refleja que el mayor porcentaje de siniestros ocurren en el momento en el que la aeronave seencuentra en ruta, bien sea por fallo de comunicaciones, malentendido del piloto a la hora de cambiar denivel de vuelo, etc, (esto se debe como hemos citado varias veces a que el estudio se centra en los aeródromosy en sus alrededores por lo que el instante en el cual la aeronave sufre más percances es la fase de vuelo enruta y ésta la mayoría de las veces, a no ser que esté en las proximidades de un aeródromo, se descarta pararealizar esta investigación). Más adelante mostraré las causas del porqué de estos incidentes y accidentes.


Figura 4.32 Porcentaje de accidentes e incidentes según CIAIAC de aeronaves según de la fase del vuelo enla que se encontraba la aeronave.

Figura 4.33 Porcentaje de accidentes e incidentes de aeronaves según estudio realizado de la fase del vueloen la que se encontraba la aeronave.

Hay que enfatizar, que este análisis engloba tanto a los accidentes como los incidentes e incursiones que seproducen en los aeródromos y en sus alrededores, creando una disconformidad con los medios de información

4.4 Clasificación según daños materiales 43

donde nos anuncia continuamente que, el momento más comprometido para los usuarios del espacio aéreoen el cual el número mayor, únicamente de accidentes es el despegue y no el aterrizaje como deduzco trasesta investigación.

4.4 Clasificación según daños materiales

A posteriori, continúo con la investigación centrándome en el estudio sobre el tipo de daño material, eva-luando el estado de la aeronave atendiendo a los valores cualitativos, clasificándolo como daños importantes,daños menores, aeronave destruida o ningún daño.

Figura 4.34 Clasificación según daños materiales.

La figura muestra que el 45% de aeronaves involucradas en un siniestro en el periodo 2000-2017 sufrierondaños importantes, mientras que el 11% quedaron destruidas y un total del 44% no sufrieron daños oquedaron sin daños. Estos daños pueden deberse a la gran exposición de la aeronave a agentes externos loscuales pueden causar los accidentes, debido también a factores humanos, agentes externos a la aeronave, asícomo fallos técnicos de dicha aeronave.

Igualmente, desglosando los daños materiales por año en el periodo estudiado:


Figura 4.35 Daños causados a la aeronave por año.

Con esta última figura, se puede observar fácilmente como los daños importantes se reducen a medidaque avanza en el tiempo y comienzan a predominar los siniestros en los cuales la aeronave apenas sufredaño material. Se puede decir que esto puede deberse gracias a un aumento de la seguridad de la aviación,a un desarrollo tecnológico cada vez más exacto y por último a una mayor formación y experiencia en elpersonal que trabaja en el espacio aéreo incluyendo a los que proporcionan soporte al tránsito aéreo como ala tripulación de las aeronaves.

4.5 Clasificación según horas de experiencia de la tripulación

Otro factor muy relevante que causan los accidentes e incidentes se debe a la experiencia que tiene elpiloto. Para ello examino el número de horas acumuladas de experiencia de la tripulación de vuelo.

Según un estudio, se considera a un piloto experto cuando sus horas de vuelo acumuladas superan las 1500horas. En España un piloto puede comenzar a dirigir una aeronave, obteniendo una licencia ATPL, cuandosupera las 285 horas de vuelo, no siendo aún experto.

Por ello, he investigado las horas de experiencia de los pilotos según sea experto (más de 1500 horas devuelo acumuladas), se encuentre dentro del rango de 290 a 1500 horas acumuladas de vuelo o sea un pilotoen formación, teniendo acumulada menos de 290 horas vuelo.

4.5 Clasificación según horas de experiencia de la tripulación 45

Figura 4.36 Clasificación de accidentes e incidentes según las horas de experiencia del piloto.

Tras este análisis que he obtenido respecto a las horas de experiencia que tiene acumulada el piloto, llego ala conclusión de que el mayor porcentaje de accidentes e incidentes ocurre en aquellos vuelos en los que laaeornave la transportaba una tripulación con más de 1500 horas de vuelo acumuladas. Esto no quiere decirque, cuanta más experiencia tenga la tripulación, más expuesta está a que sufra un accidente o incidente. Esteresultado obtenido es únicamente un porcentaje respecto al total de los accidentes e incidentes recogidos enlos aeródromos españoles y sus alrededores; es un porcentaje del total de los 595 accidentes e incidentesanalizados en este proyecto, sin embargo si estudiamos el total de vuelos que se realizan al año, obtendría unporcentaje menor, de accidentes e incidentes ocurridos por una tripulación que se considere experta segúnsus horas de vuelo acumuladas, respecto al total de los vuelos realizados en ese año y por lo conntrario,obtendría un porcentaje mayor de los accidentes e incidentes causados por aquellas tripulaciones que no seconsideren aún experta o sean alumnos de formación para ser pilotos.

Desglosamos un poco más el estudio de los accidentes causados según la experiencia de la tripulación,según el daño surgido en las personas tanto tripulación, pasajeros y personas ajenas a la aeronave, graduandoel nivel de los daños de mayor a menor entidad; muerte y heridas graves.


Figura 4.37 Clasificación de accidentes e incidentes según las horas de experiencia del piloto que causaronvíctimas mortales.

Figura 4.38 Clasificación de accidentes e incidentes según las horas de experiencia del piloto que causaronheridas graves a las personas.

Tras esta íntegra comparación podemos deducir que el porcentaje mayor de accidentes e incidentes de lasaeronaves que obtengo se debe a aquellos en los que la tripulación tiene acumulada más de 1500 horas devuelo, este porcentaje hay que recordar que es en base a los 595 accidentes e incidentes recopilados en esteproyecto y no respecto al total de los accidentes e incidentes que surjen durante un año y en todas las áreas en

4.6 Clasificación según tipo de operación 47

la cual transita una aeronave, de ser así, obtendría gráficas totalmente opuestas a las mostradas en este proyecto.

4.6 Clasificación según tipo de operación

En este apartado realizamos la diferencia entre cada tipo de operación que nos encontramos en la investi-gación, entre ellas; aviación general y aviación comercial.

Debemos distinguir entre ambas definiciones de aviación, pues en los siguientes apartados definiré lasmedidas mitigadoras y las recomendaciones de seguridad en función del tipo de aviación que se presentan eneste estudio.

Se define la aviación general como todos los vuelos que no están comprendidos en la aviación comercial detransporte regular o no regular, entre ellos se tiene: los planeadores, ultraligeros y paramotores hasta vuelosde cargueros de itinerario no regular. La aviación general comprende una larga lista de usos, como la aviacióndeportiva, ultraligera, particular, corporativa, carga no regular, taxis aéreos, ambulancia aérea, escuelas deaviación, talleres de aviación, industria aeronáutica, fotografía aérea, de rescate, de extinción de fuegos, parala agricultura entre otros.

Por lo contrario, se define la aviación comercial es aquella dedicada al transporte aéreo bien de personas,bien de mercancías, de manera regular, es decir con itinerario.

Tras estas dos definiciones, observamos a continuación que los accidentes e incidentes producidos en losaeródromos españoles y en sus alrededores ocurre con mayor itinerancia, con 68%, en aquellos en la cual laaviación es la general.

Figura 4.39 Clasificación de accidentes e incidentes según el tipo de operación.


4.7 Causas y tipo de fallos de los accidentes e incidentes aéreos en los aeródromosy sus alrededores

En este apartado divido los sucesos según el evento que caracterizó los accidentes e incidentes en losaeródromos y sus alrededores en España durante el periodo 2000-2017.

Estos datos los he extraído de los informes técnicos del apartado de causas o, cuando no existiera dichoapartado, de las conclusiones o de la exposición del análisis del accidente o incidente. Con esto quieroenfatizar que las causas y los tipos de fallos que expongo a continuación no son los únicos motivos de losaccidentes e incidentes analizados, sino que también existen múltiples causas y múltiples fallos los cualesoriginan los siniestros, pero todos sabemos que un accidente o incidente aéreo no surge únicamente porun fallo, o por una mala comunicación con la torre de control o un despiste del piloto, entre los diversosfactores que puedo citar; un accidente o incidente siempre surge por una cadena de sucesos, en la que incluyendiversos factores tanto humanos, como materiales, como externos, pudiendo terminar en un fatal siniestro.Por ello he deducido la causa y el tipo de fallo que he considerado principal en cada uno de los accidentes eincidentes, para así posteriormente poder extraer unas conclusiones y llegar a la propuesta de unas medidasmitigadoras.

4.7.1 Causas de los accidentes e incidentes

Primero haré una clasificación global según si los sucesos fueron debido a:

• Causas externas (entre las que se encuentra condiciones climatológicas, polvo procedente de obras,impacto con aves, etc)

• Causas humanas

• Causas materiales

• Falta y/o erro de mantenimiento de la aeronave

• Cadena de varios sucesos

• Causas aún desconocidas, a falta por determinar debido a falta de documentación o a que está enproceso de investigación

Se puede concluir que, en el caso de las aeronaves involucradas en los accidentes e incidentes de lasaeronaves, como se puede observar en la siguiente figura, los eventos más habituales fueron debido a factoreshumanos un total de 306 de los 595 que se han analizado, seguido de causas materiales con 156 siniestros.

4.7 Causas y tipo de fallos de los accidentes e incidentes aéreos en los aeródromos y sus alrededores 49

Figura 4.40 Total de accidentes e incidentes según la causa.

Obtenemos así que el 51% de los casos en los que ocurren los accidentes e incidentes se debe principalmenteal factor humano. La industria aeronáutica ha alcanzado durante estos últimos años un gran desarrollotecnológico, lo cual incrementa cada vez más la fiabilidad de las máquinas y reducido los accidentes porfactores técnicos, por lo que, los factores humanos constituyen hoy en día una prioridad en investigación parala seguridad aérea.


Figura 4.41 Porcentaje de accidentes e incidentes según la causa.

4.7.2 Tipos de fallos que originaron los accidentes e incidentes

Realizando a continuación un estudio más íntegro, desarrollaré las causas que considero principales quecrearon los accidentes o incidentes. Se puede decir que cada accidente o incidente podría considerarse uncaso aislado en relación con los restantes, pero tras varias observaciones e investigaciones realizadas eneste proyecto podré identificar una serie de elementos contributivos, en mayor o menor medida, que puedenconsiderarse comunes entre ellos.

De los 595 accidentes e incidentes ocurridos en los aeródromos españoles y sus alrededores durante elperíodo 2000-2017, he identificado varios elementos contributivos;

• aborto de despegue

• alcance del chorro de reactor

• arranque del motor

• aterrizaje

• bujías

• cable de remolque

• cadena de sucesos

• cambio de trazado en pista

• choque con agente externo

• cintas ignífugas

• comunicación

• configuración de flaps

• causas desconocidas

• desconocimiento de la pistade aterrizaje

• disminución de mínimas deseparación

• enfermedad

• entrada en pérdida

• error humano

• error navegación visual

• escaleras embarque

• estructura

• excesiva velocidad

• exceso de cebado del motor

• exceso de combustible en elmotor

• causas externas

• fallo de la cerradura

• fallo del motor

• fallo eléctrico

• falta de aislamiento

• falta de combustible

• falta de experiencia del pilo-to

• falta de planificación delvuelo

• falta de visibilidad

• formación de hielo

• frenos

• impacto con agente externo


• causa de un incendio• preparación incorrecta delvuelo

• incumplimiento de procedi-mientos

• indicaciones• mantenimiento de la aerona-ve

• no completó recorrido viraje• obras en pista

• pérdida de control• timón de dirección• plataforma del vehículo deasistencia

• preparación incorrecta delvuelo

• presencia de agentes exter-nos

• presuarización• puerta no cerrada

• rotura del racor

• sistema hidráulico

• timón de profundidad

• torque tornillo

• torre control

• comunicación

• tren de aterrizaje

• viento en cola

A continuación, podemos ver un desglose de estos accidentes por año.

Figura 4.42 Accidentes e incidentes según tipo de fallos.



Todos estos sucesos son los que resumen a los 595 accidentes e incidentes ocurridos en el periodo 2000-2017 y como podemos ver, son numerosas los tipos de fallos los cuales pueden ocasionar un accidente oincidente.

He de resaltar que, en los años 2015, 2016 y 2017, se puede observar unas grandes franjas amarillas, estose debe a que la investigación de estos accidentes e incidentes aún se están analizando y no puedo extraer aúnninguna información para concluir un tipo de fallo de los accidentes.

Debido a los numerosos tipos de fallos que he conseguido extraer de la base de datos, me centraré únicamen-te en aquellos sucesos los cuales causen un elevado número de accidentes e incidentes, considerándolos comolosmás importantes y a tener en cuenta para un estudio posterior para prevenir y proponermedidasmitigadoras.



Resumiendo, un poco más, centrándome en aquellos tipos de sucesos los cuales acumulan 10 o másaccidentes e incidentes se obtiene los siguientes resultados y gráfica:



Destacamos que la causa mayor la cual origina un accidente o incidente es debido a una pérdida de controlde la aeronave, durante el período estudiado (18 años) esta causa ha presentado un total de 109 siniestros deltotal de los 595 acontecidos. Podríamos englobar que una pérdida del control de la aeronave puede deberse avarias causas, pero entre ellas, una de las principales se debe al factor humano, más adelante me centraré ydesarrollaré detenidamente estos motivos.

Nos encontramos con 90 accidentes e incidentes que el origen de su causa se debe al fallo del tren deaterrizaje.

Con un resultado similar entre sí, tenemos que otras causas principales de estos siniestros se deben a un fallodel motor de la aeronave, a errores humanos, a incumplimiento de las mínimas de separación, incumplimientode procedimientos, fallo en las comunicaciones y a indicaciones erróneas por agentes del servicio del tránsitoaéreo.

5 Exposición de accidentes e incidentes ysus medidas mitigadoras

Tras la información recogida y realizada en el apartado anterior de los 595 accidentes e incidentes en losaeródromos españoles y sus alrededores, procederemos al análisis cualitativo de algunos de los accidentes eincidentes surgidos en este período según el tipo de operación; tanto de aviación general, como de aviacióncomercial, clasificándolo en dos grupos grandes; según las fases de vuelo y según las causas y tipos defallos que originaron dichos accidentes e incidentes. Ligado a la exposición de los accidentes e incidentes,propondré una serie de medidas mitigadoras y de recomendaciones de seguridad que considere oportunassegún los accidentes e incidentes analizados a lo largo de esta investigación, cumpliendo así los objetivos dedicho trabajo.Debido a la naturaleza de la cadena causal de incidentes / accidentes, los peligros se describen a menudo envarios puntos de la cadena causal. Por lo tanto, las estrategias de mitigación de riesgos también se puedenaplicar en varios puntos de la cadena causal del peligro. Por lo tanto es importante entender esta cadena causalpara identificar las oportunidades de posibles opciones de mitigación de riesgos. Por esta razón, muchos de lospeligros de la categoría técnica no son necesariamente independientes y podrían provenir de ciertos peligrosorganizativos comunes. Por ejemplo, una incursión en la pista podría ser descrita como un peligro en símismo. Sin embargo, también se podría argumentar que la incursión en la pista no es el peligro, sino más bienel efecto (consecuencia) de los peligros de nivel inferior, como la falta de diseño adecuado de la pista y/o lafalta de señalización de la pista. Es más, se puede argumentar que la falta de diseño y señalización adecuadosde la pista se deben a la mala gestión derivada de un peligro organizativo. Por lo tanto, una organizacióndebe esforzarse por desarrollar los controles de riesgo para mitigar el riesgo de peligros de incursión en pistaen todas las categorías de peligros. Sin embargo, es generalmente imposible disponer de las estrategias demitigación de riesgos en todos los puntos posibles de la cadena causal de incidentes/accidentes, por lo queuna organización debe esforzarse por identificar todos los peligros en su organización o en las actividades ydesarrollar estrategias efectivas de mitigación de riesgos para aquellos peligros cuyo riesgo es inaceptable.

55

56 Capítulo 5. Exposición de accidentes e incidentes y sus medidas mitigadoras

La siguiente ilustración muestra un ejemplo de este concepto de la cadena causal en el sector de Diseño yFabricación:[11]

Figura 5.1 Ejemplo de cadena casual.

Debido a la complejidad del sistema de la aviación, sería muy difícil desarrollar taxonomías de peligroexhaustivas para cada sector de la aviación, a menos que todas las posibles cadenas causales puedan serdescritas y documentadas, y continuamente actualizadas en función de los posibles futuros incidentes/acci-dentes, lo que va más allá del alcance de este documento. Además, los peligros pueden ser diferentes en lasorganizaciones de los proveedores de servicios según sus procesos de negocio específicos. Por lo tanto, loselementos específicos de la taxonomía de peligros en este documento son sólo ejemplos de algunos de lospeligros conocidos más básicos en cada sector de la aviación basándose en la opinión de expertos. [15]

5.1 Según la fase del vuelo en la que se encuentre la aeronave

Hay factores, que causan los incidentes y accidentes, los cuales podemos considerar que son comunes entodas las fases de vuelo y no se pueden definir para un único tipo de procedimiento, entre ellos tenemos lossiguientes:

• Exceso de confianza por parte de la tripulación; al acumular excesivas horas de vuelo en el mismotipo de vuelo (misma ruta) con el mismo tipo de aeronave, la tripulación tiende a relajarse frentea situaciones que debería prestar una mayor atención, en donde la aeronave se expone a posiblesaccidentes e incidentes pudiendo derivarse en situaciones peligrosas.

• Deficiencias en procedimientos de operación, manuales o cartas de navegación. Entre los que podemostener aproximaciones no estabilizadas y precipitadas, rebasamiento de las velocidades máximas de losflaps, rebasamiento de los umbrales de velocidad recomendados.

• Poca experiencia del piloto, tanto en horas acumuladas de vuelo, como en experiencia con la aeronave,como experiencia con el material de vuelo usado.

• Presencia de viento cruzado, ráfagas de viento o cortantes de viento.

• Equipos o procedimientos de seguridad defectuosos o inadecuados.

• Normas de operación degradadas.

• Fallo o problemas en las comunicaciones.

• Pérdida de control de la aeronave.

• Tripulación o pasajeros gravemente enfermos, heridos o incapacitados.

• Choque con aves.

5.1 Según la fase del vuelo en la que se encuentre la aeronave 57

5.1.1 Aterrizaje, aproximaciónn y circuito de tránsito

Aterrizaje

Obtuvimos la conclusión de que la fase del vuelo en la que se encontraban mayores siniestros es la delaterrizaje y despegue.

El aterrizaje se puede definir como aquella etapa del vuelo que comienza tras la aproximación y finalizacuando la aeronave se ha detenido completamente. Al igual que el despegue y la aproximación, se desarrolladentro de la Zona de Control (CTR). En caso de fallos durante la fase del aterrizaje, siempre que las circuns-tancias y la configuración de la aeronave lo permitan, se deberá realizar un aterrizaje interrumpido.[9]

Esta fase, es una de las etapas más críticas del vuelo y la cual, por consecuencia, requiere una granconcentración y conocimiento, por lo que cuando algunos de estos dos factores no se tienen en consideración,producen un gran incremento en el número de accidentes e incidentes aéreos.

Se entiende como aproximación a aquella fase del vuelo la cual comienza en el punto de recalada en elque finaliza la Ruta de Llegada. Estas operaciones se desarrollan dentro del TMA, hasta que son transferidasal CTR justo antes de comenzar el aterrizaje. Si una vez alcanzada la velocidad de decisión (DA/H) no se haestablecido contacto visual con la pista, se debe proceder a realizar una aproximación frustrada.

Tras un análisis de accidentes e incidentes que surgen en las fases de vuelo de aterrizaje y despegue, comofase crítica le prosigue la fase de aproximación con un total de 104 cercano a los 131 accidentes e incidentessurgidos en la fase del despegue.

Durante la fase de vuelo en la cual existe el circuito de tránsito de aeródromo se debe extremar la precaución.Antes hay que definir qué es el circuito de tránsito de aeródromo; pues bien, éste consiste en ordenar el flujode tráfico aéreo alrededor de los aeródromos y de sus proximidades. En este tramo hay una gran concentraciónde tráfico y en él la tripulación realiza un mayor número de tareas. Un factor importante a tener en cuentaes que durante el tránsito de aeródromo la aeronave no se encuentra a una altitud muy elevada respecto alterreno. Por todos estos motivos se deben extremar las precauciones durante esta fase del vuelo.

Entre los 237 accidentes e incidentes que surgen en el aterrizaje en este período, expongo algunos ejemplosy resúmenes de ellos:

4 de abril de 2002, aeropuerto de LeónAviación general(Causas: actuación incorrecta por parte del piloto)

La aeronave cargada de combustible, despegó de Valladolid, y alrededor de las 15:00 horas locales,llegó al aeropuerto de León, efectuó una aproximación normal, pero realizó un primer contacto brusco con lapista sobre tres puntos, lo que provocó que la aeronave botase, se fuese de nuevo al aire y a continuacióncayese produciéndose el contacto primeramente con la rueda de morro. Finalmente se produjo el contacto deltren principal, realizándose el resto del aterrizaje con normalidad. Una vez la aeronave en la plataforma, fuerevisada, apreciándose que había sufrido daños en la pata delantera y en la bancada de motor. Así pues, trasuna investigación, se considera como causa del incidente una actuación incorrecta del piloto en la fase finaldel aterrizaje. Por una parte, la realización de una recogida tardía, y de otra la no corrección de la aptitud demorro levantado de la aeronave posterior al primer impacto.

Medidas mitigadoras recomendables para este accidente

• Los pilotos deberían mantener la cabeza erguida a fin de mantener una vigilancia constante durantelas operaciones en la superficie del aeródromo evitando así la acción tardía a la hora de la toma decontacto con el terreno, manteniendo siempre presente la altitud a la cual se sitúa la aeronave.

• En caso de que tengan alguna duda con respecto a su posición exacta sobre la superficie de un aeródro-mo, los pilotos deberían ponerse en contacto con ATC y seguir el procedimiento correspondiente de laOACI (PANS-ATM, Doc 4444), consiguiendo así, una actuación correcta sobre la aeronave a la hora


de aterrizar.[14]

10 de abril de 2004, aeródromo de El Berriel (Las Palmas)Aviación general(Causas: aterrizaje demasiado largo)

El piloto y su acompañante realizaban un vuelo entre el Aeropuerto de Tenerife-Sur y el Aeródromode El Berriel. Próximos al destino, el piloto solicitó información del tráfico y de las condiciones delcampo, a lo que Control respondió que la pista en servicio era la 25 y que el viento existente era dedirección 240°, con 2 kt de intensidad. Durante la ejecución del aterrizaje el piloto realizó una tomalarga haciendo contacto en el último tercio de pista. Después de rodar un corto espacio consideró, segúnsus manifestaciones, hacer motor y al aire, aunque la aeronave terminó saliéndose por la cabecera 07,sobrepasó el margen de seguridad y se metió en el mar hasta detenerse sobre su superficie a unos 200m de distancia de la pista.

Según las circunstancias referidas, la causa más probable del accidente fue la realización de un aterri-zaje demasiado largo, con toma de contacto en el último tercio de la pista, lo que impidió detener laaeronave en el tramo de pista restante disponible.


Un diseño complejo o inadecuado de aeródromos aumenta considerablemente la probabilidad de unaincursión en la pista. Muchos estudios han demostrado que la frecuencia de las incursiones en la pistaestá relacionada con el número de cruces de pista y las características de la configuración del aeródromo.

Entre los factores comunes figuran:

– La complejidad de la configuración del aeropuerto, incluidos caminos y calles de rodaje adyacentesa la pista

– Insuficiente separación entre pistas paralelas

– Calles de rodaje de salida que se intersecan en ángulo recto con las pistas activas.

– Ausencia de calles de rodaje perimétricas al final del circuito para evitar cruces de pista.Como medidas mitigadoras se proponen las siguientes:

– Un factor importante para prevenir las incursiones en la pista es limitar la posibilidad física deque los pilotos y conductores de vehículos ingresen a las pistas por equivocación.

– Se debería confirmar la implantación de las disposiciones del Anexo 14, e instaurar programas demantenimiento relacionados con las operaciones en la pista (por ejemplo, marcas, luces, señales).Se debería garantizar el mantenimiento de las señales y marcas y que éstas sean claramentevisibles, adecuadas e inequívocas bajo todas las condiciones operacionales.

– Durante los trabajos de construcción o mantenimiento, se debería difundir adecuadamente infor-mación acerca de las áreas de trabajo temporales, y las señales y marcas deberían estar claramentevisibles, ser adecuadas e inequívocas bajo cualquier condición operacional, en cumplimiento delas disposiciones del Anexo 14.[6]

– Se debería establecer un programa formal de capacitación y evaluación en comunicaciones paralos conductores y el personal que opera en la pista o cerca de la misma.

– Si el conductor de un vehículo tiene alguna duda al momento de recibir una autorización oinstrucción, debería solicitar de inmediato una aclaración al ATC antes de ejecutar la autorizacióno instrucción.

– Los conductores de vehículos deberían ponerse en contacto con el ATC de inmediato cuando noestén seguros acerca de su posición exacta en un aeródromo; si el conductor se da cuenta queestá en la pista, dicho conductor debería evacuar la pista de inmediato.


– Los conductores de vehículos deberían conservar la cabeza erguida a fin de mantener unavigilancia constante durante las operaciones de aeródromo.

18 de diciembre de 2002, aeropuerto de San SebastiánAviación general(Causas: pérdida de control de la aeronave por velocidad superior a la recomendada)

La aeronave despegó del Aeropuerto de Bilbao con destino al Aeropuerto de San Sebastián con unpiloto instructor al mando y un alumno en vuelo de instrucción, tomando tierra en el aeropuerto dedestino por la pista 04. Durante la carrera de aterrizaje, después de la toma, efectuó un giro bruscohacia la izquierda, saliéndose de la pista por una zona próxima a la segunda calle de salida y, trasatravesar una isleta de hierba, entró en la plataforma después de chocar con un letrero indicador yalgunas luces de borde de pista. Se produjo la rotura del tren de aterrizaje delantero y daños en lahélice, motor y parte inferior del morro. El avión se deslizó por la plataforma, quedando, finalmente,apoyado en las dos patas del tren principal y en la parte delantera del motor.

Figura 5.2 Accidente de aeronave.

Figura 5.3 Croquis de accidente de aeronave.

Al no existir indicios de fallo en el sistema de dirección de la pata de morro, todo hace suponer queel alumno piloto que, según testimonio del instructor, estaba realizando la toma de tierra, intentóefectuar la salida de pista por la segunda calle cuando la aeronave todavía no había disminuido lavelocidad lo suficiente para llevar a cabo dicha maniobra. Cuando el piloto instructor tomó los mandos,probablemente la aeronave se encontraba ya en plena curva sin que tuviera posibilidad de controlarla.Se considera, por tanto, que el suceso se produjo por la pérdida del control de la aeronave al realizar lamaniobra de salida de pista a una velocidad superior a la recomendada.

5 Julio 2002, aeropuerto de Sabadell (Barcelona)(Causas: viento cruzado)


La aeronave en el aterrizaje posó simultáneamente el tren principal y patín de cola (aterrizaje en trespuntos) alineándose con el eje de pista. Después de haber recorrido 50 metros en la carrera de aterrizaje,la aeronave inició un giro hacia el lado derecho. El piloto al mando intentó corregirlo frenando yutilizando el timón de dirección. Como la aeronave seguía girando (se desviaba 45º respecto al eje depista) utilizó las reversas y los frenos para evitar salirse de la pista. La rueda izquierda del tren principalreventó y la aeronave empezó a derrapar sobre la pista a la vez que giraba sobre la pata izquierda. Estehecho, produjo la rotura de la pata izquierda y posteriormente el impacto del plano izquierdo y la hélicecon el suelo. Finalmente, la aeronave se paró y quedó orientada con rumbo 280º.


La causa probable del accidente fue una racha de viento (desde la Torre de Control se le autorizó aaterrizar y le indicó que existía viento cruzado de 220º y 10 nudos) que descontroló a la aeronave eimpidió que el piloto al mando recuperara el control lo que la hizo girar a la derecha y derrapar hastaque el tren principal izquierdo colapsó y la aeronave quedó apoyada en el margen derecho de la pista.Es posible que el desblocaje de la rueda de cola contribuyera a este descontrol.

1 de abril de 2001, aeropuerto de Son Bonet (Islas Baleares)Aviación general(Causas: descuido del piloto)

El piloto estaba realizando tomas y despegues en el aeródromo. Realizó dos tomas y despegues y enla tercera toma por la pista 24, durante la carrera de aterrizaje, la aeronave inició un desvío hacia laizquierda hasta que paró junto a la valla de protección que circundaba el antiguo radar.

Según la declaración del piloto, realizó la tercera toma con flaps totalmente desplegados. Una vezen el suelo, al fijar su atención en la palanca de flaps para seleccionar 15°, se despistó y la aeronavese desvió hacia la izquierda. No intentó corregir el viraje puesto que, a la velocidad a la que rodaba,podría haber provocado el vuelco de la aeronave. Una vez cerca de la valla, cuando la aeronave redujola velocidad consiguió pararla.

Por lo que se puede concluir que el incidente se produjo por un descuido del piloto en el control dela trayectoria en el suelo durante el aterrizaje cuando estaba ocupado en modificar la posición de losflaps, lo que provocó que la aeronave se desviara a la izquierda de la pista y finalmente impactara conla valla que rodeaba el emplazamiento del antiguo radar.



22 de octubre de 2009; aeropuerto de BarcelonaAviación comercial(Causas: incorrecta manipulación del sistema del tren de aterrizaje)

La aeronave De Havilland DHC8-315 realizaba un vuelo regular de pasajeros con salida en elaeropuerto de Barcelona y destino al aeropuerto de San Sebastián.

Unos 3 minutos más tarde la tripulación observó que estaban encendidas las tres luces rojas de treninseguro. Solicitaron a la TCP la comprobación visual de posición de las patas de tren principal.Aquella les confirmó que las dos patas izquierda y derecha seguían desplegadas abajo.

Decidieron volver a Barcelona mientras intentaban repasar los procedimientos y asegurarse de queel tren se configuraba adecuadamente para la toma, desplegándolo por el sistema alternativo o deemergencia.

En un momento determinado del proceso para la extensión alternativa del tren, la tripulación advirtióque la trampilla-techo («landing gear alternate reléase door») estaba abierta, cuando su posición normales cerrada. Instintivamente cerraron la trampilla-techo tras lo que se oyeron ruidos «alarmantes yestrepitosos», según la declaración de los propios pilotos, por lo que la volvieron a abrir. Continuaroncon el procedimiento alternativo de extensión de tren en vuelo, posicionando la palanca selectora en suposición de tren abajo. Medio minuto más tarde la aeronave se incorporaba a la aproximación finalinterrumpiendo de nuevo el procedimiento.

La tripulación comprobó que antes de aterrizar tenías dos luces verdes de las patas de tren principal,una luz roja de tren de morro y las tres luces ámbar correspondientes a las compuertas abiertas en lastres patas.

El aterrizaje se produjo con el tren principal extendido y blocado abajo, el tren de morro retraído ylos flaps extendidos a 15°. La bocina de tren de aterrizaje inseguro sonaba continuamente y se dabandiversos avisos de GPWS. Las compuertas de tren de las tres patas estaban desplegadas.

Durante la toma, con la pista mojada, el morro rozó la superficie del asfalto durante unos 12 segundoshasta que la aeronave paró totalmente, resultando dañadas las dos compuertas principales del tren demorro.

La causa del incidente fue la incorrecta manipulación del sistema de tren de aterrizaje por parte de latripulación, que tanto por desconocimiento del mismo como por deficiencias en el uso de los procedi-mientos disponibles, no supo identificar ni corregir la anormal configuración de la trampilla-techo delsistema alternativo de despliegue del tren.


Figura 5.6 Aeronave previo al accidente.

Aproximación y Circuito en tránsito

27 de octubre de 2002, aeródromo de CastellónAviación general(Causas: falta de comunicación)

La aeronave cuando se encontraba realizando la maniobra de aproximación a la pista 18 del ae-ródromo impactó con el ala izquierda contra un autogiro ultraligero cayendo este último a tierra. Laaeronave logró aterrizar en la citada pista aproximadamente minuto y medio después del impacto.

El ultraligero había despegado por la cabecera 36 del mismo aeródromo, aproximadamente 30 minutosantes del impacto. Al parecer, su intención era realizar una serie de vuelos locales a lo largo de la costaen dirección norte.

Figura 5.7 Daños ocasionados en el ala izquierda de la aeronave.


Figura 5.8 Estado general de los restos del ultraligero.

Puede concluirse que la causa más probable del choque en el aire de las aeronaves fue la inadvertenciamutua por parte de las tripulaciones de la presencia de la otra aeronave en el transcurso de la aproxima-ción al aeródromo que realizaba la aeronave y de la ejecución de maniobras indeterminadas que seencontraba efectuando el ultraligero. La falta de contacto por radio entre el aeródromo y el ultraligero yla ausencia de una supervisión efectiva de las operaciones de vuelo que se desarrollan en el aeródromose consideran factores que pudieron coadyuvar al accidente.

11 de octubre de 2008, aeropuerto de San SebastiánAviación general(Causas: pérdida de control debido a turbulencias)

La aeronave Cirrus en la trayectoria de aproximación al aeropuerto de destino, empezó a sentir losefectos de turbulencia atmosférica. Ya en descenso y pasado el VOR, sus efectos se fueron incremen-tando hasta llegar a desestabilizar totalmente el avión a una altitud de unos 3.000’.

Ante esta situación el piloto desplegó el paracaídas de emergencia con que va equipado el avión,quedando éste finalmente en una actitud cercana a la vertical, con el morro apuntando al suelo yapoyado sobre la vegetación existente y suspendido de los cables de un tendido telefónico. El avión nollegó a tocar el suelo.

Figura 5.9 Impacto de la aeronave contra el terreno.


Según la declaración del piloto, aunque consultó la información meteorológica antes de iniciar el vuelo,lo hizo únicamente atendiendo a aspectos de visibilidad y no de viento.

Además, aunque había volado en alguna otra ocasión al Aeropuerto de San Sebastián, nunca habíaencontrado situaciones meteorológicas tan adversas, en las que no tenía experiencia.

Teniendo en cuenta las prestaciones del paracaídas de emergencia, el hecho de que el avión no llegaraal suelo en posición horizontal sería indicativo de que el paracaídas se accionó a una altitud menor delos 2.000 ft.

Se considera que la causa más probable del accidente fue una pérdida de control de la aeronave envuelo motivada por condiciones de turbulencia atmosférica fuerte en la aproximación a la pista 22 delAeropuerto de San Sebastián.

22 de agosto de 2013; aeropuerto de FuerteventuraAviación comercial(Causas: elevado régimen de descenso)

La aeronave Boeing 737, estando en la posición de viento en cola para realizar aproximación a lapista 03 recibieron instrucciones para modificar su maniobra y proceder a la vertical del VOR LTE pararealizar la aproximación VOR a la pista 21 debido a las condiciones de viento cambiantes. Realizandola aproximación final a dicha pista la maniobra se desestabilizó por lo que la tripulación ejecutó unamaniobra de aproximación frustrada.

Ante las dificultades encontradas en la aproximación la tripulación decidió proceder al eropuertode alternativa en la isla de Fuerteventura, siendo autorizados a una aproximación visual. Como elcombustible remanente se aproximaba a la reserva final la tripulación declaró emergencia (MAYDAY).

La causa del incidente fue la realización de una maniobra de no precisión de elevado régimen dedescenso, con componente de viento en cola que dio lugar a una maniobra de motor y al aire con poste-rior desvío al aeropuerto alternativo, lo que provocó una declaración de emergencia de combustible(MAYDAY).


– Conocer previamente y adherirse a los procedimientos de aproximación y aterrizaje. Se trata dealguna forma de familiarizarse con la configuración física del aeródromo que uno se va a encontrar,evitando así un mal uso del aeródromo a ocupar y un incumplimiento de los procedimientosestablecidos en dicho aeródromo, que podrían llegar a la colisión entre aeronaves.

– Debe asegurarse continuamente que la velocidad y el régimen de descenso son los correctos,controlando asimismo la altura con el terreno, para evitar así que lleguen con exceso de veloci-dad a las pistas, no consiguiente tomar el punto de contacto en el lugar establecido según losprocedimientos y para poder tener un tiempo adecuado de respuesta ante situaciones que pudieraconsiderarse adversas al aterrizaje.

Medidas mitigadoras

El aterrizaje, junto con la aproximación, son dos de las fases más críticas de un vuelo. La mayoría deaccidentes e incidentes analizados en este trabajo, el 57% de los 595 accidentes e incidentes estudiados,en el período 2000-2017 en los aeródromos de España y sus alrededores, se producen durante estasdos fases del vuelo y cabe destacar la importancia que supone el factor humano en dichas circunstancias.

Se destacan a continuación una serie de medidas a tener en cuenta, para la aviación general y comercial,como recomendaciones de seguridad, a la hora de realizar las maniobras de circuito de tránsito,aproximación y aterrizaje:


– Se debe mantener una buena comunicación entre el personal de control de tránsito aéreo y lastripulaciones de vuelo, para evitar la confusión en la pista, donde la tripulación no identifiqueerróneamente la pista de aterrizaje.

– Las aeronaves deberán estar estabilizadas a los 1000ft del terreno si vuelan en condicionesmeteorológicas instrumentales y a 500 ft sobre del terreno si vuelan en condiciones meteorológicasvisuales, para evitar así que lleguen con exceso de velocidad a las pistas, no consiguiendo tomar elpunto de contacto en el lugar establecido según los procedimientos y para poder tener un tiempoadecuado de respuesta ante situaciones que pudiera considerarse adversas al aterrizaje.

– Reconocer cuando sea necesario rehusar o frustrar la aproximación y ejecutarla, evitando posibleaterrizajes forzados causándoledaños a la aeronave.

– La tripulación debe estar concentrada en estas fases de vuelo y sólo debe hablar y concentrarseen la cabina en lo que respecta al vuelo y a la operación que se esté realizando en ese instante,atenuando más la concentración si la fase es crítica, la cual requiere mayor atención.

– Aterrizar en el 1/3 de la pista para así evitar en el caso de la existencia de pistas demasiadascortas en el que la aeronave pueda desbordarse de la pista; la aeronave no se detiene antes delfinal de la pista.

– No perder la conciencia situacional; el piloto debe vigilar continuamente el exterior de la aeronave,estar atento a las comunicaciones de otras aeronaves y del servicio de control de tránsito aéreoy notificar cualquier información necesaria para el desarrollo del vuelo o que sea útil para elresto de aeronaves que se encuentren en las proximidades. Para controlar la distracción, mejorarel nivel de vigilancia y comprobación y obrar en consecuencia, lo más importante es un totalconocimiento del entorno, así como que la tripulación aprenda a diferenciar entre la realidad y lapercepción de la realidad.

– Conocer previamente y adherirse a los procedimientos de aproximación y aterrizaje. Se trata dealguna forma de familiarizarse con la configuración física del aeródromo que uno se va a encontrar,evitando así un mal uso del aeródromo a ocupar y un incumplimiento de los procedimientosestablecidos en dicho aeródromo, que podrían llegar a la colisión entre aeronaves.[2]

– Debe asegurarse continuamente que la velocidad y el régimen de descenso son los correctos,controlando asimismo la altura con el terreno, para evitar así que lleguen con exceso de veloci-dad a las pistas, no consiguiente tomar el punto de contacto en el lugar establecido según losprocedimientos y para poder tener un tiempo adecuado de respuesta ante situaciones que pudieraconsiderarse adversas al aterrizaje.

– El ATC debería utilizar un método claro e inequívoco en la consola de operaciones que indiquesi una pista se encuentra temporalmente obstruida, para así evitar el aterrizaje en pistas erróneasllevando.

– Cuando resulte práctico, el ATC debería emitir la autorización ATC en ruta antes del rodaje paraasí evitar el encuentro de dos o más aeronaves en la misma calle de rodadura.

– Deben desarrollar y utilizar rutas de rodaje normalizadas con la finalidad de minimizar la posibi-lidad de confusión para el piloto.

– Evaluar las restricciones de visibilidad desde la torre de control que pudieran afectar a la capacidadde ver la pista e identificar claramente dichas áreas en un mapa de lugares críticos, para así evitarlas condiciones climatológicas adversas; baja visibilidad, techo de nubes bajos. . . al igual comolas condiciones de baja iluminación en pista.

– La pista debe encontrarse libre de obstáculos, sobre todo cuando se opera en aeródromos nocontrolados donde no habrá ningún controlador que indique la condición de la pista, para asíevitar todo tipo de incidente o accidente debido a la presencia de obstáculos en la pista o en el ejede aproximación.

– Realizar un mantenimiento continuo de la pista evitando todo tipo de pistas contaminadas, esdecir, pistas en las que existe algún factor externo a la fabricación de ésta, como por ejemplo,existencia de agua o hielo, restos de alguna obra, alguna señal de tráfico olvidada, etc), evitandoasí que disminuya la eficiencia de frenado.


– Durante los trabajos de construcción o mantenimiento en las pistas, se debería difundir adecuada-mente información acerca de las áreas de trabajo temporales, y las señales y marcas deberían estarclaramente visibles, ser adecuadas e inequívocas bajo cualquier condición operacional, evitandoasí cualquier tipo de confusión que pudiera ocasionar al piloto.

Para la aviación general podemos destacar algunas medidas mitigadoras proporcionadas por la CIAIAC:

– Obtener autorización del control, siempre que proceda, evitando así el encuentro de dos aeronavesen la aproximación o en pista, o la colisión entre ellas, debido a que pudiera realizar un aterrizajeprevio o posterior al que la torre de control estimara oportuno según los procedimientos deseguridad establecidos en normativa.

– Comprobar visualmente que el área de aproximación final está libre de tráficos, obteniendo unaautorización por parte de la torre de control para realizar la aproximación y el posterior aterrizaje,evitando así la posible existencia de turbulencias generadas por aeronaves previas o, el interceptarcon la aproximación de otra aeronave.

– Comprobar que el altímetro marca correctamente la elevación del QNH y cero con el QFE, paraasí evitar errores en la estimación de la altitud a la que se encuentra la aeronave, lo cual pudieraocasionar una colisión contra el terreno o un intento de aterrizaje previo al que debería realizarse,pudiendo ser por ejemplo, un aterrizaje fuera de pista.

– Comprobar que la pista está libre y que el rumbo, una vez alineados, es el correcto, previniendola posible colisión entre aeronaves.

– Comprobar el calaje del flap y del compensador, para así realizar el frenado correcto en pista yno aterrizar más allá del 1/3 de pista recomendado para no salirse de dicha pista.

5.1.2 Despegue

El despegue comprende todo momento desde el cual la aeronave necesita guiado para rodar por lapista y ascender hasta alcanzar 400 pies sobre la pista. Esta etapa se desarrolla dentro de la Zona deControl (CTR), espacio aéreo controlado que se extiende desde la superficie terrestre hasta un límitesuperior determinado. Si se produce un fallo antes de alcanzar la velocidad de decisión, se llevará acabo un despegue interrumpido. En caso de que el fallo se detecte una vez sobrepasada dicha velocidad,se deberá continuar con el despegue.[9]

Esta fase, al igual que el aterrizaje es una de las etapas más críticas del vuelo y la cual, por consecuencia,requiere una gran concentración y conocimiento. El incremento al que asciende el número de accidentese incidentes analizados en esta investigación es a 131 en el período que comprende a los años 2000-2017.

11 de octubre de 2012, aeropuerto de SabadellAviación general(Causa: comunicación)

Dos aeronaves sufren un incidente, una aeronave Pilatus PC-12/47E y por otro lado una aeronaveCESSNA F152. La aeronave estaba realizando tomas y despegues, incorporándose al tramo de vientoen cola del circuito de tránsito de la pista 31.

El incidente se produjo porque la aeronave Pilatus siguió erróneamente una trayectoria a la que nohabía sido autorizada, situándose en el tramo final del circuito de tránsito de la pista 13 cuando deberíahaber realizado el circuito de tránsito de la pista 31 en servicio, por la que en ese momento realizabauna maniobra de toma y despegue la aeronave Cessna. El personal de control no detectó visualmente nipor el sistema de presentación radar (no accesible visualmente en ese momento) la trayectoria seguidapor la aeronave Pilatus así como su errónea posición final hasta instantes antes del cruce entre las dosaeronaves.


Según la información radar las aeronaves se cruzaron a una distancia de 0 NM en horizontal y 100 ften vertical.

Como factores contribuyentes se consideran:

1. El piloto de la aeronave Pilatus utilizó una fraseología no estándar e incompleta, parcialmentelas instrucciones proporcionadas por torre de control. Contemplando la trayectoria finalmenteseguida, estas instrucciones no fueron entendidas.

2. Los controladores presentes en la torre no reaccionaron ante estas colaciones incompletas y nolas corrigieron.

Medidas mitigadoras recomendables para este accidenteSe recomienda que se valore la incorporación en los programas de formación continua del personal decontrol de los aspectos relacionados con el uso de la fraseología estándar y de las recomendacionesincluidas en el «European Action Plan for Air Ground Communications Safety», así como la informa-ción relativa a las colaciones defectuosas o ausencia de las mismas y sus resultados no deseados, parade este modo concienciar al personal ATC y afianzar la importancia de estos aspectos.

6 de junio de 2009, aeródromo de la Axarquía (Málaga)Aviación general(Causas: entrada en pérdida, falta de velocidad, existencia de ráfagas de vientos)

Durante el ascenso, desde la pista 31, la aeronave PIPER se fue desplazando hacia la derecha yrealizó progresivamente un viraje hacia ese mismo lado hasta situarse viento en cola, para precipitarsea continuación contra el suelo, quedando junto a la valla del aeródromo, a la derecha de la pista dedespegue, y con el morro aproado hacia la cabecera.

El METAR del Aeropuerto de Málaga a la hora del accidente indicaba viento de componente 220°,variable entre 170° y 260° con intensidad de 15 kt.

Según la información facilitada por el piloto en el momento del despegue el viento soplaba de caray estaba alineado con la pista 31, pero durante el ascenso fue sorprendido por una ráfaga desde laizquierda que le impidió ganar altura.


Figura 5.10 Aeronave accidentada.

Las condiciones de viento cruzado que había en la zona de final de pista en el momento del acciden-te hicieron que el avión se desplazara hacia su derecha durante el ascenso posterior al despegue, yprobablemente también pudieron dificultar notablemente que el avión consiguiera ganar altura. Sinembargo, se considera muy poco probable que dichas condiciones provocasen un viraje del avión de180° orientándole en sentido de viento en cola.

La dificultad que conlleva el manejo del avión en esas situaciones llevó probablemente al piloto arealizar un viraje excesivo mientras el avión todavía tenía poca velocidad y estaba a baja altura, lo cualocasionó que entrara en pérdida e hizo que se precipitara contra el suelo.


– Evitar despegue con viento en cola aunque cumplan con los mínimos permitidos.– En caso de despegar con fuertes ráfagas de vientos, activar la configuración especial para despeguecon existencia de viento cruzado, en el cual habrá que aumentar la velocidad de despegue. Enestos instantes, la tripulación deberá prestar mayor atención al estado de la aeronave para noperder el control de la aeronave. Si se considera que las condiciones de viento cruzado superen lasmáximas certificadas para la aeronave por el fabricante, abortar el despegue, ya que esto puedeocasionar la entrada en pérdida de la aeronave.

23 de marzo de 2004, aeropuerto de SevillaAviación general(Causas: puerta no cerrada)

En el momento de iniciar la carrera de despegue (aún con velocidad muy baja) se desprendióla puerta posterior de la aeronave. La aeronave abandonó la pista por la primera calle de rodaje dis-ponible y, tras avisar a la torre de control, la puerta fue recogida de la pista por un vehículo de señaleros.

Se considera que la causa más probable del incidente fue que la puerta posterior de la aeronave sedesprendió por no estar correctamente cerrada, y que el origen de esta última situación era que no sehabían realizado las tareas indicadas en las listas de comprobación destinadas a asegurarse de que lapuerta estaba cerrada. Puede considerarse un factor contribuyente el hecho de que el diseño del sistemade aviso de puerta no cerrada no permita identificar inequívocamente esta circunstancia.



Se recomienda que establezcan los medios necesarios para garantizar la ejecución de las listas decomprobación por parte de las tripulaciones. Se recomienda a EASA que requiera al propietario delcertificado de tipo la modificación del sistema de aviso de puerta abierta para que la luz tenga una solafunción.

20 de agosto de 2008, aeropuerto de Madrid-BarajasAviación comercial(Causas: entre varias causas se encuentran pérdida de control de la aeronave y error de configuración)(Accidente de Spanair)

La aeronave sufrió un accidente al despegue, acabó destruida a consecuencia de los impactos con elsuelo y el incendio posterior.

Figura 5.11 Zona superior delantera de la aeronave.

La investigación ha determinado que el accidente se produjo porque:

La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamentedespués del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción dedespliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de laconfiguración incorrecta de despegue.La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue;retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y nocorrigió el alabeo, produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.


La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de compro-bación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las laboresde preparación de vuelo, en concreto:

– No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en«After Start Cheklist»);

– No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadorasde flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;

– Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «TakeOffBriefing» de la lista de comprobaciónde taxi;

– En la comprobación visual realizada en la ejecución del punto «Final Items» correspondientea la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps yslats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.

Medidas mitigadoras

Como ya hemos visto, el despegue es una de las fases más críticas del vuelo, requiere una granconcentración por parte de la tripulación y conocimiento.

Durante el despegue, la aeronave depende de la potencia generado por los motores, y de la sustentaciónganada para que así la aeronave gane altura en el mínimo tiempo posible.

A continuación, se detallan una serie de recomendaciones básicas de seguridad y fundamentales a lahora de operar un despegue tanto en aviación general, como en aviación comercial:

– Realizar las tareas de despegue según el manual de vuelo desde que se alcanza la cabecera de lapista hasta que se completa la fase de despegue evitando así la pérdida de control de la aeronave,que tan asiduamente se repite en esta fase del vuelo.

– Deben seguirse los procedimientos del manual de vuelo de la aeronave sobre arranque de motor,que dependen de las condiciones meteorológicas del aeródromo. Antes de entrar en pista paradespegar se debe comprobar diversos parámetros del motor asegurándose de que están dentrode lo establecido en el manual de vuelo. Se debe comprobar que los parámetros de motor, lavelocidad, la alineación con el eje de pista sean correctos, de lo contrario se debe abortar eldespegue. Todos estos factores deben tenerse en cuenta, con especial importancia, debido a queuno de los tipos de fallos más comunes que hemos obtenido en esta investigación se debe al fallodel motor de la aeronave, por lo que habrá que realizar un especial mantenimiento de éstos.

– Configuración especial para despegue con fuerte viento en cara racheado. En este caso debeaumentarse la velocidad de despegue, con esta configuración se evitará la pérdida de control dela aeronave y la entrada en pérdida de la misma.

– Evitar despegue con viento en cola aunque cumplan con los mínimos permitidos.

– Configuración especial para despegue con viento cruzado. Se deben seguir los procedimientosestablecidos y no se debe despegar en caso de que las condiciones de viento cruzado superen lasmáximas certificadas para la aeronave por el fabricante, ya que esto puede ocasionar la entradaen pérdida de la aeronave, perdiendo el control de la misma.

– Realizar un mantenimiento continuo de la pista evitando todo tipo de pistas contaminadas, esdecir, pistas en las que existe algún factor externo a la fabricación de ésta, como por ejemplo,existencia de agua o hielo, restos de alguna obra, alguna señal de tráfico olvidada, etc), evitandoasí que disminuya la eficiencia de frenado.

– Durante los trabajos de construcción o mantenimiento en las pistas, se debería difundir adecuada-mente información acerca de las áreas de trabajo temporales, y las señales y marcas deberían estarclaramente visibles, ser adecuadas e inequívocas bajo cualquier condición operacional, evitandoasí cualquier tipo de confusión que pudiera ocasionar al piloto.


Las recomendaciones de seguridad establecidas para la aviación general gracias a la informaciónproporcionada por la CIAIAC son las siguientes:

– Ajustar la potencia del motor, para poder realizar el despegue en el momento adecuado segúnprocedimientos, no entrando en pérdida la aeronave.

– Ajustar, dentro de límites, los parámetros de motor, evitando los múltiples fallos de motores quehemos encontrado en toda la investigación.

– Vigilar y ajusta la velocidad de la aeronave en el despegue, pues una velocidad inferior a lamínima establecida conllevará a que la aeronave no consiga despegar y una velocidad superiora la establecida llevará a un despegue prematuro pudiendo causar una catástrofe. La velocidadde despegue debe ser previamente calculada teniendo en cuenta los factores que limiten a laaeronave para conseguir el despegue.

– Mantener la aeronave en el eje de la pista.

– Subir el tren de aterrizaje en el momento adecuado, siempre que el tren de aterrizaje sea retráctil.

– A la altura calculada previamente, subir el flap, reducir la potencia de despegue a potencia desubida, mantener velocidad de subida calculada.

– Al pasar la altitud de transición reglar el altímetro a 1.013,2.

– Leer y contestar adecuadamente la lista de chequeo después del despegue.

5.1.3 Rodaje

Con un total de 60 accidentes e incidentes surgidos en la fase del rodaje, recopilamos brevementealgunos accidentes a continuación.

13 de abril de 2012, aeropuerto de Sevilla(Causas: error humano)

Dos aeronaves Boeing 737-800, matrículas EI-EBA y EI-EVC, operadas por Ryanair, se encontrabandetenidas en las posiciones de estacionamiento R10 y R11 respectivamente del aeropuerto de Sevilla.

La aeronave con matrícula EI-EBA finalizó la lista anterior al rodaje («before taxi») y, a continuación,fue autorizada a rodar a la cabecera de la pista 27 por la torre de control (TWR). Con el apoyo delcoordinador de rampa desde tierra, el piloto al mando inició el rodaje desde la posición R10 por lalínea de viraje para dirigirse a la calle de rodaje G-8. La aeronave con matrícula EI-EVC, detenida enla posición R11, había finalizado el embarque del pasaje y tenía las puertas todavía abiertas.

Durante el recorrido de la aeronave EI-EBA sobre la línea de viraje, ésta la abandonó sin llegar a com-pletar totalmente su longitud, y se encaminó directamente hacia la calle de rodaje en plataforma. Antesde alcanzarla, el borde marginal (winglet) izquierdo del ala impactó con el estabilizador horizontal y eltimón de profundidad izquierdo de la aeronave EI-EVC. Los daños causados impidieron continuar aambas aeronaves con el vuelo programado.

Se considera que el incidente se originó al abandonar la aeronave EI-EBA la línea de viraje del puntode estacionamiento R10, sin haber completado totalmente su recorrido.


Figura 5.12 Posición de estacionamiento R10 y R11.

Figura 5.13 Estado de las aeronaves tras el impacto.

13 de noviembre de 2003, aeropuerto Madrid-Barajas(Causas: error humano)

La aeronave Airbus A-340 aterrizó en el Aeropuerto de Madrid-Barajas. Le fue asignada la posiciónde parking n.° 74, en el dique sur de la plataforma, a la vez que se le indicaba que accediese a ella porla calle A-5.

La aeronave era guiada por un coche de pista y plataforma («follow me»), en adelante también deno-minado coche papa. En el coche papa se encontraban un señalero instructor, un alumno en fase deinstrucción y tres alumnos más en la parte de atrás en fase de familiarización. El señalero instructor,según consta en la trascripción de comunicaciones, entendió sin embargo la plaza n.° 84, y dirigió a laaeronave por la calle C-2. Cuando se encontraba rodando por esta calle, golpeó con el extremo delplano de estribor (derecho) en la cola de la aeronave modelo MD-88 que se encontraba estacionada enla plaza n.° 81.


Figura 5.14 Recorrido realizado por la aeornave.

Después del impacto, el señalero, con la ayuda de un compañero, se dio cuenta de que la aeronave queestaba guiando no cabía por la calle C-2 y detuvo al avión entre las plazas 83 y 93. Optaron por sacarla aeronave a través de los estacionamientos libres de la fila de los 80 hacia la calle C-3 en lugar dedetener la aeronave y desembarcar el pasaje.

La aeronave MD-88 sufrió una rotura del timón de cola. La aeronave A-340 resulto sin daños.

Las causas de este incidente se deben a:

– El señalero se equivocó de plaza, confundiendo los números de dos vuelos consecutivos.

– El coche papa dirigió al avión por el camino más recto hacia la plaza n.° 84.

– La calle de acceso C2 y la plaza n.° 84 no son aptas para aviones de gran tamaño como el A340.

– El bajo nivel de ocupación de plazas de aparcamiento, particularmente las dos de la entrada de lacalle C2, pudo contribuir a una percepción errónea de mayor amplitud de calle.

– El hecho de que se encontraran cinco personas en el interior del coche papa fue un factor quepudo influir en la disminución de la atención hacia las actividades a realizar por el señalero.

– La tripulación, fiándose del servicio de guiado proporcionado por el coche papa, pudo descuidarsu vigilancia durante el rodaje.


– Se recomienda a AENA que revise las prácticas de formación de señaleros de modo que puedagarantizarse que no se ve afectada la capacidad operativa de los señaleros durante el desempeñode sus labores.

– Se recomienda a las compañías de vuelo que aleccione a sus tripulaciones en el mantenimientode la vigilancia de obstáculos durante la rodadura y el estacionamiento de aeronaves.

Medidas mitigadoras

– En los procedimientos del puesto de pilotaje debería incluirse el requisito de obtener una autori-zación explícita para cruzar cualquier pista, incluidas las pistas que no están en uso.

– Hay que asegurarse de que los procedimientos ATC contengan los requisitos de emitir unaautorización explícita que incluya el designador de pista cuando se autorice un cruce de pista ode esperar fuera de cualquier pista, incluyendo las pistas que no estén en uso.

– Hay que asegurarse de que los procedimientos ATC contengan el requisito de incluir el designadorde pista cuando se emita una instrucción de esperar fuera de cualquier pista.


– Se deberían desarrollar y utilizar rutas de rodaje normalizadas a fin de minimizar la posibilidadde confusión para el piloto.

– No se debería autorizar el rodaje a posición de una aeronave si ésta va a tener que esperar en lapista por más de 90 segundos más allá de la hora en que normalmente se esperaría que salga.

– Cuando se utilicen salidas múltiples o desde intersecciones, no se deberían utilizar calles derodaje oblicuas o en ángulo que limiten la capacidad de la tripulación de vuelo de ver el umbralde la pista de aterrizaje o el área de aproximación final.

– Los aeródromos deben tener unas infraestructuras las cuales sean instintivas, lógicas y fácilde usar, para que así los pilotos hagan uso óptimo de las calles de rodaje, los conductores devehículos hagan un uso óptimo de las pistas evitando los cruces de pista y también sea óptimopara los controladores de tránsito aéreo.

– Se debería garantizar el mantenimiento de las señales y marcas y que éstas sean claramentevisibles, adecuadas e inequívocas bajo todas las condiciones operacionales.

– Durante los trabajos de construcción o mantenimiento, se debería difundir adecuadamente infor-mación acerca de las áreas de trabajo temporales, y las señales y marcas deberían estar claramentevisibles, ser adecuadas e inequívocas bajo cualquier condición operacional.

– Si el conductor de un vehículo tiene alguna duda al momento de recibir una autorización oinstrucción, debería solicitar de inmediato una aclaración al ATC antes de ejecutar la autorizacióno instrucción.

– Cuando se utilicen salidas múltiples o desde intersecciones, no se deberían utilizar calles derodaje oblicuas o en ángulo que limiten la capacidad de la tripulación de vuelo de ver el umbralde la pista de aterrizaje o el área de aproximación final.

5.1.4 Maniobra

Enmenor proporción, 18 accidentes e incidentes del total de los 595, nos encontramos con accidentesde vuelo en la fase de la maniobra, de todos ellos a continuación resumo algún ejemplo.

27 de octubre de 2013, aeropuerto de Málaga(Causa: instrucciones erróneas por parte del controlador)

El avión Beechcraft 1900D con indicativo TAP1075 despegó por la pista 13 del aeropuerto deMálaga (LEMG) con destino al aeropuerto de Lisboa (LPPT) en vuelo instrumental (IFR), llevando abordo a una tripulación de dos pilotos y diecisiete pasajeros.

Durante el ascenso notificó a los servicios de control que tenía un aviso de tráfico cercano (TA) debidoa que el avión modelo Rockwell Commander con matrícula N111HY, que estaba realizando un vueloprivado visual (VFR) a lo largo de la costa, cruzó la prolongación del eje de la pista 13 (QMS) y seaproximó al primero.

Los servicios de control avisaron al vuelo privado de la proximidad de la otra aeronave y este realizóun viraje de 180° a la izquierda, quedando ambas aeronaves separadas horizontalmente 0,2 NM y envertical 225 ft, con el avión Rockwell Commander por encima del otro y a su izquierda. El avión Beech-craft 1900D no tuvo que realizar ninguna maniobra evasiva, continuando el ascenso con normalidad.


Figura 5.15 Aeronaves en la pantalla radar en el momento de mínima maniobra evasiva, continuando elascenso con normalidad.

El incidente sobrevino porque el controlador no instruyó al piloto del avión en vuelo visual para que nocruzara la prolongación de la pista 13, y a su vez el piloto tampoco solicitó dicha autorización cuandola altitud a la que volaba le obligaba a pedirla.

29 de mayo de 2010, aeródromo San Luis (Menorca)(Causa: viraje excesivamente pronunciado, pérdida de control de la aeronave)

El piloto de la aeronave iba a participar en una carrera aérea que tendría lugar ese mismo día por latarde. Durante la mañana había practicado el recorrido y pensaba seguir haciéndolo.

Tras al despegue por la pista 02, la aeronave realizó un viraje a la izquierda para seguir las marcas(«scatter points») que tenía el circuito con una altura sobre el terreno de aproximadamente 200 ft. Acontinuación, volvió a virar a la izquierda para ajustarse al segundo de los puntos de control (scatterpoint) en tierra que constituían el circuito de la prueba. En este viraje el alabeo de la aeronave fue muypronunciado, cercano a los 90°, y la aeronave se precipitó contra el terreno. A continuación, se produjouna explosión y la aeronave ardió.

Figura 5.16 Trayectoria en vuelo seguida por la aeronave.

Medidas mitigadoras

Las maniobras, entre las cuales tenemos vuelos a baja altitud desencadenan en un riesgo conside-rablemente importante. Existe la posibilidad de colisionar contra el terreno u obstáculos de formainesperada, se añade el riesgo de que, si la aeronave se descontrola, bien sea por un fallo mecánico opor maniobras que provoquen condiciones de vuelo cercanas a la entrada en pérdida aerodinámica, noexista altura suficiente para recuperar la aeronave de la pérdida.

A continuación, se enumeran una serie de consejos para evitar situaciones de riesgo en maniobras:

– Mantener una distancia adecuada con el terreno que permita la recuperación de la aeronave encaso de situaciones de emergencia.


– Hay que tener en cuenta que en los virajes se pierde sustentación y que con la velocidad aumentael radio de giro por lo que se debe extremar las precauciones al realizar maniobras a baja cota.

– Evitar las distracciones, puesto que a baja cota aumenta el riesgo de que no haya margen de alturasuficiente para recuperar la aeronave.

– Para las carreras aéreas, se recomienda que se incluya, dentro de las instrucciones internas de laReal Federación Aeronáutica Española, instrucciones internas sobre el diseño de circuitos paracarreras aéreas, estableciendo limitaciones específicas para las variaciones de rumbo con especialatención a la fase de despegue para incorporarse a los circuitos de la competición en las que lasmaniobras se realizan a baja altura y con poca velocidad. De esta manera podrá prevenirse elaccidente anteriormente citado.

5.2 Según causas y tipo de fallos

De los 595 accidentes e incidentes en los aeródromos españoles y sus alrededores, procederemos alanálisis cualitativo de algunos de los accidentes e incidentes surgidos en este período según sus causasentre las que anteriormente destacamos el fallo del tren de aterrizaje, fallo del motor, errores humanos,disminución de mínimas de separación, errores en la comunicación y condiciones climatológicas.

Expondré a continuación, un único accidente de cada causa y de los tipos de fallo, todos los demásaccidentes se pueden consultar gracias a la base de dato generada donde te generan los informes decada incidente y accidente, pudiendo filtrar según se desee y por último propondré medidas mitigadoraspara poder evitar en un futuro accidentes e incidentes que pudieran producirse.

5.2.1 Fallo de sistemas de la aeronave

29 de marzo de 2006, aeropuerto de Santander

El día 29 de marzo de 2006 la aeronave N65MJ, con dos personas a bordo, realizaba un vuelo desdeCoventry (EGBE) a Jerez (LEJR). A las 12:50 h aterrizó en el Aeropuerto de Santander (LEXJ) pararepostar combustible. Realizada la escala técnica, los tripulantes se dispusieron a reanudar el viaje condestino LEJR. Durante la carrera de despegue, aproximadamente a 75 kt, según su declaración, se sintióuna vibración a través de la palanca de control y a continuación la aeronave se hundió hacia delantegolpeando la pista con el morro y ambas hélices. La aeronave continuó desplazándose siguiendo unatrayectoria recta y posteriormente fue desviándose hacia la derecha de la pista sin llegar a salirse deésta. La tripulación cortó mezcla y gases y se esconectaron las magnetos, la batería y los alternadores.

Figura 5.17 Aeronave tras en incidente.

Se considera que la causa más probable del hundimiento de la estructura soporte del tren de morro fuela rotura del neumático debido a la baja presión de éste, en un despegue con condiciones de viento

5.2 Según causas y tipo de fallos 77

cruzado de cierta intensidad.

Medidas mitigadoras

Los accidentes e incidentes analizados debidos a un fallo de motor son originados debido a lassiguientes circunstancias: falta de combustible, daño causado por objetos extraños, fallos mecánicosproducidos por fatiga del metal, fallos mecánicos debidos a un mantenimiento inadecuado, fallosmecánicos causados por defectos de fábrica o errores de la tripulación.

Igualmente, los sucesos encontrados debido a fallos del tren de aterrizaje se debe a diversos factorescomo: daños causados por objetos extraños, error del sistema hidráulico, fallo mecánico debido unmantenimiento inadecuado, presión de las ruedas del tren de aterrizaje inadecuadas para el peso ydisposición de la aeronave, fallo mecánico causado por defecto de fábrica, error de la tripulación alaccionar en un momento inadecuado la palanca de accionamiento del tren de aterrizaje, etc.

Las medidas mitigadoras que se exponen son las siguientes:

Después del análisis exhaustivo de los accidentes e incidentes que surgen debido a un fallo del motory del tren de aterrizaje puedo concluir que en la mayoría de los casos esto se debe a una falta demantenimiento de la aeronave, por lo que la medida más restrictiva para este apartado será un aumentode la seguridad y exigencias respecto al mantenimiento de la aeronave, sancionando así a aquellosquienes no cumplan con dicho requisito.

El manual de mantenimiento especifica el intervalo de tiempo entre las revisiones y enumera lascomprobaciones que han de realizarse y las piezas que deben ser sustituidas.

– Conocer la vida útil de las distintas piezas, de manera que puedan ser sustituidas y realizarsu mantenimiento antes de que lleguen al fin de su vida útil, de esta manera podrá evitarse eldeterioro de las piezas las cuales puedan causar graves daños a la aeronave.

– Los pilotos deben comprobar antes de cada vuelo, el estado general del avión mediante unainspección exterior. Una vez dentro, mediante los instrumentos de cabina de pilotaje deberáverificar el correcto funcionamiento de las superficies de control, sistemas hidráulicos, tren deaterrizaje, generadores eléctricos, motores, alarmas, etc, así se podrá evitar posibles incidentes oaccidentes de la aeronave debido a un fallo de los sistemas de la aeronave.

– Respecto al diseño de estas piezas, debería exigirse una mayor calidad en el diseño de maneraque cuando estos componentes, tan delicados y tan primordial para la seguridad aérea, así en elmomento de que fallen, lo hagan de manera segura sin afectar a otros elementos o conjunto de laaeronave.

– Crear un gran nivel de redundancia consiguiendo una mayor fiabilidad de la aeronave, para quecuando deje de funcionar algún sistema, exista otra auxiliar para que continúe con su funciónpara el que esté diseñado.

– Crear procedimientos para aterrizar con seguridad a pesar de los fallos de estos elementos o crearcuando se pueda procedimientos que sustituyan al sistema que esté fallando para así conseguiruna toma de contacto con el terreno que sea seguro.

5.2.2 Error humano

Los peligros humanos se describen como los peligros que tienen un efecto directo en la seguri-dad operacional de cada sector de la aviación y como los peligros con efectos latentes debidos a laconsideración de los factores humanos en los aspectos de diseño de la interfaz hombre-máquina quemás tarde podrían surgir durante el diseño / fabricación, operaciones ymantenimiento de las aeronaves. 1

Los factores más comunes respecto al controlador son los siguientes:1 Safety Management International Collaboration Group


– olvidarse momentáneamente de:1. una aeronave2. el cierre de una pista3. un vehículo en la pista4. una autorización emitida

– no anticipar la separación requerida, o calcular mal la separación inminente– una inadecuada coordinación entre controladores– una autorización de cruce emitida por un controlador de tierra en vez de un controlador aéreo/detorre

– error en la identificación de una aeronave o su ubicación– el controlador no proporciona una colación correcta de una instrucción emitida por otro controla-dor

– el controlador no verifica que la colación del piloto o del conductor del vehículo concuerde conla autorización emitida

– errores de comunicación– instrucciones complejas o demasiado extensas– uso de una fraseología no normalizada– poco tiempo para reaccionar debido a la capacitación en el puesto de trabajo

Otros factores comunes son:– la distracción– la carga de trabajo– el nivel de experiencia– capacitación insuficiente– falta de una línea de visión despejada desde la torre de control– la interfaz humano-máquina– una transferencia incorrecta o inadecuada entre controladores

9 de abril de 2011, aeropuerto de Menorca

La aeronave CRJ 200, operada por Air Nostrum procedente de Madrid, aterrizó en la pista 01L delaeropuerto de Menorca. Esta pista estaba cerrada debido a obras de acondicionamiento y en ese momento seencontraban en ella dos operarios en trabajos en los márgenes de la pista.

Según la información AIP (SUP 23/10) publicada se alertaba de obras de reparación de pavimento depistas y calles de rodaje, en el periodo comprendido entre el 2 de Marzo y el 12 de abril de 2011, se informabade que la pista 01L/19R permanecería cerrada estando operativa la pista 01R/19L.

La información de NOTAM publicada también hacía referencia al cierre de la pista 01L/19R, así como lascorrespondientes salidas y a que los ILS no estaban operativos. El aeropuerto, también había comunicadoel cierre de la pista, vía correo electrónico, a las compañías que operaban en el aeropuerto, entre ellasla del incidente. La información con la que contaba la tripulación en su Plan de Vuelo Operacional eracompleta e incluía la referencia a la información del SUP 23/10 del AIP y NOTAM anteriormente mencio-nada, por lo que la tripulación tenía la información adecuada para conocer que la pista 01L/19R estaba cerrada.

Se considera que el incidente se produjo porque la tripulación introdujo los datos de la pista cerrada 01Len el computador del FMS incorrectamente a pesar de contar con la información en la documentación dedespacho de vuelo avisando del cierre de la pista habitualmente en servicio. La aeronave fue guiada ha-cia la pista 01L y la tripulación no se percató de las señales de cierre de la pista, aterrizando finalmente en ella.


Medidas mitigadoras

El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa de todo sistema de aviación, pero tambiénel más sensible a las influencias que pueden incidir negativamente en su rendimiento. El comportamientohumano es el factor que mayor porcentaje, 51%, de accidentes e incidentes hemos obtenido como causa delos incidentes y accidentes. Es necesario un conocimiento profundo de las reacciones predecibles del serhumano y sus aplicaciones, para poder controlar el error humano de forma eficaz.

Los factores que afectan al rendimiento de la tripulación son, entre tantos:

• Fatiga

• Trastornos del ritmo circadiano

• Falta de sueño

• Salud

• Estrés

El pilotaje continuo a destinos de corto y medio radio de hasta cuatro horas puede importar un decreci-miento de la atención e incremento del estrés que pueden producir errores en las últimas etapas, como porejemplo, olvido de listas de chequeo, interpretación errónea de instrumentos, menor capacidad de reacciónante condiciones meteorológicas complicadas, etc.

Estos factores se ven afectados por los condicionantes medioambientales como la temperatura, el ruido, lahumedad, la luz, la vibración, el horario laboral y la carga. El denominado “Jet Lag” produce alteraciones enel estado de atención y en el rendimiento en los que se requiere una decisión rápida.

A continuación, expongo una serie de consejos y medidas para reducir y evitar sucesos de accidentes eincidentes debido a los factores humanos:

• Debe reglamentarse descansos de la tripulación técnica con el objeto de evitar que ante sucesivosvuelos de pilotaje se evidencie pérdida de concentración.

• Para controlar la distracción de la tripulación, mejorar el nivel de vigilancia y comprobación y saberreconocer su propia incapacidad lo más importante, como hemos citado anteriormente es un totalconocimiento del entorno, así como que la tripulación aprenda a diferenciar entre la realidad y lapercepción de la realidad.

• La tripulación debe tener estar capacitado para una toma de decisiones y gestionar conflictos en uncorto período de tiempo.

• Control del estrés, la presión comercial, mental y física ejercida sobre la aptitud para volar, el cansancio ylas limitaciones sociales y ambientales forman parte de nuestra vida cotidiana, y todos estos contribuyenen alguna medida a aumentar el estrés. El Control del Estrés ha de detectar todos estos elementos,procurando controlar el estrés propio y ayudar a los demás a controlar el suyo.

• Dos formas de aumentar los conocimientos, las capacidades y la comprensión son la discusión de casosy aprender a comentar y criticar las acciones. El estudio de accidentes e incidentes, la elaboración dedilemas sobre cómo solucionar el problema y la discusión y crítica de los mismos por parte de lastripulaciones participantes en base a la información recibida, ayudará a los tripulantes a obtener unmejorconocimiento de su entorno, a detectar y solucionar problemas parecidos y a actuar adecuadamente ensituaciones que les podrían ocurrir a ellos.

• Proporcionar una buena formación y entrenamiento continuo a la tripulación. Los pilotos deben acudiry entrenar cada año en simuladores de vuelo, en la cuales se le presentan diferentes situaciones ysituaciones de emergencia.

• La tripulación debe seguir los procedimientos indicados para cada fase de vuelo, tanto en los procedi-mientos establecidos para cada aeronave como los procedimientos de cada pista de aterrizaje/despegue;procedimiento de salida y aproximación.


• Cuando exista la posibilidad, hacer uso del piloto automático consiguiendo así una reducción de lafatiga pudiendo también prestar más atención a otros aspectos del vuelo.

• Hacer uso de las ayudas visuales e instrumentales que se facilitan para el aterrizaje. Estas ayudasindicarán el primer tercio de la pista y el lugar en donde debe aterrizarse, el final de pista, el ángulo dedescenso. . .

• Cumplir con los márgenes de seguridad.

• Mediante cursos de gestión de recursos de los factores de la tripulación, mejorando así aspectos comoel trabajo en equipo, conciencia situacional, asertividad, liderazgo y toma de decisiones.

• En las fases de vuelo en las que se debe estar bajo la supervisión de los controladores aéreos, prestarespecial atención ya que ellos mismos también pueden percatarse de algunos errores de los pilotos.

• Prestar atención a las alertas que facilita la aeronave, como por ejemplo, el TCAS sistema anticolisión,EGPW alerta de proximidad del terreno, alerta de que no está configurado correctamente la aeronavepara el despegue, si se excede de un determinado ángulo de alabeo, si los pilotos no han bajado losflaps o el tren de aterrizaje, etc.

• El ATC siempre debería utilizar un método claro e inequívoco en la consola de operaciones que indiquesi una pista se encuentra temporalmente obstruida.

• Se deberían desarrollar y utilizar rutas de rodaje normalizadas a fin de minimizar la posibilidad deconfusión para el piloto.

• Donde resulte factible, se debería dar instrucciones de rodaje en forma progresiva, a fin de reducir lacarga de trabajo del piloto y la posibilidad de confusión. Las instrucciones de rodaje emitidas en formaprogresiva no deberían ser interpretadas como una autorización para cruzar una pista.

• Cuando resulte práctico, el ATC debería emitir la autorización ATC en ruta antes del rodaje, evitandoque el piloto comience el rodaje en el momento que no le corresponda.

• Hay que asegurarse de que los procedimientos ATC contengan los requisitos de emitir una autorizaciónexplícita que incluya el designador de pista cuando se autorice un cruce de pista o de esperar fuera decualquier pista, incluyendo las pistas que no estén en uso.

• Hay que asegurarse que los cursos de instrucción y las exposiciones verbales al personal ATC incluyanlos problemas de seguridad operacional en la pista.

5.2.3 Disminución de mínimas de separación

11 de febrero de 2008, aeropuerto de Valencia

La aeronave EC-KLL aterrizó por la pista 30 del Aeropuerto de Valencia. Abandonó la pista por la callede rodaje H6 y fue autorizada a rodar hasta el punto de espera de pista de H5 donde debía detenerse. Allí leestaba esperando un señalero para, posteriormente, cruzar la pista y acceder a la plataforma sur.

Tres minutos después del aterrizaje de la aeronave EC-KLL, la aeronave PH-DMQ, aterrizó con un totalde 32 personas a bordo. Abandonó la pista por la calle de rodaje H7 y fue autorizada a rodar por la calle derodaje N, perpendicular a H5, hasta la puerta B donde le estaba esperando un señalero.

Durante el tránsito de la aeronave PH-DMQ por la calle de rodaje N y con la aeronave EC-KLL detenidaen H5, se produjo el impacto del extremo del plano derecho de la primera con el estabilizador vertical dela segunda, produciendo daños menores en cada una de ellas (figura 1). La aeronave PH-DMQ continuórodando hasta alcanzar el coche de señaleros y con éste hasta su puesto de estacionamiento en la plataformanorte. La aeronave EC-KLL, tras confirmación por parte de su señalero de los daños que tenía, rodó por suspropios medios hasta su puesto de estacionamiento en la plataforma sur.

Se considera que la causa del incidente fue una inadecuada autorización, incumpliendo las mínimas deseparación, emitida a la aeronave PH-DMQ por parte de ATC para continuar su movimiento por la calle derodaje N2, cuando debería haber sido detenida en el punto de espera de N2.


Figura 5.18 Daños en las aeronaves EC-KLL y PH-DMQ.

Esta autorización para continuar el rodaje fue ejecutada por la aeronave PH-DMQ cuya tripulación pensóque había espacio suficiente para pasar. Dicha estimación no fue correcta y se produjo el impacto.

Medidas mitigadoras recomendables para este accidenteSe recomienda a AENA que en el Aeropuerto de Valencia:

• Adecue el contenido del plano de aeródromo para movimientos en tierra a la realidad del aeropuerto.

• Revise las señales, letreros y luces asociados a los puntos de espera intermedios y punto de espera depista.

Medidas mitigadoras

Expongo a continuación, como medidas mitigadoras para prevenir en el futuro ciertos incidentes o ac-cidentes algunas herramientas utilizadas por los controladores por procedimientos y por los controladoresradar, las cuales ayudan a mantener la separación entre las aeronaves. Igualmente expondré las herramientaslas cuales alertan al piloto si se encuentra en situaciones peligrosas debido a las distancias de seguridad.

Las recomendaciones de seguridad son las siguientes:

• Las barras de parada deberían activarse para indicar que todo el tránsito debe detenerse y desactivarsepara indicar que el tránsito puede continuar.

• Nunca deberían darse instrucciones a las aeronaves o vehículos para que crucen las barras de paradarojas iluminadas cuando entren a una pista o la crucen. En caso de que las barras de parada se encuentreninservibles y no puedan desactivarse, se deberían aplicar medidas de contingencia, como, por ejemplo,el uso de vehículos guía.

• Hay que asegurarse de que los procedimientos ATC contengan el requisito de incluir el designador depista cuando se emita una instrucción de esperar fuera de cualquier pista.

• Se debería identificar cualquier peligro, así como evaluar cualquier riesgo asociado a la aplicación,ya sea en forma individual o combinada, de procedimientos para mejorar la capacidad de las pistas(salidas desde intersecciones, rodajes a posición múltiples, autorizaciones condicionales, etc.). En casonecesario, se deberían desarrollar las estrategias de mitigación apropiadas.

Propongo que la tripulación haga uso a bordo de alguna de las herramientas de seguridad que cito acontinuació, esto alertará a la tripulación de algún peligro existente respecto al incumplimiento de lasmínimas de separación.

• Red de seguridad la cual alerta al controlador de tránsito aéreo y a los pilotos de una situación peligrosa,la cual puede ser, una colisión entre aeronaves, contra el terreno y penetraciones no autorizadas en elespacio aéreo.


• Red de seguridad basada en tierra: usa el sistema de vigilancia radar, aporta a los controladores alertasvisuales con antelación de hasta 2 minutos con respecto al tiempo en el que se prevé que ocurra elpeligro. Se tienen 4 redes diferentes:

– STCA “Short Term Conflict Alert” para prevenir colisiones entre aeronaves.

– APW “Area Proximity Warning” para prevenir que las aeronaves penetren en áreas para las queno están autorizadas.

– MSAW “Minimun Safe Altitude Warning” para prevenir colisiones con el terreno u obstáculo.

– APM “Approach Path Monitor” para prevenir colisiones con el terreno u obstáculo durante laaproximación final.

• Redes de seguridad embarcada: utiliza equipos embarcados en las propias aeronaves, proporcionandoalertas directamente a los pilotos y según el caso, avisos de resolución. Los tiempos de advertencia sonde 40 segundos. Se tienen 2 redes:

• ACAS “Airborne Collision Avoidance System” para prevenir colisiones entre aeronaves.

• GPWS “Ground Poximity Warning System” para prevenir colisiones con el terreno.

Uso de herramientas de apoyo al ATC, esta herramienta de apoyo al controlador tiene como principalfunción el incremento del rendimiento global del ATC, proporcionando ayuda en la capacidad, eficienciay seguridad. A diferencia de las redes de seguridad es que el objetivo principal es aumentar la seguridad,añadiendo defensas para evitar un accidente. Algunas de las herramientas que nos encontramos son lassiguientes:

• MONA “Monitoring Ais”, advierte al controlador cuando una aeronave se desvía de su ruta o de lasautorizaciones recibidas.

• MTCD “Medium - Term Conflict Detection”, advierte al controlador de conflictos entre los vuelos ensu área de responsabilidad en un horizonte temporal que se extiende hasta 20 minutos en el futuro.

• AMAN “Arrival Management”, ayuda al controlador en el tráfico de llegada a los aeropuertos, calcu-lando continuamente secuencias y tiempos de llegadas de los vuelos.

• DMAN “Departure Management”, mejora los flujos de salida en los aeropuertos, calculando lostiempos de despegue y puesta en marcha.

• Programa SACTA “Sistema Automatizado de Control de Tránsito Aéreo”, mejorando la calidad yfiabilidad de los sistemas de control de tránsito aéreo, aumentando la fluidez y manteniendo la seguridad.

5.2.4 Errores en la comunicación

Un fallo en las comunicaciones entre los controladores y los pilotos o conductores de vehículos en la parteaeronáutica es un factor común en las incursiones en la pista, y, a menudo, involucra:

• el uso de fraseología no normalizada

• la incorrecta colación de una instrucción por parte del piloto o del conductor del vehículo

• que el controlador no se asegura de que la colación del piloto o conductor del vehículo concuerde conla autorización otorgada

• que el piloto y/o conductor del vehículo malentienden las instrucciones del controlador

• que el piloto y/o conductor del vehículo aceptan una autorización dirigida a otra aeronave o vehículo

• transmisiones bloqueadas o parcialmente bloqueadas

• transmisiones complejas o demasiado extensas

6 de octubre de 2012, aeropuerto de Madrid-Barajas

Cuando realizaba la aproximación estándar al aeropuerto de destino, el controlador de Sector RESautorizó a la aeronave a descender a 10.000 ft y lo introdujo en el campo de la etiqueta radar de la aeronave. Latripulación colacionó 5.000 ft. El controlador del sector RES no detectó la colación errónea. Posteriormentesector RES transfirió la aeronave a sector AIS, en descenso y ya por debajo de la altitud mínima que marca el


procedimiento y de la mínima de Guía Vectorial radar, sin que ninguno de los controladores lo detectara; nipor la información de la pantalla radar, ni por las comunicaciones con la aeronave cuando ésta notificó asector AIS que estaba descendiendo a 5.000 ft. La aeronave estuvo aproximadamente cuatro minutos pordebajo de la altitud mínima del procedimiento y tres minutos por debajo de la mínima de Guía Vectorial radar,sin que los controladores de Sector RES y Sector AIS o la propia tripulación detectasen este hecho. Unavez se activó el EGPWS la tripulación actuó de acuerdo a los procedimientos de su Manual de Operaciones,desactivando el piloto automático e iniciando un ascenso.

La causa del incidente se debe a que el controlador de Sector RES, utilizando una fraseología inadecuada,había autorizado a la aeronave a descender a 10.000 ft, ésta colacionó que descendía a 5.000 ft y el controladorno corrigió esta colación incorrecta. Además, contribuyó al incidente el hecho de que los controladores deSector RES y Sector AIS tampoco detectaron que la aeronave había descendido por debajo de la altitud mínimadel procedimiento y la de Guía Vectorial radar. El controlador de Sector AIS fue consciente de este hecho trasser informado por la tripulación, después de que se activara el EGPWS de la aeronave y comenzaran el ascenso.

Medidas mitigadoras

Nos encontramos con diversos accidentes cuyo factor determinante fue el mal uso de la comunicación, tantopor un mal uso de la fraseología estándar por los pilotos y por los controladores, como por las comunicacionespor voz o datos.

A continuación, presento una serie de medidas mitigadoras para prevenir los accidentes e incidentes en laaviación aérea en los aeródromos españoles y sus alrededores:

• Se recomienda a las compañías de vuelo que refuerce el entrenamiento y la aplicación de buenasprácticas en los intercambios de comunicación tierra-tierra entre las tripulaciones de vuelo y el personalde apoyo en tierra.

• Utilizar el distintivo de llamada completo de la aeronave o vehículo en todas las comunicaciones asocia-das a las operaciones en la pista para determinar con qué aeronave se está realizando la comunicación.

• Todas las comunicaciones relacionadas a las operaciones en la pista deberían realizarse de conformidadcon los requisitos lingüísticos de la OACI para las comunicaciones radiotelefónicas aire-tierra (véaseel Anexo 10 — Telecomunicaciones aeronáuticas, Volumen II, Capítulo 5, y Anexo 1 — Licenciasal Personal, Capítulo 1 y Apéndice 1). El empleo del idioma inglés aeronáutico normalizado en losaeródromos internacionales mejorará la conciencia de la situación de todos los que están escuchandoen la recuencia de que se trate. [12]

• Verificar que los pilotos, conductores y controladores de tránsito aéreo utilicen la fraseología normali-zada de la OACI en todas las comunicaciones asociadas a las operaciones en la pista, evitando así unamalinterpretación del comunicado que se esté realizando.

• Todas las comunicaciones asociadas a la operación de cada pista (vehículos, aeronaves que cruzan, etc.),deberían realizarse en la misma frecuencia utilizada para el despegue y aterrizaje de las aeronaves.[1]

• Se deberían utilizar los procedimientos de colación que aparecen en los Procedimientos para losservicios de navegación aérea.

• Gestión del tránsito aéreo (PANS-ATM, Doc 4444), los cuales deberían incluir las comunicacionescon los vehículos que operan en el área de maniobras.[14]

• Deberían utilizarse mensajes cortos y sencillos en las comunicaciones ATC.

• Utilizar los procedimientos de colación, el cual es el procedimiento donde la estación receptora repite elmensaje recibido o una parte apropiada del mismo a la estación que transmitía el mensaje para obtenerla confirmación de una recepción correcta. El controlador de tránsito aéreo tiene la responsabilidad deverificar que la colación sea completa y exacta. La aeronave debe incluir su distintivo de llamada en lacolación, y su omisión deberá ser objetada por el controlador.[13]

Los procedimientos de la colación a seguir son los siguientes:

1. El emisor transmite el mensaje.

2. El receptor escucha activamente el mensaje.


3. El receptor colaciona el mensaje al emisor.

4. El emisor escucha activamente el mensaje para confirmar que ha sido colacionado correctamente.

Los elementos que deben colacionarse siempre son los siguientes:

• Autorizaciones de ruta ATC

• Autorizaciones e instrucciones para entrar, aterrizar, despegar, esperar afuera, cruzar y retroceder encualquier pista

• Pista en uso, reglajes de altímetro, códigos SSR, instrucciones de nivel, instrucciones de rumbo y develocidad, y niveles de transición, ya sean expedidos por el controlador o incluidos en las radiodifusionesATIS.

• Otras autorizaciones o instrucciones, incluidas las autorizaciones condicionales (en las que se hacereferencia al movimiento de otra aeronave), también deben colacionarse o dar acuse de recibo de lasmismas de forma que se indique claramente que han sido comprendidas y que se cumplirá con lasmismas.

Una colación errónea no corregida puede ocasionar un desvío en la separación horizontal o vertical menor ala estipulada, trazando así un desvío de la ruta deseada. Esto podría no ser detectado por el piloto hasta queel controlador reciba una alerta en el monitor de radar el cual dé el aviso de dicho desvío.[16]

5.2.5 Causas meteorológicas y pérdida de control de la aeronave

5 de julio 2002, aeropuerto de Sabadell (Barcelona)

En el aterrizaje la aeronave posó simultáneamente el tren principal y patín de cola (aterrizaje en trespuntos) alineándose con el eje de pista. En la carrera de aterrizaje, después de haber recorrido 50 metros, laaeronave inició un giro hacia el lado derecho. El piloto al mando intentó corregirlo frenando y utilizando eltimón de dirección.

Como la aeronave seguía girando (en ese instante se desviaba 45º respecto al eje de pista) utilizó lasreversas y los frenos para evitar salirse de la pista. La rueda izquierda del tren principal reventó y la aeronaveempezó a derrapar sobre la pista a la vez que giraba sobre la pata izquierda. Este hecho, produjo la rotura dela pata izquierda y posteriormente el impacto del plano izquierdo y la hélice con el suelo. Finalmente, laaeronave se paró y quedó orientada con rumbo 280º.

Desde la Torre de Control se le autorizó a aterrizar y le indicó que existía viento cruzado de 220º y 10 nudos.

Figura 5.19 Trayectoria en vuelo seguida por la aeronave.

La causa probable del accidente fue una racha de viento que descontroló a la aeronave e impidió que elpiloto al mando recuperara el control lo que la hizo girar a la derecha y derrapar hasta que el tren principalizquierdo colapsó y la aeronave quedó apoyada en el margen derecho de la pista. Es posible que el desblocajede la rueda de cola contribuyera a este descontrol.



Debe consultarse la información meteorológica facilitada por AEMET, para así prevenir accidentes eincidentes.

Las recomendaciones de seguridad para el caso de condiciones atmosféricas desfavorables que propongoson las siguientes:

• Se deberían evaluar las restricciones de visibilidad desde la torre de control que pudieran afectar ala capacidad de ver la pista, y se deberían identificar claramente dichas áreas en un mapa de lugarescríticos.

• Configuración especial para despegue con fuerte viento en cara o racheado. En este caso debe aumen-tarse la velocidad de despegue.

• Deben seguirse los procedimientos del manual de vuelo de la aeronave sobre arranque de motor, quedependen de las condiciones meteorológicas del aeródromo.

• Configuración especial para despegue con viento cruzado. Se deben seguir los procedimientos delManual de Vuelo de la aeronave y no se debe despegar en caso de que las condiciones de viento cruzadosuperen las máximas certificadas para la aeronave por el fabricante.

• Evitar realizar el despegue con viento en cola.• En caso de despegar con fuertes ráfagas de vientos, activar la configuración especial para despeguecon existencia de viento cruzado, en el cual habrá que aumentar la velocidad de despegue. En estosinstantes, la tripulación deberá prestar mayor atención al estado de la aeronave para no perder el controlde la aeronave. Si se considera que las condiciones de viento cruzado superen las máximas certificadaspara la aeronave por el fabricante, abortar el despegue, ya que esto puede ocasionar la entrada enpérdida de la aeronave.

• Las restricciones ambientales no deberían comprometer la seguridad operacional; por ejemplo, múlti-ples cambios hechos con regularidad en la configuración de la pista.

Las aerolíneas a nivel privado pueden consultar de un servicio de asesoramiento meteorológico que interpre-ta los datos y los remite a los usuarios de aeronaves en la etapa de preparación del plan de vuelo y a los pilotos.

Se recomienda que hagan uso de los siguientes medios de información meteorológicos que prestan losaeródromos:

• METAR• SPECI

OACI obliga a tener actualizada continuamente la información METAR “aerodrome routine meteorologicalreport” es un informe meteorológico ordinario. En este informe se proporcionan las observaciones de:

• viento en superficie; módulo y dirección, medidos como promedio en los últimos diez minutos• variaciones importantes en el viento; si se registran cambios mayores a 10 kt ó 60°• visibilidad; distancia máxima a la que puede verse y reconocerse un determinado objeto• alcance visual en pista; distancia horizontal desde la que el piloto de una aeronave que se encuentrasobre el eje de una pista debe poder ver ésta

• tiempo atmosférico presente, indicando los tipos (precipitación, oscurecimiento por hidrometeoroso litometeoros, u otros fenómenos), características (tormenta, chubasco,. . . ) e intensidad (ligera,moderada o fuerte) o proximidad

• nubes; altura, cantidad y tipo• temperatura del aire y del punto de rocío• valores de presión; QNH• información suplementaria; condiciones meteorológicas que se han producido recientemente como,por ejemplo, lluvia reciente.


Respecto al informe SPECI “aerodrome special meteorological report” es un informe meteorológico espe-cial que se emite cuando se producen cambios signifativos en las condiciones, tanto en caso de empeoramiento(inmediatamente una vez se ha producido el empeoramiento) como en caso de mejoría (si ésta ha persistidodurante 10 minutos). Se consideran cambios significativos:

• cuando la dirección media del viento en la superficie haya cambiado en 60° o más con respecto a laindicada en el último informe, siendo de 10 kt o más la velocidad media antes o después del cambio

• cuando la velocidad media del viento en la superficie haya cambiado en 10 kt o más con respecto a laindicada en el último informe

• cuando la variación respecto a la velocidad media del viento en la superficie (ráfagas) haya aumentadoen 10 kt o más con respecto a la indicada en el último informe, siendo de 15 kt o más la velocidadmedia antes o después del cambio

• cuando irrumpa, cese o cambie de intensidad cualquiera de los siguientes fenómenos meteorológicos:

– precipitación engelante

– precipitación (incluyendo chubascos) moderada o fuerte

– tormenta con precipitación

– tempestad de polvo, tempestad de arena

– nubes de embudo (tornado o tromba marina)

Respecto a las declaraciones de las condiciones meteorológicas previstas en un aeródromo, existen lospronósticos, éstos se basan en la información obtenida de observaciones radar meteorológico, observacionese informes de aeronave, observaciones básicas en la superficie y altitud y en datos de satélites meteorológicos.Las distintas clases de pronósticos son los siguientes:

• Pronóstico de TAF “aerodrome forecast”; éste nos informa sobre las condiciones predominantesesperadas en un aeródromo, incluidos cambios significativos.

• Pronóstico de aterrizaje o de tendencia o TREND “trend forecast”; satisface las necesidades de losusuarios locales y de aeronaves que se dirijan hacia el aeródromo.

• Pronóstico de despegue; contiene información sobre las condiciones previstas para el conjunto depistas respecto al viento en superficie y sus variaciones, temperatura, presión (QNH) y cualquier otroaspecto.

• Pronóstico de las condiciones en ruta; suministran información sobre vientos y temperaturas enaltitud y humedad, incluyendo información sobre la tropopausa y vientos máximos, y sobre fenómenosmeteorológicos significativos en ruta, como información sobre erupciones y nubes de cenizas volcánicaso liberaciones accidentales de materiales radiactivos a la atmósfera.

• Información SIGMET; advierte a los pilotos respecto a la existencia o pronóstico de fenómenosmeteorológicos en ruta que puedan afectar a la seguridad de las operaciones de las aeronaves.

• Información AIRMET; asesora a los pilotos sobre el acaecimiento real o previsto de fenómenosmeteorológicos en ruta que pudieran afectar a la seguridad de las operaciones de las aeronaves a pocaaltura.

• Avisos de aeródromo; soportan información sobre las condiciones meteorológicas que puedan tener unefecto adverso en las aeronaves en tierra, inclusive las estacionadas, y en las instalaciones y serviciosde aeródromos.

• Avisos de cizalladura del viendo; soporta información acerca de la presencia observada o prevista decizalladura que pudiera afectar adversamente a las aeronaves que se encuentren en las inmediacionesdel aeródromo en aproximación o despegue, o a las aeronaves que se encuentren en la pista durante lasoperaciones de recorrido en tierra después del aterrizaje y antes del despegue.

• Avisos de cenizas volcánicas y avisos de ciclones tropicales; los avisos de cenizas volcánicas y losavisos de ciclones tropicales los generan los centros de avisos de cenizas volcánicas y centros de avisosde ciclones tropicales, respectivamente.[16]

6 Conclusiones

La aviación se ha convertido en un medio de transporte esencial del cual la sociedad hoy en día dependedirecta o indirectamente. Es de vital importancia que tanto pilotos como usuarios de las aeronaves, desdeel momento en el que entran en la aeronave, realizan el vuelo, aterrizan y salen de la aeronave, se sientanseguros dentro de la aeronave y realicen sin incidente alguno el viaje en aeronave.

El principal objetivo de este Proyecto ha sido la propuesta de medidas mitigadoras y recomendacionesde seguridad para evitar o prevenir que se produzcan los accidentes e incidentes aéreos en los aeródromosespañoles y en sus alrededores. Estas propuestas han sido originadas gracias al análisis exhaustivo de cadauno de los 595 accidentes e incidentes que se exponen en este proyecto, los cuales ocurren desde el año 2000hasta el principio del año 2017.

Entre la multitud de medidas mitigadoras que he expuesto en este proyecto destaco las siguientes:

• Ampliar la separación entre pistas paralelas en los aeródromos siempre que fuera posible, así se podríahaber evitado el accidente del día 13 de abril de 2012, aeropuerto de Sevilla en el que dos aeronavesen la pista de rodaje colisionaron.

• Instaurar programas de mantenimiento relacionados con las operaciones en pista. Se debería garantizarel mantenimiento de las señales y marcas y que éstas sean claramente visibles. Así se podría haberevitado el accidente entre dos aeronaves el día 11 de febrero de 2008, aeropuerto de Valencia, debidoa que las señales, letreros y luces asociados a los puntos de espera intermedios y punto de espera depista no estaban bien señalizados.

• La pista debe encontrarse libre de obstáculos y en caso contrario, identificarlos y referenciarlos respectoa un punto definido que pueda estar descrito en la hoja de datos del aeródromo. Estos obstáculos enel caso de que existieran, deberán estar señalizados. Así no hubiera surgido el incidente del día 13de noviembre de 2003, aeropuerto Madrid-Barajas en el que el coche de pista confundió el lugar deestacionamiento de la aeronave.

• Realizar un mantenimiento continuo de la pista evitando todo tipo de pistas contaminadas, es decir,pistas en las que existe algún factor externo a la fabricación de ésta, de esta manera podríamos evitar,por ejemplo, el incidente del 10 de abril de 2004, aeródromo de El Berriel (Las Palmas) en el que elaterrizaje fue demasiado largo.

• Difundir adecuadamente información durante los trabajos de construcción o mantenimiento.

• Se debe mantener una buena comunicación entre el personal de control de tránsito aéreo y las tripula-ciones de vuelo, para evitar la confusión en la pista, donde la tripulación no identifique erróneamentela pista de aterrizaje. De esta manera, el incidente que surgió por parte del controlador que no instruyóadecuadamente al piloto y el piloto tampocó solicitó autorización de manera adecuada según losprocedimientos, se podría haber evitado; 27 de octubre de 2013, aeropuerto de Málaga.

• Evitar despegue con viento en cola aunque cumplan con los mínimos permitidos. Al despegar enpresencia de viento en cola, la aeronave el día 6 de junio de 2009, aeródromo de la Axarquía (Málaga)entró en pérdida y debido a la falta de velocidad y a la existencia de ráfagas de vientos, se precipitócontra el suelo sufriendo un accidente.

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88 Capítulo 6. Conclusiones

• En caso de despegar con fuertes ráfagas de vientos, activar la configuración especial para despeguecon existencia de viento cruzado, en el cual habrá que aumentar la velocidad de despegue. Así se podráprevenir el accidente similar causado el día 18 de diciembre de 2002, aeropuerto de San Sebastiánen el que se perdió el control de la aeronave por velocidad superior a la recomendada. Igualmente sepodrá prevenir incidentes similares al del 5 de Julio de 2002, aeropuerto de Sabadell (Barcelona) en elque la aeronave perdió el control debido a una ráfaga de viento cruzado.

• Ajustar la potencia del motor, para poder realizar el despegue en el momento adecuado según procedi-mientos.

• Los pilotos deben comprobar antes de cada vuelo, el estado general del avión mediante una inspecciónexterior, un ejemplo real es el del accidente del día 23 de marzo de 2004, aeropuerto de Sevilla en elque se desprendió una puerta de la aeronave que no estaba cerrada.

• Debe respetarse las horas de descansos de la tripulación técnica con el objeto de evitar que antesucesivos vuelos de pilotaje se evidencie pérdida de concentración. [4] De esta manera, si se hubierarevisado las horas de descanso de la tripulación, podría haberse evitado el accidente del 1 de abril de2001, aeropuerto de Son Bonet (Islas Baleares) en el que la aeronave se desvió hasta que paró junto auna valla, debido a un descuido del piloto.

• Verificar que los pilotos, conductores y controladores de tránsito aéreo utilicen la fraseología normali-zada. Se hubiera prevenido así el incidente del día 11 de octubre de 2012, aeropuerto de Sabadell en elque dos aeronaves se cruzaron.

• Utilizar los procedimientos de colación así se podría haber evitado el accidente en el que colapsarondos aeronaves el del día 27 de octubre de 2002, aeródromo de Castellón.

Tendremos que comenzar por conocer cuáles son las causas y fallos que originan dichos accidentes eincidentes en los aeródromos y sus alrededores, pues bien, como era de predecir, el factor más influyenteen estos incidentes se debe a los errores que cometemos los seres humanos, bien sean por distracciones,fatiga, exceso de carga de trabajo, falta de experiencia, error en las comunicaciones, falta de sueño, estrés, etc.Igualmente deducimos que, a nivel cuantitativo nos encontramos con accidentes e incidentes que su origensurge a partir de un fallo de algún sistema de la aeronave, bien sea fallo de los motores, fallo del tren deaterrizaje, fallo del sistema hidráulico o eléctrico, etc. Debido a la complejidad del sistema de la aviación, hasido bastante complicado determinar el origen de las causas de los tipos de accidentes e incidentes, por loque debo remarcar que estas causas expuestas son orientativas y no son las únicas causas que originan estossiniestros. Esto se debe a que un fallo del motor, por ejemplo, puede deberse a que ha habido un tornillo elcual no tenía el torque adecuado o, no se ha estimado adecuadamente el combustible de la aeronave o, elsistema hidráulico que alimenta al motor ha fallado o, que las luces de emergencia no avisaron a la tripulaciónen el momento en el que los motores dejaron de funcionar. Pues bien, estos mismos argumentos puedendeducirse a que el error realmente tiene origen en el factor humano; el torque del tornillo no era correctodebido a una falta de mantenimiento de la aeronave o, el combustible no lo calculó correctamente la personaencargada de realizarlo o, el sistema hidráulico falló y las luces de emergencia no avisaron en su momentoadecuado debido a una falta de reconocimiento de la aeronave previo al vuelo.

Por lo tanto, los elementos específicos de causas o tipos de fallos que he determinado en este proyecto sonsólo ejemplos de algunos de los factores que causan accidentes e incidentes en los aeródromos españoles yen sus alrededores.

Para poder llegar a deducir estas medidas mitigadoras, previamente he tenido que crear una base de datos,el cual ha sido el otro objetivo primordial de este proyecto. Esta base de datos recopila toda la informaciónrelativa a los accidentes e incidentes aéreos. Tiene un enlace por cada accidente e incidente el cual nos llevaal boletín informativo de cada uno de ellos. Igualmente, esta base de datos genera una serie de gráficasestadísticas para realizar el análisis de los accidentes e incidentes según los datos que necesitemos, biensea una determinación del total de accidentes e incidentes por año o, el número de accidentes/incidentesdependiendo de la fase de vuelo o, daños personales y daños materiales o, causas y los tipos de fallos queconllevan a los accidentes e incidentes, etc.

Se han consultado libros, páginas webs dedicadas a la investigación de accidentes aéreos, páginas webs deorganismos oficiales encargados de regular la normativa mundial de la aviación y también se ha consultado

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documentos de ponencias relativos a la aviación.

Este Trabajo Fin de Grado me ha enriquecido a nivel personal, pues la lectura y el análisis de cada unode los accidentes e incidentes y la investigación para averiguar cuál pudiera ser el tipo de fallo y la causaque originara los accidentes, ha hecho que me informara de documentaciones que desconocía durante estacarrera, formándome a nivel académico en la prevención de riesgos en la aviación. Esto ha conseguido quedespierte en mí inquietudes en este mundo laboral al cual me gustaría poder acceder en un futuro.

7 Futuras líneas de investigación

En este capítulo se presentan las posibles líneas de trabajo futuras, así como mejoras encontradas en elproyecto.

Entre las diversas líneas de investigación que se puede proponer, entre ellas destaco:

• La creación de una base de datos más extensa, ya que ésta tiene limitaciones debido a que es realizadaa nivel es académico y hacer una más extensa conllevaría un aumento considerable de horas. Estabase de datos que se crearía debería recopilar los accidentes e incidentes de todo tipo de aviación y noúnicamente los recogidos por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de la AviaciónCivil, como por ejemplo:

– Creación de base de datos según la información recogida por la CEANITA (Comisión de Estudioy Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo).

– Creación de base de datos según los datos obtenidos por la SNS (Sistema de Notificación deSucesos).

• La creación de una base de datos que recopile en tiempo real toda la información de los accidentese incidentes que se producen en todo el espacio aéreo y no sólo dentro de los aeródromos y susalrededores.

• La creación de una base de datos, la cual exponga todas aquellas causas y fallos que originaron cadaaccidente creando para cada tipo de accidente e incidente, según las causas y los fallos, unas medidaspreventivas y unas recomendaciones de seguridad.

• Si se pudiera crear una base de datos como la anteriormente descrita, podría proponerse crear unsistema a bordo, el cual pudiera predecir los accidentes e incidentes, gracias a la detección de los fallosy a la detección de las causas que originan los accidentes e incidentes, proponiendo a tiempo realmedidas preventivas como acción correctiva para el piloto.

En definitiva, se ha iniciado un camino con mucho trayecto aún por recorrer, que puede ofrecer unainnovación a los sistemas de navegación aérea, a la seguridad en los aeródromos y a la prevención de riesgosen la aviación aérea.

Estas futuras líneas de investigación propuestas requieren de una dedicación bastante amplia la cual ocupamás tiempo que el dedicado a un Trabajo Fin de Grado, pero siempre que este tiempo empleado sea para laseguridad aérea podrá considerarse que habrá sido satisfactorio y agradecido por toda la sociedad.

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Índice de Figuras

2.1 Tabla de clasificación según lesiones de personas 4

3.1 Previsualización base de datos 153.2 Previsualización base de datos 153.3 Previsualización base de datos 153.4 Previsualización base de datos 153.5 Previsualización base de datos 163.6 Previsualización base de datos 163.7 Previsualización base de datos 163.8 Previsualización base de datos 163.9 Previsualización base de datos 173.10 Previsualización base de datos 173.11 Previsualización base de datos 173.12 Previsualización base de datos 173.13 Previsualización base de datos 183.14 Previsualización base de datos 183.15 Previsualización base de datos 183.16 Previsualización base de datos 183.17 Base de datos 193.18 Selección matrícula de aeronave 193.19 Ejemplo de boletín informativo 20

4.1 Total de accidentes e incidentes por año 224.2 Hipotético caso de accidentes e incidentes por anõ 224.3 Comparativa de accidentes e incidentes por año, Airfleet y estudio realizado 234.4 Comparativa de accidentes e incidentes por año, CIAIAC y estudio realizado 244.5 Víctimas mortales de accidentes e incidentes por año (tripulación) 254.6 Víctimas mortales de accidentes e incidentes por año (pasajeros) 264.7 Víctimas mortales de accidentes e incidentes (personas ajenas a la aeronave) 264.8 Resumen total de víctimas mortales de accidentes e incidentes por año 274.9 Víctimas mortales según CIAIAC 284.10 Comparativa de víctimas mortales de accidentes e incidentes por año, CIAIAC y estudio realizado 284.11 Heridos con gravedad por año (tripulación) 294.12 Heridos con gravedad por año (pasjeros) 294.13 Heridos con gravedad por año (personas ajenas a la aeronave) 304.14 Resumen total de personas heridas con gravedad por año 304.15 Víctimas con heridas graves por año según CIAIAC 314.16 Comparativa de víctimas con heridas graves por año según CIAIAC y estudio realizado 324.17 Personas con heridas leves o ilesos de los accidentes e incidentes por año (tripulación) 324.18 Personas con heridas leves o ilesos de los accidentes e incidentes por año (pasajeros) 334.19 Personas con heridas leves o ilesos de los accidentes e incidentes por año (otras personas) 33

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94 Índice de Figuras

4.20 Resumen de personas con heridas leves o ilesas de los accidentes e incidentes por año 344.21 Resumen de víctimas mortales y de personas con heridas graves de los accidentes e incidentes por año 354.22 Fases de vuelo 364.23 Porcentaje de accidentes e incidentes según fase del vuelo en la que se encuentra la aeronave 364.24 Número de accidentes e incidentes por año según fase del vuelo en la que se encuentra la aeronave 374.25 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante la maniobra (CIAIAC y

estudio realizado) 384.26 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante el aterrizaje (CIAIAC y

estudio realizado) 384.27 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante la aproximación (CIAIAC y

estudio realizado) 394.28 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante la ruta (CIAIAC y estudio

realizado) 394.29 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante el despegue (CIAIAC y

estudio realizado) 404.30 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron durante el rodaje (CIAIAC y estudio

realizado) 404.31 Comparativa de accidentes e incidentes por año que ocurrieron estando estacionada la aeronave

(CIAIAC y estudio realizado) 414.32 Porcentaje de accidentes e incidentes según CIAIAC de aeronaves según de la fase del vuelo en

la que se encontraba la aeronave 424.33 Porcentaje de accidentes e incidentes de aeronaves según estudio realizado de la fase del vuelo

en la que se encontraba la aeronave 424.34 Clasificación según daños materiales 434.35 Daños causados a la aeronave por año 444.36 Clasificación de accidentes e incidentes según las horas de experiencia del piloto 454.37 Clasificación de accidentes e incidentes según las horas de experiencia del piloto que causaron

víctimas mortales 464.38 Clasificación de accidentes e incidentes según las horas de experiencia del piloto que causaron

heridas graves a las personas 464.39 Clasificación de accidentes e incidentes según el tipo de operación 474.40 Total de accidentes e incidentes según la causa 494.41 Porcentaje de accidentes e incidentes según la causa 504.42 Accidentes e incidentes según tipo de fallos 514.43 Accidentes e incidentes según tipo de fallos 524.44 Accidentes e incidentes según tipo de fallos 534.45 Accidentes e incidentes según tipo de fallos 53

5.1 Ejemplo de cadena casual 565.2 Accidente de aeronave 595.3 Croquis de accidente de aeronave 595.4 Accidente de aeronave 605.5 Accidente de aeronave 615.6 Aeronave previo al accidente 625.7 Daños ocasionados en el ala izquierda de la aeronave 625.8 Estado general de los restos del ultraligero 635.9 Impacto de la aeronave contra el terreno 635.10 Aeronave accidentada 685.11 Zona superior delantera de la aeronave 695.12 Posición de estacionamiento R10 y R11 725.13 Estado de las aeronaves tras el impacto 725.14 Recorrido realizado por la aeornave 735.15 Aeronaves en la pantalla radar en el momento de mínima maniobra evasiva, continuando el ascenso

con normalidad 755.16 Trayectoria en vuelo seguida por la aeronave 755.17 Aeronave tras en incidente 765.18 Daños en las aeronaves EC-KLL y PH-DMQ 81

Índice de Figuras 95

5.19 Trayectoria en vuelo seguida por la aeronave 84

Bibliografía

[1] Agencia Estatal de Seguridad Aérea AESA, Recomendación de seguridad, revisión 1.0 ed., 2015.

[2] AESA Agencia Estatal de Seguridad Aérea, Recomendación de seguridad, revisión 1.0 ed., 2016.

[3] AIRFLEET, Lista de accidentes spain.

[4] Circular Operativa 16B Asociación Española de Compañías Aéreas, Limitaciones de tiempo de vuelo,máximos de actividad aérea y periodos mínimos de descanso para las tripulaciones.

[5] Organización de Aviación Civil Internacional, Anexo 13, investigación de accidentes e incidentes deaviación.

[6] Organización de Aviación Civil Internacional; OACI, Anexo 14, aeródromos.

[7] Ministerio de Fomento, Comisión de investigación de accidentes e incidentes de la aviación civil.

[8] Agencia Estatal de Seguridad Aérea, Guía técnica para la elaboración de los estudios de seguridad –ámbito sms, revisión 1.0 ed., 2012.

[9] ENAIRE, Seguridad operacional de navegación aérea.

[10] Ministerio de Fomento ENAIRE, Glosario de definiciones.

[11] Safety Management International Collaboration Group, Ejemplos de taxonomía de peligros.

[12] ICAO International Civil Aviation Organization, Language to be used. anexo 10.

[13] International Civil Aviation Organization OACI,Manual sobre la prevención de incursiones en la pista,2007.

[14] International Civil Aviation Organization, Phraseologies. documento 4444. capítulo 12.

[15] SMICG Safety Management International Collaboration Group, Terminología de la gestión de laseguridad operacional.

[16] Alfonso Valenzuela, Gestión del tráfico aéreo.

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Entrega de C.D. con base de datos

Se ha adjuntado un CD al final de la memoria con que contiene la base de datos creada en este proyecto.

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