hemorragia digestiva alta 2015

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAAbordaje en el Sevicio de Urgencias

Dr. Amel J Bracho-Balcázar, MD. FACPInternista

Miembro Emérito ACMI - Fellow ACP

domingo, 26 de julio de 15

Flexura

DuodenoyeyunalLigamento de TREITZ


Causas más Comunes de HVDA▶ Gastric and/or duodenal ulcers▶ Esophagogastric varices with or without portal hypertensive ▶ gastropathy▶ Esophagitis▶Erosive gastritis/duodenitis▶Mallory-Weiss syndrome▶Angiodysplasia▶Mass lesions (polyps/cancers)▶Dieulafoy's lesion

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Med Clin North Am. 1996;80(5):1035.


Esófago


• Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (posos de café). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratándose de sangre deglutida.

• Melenas:Heces negras,brillantes,pastosas,pegajosas,malolientes,como“petróleo”.Su-giere HDA o HDB con tránsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar ingesta de regaliz, morcilla, calamares en su tinta, sales de bismuto, tratamiento con hierro... que tiñen las heces.


Esófago


• Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con tránsito rápido, en este caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar pérdida importante de sangre de más de 1 litro en menos de 1 hora.

•Rectorragia:Sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon,sin descartar que pueda provenir de tramos más proximales si el sangrado es intenso y el tránsito muy rápido.


Orígen potencial del sangrado ( Por los Antecedentes Clínicos):▶ Várices o gastropatía hipertensiva portal ⇢ Enfermedad Hepática o abuso de alcohol▶ Fístula Aorto-entérica ⇢ Aneurisma de AA o un injerto aórtico▶Angiodisplasia ⇢ Enfermedad renal, estenosis aórtica, o telangiectasia hgica hereditaria ▶Enfermedad Ulcero-Péptica ⇢ Helicobacter pylori, uso de AINEs , o Fumar▶Malignidad ⇢ Fumar, abuso de alcohol, o infeción por H. pylori ▶ Úlcera Marginal (úlceras en sitio anastomótico) ⇢ anastomosis gastroentérica


JAMA. 1969;207(8):1477.


Causas Específicas de HVDA que pueden ser sugeridas por los síntomas del paciente :▶Úlcera Péptica: Dolor Epigástrico o en el cuadrante superior dereho ▶Úlcera Esofágica: Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia▶Mallory-Weiss : Emesis, arcadas, o Tos antes de la hematemesis▶Homorragia Variceal o Gastropatía Portal hipertensiva: Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensión abdominal▶Malignidad: Disfagia, saciedad precoz, pérdida no voluntaria de peso, caquexia

Med Clin North Am. 2008;92(3):491.



Comorbilidades que pueden Influenciar el manjeo de la HVDA:▶ Las que hacen susceptible a hipoxemia ⇢Enf Coronaria, EPOC ⇢ Necesitan manter niveles más altos de Hemoglobina... ▶ Las que predisponen a Sobrecarga de Volúmen⇢Enf. Renal,ICC⇢ Mayor monitoreo invasivo durante el tratamiento▶ Las que Agravan el sangrado⇢Coagulopatías,Trombocitopenia,Disfunción Hepática⇢Necesidad de Transfusión de plasma fresco congelado o plaquetas▶ Las que predisponen a broncoaspiration⇢Demencia, Encefalopatia, EVC⇢Se debe considerar la intubación..



Historia de Medicamentos

▶ Los que predisponen a Úlcera Péptica⇢ ASPIRINA, otros AINEs ▶ Los asociados con Esofagitis por Medicamentos⇢AINEs, AB (Tetraciclinas, Clindamicina), Bisfosfonatos▶Los que promueven Sangrado⇢Antiagregantes Plaquetarios (ASA,Clopidogrel, Prasugrel,Ticaglrelor) y Anticoagulantes (Warfarina,Dabigatrán,Rivaroxaban etc)▶Los que alteran la presentación Clínica⇢Bismuto, Hierro



Physical examination — The physical examination is a key component of the assessment of hemodynamic stability. Signs of hypovolemia include [6]:

●Mild to moderate hypovolemia: Resting tachycardia

●Blood volume loss of at least 15 percent: Orthostatic hypotension (a decrease in the systolic blood pressure of more than 20 mmHg and/or an increase in heart rate of 20 beats per minute when moving from recumbency to standing)

●Blood volume loss of at least 40 percent: Supine hypotension


Examen Físico

Signos de Hipovolema/Inestabilidad Hemodinámica

▶Leve o Moderada ( pérdida de volumen sanguíneo < 10% ) ◆ Taquicardia en Reposo▶Severa ( pérdida entre 15 -30% ) ◆ Hipotensión Ortostática ( ↓TAS > 20mmHg ó ↑ FC 20 x mto )▶Muy Grave ( pérdida ≥ 40% ) ◆Hipotensión Supina / ⇢ Shock

Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am. 2008;92(3):491.


Physical examination — The physical examination is a key component of the assessment of hemodynamic stability. Signs of hypovolemia include [6]:

●Mild to moderate hypovolemia: Resting tachycardia

●Blood volume loss of at least 15 percent: Orthostatic hypotension (a decrease in the systolic blood pressure of more than 20 mmHg and/or an increase in heart rate of 20 beats per minute when moving from recumbency to standing)

●Blood volume loss of at least 40 percent: Supine hypotension


Laboratorio

✳ Hemograma Completo✳ Tipificar Grupos y Reserva de GR✳ Pruebas Hepáticas✳ Función Renal✳ Pruebas de Coagulación ✳ EKG y Enzimas Cardíacas ( Si riesgo de IAM ) ☛ Adultos Mayores ☛ HC de Enfermedad Coronaria ☛ Sintomáticos ( Precordalgia, Disnea )



Laboratorio - Hb -Hematocrito

➼La Hb inicial es la habitual del paciente ⇢↓ Sangre Total

➼12 - 24 horas ↓a valores reales ⇢Aporte y redistribuición hídrica

➼ La Sobrehidrtación ⇢Hb falsamente muy bajas

➼ Monitorear Hb ⇢ Cada 2 - 8 Hrs, según la gravedad



BUN, BUN/Creatinina

➼La Sangre se reabsorbe por Intestino delgado ➼ Puede haber Hipoperfusión Renal ➼ La Relación BUN/Creatinina ⇢> 20: 1 ➼ La Relación Urea/Creatinina⇢ > 100:1

Mientras más alta sea esta relación ⇢

Mayor Probabilidad de sangrado GI Alto

**J Clin Gastroenterol. 1990;12(5):500. Dan Med Bull. 1994;41(2):237.


S


ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

▶ Modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia GI superior aguda

▶ Alta sensibilidad y especificidad ( localización e identificación )

▶Identificada la lesión ⇢ puede lograr la hemostasia aguda ⇢ prevenir hemorragias recurrentes (en la mayoría de los pacientes .

▶ Se recomienda la endoscopia temprana ( dentro de las 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia aguda UGI ,

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Management of upper gastrointestinal bleeding Jutabha R, Jensen DM Med Clin North Am. 1996;80(5):1035.Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease.

Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, Hasman A, Ambergen AW, Stockbrügger RW Gastrointest Endosc. 1995;42(5):390.


SANGRADO TIPO DESCRIPCIÓN % RESANGRADO

ACTIVOI A En Jet ( a Chorro) 90%

ACTIVOI B En napa (Babeante) 20 - 30%

RECIENTE

II A Vaso Visible (no sangrante) 30 - 51%

RECIENTE II B Coágulo Rojo (Adherido) 25 - 41%RECIENTE

IIC Fondo Ulceroso hemático 0 - 5%

SIN SANGRADO III Lesión limpia (sin estigma) 0 - 2%


Clasificación de Forrest


Forrest : I A

Sangrado Activo: en “Jet”


Forrest : I B

Sangrado Activo:“en napa”, (Babeando)


Forrest : II A

Sangrado Reciente:Vaso Visible no

sangrante


Forrest : II B

Sangrado Reciente:Coágulo Adherido


Forrest : II C

Sangrado Reciente:Fondo Ulceroso Hemático


Forrest : III

Sin Sangrado :Lesión Limpia,sin estigma


◆ Albúmina < 3,0 g/dL 1

◆ INR > 1,5 1 Esatado ◆ Mental Alterado

Glasgow < 14, Desorientación,

Letargia,Estupor o coma1

Presión ◆Sistólica ≤ 90mmHg 1

◆ Edad ≥ 65 años 1

AIMS - 65 Score


◆ A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding.Saltzman JR, Tabak YP, Hyett BH, Sun X, Travis AC, Johannes RS Gastrointest Endosc. 2011;74(6):1215.◆ The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding. Hyett BH, Abougergi MS, Charpentier JP, Kumar NL, Brozovic S, Claggett BL, Travis AC, Saltzman JR Gastrointest Endosc. 2013;77(4):551.

No Factores de Riesgo Mortalidad

0 0,3%

1 1%

2 3%

3 9%

4 15%

5 25%


Parámetros PuntosA. Edad ( años )>8060-79<60

210

B.ShockPAS < 100mmHg ó pulso >100x mtoPAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mtoPAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto

210

C. ComorbilidadIRC,Insuf Hepática,MalignidadICC, EAC, otras comorbilidades mayoresAusencia de comorbilidad mayor

320

D. Diagnóstico EndoscópicoCáncer gastrointestinal altoResto de DiagnósticosAusencia de lesión o EESR, Mallory Weiss

210

E. EESR (Estigma Endoscópico de Sangrado reciente)Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB )Base Negra o ausencia de EESR

20

Clasificación de Rockall


RiesgoBajo : 0 - 2Medio: 3 - 4ALTO: ≥ 5

Rango: 0 - 11

Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage.Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Lancet. 1996;347(9009):1138.


Parámetros Puntos

A. Edad ( años )>8060-79<60

210

B.ShockPAS < 100mmHg ó pulso >100x mtoPAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mtoPAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto

210

C. ComorbilidadIRC,Insuf Hepática,MalignidadICC, EAC, otras comorbilidades mayoresAusencia de comorbilidad mayor

320

D. Diagnóstico EndoscópicoCáncer gastrointestinal altoResto de DiagnósticosAusencia de lesión o EESR, Mallory Weiss

210

E. EESR (Estigma Endoscópico de Sangrado reciente)Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB )Base Negra o ausencia de EESR

20

Clasificación de BlatchfordHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

RiesgoBajo : 0 - 2Medio: 3-4ALTO: ≥ 5

Rango: 0 - 11

A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M Lancet. 2000;356(9238):1318.



TRIAGE



TRIAGE▶ Pacientes de BAJO RIESGO ◆Sala de Observación General ◆Ambulatorios

▶ UCI☛ Todo Paciente con Inestabilidad Hemodinámica ⇢Shock, hipotensión ortostática☛ Sangrado Activo ⇢Monitoreo Contínuo de TA, EKG,Oximetría



SOPORTE GENERAL

▶Oxigeno por Cánula Nasal▶Nada VO

▶ 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre

▶ Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH )

▶ Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)



Sonda Nasogástrica▶Uso Controversial▶Puede ayudar a precisar el DX Sangre Roja o “pozos” de ecafé (+) Lìquido bilioso sin sangre (-)

▶Cuando Usar? ☛ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia ☛ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa

Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172. Gastroenterology. 1988;95(6):1569.



RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS



RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOSCRISATLOIDES

1-Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.

2- Shoemaker, W.C.: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions and various types of fluid therapy in resuscitation. Crit Care Med, 4:71, 1976.

▶ Estabilización adecuada antes de la Endoscopia▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer, mientras se tipifica y cruza para la transfusión.1▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2OClínicamente, 100-200ml de 1 litro de cristaloides isotónicos infundidos al espacio vascular, se quedan en éste.2



RESUSITACIÓN CON EXPANSORES PLASMÁTICOS

Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.

▶ Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6%) ⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica.▶ Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina) ⇢NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA.

Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 horas



TRANSFUSIÓN


INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓNHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

▶ La decisión debe ser individualizada

☛ Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl⇢ En la mayoría de los pacientes (Meta: manterner Hgb ≥7 )

☛ Mantener Hgb > 9g/dl⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos por anemia significativa : Enfermedad Coronaria/ Angina inestabe

▪ Management of patients with ulcer bleeding. Laine L, Jensen DM Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub 2012 Feb 07.▪ Gastrointestinal hemorrhage: should we transfuse less? Duggan JM Dig Dis Sci. 2009;54(8):1662.▪ Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, SantalóM, Muñiz E, Guarner C N Engl J Med. 2013 Jan;368(1):11-21.▪ Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Ann Intern Med. 2013;159(11):770.


MANEJO HEMATOLÓGICOHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JRAm J Gastroenterol. 2007;102(2):290.Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL Gastroenterol Clin North Am. 2000;29(1):169.

▶ En sangrado Activo y Coagulopatía ( TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm ) ◆ Plasma Fresco Congelado (PFC) ◆ Plaquetas▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente ◆ Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico ( NO Postponer Procedimiento Endoscópico si INR < 3 )

▶ Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas


MANEJO HEMATOLÓGICOHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA Gastrointest Endosc. 2009;70(6):1060.

▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror )

▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a pacientes con implantres de Stents ( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable



SUPRESION DEL ACIDO

▶ Omeprazol ⇢ Bolo inicial de 80 mg ⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas ) ⇢ Otra opción: 40 mg IV c/12 horas

▶Pantoprazol ⇢5 amp en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión).

Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH Gastroenterology. 1978;74(1):38.



PROQUINÉTICOS

▶ La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de contener una gran cantidad de sangre o residuos almentarios en el estómago o en aquellos con sangrado severo

▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30 to 90 minutos antes de la Endoscopia

- Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1138.- Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial. Pateron D, Vicaut E, Debuc E, Sahraoui K,

Carbonell N, Bobbia X, Thabut D, Adnet F, Nahon P, Amathieu R, Aout M, Javaud N, Ray P, Trinchet JC, Ann Emerg Med. 2011;57(6):582.



SOMASTATINA Y ANALOGOS (OCTREOCTIDE)

▶Usados en el tratamiento del sangado varicial y puede también reducir el riesgo de sangrado de causa no varicial.

▶En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica como un bolo IV de 20 to 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 to 50 mcg por hora.

▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial⇢ puede ser útil como adyuvante en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion )

Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Imperiale TF, Birgisson S. Ann Intern Med. 1997;127(12):1062.



ACIDO TRANEXÁMICO

▶Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta . ▶Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la necesidad de transfusión.

▶NO recomendado de rutina en STDA

Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Bennett C, Klingenberg SL, Langholz E, Gluud LL Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD006640.


hemorragia digestiva alta 2015

Health & Medicine

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