henrique louren90 da costa lima analise de...
TRANSCRIPT
Orientador: ProF £g. Gustavo R. Buck..
HENRIQUE LOUREN90 DA COSTA LIMA
ANALISE DE CALCANEO VARO OU VALGO EM RELA9AO AO ARCO
PLANTAR
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia daFaculdade de Ciencias Biol6gicas e da Saude daUniversidade Tuiuti do Parana, como requisito parcialpara obtenyao do titulo de fisioterapeuta.
Curitiba2005
Orientador: ProF .E..§!.Gustavo R. Buck.
HENRIQUE LOUREN90 DA COSTA LIMA
ANALISE DE CALCANEO VARO OU VALGO EM RELA9AO AO ARCO
PLANTAR
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia daFaculdade de Ciencias Biol6gicas e da Saude daUniversidade Tuiuti do Parana, como requisito parcialpara obten~o do titulo de fisioterapeuta.
Curitiba2005
FOTOMETRIA ...
IMPRESSAO PLANTAR. ....
. 44
. .45
SUMARIO
RESUMO 3
ABSTRACT 4
1 INTRODU9iiO 5
2 REVISiio DA LlTERATURA 6
2.1 ANATOMIA:.
2.1.1 Componentes 6sseos:.
2.1.2 Componentes ligamentosos: .
2.2 ARTICULA\:OES DO PE: .
2.2.1 Articulagao Tibiofibular: .
2.2.2 Articularrao Talocrural:.
2.2.3 Articulayao Subtalar: .
2.2.4 Articulayao Mediotarsica .
._ _ _ _ 6. 6. 7
. 9. 10
. 10
. 11
. 11
2.2.5 Articula<;oes Tarsometatarsicas, Metatarsofalangianas e Interfalangianas: 12
2.3 AVALlA\:iio PODAL:.
2.4 CLASSIFICA\:iiO DA IMPRESsiio PLANTAR: .
. 14
. 22
3 METODOLOGIA 23
3.1 ABORDAGEM EPIDEMIOLOGICA.. . 23
3.2 MATERIAL..
3.3METODO ..
3.4 POPULA\:iio ..
3.5 ANALISE ESTATlsTICA ....
.......................... 23
. 23
. 25
. 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUssiio .......................................................•............................................................ 38
6 CONSIDERA90ES FINAIS 40
REFERENCIAS: 41
APENDICES 43
QUESTIONARIO.. ..43
Palavras chave: calcanea varo, calcanea valgo, arco plantar (arco longitudinal).
RESUMO
as musculos e as articulac;:5es do pe e tomozelo sao projetados para dar estabilidade
assim como mobilidade as estruturas terminais do membra inferior. a pe precisa ser
capaz de afastar-se de modo a absorver forc;:ase acomodar-se a superficies irregulares.
Devido a biomecanica particular de cada individuo, as veto res de absorc;:aode forc;:ado
pe difere-se entre as pessoas. 1550 deve-se as alterac;:5es dos arcos longitudinais
plantares, que podem apresentar-se alterados, mais baixos (pe chato) au elevados (pe
cavo) e alterac;:5es do angulo vertical em relagao ao calcanea (calcanea varo/valgo).
Este trabalho teve como objetivo analisar a relac;:aoentre calcanea varo au valgo com
arca plantar, e urn estudo do tipo observacional descritiva. as dados foram coletados
atraves da impressao plantar para analise de pe plano au cava e fotametria para analise
de calcanea varo au valgo. Participaram da pesquisa academicos do curso de
Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Parana, situada na cidade de Curitiba - PRo A
pesquisa contou com 24 pessoas de sexo Feminino e 8 pessoas do sexo Masculino,
com idade entre 18 e 41 anos, sem doen9as congenitas au adquiridas de membro
inferior. Pode-se observar que tanto no sexo feminino como no masculino, a maior
incidemcia foi de calcanea valgo e pe plano grau I.
World keys: heel varo, heel valgo plantar arcs (longitudinal arcs).
ABSTRACT
The muscles and the articulation of foot and ankle are plan to give estability like the
terminal structures of the inferior member. The foot need to e capable depart to
absorb forces and to make comfortable it irregular surfaces. Had particular
biomechanics of each individua, the vectors of absorption of force of the foot are
differed enter the people. This must the alterations of the plantar longitudinal arcs,
that can present a lower alterations (foot flat) or raised (dig foot) and alterations of
the vertical angle in relation to the heel (heel varo/valgo). This work had as objective
to analyze the relation between calcaneo varo or valgo with arc plantar, it is a study
of the descriptive observacional. The data had been collected through the
impression plantar from analyze of the foot flat or dig e fotometria from of the heel
varo, heel valgo. Made part of the research academic of the course of Fisioterapia of
the University Tuiuti do Parana situated in the city of Curitiba - PR. The research
consisted with 24 people of feminine sex and eight people of the masculine sex with
age between 18 and 41 years, without congenital Of acquired illnesses of inferior
member. 1t can be observed in this research, as much in the feminine sex can be
observed that as in the masculine, the biggest incidence was of heel valgo and plain
foot degree I.
1 INTRODU9AO
A capacidade de 0 pe funcionar adequadamente e indispens3vel para a
conquista e a manuten~ao da bipedestac;ao do homem, tanto para a marcha normal
como para Qutras atividades. Durante a fase de apoio da marcha, todas as articulat;;:oes
do pe precisam trabalhar em conjunto, a fim de exercer cinco fun(:oes importantes:
proporcionar uma base dinamica de apoio, ter uma estrutura maleavel e adaptavel,
ajudar 0 membra inferior a atenuar as forc;as de impacto durante a marcha. Servir como
estrutura estavel e rigida na fase de apoio da marcha OUmanutenr;ao da postura em pe(MALONE,2000).
Para Andrews e Magee, a pe e 0 tornozelo combinam flexibilidade com
estabilidade em virtude do grande numero de assos e articulac;oes. A perna, tornozelo e
ope tern duas funr;6es principais, propulsao e 0 apoio.
Este trabalho juslifica-se pelo allo nurnero de pessoas que possuern disfunr;6es
podals, sendo este problema muitas vezes causado por alterar;6es musculoesqueletica
ou osteoarticular que interferem na biomecanica do pe, levando itum desalinhamento
do calcaneo com 0 eixo vertical (calcaneo varo/valgo) e alterar;ao do arco plantar.
o presente trabalho teve como objetivo analisar calcaneo varo ou valgo em
relar;ao ao arco plantar, em cadeia cinetica fechada. Verificando se os individuos com
calcaneo vare ou valgo apresentam aumento ou diminuir;ao do arco plantar.
6
2 REVISAO DA LlTERATURA
2.1 ANATOMIA:
o pe e farmada par 26 assos e 30 articulac;6es sinoviais principais. Doze dessas
articular;6es sao indispensaveis para os movimentos do pe e tornozelo durante as
atividades:
1 A articular;c30talocrural au articulat;;:aosuperior do tornozel0
2 A articulae;c30subtalar (talocalcanea) au articular;ao inferior do tornozelo.
3 As duas articular;oes da regiao metatarsiana, au seja a articulas:ao
talocalcaneonavicular e a articulae;ao calcaneocub6ide.
4 As tres articulac;6es da regiao metatarsina:cuneonavicular,cuboidionavicular e
intercuneiforme.
5 As articula~6es dos cinco raios do pe. (MALONE,2000)
2.1.1 Componentes 6sseos:
A articularrao talocrural e a articulat;(ao do batoque, compreendendo a face
articular distal e 0 maleolo interno da tibia, bem como a mah~olo externo da fibula e a
tr6e1ea do talo. (MALONE,2000)
A articulayao subtalar (ou talocalcanea) e a articualayao formada pela faceta
posterior c6ncava da face inferior do talo e pela faceta posterior convexa da face
posterior do calcanea. 0 talo e considerado como elemento fundamental do complexo
articular do tornozelo, vista constituir parte integrante tanto da articulayao talocrural
quanto da articula~o talocalcanea. (MALONE,2000)
As articulayoes do metatarso sao a articulayao talocalcaneonavicular e a
articulayao calcaneocuboide. A articulayao talocalcaneonavicular e formada pela cabeya
do talo e pela faceta posterior do talo e calcaneo. A capsula dessa articulay80 ecompletamente independente da capsula da articulayao subtalar. A literatura menciona
o fato de os movimentos na articulayao subtalar influenciarem diretamente os
movimentos nas articulayoes do metatarso. Este conceito encontra apaia nas realidades
anat6micas, ja que as faces posteriores do calcaneo e talo formam a articulay80
subtalar, e as duas faces anteriores entre tala e calcanea fazem parta da articulay80
A articulavao e reforvada por urna serie de ligarnentos colaterais, tanto na sua
face interna como na face externa. Os ligamentos colaterais externos da articulavao do
tornozelo formam tres estruturas diferentes: ligamento talofibular anterior, ligamento
calcaneofibular e 0 ligamento talofibular posterior. Apenas 0 ligamento talofibular e 0
ligamenta calcanea fibular aparecem na vista de perfil de pe e tornozelo, mas naa se ve
o ligamenta talafibular posterior. Este ultimo passa imediatamente atra.s do malealo
externo, em direvao a face posterior do talo. Segundo Inmman, a angula entre os
ligamentos talafibular anterior e calcaneafibular e de cerca de 105 graus, em media, no
plano sagital. Dos tres ligamentas situ ados na face externa do tarnazelo, s6 a ligamenta
calcaneafibular canfere apaio as duas articulavoes, talocrural e subtalar. Na face interna
da articulayao talocrural, varios ligamentos se fundem para formar a grande ligamenta
colateral interno, ou ligamento delt6ide, uma estrutura de forma triangular, a qual
conferem apoio as duas articulayoes, talocrural e subtalar. (MALONE, 2000; SMITH,
1997).
talocalcaneonavicular. Os movimentos na articulavao subtalar afetam diretamente a
articulavao taiocalcaneonavicular, uma vez que tanto 0 calcaneo quanto 0 talo fazem
parte de ambas as articula90es. (MALONE, 2000; MAGEE, 200)
As articulac;oes da regiao intertarsiana sao as articulavoes cuneonavicular,
cuboidionavicular e intercuneiforme. A articulac;ao cuneonavicular e formada pelas
articulayoes dos tres ossos cuneiformes (interno, intermediario e externo), os quais se
articulam com a face anterior do osso navicular. A articulavao cuboidianavicular e
formada pelos ossos cub6ide e navicular. As articulac;oes intercuneiformes sao as
articulac;oes entre os ossos cuneiformes, interno e intermediario e entre os osso
cuneiformes interno e externo. (MALONE, 2000)
Os raios possuem importancia critica para a func;ao normal do pe. 0 primeiro raio
e a unidade funcional entre 0 primeiro osso metatarsiano e 0 osso cuneiforme interno. 0
segundo raio e a unidade funcional entre a terceiro ossa metatarsiano e 0 osso
cuneiforme externo, os raios quarto e quinto sao formados apenas pelos ossos
metatarsianos quarto e quinto, respectivamente, os quais se articulam com a face
anterior do osso cub6ide. (MALONE,2000; SMITH, 1997)
2.1.2 Componentes ligamentosos:
De acordo com Turek, a ligamenta colateral interno raramente se rempe, par ser
muito forte: e rnais comum Que as traumatismos da parte interna da articula930 do
tornozelo provoquem arrancamento do maleolo interno. (TUREK, 1991).
A articula~o subtalar e fon:;ada par dais ligamentos principais: a ligamenta
talocalcaneo interosseo e 0 ligamento cervical (HALL, 2001; MALONE, 2000).
o ligamenta talocalcaneo interosseo tern a forma de urn quadrilatero espesso
que tern origem no sulco calcanea, pr6ximo a capsula da parte posterior da articulac;ao
subtalar. Suas fibras se dirigem para cima e para dentro, inserindo-se no sulco talar. As
fibras internas ficam tensas durante a prona9ao na articula~o subtalar. 0 ligamento
cervical e mais forte dos ligamentos entre tala e calcanea. Ele tem origem na face
anterior interna do sinus do tarso, proximo a insen;ao do musculo extensor curto dos
artelhos, as fibras deste ligamento dirigem-se para clma e para dentro e se inserem na
face interior interna do colo do tala. 0 ligamenta cervical torna-se durante a supinat;ao
da articula,ao subtalar. (HALL, 2000; MALONE,2000; SMITH, 1997)
As articula96es das regi6es metatarsianas e interna do tarso, assim como dos
raios do pe, sao sustentadas por pequenos ligamentos transversais e 10ngitudinais, as
quais refor9(lm as capsulas dessas articula96es. Existem alem disso tres estruturas
ligamentosas importantes na face plantar do pe, as quais dao sustenta9aO comum a
todas essas articula96es. 0 ligamenta plantar longo e a maior ligamenta do pe, ele tern
origem no calcanea e se dirige para diante para se prender ao ossa cub6ide, de onde
continua ate inserir nas bases dos matatarsianos terceiro, quarto e quinto e, em alguns
casas, tambem na base do segundo metatarsiano. Em seu trajeto desde 0 ossa cub6ide
ate as bases dos osso metatarsianos, a ligamenta plantar long a forma um tunel para 0
tendao do musculo peroneal longo. a qual se insere no primeiro raio, depois de seu
trajeto longo da planta do pe. 0 ligamenta plantar curto localiza-se imediatamente
abaixo do ligamenta plantar longo. Esses dais ligamentos fazem parte do ligamento
plantar calcaneocub6ide. Do lado interne do ligamenta plantar longo situa-se 0
Iigamento calcaneonavicular plantar, ou ligamenta em ~molaH. Dirigindo-se do osso
calcanea ao ossa navicular, este ligamenta forma um assoalho que serve de apoio para
a cabe9a do talo. Estes tres ligamentos possuem importancia critica, pais nao ap6iam
apenas as articula<;6es das regi6es metatarsianas e intertarsianas, mas tambem
mantem a estabilidade dos areas longitudinais interne e extemo do pe. (MALONE. 2000;
SMITH,1997).
Dutra estrutura importante para a estabilidade plantar das diversas articula90es
do pe e a fascia au aponeurose plantar. Esta se camp6e de tres componentes au faixas:
externas, internas e central. A faixa lateral ou externa tern origem no tuberculo externo,
na superffcie plantar do calcaneo, estendendo-se para diante para encobrir 0 musculo
abdutor do pequeno artelho, com cujo tendao ela se lunde. (SIMTH, 1997; MALONE,
2000).
A faixa interna falta em muitos casos: ela se inicia no tuberculo interno da face
plantar do calcaneo e segue em direc;ao para diante, cobrindo 0 rnusculo abdutor do
grande artelho e fundindo-se com 0 tendao desse musculo. A parte principal da
aponeurose plantar e a faixa central: ela tambem tern origem no tuberculo interne da
face plantar do calcaneo. A faixa plantar dirige-se para diante e divide em cinco tiras,
logo atras das cabec;as dos ossos metatarsianos, prosseguindo em direc;ao aos cinco
artelhos. Acima das articulac;6es metatarsofalangeanas, cada tira se divide por sua vez
em suas componentes extern a e interna, as quais contornam as faces extemas e interna
das primeiras falanges dos cindo dfgitos. Antes de se dividirem em suas componentes
internas e externas, as cinco tiras da fascia plantar se prendem superficial mente aos
coxins gordurosos da face plantar dos metatarsianos. Esta ligac;ao superficial
desempenha importante papel funcional, fixando os coxins gorduroso sob a cabec;a dos
ossos metatarsianos, de modo a servirem de amortecedores a tais estruturas 6sseas
durante os diferentes tipos de atividade, inclusive durante a marcha. A importancia
funcional desta inserc;ao da faixa central da fascia plantar sera discutida ao tratarmos do
mecanismo com roldana, 0 qual ocorre no final da fase de apoio. (SMITH, 1997;
MALONE, 2000).
2.2 ARTICULACOES DO pEe:
Segundo ANDREWS, 2000, a eixo da articulayao talocrural ocupa uma posiyao
obliqua entre as extremidades dos dais maleolos. as exames anatomicos mostram que
o eixo da articulayao talocrural esta disposto obliquamente, situando-se a cerca de 82
graus em relayao ao corte ventral da tibia. A articulayao talocrural possui um eixo em
tres pianos, os movimentos predominantes nesta articulayao sao a f1exao dorsal e a
flexao plantar do pe, em aproximadamente 80% dos casos, esta articulayao pode ser
considerada como articulayao uniaxial e de um s6 plano, cujos movimentos principais
sao a flexao dorsal e a flexao plantar. 0 grau de mobilidade da articulayao talocrural
varia entre 20 graus de flexao dorsal e 50 graus de flexao plantar. Estes Iimites variam
consideravelmente dentro de uma mesma popula9ao, mas a fun9ao normal do pe
\0
durante a marcha exige apenas 20 graus de f1exao plantar e 10 graus de flexao dorsal
(ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003).
2.2.1 Articula~ao Tibiofibular:
A articulaC;<3otibiofibular proporciona 0 movimento acess6rio, de forma a permitir
maior liberdade de movimento no tornozelo. A fusao ou hipomobilidade dessa
articulacao pade restringir ou deteriorar a func;ao do tornozeio. Durante a flexao plantar
do tornozelo, a fibula desliza inferiormente nas articulac;oes tibiofibulares superior e
inferior, enquanto 0 maieoio lateral rada medialmente para causar uma aproximac;ao dos
dais maleolos. Com a dorsiflexao. 05 movimentos acess6rios opostos tornam passive!
uma ligeira separac;ao dos maleolos e acomodam a Por930 mais larga do tal0 anterior. 0
movimento acessorio da articula~ao tibiofibular ocorre tam bern com supina~o (inversao
calcanea) e pronayao (eversao calcanea). A cabe~a da fibula desliza distal e
posteriormente com a supinayao e proximal e anteriormente durante a prona~ao.
(ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003).
2.2.2 Articula~ao Talocrural:
A articulayao talocrural e do tipo sinavial, cam um encaixe (pinya bimalealar) e
ligamentos colaterais de apoio estruturalmente vigorosos. A superficie c6ncava do
encaixe e constituida pelo assoalho tibial distal e pelos mah~olos tibial (medial) e fibular
(lateral). Dentro do encaixe penetra a superficie convexa da cupula talar. A articula~ao
recebe medialmente 0 apaio ligamentar do ligamento delt6ide, e dos ligamentos
talofibular anterior, calcaneofibular e talofibular posterior recebe apoio ligamentar
lateralmente. (ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003).
o maleoto lateral fica lacalizado distal e posteriormente em rela~o ao maleolo
medial, fazendo com que 0 eixo de mavimento para a articula~o do tornozelo se
desloque de um plano postero- lateral inferior para outro antero-medial superior. Essa
orientay80 obliqua torna possivel 0 movimento em Ires pianos (triplantar). A f1exao
plantar e a darsiflexao no plano sagital constituem os movimentos primarios da
articulatiao e estao acoplados com aduc;ao e abdUl;ao, respectivamente. Como eixo equase paralelo ai plano transversa, a inversao e a eversao sao componentes
11
irrelevantes do movimento. A amplitude de movimento disponivel e definida
efetivamente como sendo de aproximadamente 20 graus de dorsiflexao e 50 graus de
flexao plantar. (ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003).
Urn pequeno grau de movimento acessorio fisiol6gico talocrural tambem
acompanha a flexao plantar e a dorsiflexao. Quando 0 pe realiza flexao plantar, 0 corpo
do talo desliza anteriormente. Pele contra rio, quando a pe realiza a dorsiflexao, a
direcyao do deslizamento talar e posterior. A estabilidade maxima aos estresses
angulares e de ton;aa ocorre na posi~ao da coaptac;:ao fechada de dorsifiexao maxima,
na qual, 0 talo desliza posteriormente e penetra como urna cunha dentro do encaixe. A
posiryao de repouso da articulac;;ao do tornozelo e de 10 graus de f1exao plantar.
(ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003).
2.2.3 Articula9aO Subtalar:
Segundo ANDREWS, 2000, a articula9ao talocalcanea torna possive, Cl
movimento em tres pianos de prona9ao e supina9ao. E sustentada pelos ligamentos
colaterais medial e lateral, talocalcaneo interosseo e talocalcaneos posterior e lateral
(ANDREWS, 2000; HALL, 2001).
o eixo articular passa de dorsal, medial e distal para plantar, lateral e proximal. Eorientado em aproximadamente 16 graus do plano sagital e 42 graus do plano
transverso. Por causa desse eixo de orientayao, a articula9ao torna possivel os
movimentos triplantares de prona9c3o e supina9c3o. Os componentes de prona9c3o do
movimento em uma cadeia cinetica fechada sao a dorsiflexao calcanea, a abdu9ao e a
eversao. Inversamente, a supina9c3o em cadeia cinetica fechada consiste de f1exc3o
plantar calcaneana, adu9ao e inversao. Funcionalmente, porem, a articula9ao subtalar
opera como uma cadeia cinetica lechada (ANDREWS, 2000; HALL, 2001).
2.2.4 Articula9ao Mediotarsica
Segundo ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003, a articula9ao mediotorsica consiste
das articula90es talonavicular e calcaneocuboide. Elas obtem seu apoio ligamentar dos
ligamentos calcaneonavicular (mola espiral), deltoide, talonavicular dorsal e
calcaneocuboide (plantares longo e curto) (ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003).
12
A articulaC;8o mediotiusica passu! dais eixos separados. Funcionalmente, esses
dais eixos funcionam juntos e resultam no movimento em tres pianos (triplanar). Os dais
eixos da articulac;ao mediotarsica sao 0 longitudinal e a obliquo. 0 eixo longitudinal eessencialmente paralela aos pianos sagital e transversa, permitindo apenas as
movimentos no plano frontal de inversao e eversao, ao passe que a eixo obliquo e
paralelo ao plano frontal, tornando passivel 0 movimento nos pianos sagital (flexao
plantar e dorsiflex8o) e transversa (aduc;ao e abdUf;ao). Como 0 eixo obliquo e angulado
quase igualmente para as pianos 5a9ital e transversa, a flexao plantar e aduc;:ao e a
dorsillexao e abdu9aO sao acopladas igualmente. (ANDREWS, 2000; LIPPERT, 2003).
Do ponto de vista clinico, nao existe um metodo eficaz para quantificar 0
movimento na articula~ao mediotarsica, que e determinado pela posiyao subtalar.
Quando a articulayao subtalar e pronada, os eixos das articula~oes talocalcaneanas e
calcaneocub6ides sao paraleios, tornando possivel abertura da articularyao mediotarsica
e sua transformar;ao em um adaptador com maior mobilidade. Quando a articular;c3o
subtalar entra em supina~ao, 0 movimento da articular;ao mediotarsica diminuia medida
que os eixos divergem e "travam" 0 antepe sobre 0 retrepe como preparado para funr;ao
de alavanca rigida durante a lase propulsiva da marcha. (ANDREWS, 2000; LIPPERT,
2003).
A posir;ao da articula~ao mediotarsica e determinada pelas for~as de rear;ao do
solo durante 0 contato e as fases de apoio medio da marcha e pela atividade muscular
sobre a articula~ao durante a fase propulsiva da marcha. Urn indicador cHnico
padrenizado para determinar a pOSiyc30 da articulayao mediotarsica consiste em
comparar a posi~ao no plano plantar das cinco caber;as dos metatarsos com a posi~ao
no plano plantar do retrope neutre quando a articular;ao mediotarsica e pronada ao
maximo ao redor de ambos os eixos. (ANDREWS, 2000).
Os movimentos acess6rios fisiol6gicos da articular;ao mediotarsica que podem
ser avaliados manualmente incluem os deslizamentos dorsal e plantar do navicular
sobre 0 talo e do cub6ide sobre 0 calcaneo. 0 deslizamento plantar acompanha a
supina9ao e 0 deslizamento dorsal acompanha a prona9ao. (ANDREWS, 2000)
2.2.5 Articular;oes Tarsometatarsicas, Metatarsofalangianas e Interfalangianas:
Segundo ANDREWS, 2000, a primeira lileira representa uma articula9ao
funcional que consiste nos ossos da coluna media. 0 eixo articular passa da direr;ao
13
lateral distal para media proximal, quase para lela ao plano transversa. 0 movimento
ocorre principal mente nos pianos sagital (flexao plantar e dorsiflexao) e frontal (inversao
e eversao). 0 eixo e angulado em 45" a partir desses pianos, de forma que, para cada
grau de flexao plantar, existe 10 de eversao (ANDREWS, 2000).
o movimento da primeira file ira carnega na fase de apaio final da marcha
(impulsao) e continua nas fases subsequentes da propulsao. Como ocorre com a
articulayao mediotarsica, a movimento da primeira fileira e controlado pela posi9c30 da
articulay80 subtalar. Com a articulayc30 subtalar em prona98o, aumenta 0 grau de
movimento da primeira fileira. Quando a articulay80 subtalar entra em 5upinayao, 0
movimento da primeira fileira diminui. A extensao normal do movimento e de 0,5 a 1 cm
(a largura de urn polegar) nas dire,aes plantar e dorsal. (ANDREWS, 2000, LIPPERT,
2003).
o padrao cHnico para determinar a posic;ao neutra do prime ira metatarsico
consistem em avaliar a posic;ao da primeira fileira em relac;ao as tres cabec;as dos
metatarsos centra is, que devera ficar no mesmo plano transversa, que nao e de flexao
plantar nern de dorsiflexao. (ANDREWS, 2000; HALL, 2000, LIPPERT, 2003).
A quinta fileira opera ao redor de um eixo independente com a mesma orientac;ao
direcional da articulac;ao subtalar. As tres fileiras centra is passu em uma orientac;ao do
eixo para lela aos planas frontal e transversa. ConseqOentemente, existe apenas urn
movimento de flexao plantar e dorsiflexao no plano sagital. As articulay6es
metatarsofalangianas (MTF) tam bern possuem urn eixo vertical adicional, que e paraleto
aos planas frontal e sagital, de forma a permitir a abduyao e a aduyao das articulay6es.
(ANDREWS, 2000, HALL, 2000).
A primeira articulayao MTF representa a articulayao entre a primeiro metatarso e
a falange proximal do grande artelho. A amplitude de movimento normal minima para a
MTF, com a primeira fileira estabilizada, e de aproximadamente 200 a 300 de
hiperextensao. Sem estabilizayao, a primeira articulayao MTF deve ser hiper-estendida
ate pelo men as 600 a 700• As articulay6es MTF possuem tambem a eixo vertical
adicional paralelo aos planas frontal e sagital a fim de permitir a abduyao e aduyao das
articula,aes. (ANDREWS, 2000).
Os movimentos acess6rios fisiol6gicos das articulay6es MTF incluem as
deslizamentos plantar e dorsal. 0 deslizamento plantar primeiro metatarso convexo
acompanha e extensao, ao passo que a deslizamento dorsal acompanha a flexao dos
artelhos. (ANDREWS, 2000).
14
2.3 AVALlA\:AO PODAL:
Para MAGEE, 2002, a observac;ao do pe e extensa. Em virtude Dos estresses
aos quais a pre e submetido e como a pe, do mesmo modo que a mao, pade projetar
sinais de problemas e doenyas sistemicas, 0 examinador deve efetuar uma inspec;::ao
cuidadosa e meticulosa do po (MAGEE, 2000).
MAGEE, 2002 afirma que ao realizar a observac;::ao,deve-se lembrar de comparar
a postura sustentando peso (cadeia fechada) com a postura nao sustentando a peso
(cadeia aberta) do pe. Durante movimento em cadeia fechada, a talus move-5e para
auxiliar a pe e a perna a adaptarem-se ao terreno e aos estresses que sao aplicados ao
pe. Mesmo que 0 calcimeo esteja tocando uma superticie em movimento em cadeia
fechada, para finalidades de descric;ao, ele ainda e considerado estando em movimento.
(MAGEE,2002).
A postura do pe sustentando peso mostra como a corpo campen sa
anormalidades estruturais. A postura nao sustentando peso mostra capacidades
funcionais e estruturais sem compensayao. A observayao inclui olhar a paciente de
frente, de lado e de costas na posic;:aosustentando peso (em pe) e de frente, de lad a e
de costas na posic;:ao sentada com as pernas e pes sem sustentarem peso. 0examinador deve observar disposic;:ao e capacidade do paciente para usar as pes. Os
contornos 6sseos e de tecidos moles do pe devem ser normais, e qualquer desvio deve
ser notado. Muitas vezes, calosidades dolorosas podem ser encontradas sabre
proeminencias 6sseas anormais. Quaisquer cicatrizes au fistulas tambem devem ser
observados. (BRICOT, 200; MAGEE, 2002).
Com a paciente em pe, a examinador deve observar se as quadris e a tronco do
paciente estao em posic;:ao normal. Rotac;:ao lateral excessiva do quadril au rotac;:aodo
tranco afastando-se do quadril oposto eleva a arco longitudinal medial do pe, enquanto
rotac;:aomedial do quadril au do tronco na direc;:ao do quadril oposto tende a achatar a
arco. A rotac;:ao medial do quadril tambem busca pes de pombo, uma condic;:ao mais
comumente associada com torc;:aoau rotac;:aomedia is da tibia. Se a trato iliotibial estiver
atrasado, a retesamento pode causar eversao e rotayao lateral do pe. (BRICOT, 2001;
MAGEE,2002).
Na vista antero-superior dos pes na postura sustentando a peso. 0 examinador
deve observar se hi! qualquer assimetria, qualquer desalinhamento au qualquer
15
supinac;ao eu pronatyao excessiva do p€!. A supina9ao do pe envolve a inversao do
calcanhar, aduc;ao do antepe e f1exao plantar na articulac;ao 5ubtalar e mediotarsais, de
tal modo que 0 areo longitudinal medial e acentuado. Alem disso, ha rota9;3,0 lateral da
perna em relac;:ao ao p€!. A supinac;:ao do pe faz a parte proximal da tibia mover-se
posteriormente. Ela e necessaria durante a propulsao para dar rigidez ao pe e exige
men os trabalho muscular que a prona9ao. (BRICOT, 200;MAGEE, 2002).A pronac;:aodo pe envolve a eversao do calcanhar. abduc;ao do antepe, rota930
medial da perna em relajfaa ao pe e dorsiflexao das articulac;:6es subtalar e mediotarsal,
resultando ern urna diminuic;:ao do areo longitudinal proximal. Este movimento faz a parte
proximal da tibia mover-se anteriormente. 0 pe pronado tern maior movimenta~ao
subtalar que a pe supinado e exige mais trabalho muscular para manter a estabiliade da
postura do que 0 pe supinado. 0 pe e muito mais movel nesta posi9ao. (MAGEE, 2002).Quando sustentando peso, se a rela~ao do pe com a tornozelo for mal, todos os
ossos metatarsais se estendem no mesmo plano transversa. 0 antepe e a retrope
devem estar paralelos um ao outro e ao solo. As articula~5es subtalar e talocrural
devem estar paralelas ao solo. Finalrnente, a bissec~ao posterior do calcanea e ter~o
distal da perna deve formar duas lin has paralelas verticais. (BRICOT, 2001; HALL, 2001;MAGEE, 2002).
Se 0 examinador tiver notado qualquer assimetria na posi~ao de pe, a
examinador deve par talus (au pe) em neutra para ver se a assimetria desaparece. Se a
assimetria estiver presente na postura ern pe normal, trata-se de urna assimetria
funcional, se ela ainda estiver presente quando 0 pe esta em posi~ao neutra, e tambem
urna assimetria anatomica, caso no qual urna deforrnidade estrutural provavelmente esta
causando a assimetria. 0 alinhamento perna-calcanhar e antepe-calcanhar pode
tarnbern ser verificado, especial mente se estiver presente assimetria. (BRICOT, 2001;
HALL, 2001; MAGEE, 2002).
a examinador deve observar se a paciente usa uma bengala au outro auxilio de
marcha. 0 uso de uma bengala na ma.o oposta diminui 0 estresse sabre a articula~ao do
tornozelo e pi! em aproximadamente um ter90. (MAGEE, 2002).Quaisquer saliencias au exostoses proemlnentes devem ser observadas, bem
como se ha qualquer forma espatulada (alargamento) do antepe. Espatula~ao e mais
evidente sustentado peso. Ha tres tipos de antepe, baseando-se no comprimenta dos
ossos metatarsais. (MAGEE, 2002).
Par tras, 0 examinador compara 0 volume dos musculos das panturrllhas e
observa quaisquer diferenc;as. Variac;ao pade ser causada par lesoes de nervos
16
perifericos, problemas de raizes nervosas, ou atrofja resultante de desuso ap6s lesao.
Os tend5es de Aquiles de cada lado devem ser comparados. Se urn tendao parecer
curvar-se para fora, isso pade indicar urn areo longitudinal medial carda. Resultando em
uma condi,ao de pe plano (Sinal de Helbing). (MAGEE, 2002).
o examinador observa 0 calc€meo quanta a normalidade de forma e pOSiy30. Os
corredores muitas vezes criam 0550 e uma calosidade no calcanhar, produzindo uma
"saliencia-Iateral" como resultado da pressao sabre a calcanhar. (MAGEE, 2002).
Os maleolos sao comparados quanta ao seu posicionamento. Normalmente, a
mah§olo lateral estende-se mais distalmente que 0 malealo medial, no entanto, 0
malewlo medial estende-se mais anteriormente. (MAGEE, 2002).
Com a vista lateral, 0 examinador esta observando principalmente os areos
longitudinais do pe. 0 examinador deve observar se 0 arco medial e mais alto que 0
area lateral (como seria esperado). Diferenc;as nos areos podem, muitas vezes, ser
determinadas olhando-se as padr5es de impressao do pe. (MAGEE, 2002).
Os areos do pe sao mantidos por tres meeanismos:(1 ) eneravamento eom unhas
entrelac;adas dos ossos tarsais e metatarsais; (2) retesamento dos ligamentos na face
plantar do pe; (3) os museu los intrinseeos e extrinseeos do pe e seus tend6es, os quais
ajudam a suportar os areos. Os areos 10ngitudinais formam um cone como resultado do
angulo dos ossos metatarsais em relac;ao ao solo. Com 0 area longitudinal medial sendo
mais evidente, este angulo e maior no lad a medial. (HALL, 2001; MAGEE, 2002).
o area longitudinal medial eonsiste na tuberosidade calcanea, no talus, no
navicular, nos tres cuneiformes, enos primeiro, segundo e tereeiro ossos metatarsais.
Este area e mantido pelos musculos tibial anterior, tibial posterior, flexor longo dos
dedos, flexor longo do halux, abdutor do halux e flexor curto dos dedos, fascia plantar, e
o ligamento calcaneonavicular plantar. (MAGEE, 2002).
Os ossos calcaneo, cub6ide e quarto e quinto metatarsais constituem 0 arco
longitudinal lateral. Este arco e mais estavel e menos ajustavel do que 0 arco
longitudinal medial. 0 arco e mantido pelos musculos fibular longo, fibular curto, fibular
terceiro, abdutor do dedo minima e flexor curto dos dedos; a fascia plantar, a ligamenta
plantar longo, e a ligamenta plantar curto. (HALL, 2001; MAGEE, 2002).
o arco transversos e mantido pelos musculos tibial posterior, tibial anterior e
fibular longo, e a fascia plantar. Este arco consiste dos ossos navicular, cuneiformes,
cub6ides e matatarsais. 0 arca e as vezes dividido em tres partes: tarsal, metatarsal
posterior e metatarsal anterior. Uma perda do areo metatarsal anterior resulta em
formac;ao de ealosidade embaixo das cabec;as dos ossos metatarsais. As
17
articulac;oesmetatarsofalangicas estao ligeiramente estendidas quando 0 paciente esta
na posic;aoem pe normal, porque as areos longitudinais do pe curvam se na direc;aodosdedos. (HALL, 2001; MAGEE, 2002).
Oeformidade em equin~. Esta deformidade e caracterizada por dorsiflexao
limitada (men os de 10°) na articula.yao talocrural, usualmente como resuttado de
contratura dos museu los gastrocnemios au soleo au no tendao de Aquiles. Eta tambem
pode ser causada por deformidade 6ssea estrutural (principalmente no talus), trauma au
doenc;a inflamatoria. A deformidade causa estresse aumentando no antepe, 0 que pede
levar a urn pe ucadeira de balanc;o" e pronac;ao excessiva na articulac;ao subtatar. Esse
desvio pode contribuir para condic;oes tais como faciite plantar, metatarsalgia, esporoes
de calcanea e dar talonavicular. (HALL, 2001; MAGEE, 2002).
Retrope Varo. Este desvio estrutural envolve inversao do calcanea quando a
articulac;ao subtalar esta na posic;ao neutra. 0 retrope e levemente rigido com eversao
calcanea; par essa razao a pronac;ao e limitada. Ele pode contribuir para a aparencia de
urn pe cavo, tornando acentuado a arco longitudinal medial. Pode ser 0 resultado de
varo da tibia Goelho varo), e em virtude da pronac;ao subtalar extra necessaria ao inicio
do apoio, a supinac;ao normal durante propulsao inicial pode ser impedida. Este desvio
pode contribuir para condic;oes tais como exostose retrocalcanea (saliemcias laterais)
canelite, faciite plantar, distensoes de musculos posteriores da coxa e patologia de
joelho e tornozelo. (MAGEE. 2002).
Retrope Valgo. Esta deformidade estrutural envolve eversao do calcanea quando
a articulac;ao subtalar esta na posic;ao neutra. 0 retrope e movel, 0 que pode levar a
excess iva pronac;ao e limitada supinac;.ao. Pode resultar de joelhe valge e pede
contribuir para it aparemcia de um pe plano, com 0 arco longitudinal medial mostrando-
se achatado. Em virtude da mobilidade aumentada, e menos provavel que ele cause
problemas do que 0 retrope varo. Assecia-se muitas vezes com valgo da tibia. (MAGEE,
2002).
Antepe Valgo. Este desvio mediotarsal estrutural envolve eversao do antepe
sobre 0 retrope quando a articulac;.ao subtalar esta na posic;ao neutra porque a
inclinac;ao em valgo normal (35 a 45°) da cabec;a e colo do talus para a sua troclea foi
excedida. Com esta deformidade, dUrante a fase de sustentac;ao de peso da marcha a
articulac;ao mediotarsal e supinada, de modo que a face lateral do pe e trazida para
contato com 0 solo. Tal como 0 retrope valgo ele contribui para aumentar 0 arco
longitudinal medial e por essa razao assemelha-se clinicamente a urn pe cavo. A
supinac;ao prolongada pode contribuir para condic;oes como entorses latera is de
18
tornozelo, sindrome do lrato iliotibial, taciile plantar, sindrome do tunel do tarso anterior,
delormidades dos dedos do pe, sesamoidite, e dor na pen a e na coxa. (MAGEE, 2002).
Antepe yare. Este desvio estrutural das articulac;6es mediotarsais envolve a
inversao do antepe sabre a retrope quando a articulac;ao subtalar esla na posic;ao
neutra. Ele ocorre porque a inclinat;30 em valgo normal (35 a45°), da cabec;a e colo do
talus com a sua traclea naD foi realizada. Clinicamente, ele contribui para diminuir 0 areo
longitudinal medial, e par essa razao assemelha-se ao pe plano. (MAGEE, 2002).
A posic;ao neutra do talus e muitas vezes denominada posic;ao neutra au
equilibrada do pe. Esta posic;ao "neutra" e urna posic;ao ideal que, na realidade, nao ecomumente encontrada nas pessoas. Na maioria dos pacientes, a articulac;:ao subtalar
normalmente esta em ligeiro valgo, com 0 antepe em ligeiro varo e 0 calcaneo em ligeiro
valgo. A tibia e em ligeiro varo, de modo que cada articulac;:ao compensa a adjacente. A
posic;:ao neutra e usada como uma posic;:ao inicial para determinar desvios do pe e da
perna. Assimetria funcional pode ser observada no membro interior na postura em pe
normal: 0 examinador deve entao p~r 0 talus na posi9ao neutra para ver se a assimetria
permanece. Se permanecer, ha assimetria anatomica, bern como assimetria funcional.
Se a assimetria desaparecer, ha apenas assimetria funcional, a qual muitas vezes e
mais lacil tratar. (HALL, 2001; MAGEE, 2002).
o paciente fica de pe com os pes em uma posic;:ao relaxada, de tal modo que a
largura da base e 0 angulo de Fick sejam norma is para 0 paciente. Geralmente, apenas
urn pe e testado de cada vez. 0 exarninador paJpa a cabec;:ado talus na face dorsal do
pe com 0 polegar e 0 indicador de uma mao. 0 paciente e solicitado a rodar lentamente
o lronco para a direila e depois para a esquerda, 0 que faz a tibia rodar medial e
Jateralmenle, de tal modo que 0 lalus supina-se e prona-se. Se 0 pe for posicion ado de
tal modo que a cabec;:a talar nao parec;:a salientar-se para qualquer lado, entao a
articulac;:ao subtalar estara na sua posic;:a.oneutra em sustentac;:ao de peso. (HALL,
2001; MAGEE, 2002).
o paciente deita-se supin~ com os pes estendendo-se um pouco alem da
beirada da mesa de exames, pega 0 pe do paciente sabre a 40 e a 50 cabec;:a
metatarsal, usando 0 polegar e 0 indicador de uma mao; palpa ambos os lados da
cabec;a do talus no dorso do pe ate sentir resistencia. Enquanto 0 examinador mantem a
dorsifiexao, 0 pe e movido passivamente por meio de urn arco de supinac;:ao ( a cabec;:a
talar salienta-se rnedialmente). Se 0 pe for posicionado de modo que a cabec;:a talar nao
parel;a salientar-se para qualquer lado, a articulac;:ao subtalar estara na sua posic;:ao
neutra nao sustentando peso. (HALL, 2001; MAGEE, 2002).
19
o paciente esla deitado em prona~o com a pe estendido par sabre a borda da
mesa de exames. 0 examinador segura 0 pe do paciente sabre a 40 e 50 cabec;a
metatarsal com 0 indicador e 0 polegar de urna mao: palpa ambos as lados do tillusnodorsa do pet usanda 0 polegar e 0 indicador de outra mao. 0 examinador em seguida
dorsiflexion a passiva e delicadamente 0 pe ate sentir resistencia. Enquanto mantem a
pOSiyBOdorsiflexionada, a examinador move 0 pe para tras e para frente por meio de urn
area de supina9ao (a cabec;a talar salienta-se lateralmente) e pronac;ao (a caber;a talar
salienta-se medialmente). A medida que 0 areo de movimento e realizado, ha urn ponto
no areo no qual a pe parece ucair de nivel" para urn lado au para outro mais facilmente.
Este ponto e a posi~ao neutra nao sustentando peso da articulac;ao subtalar. (MAGEE,
2002).
Testes de alinhamento sao realizados para determinar a relac;ao da perna com a
retrope e a rala~ao do retrope com 0 antepe. Esses testes sao lambem utilizados para
diferenciar deformidades funcionais das deformidades anat6micas (estruturais) au
assimetrias. (MAGEE, 2002).
o paciente fica deitado na posi~ao prona, com a pe estendendo-se pel0 externo
da mesa de exames. 0 examinador em seguida faz uma marca na linha do calcanea na
inser~ao do tendao de Aquiles. 0 examinador faz uma segunda marca
aproximadamente 1 cm distal 'a primeira marca e lao perto da linha mediana do
calcaneo quanta possivel. Uma linha calcanea e a seguir travada juntando as duas
marcas. Em seguida, 0 examinador faz duas marcas no ten;o inferior da perna na linha
mediana. Estas duas marcas sao unidas formando a linha tibial, a qual representa a eixo
longitudinal da tibia. 0 examinador em seguida coloca a articulavao subtalar na posir;ao
neutra prona. Enquanto a articular;ao subtalar e mantida na posic;ao neutra , a
exam inador observa as duas linhas (2 a 8°), a alinhamento perna-calcanhar e
considerado normal. Se a calcanhar for invertido, a paciente tern retrope varo, se a
calcanhar lor evertido, retrop" valgo. (MAGEE, 2002).
o paciente fica em uma posic;ao em uma posic;ao relaxada normal enquanto a
examinador ve a paciente de costas. Se a calcanhar estiver em valgo, a antepe
abduzido au a tibia rodada lateratmente mais que a normal, mais dedos podem ser
vis los no lado alelado do que no lado norma\. (MAGEE, 2002).
o paciente fica deitado supino com as pes estendendo-se pela extremidade da
mesa de exames. 0 examinador posicion a a articular;ao subtalar em posic;ao neutra
supina. Enquanto mantem esta posi98,O, ele prona as articular;6es mediotarsais
maxima mente e em seguida observa a relac;aoentre a eixo vertical. Se 0 lado medial do
20
pe for elevado, a paciente tern urn antepe varo, se a face lateral for elevada, 0 paciente
tern urn antepe valgo. (MAGEE, 2002).
Segundo TUREK, 1991, urn pe chato e, aquele que nao apresenta depressao au
tern uma perda completa do areo longitudinal. Consequentemente, a estrutura ossea, as
ligamentos e as musculos estao alterados, seguindo-se a deformidade tipica em plano
au plano valgo. 0 antepe esta em abdUl;aoe ligeira supinac;;:ao,a navicular e a cabec;a
do astnflgalo sao salientes sabre a face interna do pe, 0 calcaneo esta evertido (valgo), e
o area longitudinal deprimido. A cabec;a do astn1galo, ao inves de ser apoiada pela
extremidade anterior do calcaneo apresenta-se deslocado para dentro e para frente,
para baixo e para dentro. Todo 0 calcanea tambem esta angulado para dentro, estando
sua extremidade posterior deslocada para fora e a extremidade anterior para dentro.
Ocorrem alterayoes secundarias dos ossos e tecidos moles quando a extremidade ja
existiu por algum tempo. Os ossos navicular, cuneiforme e cuboide assumem uma forma
de cunha, sendo 0 apice de cada urn dirigido para fora e no sentido dorsal. Os
ligamentos plantar, calcaneonavicular (mola) e 0 deltoide estao distendidos, enquanto
que os dorsais e os externos estao contraidos. Os tendoes do tibial anterior e posterior e
os musculos plantares estao distendidos, ao passo que 0 tendao de Aquiles torna-se
encurtado. (TUREK, 1991)
A toryao tibial interna produz secundariamente um pe chato. No esfonro de
apontar as artelhos para frente durante a marcha ou aposiyao ereta, 0 pe se everte. 0peso excessiv~, a fadiga muscular, 0 uso de cah;ados defeituosos e os maus habitos de
marcha produzem quedas do arco longitudinal. Deve haver antecedentes de astenia ou
frouxidao intrinseca dos ligamentos para que ocorra a achatamento do arco. Isso
pressupoe um pe chato hiperm6vel congemito de um grau moderado, ocorrendo a
deformidade pela superposiyao de fatores posturais ou estaticos. (TUREK, 1991).
Pe Cava (pe cava, pe em garra, pe cavo congemito) e uma deformidade do pe
que se caracteriza por urn arca plantar longitudinal excessivamente elevado que resulta
de uma posi,ao equina do antepe em rela,ao ao retrope. (TUREK, 1991).
Podem-se identificar tres grupos principais. Na maio ria dos casas, a origem do pe
cavo e obscura. 0 segundo tipo de deformidade origina-se como can sequencia de
doenya paraHtica, de tres modos: contratura durante a fase aguda (ex: poliomielite);
deformidade postural; e desequilibrio muscular durante a periodo de crescimento
(Sharrard). 0 terceiro grupa ocorre em associayaa com outras doenyas neurol6gicas au
deformidades de desenvolvimenta da cal una mas nunca foi estabelecido 0 modo pelo
qual isso ocorre. (TUREK, 1991).
21
No pe cava idiopatico (prima rio) 0 mecanisme e desconhecido. As duas teorias
principais, relacionadas ao desequilibrio muscular sao:
Fraqueza dos Intrinsecos (Duchene). Os intrinsecos deixam de flexionar as
articulaJ;oes metatarsofalangeanas. Essa teoria e insustentavei porque a paralisia dos
intrinsecos produz urn pe planavalga. (TUREK, 1991).
Superatividade dos Intrinsecos. A persistente fun~ao dos curtos f1exores do
artelho e intrinsecos em urn pe chato sob Qutros pontes de vista produz urn
aparecimento do urn pe cavovaro. A atividade anormai dos museu los intrinsecos (bern
como 0 longoperoneiro e as longos extensores) foi demosntrada pro estudo
eletromiografico. Entretanto, as tentativas para interromper a evoluc;ao da deformidade
por desnervac;ao do musculo plantar nao sao convincentes. (TUREK, 1991).
No pe cavo secundiuio, associado com doen~ paralitica, aplicam-se os
seguintes principias de Sharrard de defarrnidade paratitica. (TUREK, 1991).
Contratura da Aponeurose plantar, isso aumenta a altura do arco longitudinal. A
aponeurose e ainda mais encurtada e 0 cave e aumentado pela prenac;c3odo antepe e
inversao do calcanhar. Isso pode ser demonstrado pelo examinador durante a fase
f1exivel inicial for<;ando passivamente 0 calcanhar em vare e 0 antepe em eversao.
(TUREK, 1991).
Varo do Calcanhar a mediada que 0 antepe se toma fixado em eversao, a fim de
colecar finalmente todos os metatarsianos no solo. 0 antepe extemo deve-se inverter.
Esse movimento leva 0 retrope para dentro na articula<;ao medietiusica. Assim, 0 varo
do calcanhar s6 e evidente no inicio durante a carga, mas com a persistemcia da
deformidade 0 varo do calcanhar torna-se acentuado e fixo. (TUREK, 1991).
Com a reduC;ao do calcanhar, os musculos da panturrilha se transformam em
inversores ativos do calcanhar atraves do tendao calcanea deslocado para dentro. A
for<;a e transmitida atraves da borda intema do calcanhar para a paryaa intema espessa
da apaneurase plantar. (TUREK, 1991).
Pe cavo simples: Antepe equino igualmente distribuido, todos os metatarsianos
supertam igualmente a carga, calcanhar na posiyao neutra ou valge ligeiro. (TUREK,
1991).
Pe Cavo varo: Col una Intema iselada em flexile plantar e resistindo a dorsiflexao
passiva. Em contraste, 0 quinto metatarsiano pode ser facilmente dorsifletido; antepe
pronada a 20-30°, retrape ern pasi~aa neutra. (TUREK, 1991).
Na posi<;ao ereta a pressao excess iva e exercida sobre 0 primeiro metatarsiano
pronado. Para colocar os outros metatarsianos igualmente no solo, todo a pe (antepe e
22
retrape) e invertido. No inicio a inversao do retrape e flexivel e redutivel e desaparece
espontaneamente quando 0 equino fixe e a pronac;ao do primeiro metatarsiano sao
corrigidos. Posteriormente, 0 vare do retrape torna-se fixe e exige uma correc;aoindependente. (TUREK, 1991).
Calcanea Cave: Resulta da paralisia do triceps sural; 0 calcanhar assume uma
posivao vertical, 0 antepe em equin~ em rela9ao ao retrape. (TUREK, 1991).
2.4 CLASSIFICA!;:AO DA IMPRESsAo PLANTAR:
Classificavao segundo VALENTI,1979 apud OLiVEIRA,2004 que utiliza os
seguintes parametros:
• Pe cava:
Quando 0 individuo tern a largura da impressao plantar do mediope (istmo), men or
que 1/3 da medida do antepe.
• Pe normal:
Quando 0 individuo tern a largura da impressao plantar do mediope (istmo)
corresponde 1/3 da largura da impressao plantar do antepe.
• Pe piano:
Grau 1: corresponde ao pe que, na sua impressao plantar, apresenta a largura do
mediope superior a 1/3 da largura do antepe.
Grau 2: e considerado 0 pe que passui a medida superior a % da largura do antepe.
Grau 3: e 0 pe que apresenta a medida da regiao de mediope superior a largura do
antepe.
Grau 4: corresponde ao pe plano que apresenta um abaulamento da borda medial,
surgindo a imagem semilunar lateral. (OLIVEIRA, 2004).
Este e urn estudo do tipo observacional descritivo.
3 METODOLOGIA
3.1 ABORDAGEM EPIDEMIOLOGICA
3.2 MATERIAL
Na realizac;ao desta pesquisa foi utilizado uma maquina fotografica digital da
marca Creative, modelo PcCam880, para realiza~ao das fotos, fita metrica para localizar
urn dos pontos de referencia atraves da mensuratyao, adesivos circulares brancos com
o de 8 mm para marcar os pontos, papel cartolina branca para obtentyao da impressao
plantar, prato de plastico para dissolutyao da tinta, tinta guache preta para pintar a face
plantar dos pes e um rolo pequeno com espuma de poliester para aplicar a tinta.
3.3 METODO
Os dados da pesquisa foram coletados de tres formas. Urn questionario de
quatro questoes referentes a peso, idade, sexo e altura (ver apendices), impressao
plantar (fig.1) e fotometria (fig.2), sendo as duas ultirnas realizadas simultaneamente.
No inicio da coleta os participantes eram informados sobre os procedimentos e
submetidos ao questionario. Apes responder 0 questioniuio era solicitado ao participante
que levantasse a caltya acima dos candllos femorais, em seguida, a pesquisador
(posicionado atras do participante). realizava a marca'Yao dos pontos de referencia para
a fotometria, 0 primeiro ponto era identificado atraves da palpa9ao dos candilos
femora is, medial e lateral, tratyando-se uma linha imaginaria entre eles e marcando com
um adesivo 0 ponto medio dessa linha. Na sequencia com uma fita metrica 0
examinador media uma distancia de 7cm ascendente do solo e efetuava a marca9ao no
vertice do tendao de Aquiles, a terceiro ponto de referencia era encontrado por meio da
palpatyao da tuberosidade do calcaneo, localizando a ponto medio da mesma, on de a
adesivo era colado. Apes a marCa9aO dos pontos, a pessoa sentava numa cadeira e 0
pesquisador aplicava tinta na superficie plantar de seus pes com urn pequeno rolo de
espuma, em seguida era colocada uma folha de papel em branco abaixo dos pes do
24
participante e solicitado que realizasse bipedesta9ao fisiol6gica, pedindo que nao
fizessem apoio de MMSS e que 0 peso fosse distribuido homogeneamente sabre as
MMII. Enquanto a pessoa permanecia em ortostatismo 0 pesquisador efetuava a
fotometria do participante em vista posterior com a maquina fotografica que ja estava
pre-posicionada diretamente sabre 0 solo (Oem de altura) e 120cm de distfmcia do
calcanea da pessoa, logo apos solicitava-se que 0 participante sentasse e erguesse as
pes para que a pesquisador retirasse a papel.
As impress6es plantares fcram avaliadas segundo as criterios de VALENTI, da
seguinte forma: inicialmente foi encontrado 0 ponto transversal da regiao do retrope. Em
seguida com auxilio de uma simples regua, foi tra9ada uma linha L1 (Fig. 1) com origem
nesse ponto inicial, a qual era projetada ate 0 segundo interdigito. Apes, outras duas
lin has (L2 e L3), paralelas a primeira, eram tra~adas nas duas bordas (medial e lateral)
da regiao do antepe. Com essas duas lin has trayadas, tomava-se a medida entre elas,
com gradua9ao em milimetros, a qual corresponde itmedida da largura da regiao do
antepe.
Logo apes era realizada a mensurayao da regiao do mediope, a qual e delimitada
anteriormente pelos metatarsos e posteriormente pelo inicio da curvatura do calcaneo.
Essa medida (oi obtida da seguinte maneira: tendo como referencia a linha L1, tra~ando-
se outras duas lin has perpendiculares a ela (L4 e LS) na regiao correspondente ao ponto
mais extremo do retrope (L4) e na regiao mais extrema do antepe (L5), excluindo a
regiao dos dedos. Com 0 ponto medio da distancia entre as lin has L4 e L5, era tra9ada
outra linha perpendicular a linha L1, a qual indica a regiao do mediope e de onde com
auxilio de urna regua tomou-(se a medida em milimetros do mediope regiao com
descarga de peso impressa).
25
A fotometria (fig.2) foi analisada atraves do programa Corel Draw, trac;ando-se
duas linhas: uma que originava-se do marcador a 7cm do solo (posicion ado no tendao
calcanear) em direc;ao ao marcador localizado entre as condilos femorais e outra que
originava-se do mesmo ponto (tendao calcanear) em direc;ao a tuberosidade calcanea.
o marcador central (tendao calcanear) serviu como vertice para calcular a angulo de
varo e valgo do calcanea pelo programa.
Convencionou-se que valores obtidos a partir de 1800 eram atribuidos ao grau de
valgismo deste calcanea; e valores menores que 1800 (a diferenc;a entre 0 valor obtido e
1800) correspondiam ao grau de varismo deste calcanea.
Figura 2: Fotometria analisada em Corel Draw.~~~~~--,
178
3.4 POPULA<;:AO
Fizeram parte da pesquisa academicos do curso de Fisioterapia da Universidade
Tuiuti do Parana situ ada na cidade de Curitba-PR, sendo 24 pessoas do sexo feminino e
8 pessoas do sexo masculino, com idade entre 18 e 41 anos, sem doenc;as congenitas
au adquiridas de membro inferior.
3.5 ANALISE ESTATisTICA
As variaveis qualitativas foram analisadas de forma percentual.
As variaveis quantitativas fcram analisadas com valor minima, valor maximo,
media e desvio padrao.
26
4 RESULTADOS
Oir Esq Oir Esq Dir Esq1 2 5 2 52 0 10 0 103 0 7 0 74 2 4 2 45 7 8 7 86 2 1 2 17 4 1 4 18 2 7 2 79 -3 7 -3 710 0 2 0 211 -2 -5 -2 -512 3 4 3 413 -1 12 -1 1214 -2 6 -2 615 4 2 4 216 4 8 4 817 -1 1 -1 118 -3 3 -3 319 2 7 2 720 -1 1 -1 121 4 4 4 422 -7 -5 -7 -523 2 5 2 524 4 2 4 225 4 9 4 926 3 2 3 227 -1 6 -1 628 5 10 5 1029 -2 7 -2 730 0 7 0 731 2 1 2 132 6 1 6 1Min -7 -5MOx 7 12MOd 1 4 .:::::::JDesvPad 3 4
27
Grafico 1: Grafico referente a porcentagem de individuos do sexo masculino e do
sexa feminine
~IOFem;n;no I
A pesquisa realizada teve urna amostra de 32 participantes. Como representada
no grafico aelma, 8 eram do sexo masculino a qual representa urn total de 25%
participantes, e 24 eram do sexo feminin~, representando 75% dos participantes.
Gratico 2: Grafieo referente a media de idade, peso, altura e IMe no sexo
feminin~.
II
~~~ L 1 164 6~
140L 0120L- _ _100 --- ----
80 =-- -=-sa --{rITa ~'El0-----_-- _
Dldade Io Pesoo Altura (em)DIMe
Idade Peso Altura(em)
IMC
a grafieo demonstra a media de idade, peso, altura e IMe (indiee de Massa
Corp6rea), em individuos do sexo feminino. Sendo que a idade variou de 18 a 41 anos,
tendo uma media de 22,96 anos. A altura teve uma media de 164,63 em.
28
29
Grafico 3: Gratlco referente a media de idade, peso, altura e IMe no sexo
masculine.
'IDldade"om, IDPesoD Altura (em)
DIMC
Media
Os individuos do sexo masculino tiveram uma media de idade de 22,38 anos. 0
peso deles teve uma varia,ao de 64 Kg a 90 Kg, tendo media de 76,05 Kg.
A media de IMC nos homens loi de 23,64Kglm'.
30
Grafico 4: Gnflfico referente ao minima, Maximo, media e desvio padrao do
angulo calcanear (n=64)
II
~
DMin "varo"~ --1. DMax "valgo
DMed
o DesvPad____ 3,8
Min "varo" Max "valgo DesvPad
o griifico demonstra que dos 64 pes analisados (32 direito e 32 esquerdo), amaior alterar.;:ao encontrada no eixo da articula<;:ao subtalar foi de 120 em pronac;ao(calcanea valgo). 0 maior valor encontrado em calcanea yare, foi de r (articular.;:ao
subtalar em supinar.;:ao).
Os pes avaliados apresentaram uma media de 2,800 de calcanea valgo.
indicando que a maior parte da amostra apresentou articulac;ao subtalar em pronar.;:8o.
31
Gratico 5: Grafico referente ao minima, Maximo, media e desvio padrao do
angulo calcanear (n;32)
1112 ill i105------ ---,I, ~j- , a]'.= J~:::-'iI" ~ - -ru-"0 [p--- - - -/' ----
I:!~ =--- --6 / -5 ~ -----l
L -8 ~ Minimo ...----- Maximo - Media --r DesvPad /'Vare" "Valgo"
Este
grilfico representa a comparav30 dos valores do angulo calcanear obtidos no peesquerdo e direito dos 32 participantes. Pade-se verificar que a maior alteracr30 em vare
W) obteve-se do lado direito, e em valgo (12°) foi obtido do lado esquerdo. Ambos os
lados apresentaram media de calcanea valgo, sen do mais acentuado no lado esquerdo
cnde as pes avaliados apresentaram urna media de 4°, no lado direito esse valor foi de
1°.
32
Gratico 6: Grafico referente a porcentagem total dcs tipos de pe (n=64).
Dcavo
GI Normal
o Plano GrauI
o PlanoGraull
DPlanoGraulII
o PlanoGraulV
A representac;ao grcHica demonstra que grande maioria da amostra possula pe
tipo plano grau I 55% (segundo VALENTI), mais de duas vezes a quantidade de pes
cava, 27% (segundo maior valor encontrado entre a classificac;;ao quanta a tipo de pes).
Qutros valores encontrados foram de pe normal e plano grau II onde cada representou
9% da amostra.
33
Grafico 7: Grilfico referente a porcentagem parcial dos tipos de pe (n=64).
5%
o DirCavo
01 Esq Cavo
o Qr Normal
o Esq Normal
o Or PlanoGfau
o Esq Plano
o arPianoGrau
o Esq Plano
30"; 0 Or PlanoGrau
o EsqPlanoGrau
o Esq Plano Grau
o DirAanoGrau
Este grafico demonstra a heterogeneidade entre os pes cantralaterais quanta as
suas classifica90es. Sendo que 31 % dos pes do lado direito eram do tipo plano grau I e
apenas 3% eram classificados como normal; 0 pe esquerdo do tipo plano grau I
representavam 23% e 6% eram normal.
34
Grafieo 8: Grafieo referente a porcentagem de calcanea varo e valgo no sexofeminine e masculino.
o grafico demonstra grande incidencia de calcanea valgo em ambos as sexos,
principalmente no sexo feminino. Tanto 0 sexo masculino como feminino apresentaram
elevado indice de calcimeovalgo no lado esquerdo.
II
IL
35
Grafico 09: Grafico da porcentagem de pes cave, normal, plano grau I, plano
grau II, plano grau III e plano grau IV no sexo feminino.
:::./~r%----~:::: ~~~:%-E9--'%- - - - - - - - -.'
-4. % -0%
0% -----~---c ---0--- ~ ,tiff)Cave Normal GrauI GrauII T Gr~~I~- '~~a:-J~-I
~-------------
_380/0- - ~F.mo;'JI~Fem Esq
60%- 58%
50%/
o grafico acima demonstra a diferen<;a existente entre 0 pe esquerdo e a pedireito no sexo feminino, de acordo com a classifica<;2Io quanta aD tipo de pe (cava,
normal, plano grau I, plano grau II, plano grau III e plano grau IV), obtida atraves da
impressao plantar.Pode-se verificar que a maior incidencia foi pe direito do tipo plano grau 1
(58,33%). apenas 25% dcs pes entre direito e esquerdo foram classificados como
normal. Nao houve incidencia de pe tipo plano grau III e plano grau IV.
36
Grafico 10: Gra.fico referente a porcentagem de pes cava, normal, plano grau I, plano
grau II, plano grau III e plano grau IV no sexo masculino.
I---I80% J-_ _ 75% 75%
70% ~-----I --
:::;~r=====40%-~-I --- - -- ---- --~30%~1- ---- -,;:;,------------120%J~3~~===~ ~[[]=';;'-----I10% ~ I[] ---------,
~() -o~ - ~O"lo
LO% -"""?~-~~----. - ~ ~Cava Normal Grau I - ;~~ -, ~~~I-I- ,-;~
-------
F"''''l'I DMasc Esq
Este grafico demonstra que 75% dos pes direito, assim como 0 esquerdo erarn
do tipo plano grau I, naD houve incidelncia de pe do tipo normal, plano grau III e plano
grau IV_
37
Gratico 11: Grafico referente ao tipo de pe em relagao ao IMC
I 30 ----------27'----------------
5
--
16 o Baixo peso
o Peso normal IOSobrepeso J
f- OObesidade I4 l 5
I-- -2---
I I~1~ ~ 0 0
Ir II I
,).0 ~ ~' ~ ~ ~~ ,,<$' ,,'Ii 1>" ~ ~
252015
10
o
(j
o grafico demonstra dcs 8 pes que representam as pessoas com sobrepeso,
toctos foram classificados como pianos, sendo 7 como plano grau I e 1 como plano grau
II.
Nenhurn participante da pesquisa fai classificado como obeso, e nao houve
incidencia de pe plano grau III e plano grau IV.
38
5DISCussAo
A pesquisa realizada teve uma amostragem de 32 participantes, sendo que 24
eram do seXQ feminin~, totalizando 75%. 0 grande numero de individuos do sexo
feminin~, deve-se aa fata das mulheres representarem grande parcela do universo onde
foi retirada a amostra.
Os participantes da pesquisa tiveram seu IMe (indice de massa corp6rea)
calculado, atraves do peso e altura, dados obtidos per meio de questionario, 0 qual as
mesmas foram submetidos. As mulheres tiveram altura media de 1,64 m, estando de
acordo com a estatura da populayao feminina brasileira. Segundo 0 site
(www.veja.abril.com.br) as mulheres brasileiras apresentam estatura media de 1,65 m.
No sexo masculine a media de altura foj de 1,70 m, estando abaixo da media dos
brasileiras, que e de 1,75 m (www.veja.abril.com.br).
Atraves do IMC (indice utilizado para identificar obesidade nas pessoas) das
mulheres que participaram da pesquisa, pode-se verificar que 2 apresentaram magreza
grau I, 2 sobrepeso e 20 peso normal, tendo media de 21,49kg/m' (peso normal),
segundo site (www.abeso.org.br).
o sexo masculino apresentou 3 individuos com sobrepeso e 5 com peso normal,
a media do IMe foi de 23,64 kg/m2, classificando-se tambem como peso narmal
(www.abeso.org.br).
Segundo CANAVAN; MAGEE; TUREK 0 excesso de peso produz queda do arco
longitudinal medial e pronacao da articular;ao subtalar, causando pe plano e calcaneo
valgo (CANAVAN, 2001; MAGEE, 2002; TUREK, 1991).
Os resultados mostraram que de todos as pes avaliados (n=64), houve uma
media de 2,800 de calcanea valgo, indicando que a maiar parte da amostra apresentou
articulacao subtalar em prona~ao. Mas este fato nao pode ser atribuido ao excesso de
peso como citado anteriormente par alguns autares, porque ambos as sexos
apresentaram media de IMC como peso normal.
LAITANZA apud ANDREWS, encontrou urn aumento medio de 37% na eversao
subtalar como componente da pronar;ao quando medida em cadeia cinetica fechada
com sustentar;ao de peso, em comparar;ao a posir;ao tradicional sem sustentacao de
peso.
Os resultados da pesquisa estao de acordo com os achados de LATT ANZA, os
participantes tambem fcram avaliados em cadeia cinetica fechada, com sustentar;ao de
peso, os resultados demonstram que a media do angulo calcanear em valgo foi maior do
39
que em vare, e a incid€mcia de pe plano, atingiu 64% da amostra podendo atribuir estes
valores a essa forma de avaliar;ao.
Outras hip6teses para atribuir as resultados da pesquisa, sao as alterar;6es
posturais e biomecanicas.
Para BRICOT; MAGEE, quando existe urn desalinharnento do tronco ou pelvico,
permitindo que haja uma leve rotar;ao para 0 lado, as apoios plantares deixam de ser
sirnetricos (BRICOT, 2001; MAGEE, 2002).
A rotar;ao ou ton;ao da tibia seja interna ou extema favorece a desequilibrio podal
(ANDREWS, 2000; KISNER, 1998; MAGEE, 2002; MALONE, 2000; PALASTANGA,
2001).
Como naD foi realizada avalia~o postural com as participantes, nem estipulado
padr6es para realizar;ao do apaio plantar, nao e passivel identifiear se realmente ha urn
mecanismo diretamente proporcional entre calcanea yare ou valgo em retat;ao ao areo
plantar, ou se as resultados devem ser atribuidos it alterat;oes posturais e biomecanicas
ou falhas metodol6gicas.
40
6 CONSIDERAC;:OES FINAlS
Este trabalho teve a intuito de analisar calcanea yare ou valgo em rela1;ao ao
areo plantar, atraves da impressao plantar e da fotometria.
Pade-se verificar no trabalho que tanto as homens quanta as mulherres
apresentaram maior incidencia de pe plano grau I e de calcanea valgo. Segundo
LATTANZA apud ANDREWS, 2000, Dcorre um aumento na eversao 5ubtalar como
componente da pronac;ao, levando a calcanea valgo, provocando conseqilentemente
queda do area longitudinal (pe plano). Porem, as resultados obtidos atraves da
fotometria podem apresentar alterac;6es, devido a algumas falhas metodol6gicas de
procedimento.
Com a ausfmcia de pontcs anat6micQs referenciais, as marcac;5es fcram feltas
com imprecisao, nao foi determinado parametros para realiza9ao do apoio plantar e nao
foi realizado avalia930 postural com os sujeitos da pesquisa.
Sugere-se dar continuidade a esse trabalho, porem com algumas altera90es para
melhora-Ia, como: avalia\=ao postural, goniometria de tarnozelo para verificar integridade
da ADM e saber se a pessoa ja fez entorse da articula\=ao. A continuar;ao desta
pesquisa pode ser feita utilizando urn outra metoda de avalia930 ao lnves da fotometria
ou entaD que seja revisada e melhorada a parte metadol6gica referente a fotometria,
para evitar falhas.
41
REFERENCIAS:
ANDREWS, JAMES, R.; HARRELSON, GARY,L.; WILK, KEVIN, E. Reabilita~ao Fisica
das Les6es Oesportivas. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
BRICOT, BERNARD. Posturologia. 2.ed. Sao Paulo: icon, 2001.
CONCER, ANDRESSA; MUNIZ, ADRIANE M. S.; SOUZA, JULIANE BARCELLOS;
VARGAS, ALUIIO OTAvIO. Recuperac;ilo funcional aquatica as marcha em pacientes
acometido5 par fraturas de calcanea. Fisioterapia Brasil, v.4, n.6, p. 383-388, nov.!
dez., 2003.
HALL, CARRIE, M.; BRODY, LORI, THEIN. Exercicios Terapeuticos. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001.
HALL, SUSAN, J. Biomecanioca Basica. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000.
LIPPERT, LYNN S. Cinesiologia Clinica Para Fisioterapeutas. 3.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.
MAGEE, DAVID, J'. Avalia~ao Musculoesqueletica. 1.ed. Sao Paulo: Manole, 2002.
MALONE, TERRY, R. McPOIL, THOMAS, G.; NITZ, ARTHUR, J. Fisioterapia em
Ortopedia e Medicina no Esporte.3.ed. Sao Paulo: Santos, 1997 (2000).
OLIVEIRA, ANDRE PEGAS; OTOWICZ, IURGUEM. Analise do apoio dos pes no chao e
a sua correlae;,ao com as disfunc;:oes biomecanicas da articulayao ilia-sacra. Terapia
Manual, Londrina, v.2.,n.3, p.122-127, jan.! mar., 2004.
PALASTANGA, NIGEL; FIELD, DEREK; SOAMES, ROGER. Anatomia e Movimento
Humano: estrutura e func;ao. 3.ed. Sao Paulo: Manole, 2001.
SMITH, LAURA K.; WEISS, ELIZABETH, L.; LEHMKUHL, L. DON. Cinesiologia Clinica
de Brunnstrom. 5.ed. Sao Paulo: Manole, 1997.
42
TEODORI, ROSANA MACHER; GUIRRO, ELAINE C. 0.; SANTOS, RENATA MORAES.
DistribuiC;8o da pressao plantar e localiza98o do centro de forc;a apes intervenC;8o pete
metoda de reeducaC;8o postural global:um estudo de casc. Fisioterapia ern
Movimento. Curitiba, v.18, n.1, p. 27-35, jan.! mar., 2005.
TOKARS, EUNICE; MOTTER, ARLETE ANA; MORO, ANTONIO R. P.; GOMES,
ZULEIKA COELHO MOVA. A influencia do arco plantar na postura e no conforto dos
calc;ados ocupacionais. Fisioterapia Brasil, vA, n.3, p. 157-162, maLI jun" 2003.
TUREK, SAMUEL L. Ortopedia. 4.ed. volume.3. Sao Paulo: Manole, 1991.
APENDICES
QUESTIONARIO
Sexo: Feminino
Idade: _
Peso: _
Altura: _
43
Masculino
ForOMETRIA
44
45
IMPRESSAO PLANTAR