Heart Failure Long-Term Registry

UNIVERZALNA DEFINICIJA MIOKARDNOG INFARKTA

ESC Update 2012

Prim. Prof. Dr Mustafa Hadžiomerović, ESC, FESC

Prim. Doc. Dr Emir Fazlibegović, ESC, FESC

27.9.2012., Hotel Bristol

Internacionalni naučni simpozijum Svjetski dan srca 2012 u Mostaru

Koronarna bolest

Speaker

Speaker

· IBS najznačajniji problem kardiovaskularne patologije čovječanstva u visoko i srednje razvijenim zemljama svijeta u posljednjih 50 godina.

· Povećan interes za njeno izučavanje, kao i izdvajanje velikih sredstava od strane društva.

· Nesumnjiv je povećan procenat obolijevanja, odsustvovanja sa posla, invalidnosti i smrtnosti od ove teške bolesti,

· IBS predstavlja ozbiljan problem za nacionalno zdravlje i ekonomiju srednje i visoko razvijenih zemalja svijeta.

ISHEMIČNA BOLEST SRCA

Speaker

KRITERIJI ZA AIM

Termin AIM se koristi kada je evidentna miokardna nekroza, a klinička slika je u skladu s akutnom ishemijom miokarda.

Patologija

Speaker

KRITERIJI ZA DIJAGNOZU AIM

Detekcija porasta i/ili opadanja vrijednosti srčanih biomarkera (cTn) preko 99% referentnih vrijednosti i sa najmanje jednim od slijedećih:

1. simptomi ishemije;

2. novi ili pojačani znaci ST – T promjena vala ili novonastali LBBB;

3. razvoj patološkog Q vala na EKG-u;

4. evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda, ili

abnormalnosti regionalne pokretljivosti zida;

5. identifikacija intrakoronarnog tromba na angiografiji ili autopsiji.

Speaker

KRITERIJI ZA RANIJU MIOKARDNU INFARKCIJU

• Patološki Q valovi sa ili bez simptoma u odsustvu neishemijskih uzroka.

• Slikovni prikaz regionalnog gubitka vijabilnog miokarda tako da je on

istanjen, oslabljene kontraktilnosti u odsustvu neishemijskih uzroka.

• Patološki nalazi preležanog ranijeg MI

Speaker

Preferira se

detekcija porasta i/ili pada troponina (I ili TT) sa najmanje jednom vrijednošću

od 99% kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije ≤ 10%.

Kada se troponin ne može odrediti

detekcija porasta i/ili pada CK-MB za najmanje jednu prosječnu vrijednost od

99% od kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije ≤ 10 %

Speaker

OŠTEĆENJE JE UZROKOVANO PRIMARNOM MIOKARDNOM ISHEMIJOM plak ruptura, intraluminalno formiranje koronarnog arterijskog tromba

OŠTEĆENJE UZROKOVANO DEBALANSOM ( nesrazmjerom) DOPREMANJA/

POTREBA ZBOG ISHEMIJE MIOKARDA tahi – bradiaritmije, aortna disekcija ili ozbiljna ( izražena ) bolest aortne valvule, hipertrofična miokardiopatija, kardiogeni, hipovolemijski ili septički šok, izražena respiratorna slabost, izražena anemija, hipertenzija sa ili bez HLV, koronarni spazam, koronarni embolizam ili vaskulitis, koronarna endotelna disfunkcija bez značajne CAD

OŠTEĆENJE KOJE NIJE PROUZROKOVANO MIOKARDNOM ISHEMIJOM

kontuzija srca, operacija, ablacija, pacing ili DC šokovi, rabdomioliza koja zahvata srce, miokarditis, kardiotoksični lijekovi, npr.antraciklini, herceptin.

MULTIFAKTORIJALNO ILI NEDEFINISANO SRČANO OŠTEĆENJE srčana slabost, stres ( Takotsubo) kardiomiopatija masivna plućna embolija ili plućna hipertenzija, sepsa i izrazito bolesni pacijenti, bubrežna slabost, izražene akutne neurološke bolesti, npr. moždani udar, subarahnoidalno krvarenje, infiltrativne bolesti npr. amiloidoza, sarkoidoza, preveliko fizičko opterećenje.

Tabela 1. Povećanje srčanih troponina uzrokovano oštećenjem miokarda

Speaker

TIP 1. Spontani infarkt miokarda

TIP 2. Sekundarni infarkt miokarda nastao zbog ishemijskog debalansa

TIP 3. Infarkt miokarda koji rezultira smrću sa nepoznatim vrijednostima biomarkera

TIP 4 a Infarkt miokarda vezan za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI)

TIP 4 b Infarkt miokarda vezan za stent trombozu

TIP 5. Koronarni arterijski bypass graft (CABG) vezan za infarkt miokarda

Tabela 2. Klasifikacija AIM

Speaker

Spontani infarkt miokarda je vezan za ishemiju izazvanu tzv. primarnim koronarnim događanjima:- ruptura aterosklerotskog plaka, - ulceracija, - fisura, - erozija ili - disekcija koja rezultira

intramuralnim trombom u jednoj ili više koronarnih arterija koje utiču na smanjenje krvnog protoka kroz miokard ili distalnim trombocitnim embolusom koji kao posljedicu ima nastanak nekroze miocita.

Pacijent može imati izraženu CAD, mada ne postoji opstrukcije koronarnih arterijskih sudova ili bez CAD !!!.

TIP 1. SPONTANI INFARKT MIOKARDA

Speaker

TIP 2. SEKUNDARNI INFARKT MIOKARDA NASTAO ZBOG ISHEMIJSKOG DEBALANSA

AIM izazvan ishemijom zbog

debalansa između dotoka kiseonika

miokardu i/ili zahtjeva za njim npr.

- koronarna endotelna disfunkcija,

- koronarni arterijski spazam,

- koronarni embolizam,

- tahi-bradikardija,

- anemija,

- respiratorna slabost,

- hipotenzija,

- hipertenzija sa ili bez HLV.

Speaker

TIP 3. INFARKT MIOKARDA KOJI REZULTIRA SMRĆU SA NEPOZNATIM VRIJEDNOSTIMA BIOMARKERA

Srčana smrt sa simptomima koji

upućuju na miokardnu ishemiju, ili

- pokazuje novonastale ishemijske

EKG promjene, ili

- novonastali LBBB;

- mada smrt nastupa prije

uzimanja krvnog uzorka i

- prije nego što srčani biomarkeri

mogu da porastu, ili su

prethodni srčani biomarkeri bili

povišeni.

Speaker

TIP 4 a. INFARKT MIOKARDA VEZAN ZA PERKUTANU KORONARNU INTERVENCIJU ( PCI ) PCI uzrokuje nastanak IM, a njegova se dijagnoza potvrđuje prema porastu vrijednosti cTn > 5 x 99 % URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima (≤ 99% URL), ili - porasta bazalnih vrijednosti cTn > 20 % ili su one stabilne ili opadaju.

U dodatku:I) svi simptomi sugerišu na miokardnu ishemiju, iliII) nove ishemijske EKG promjene ili novonastali LBBB, iliIII) angiografski gubitak protoka u velikoj koronarnoj arteriji ili bočnoj grani, ili

- perzistira usporen protok, ili - prekid protoka, ili - embolizacija, ili seIV ) zahtjeva slikovni prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda, ili novonastala regionalna abnormalnost pokreta zida.

Speaker

TIP 4 b. INFARKT MIOKARDA VEZAN ZA STENT TROMBOZU

Stent tromboza je udružena sa

IM kada se detektuje

koronarografski ili na autopsiji u

stanjima miokardne ishemije i sa

porastom i / ili padom

vrijednosti srčanih biomarkera za

najmanje jednu vrijednost 99 %

URL.

Speaker

TIP 5. KORONARNI ARTERIJSKI BYPASS GRAFT (CABG) VEZAN ZA INFARKT MIOKARDA

Se definiše na osnovu porasta vrijednosti srčanih biomarkera > 10 x 99 % URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim vrijednostima cTn (≤ 99% URL). U dodatku:I ) novonastali patološki Q valovi ili novonastali LBBB, iliII ) angiografski dokumentovana okluzija novog grafta ili okluzije nove koronarne arterije, ili III ) evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili regionalne novonastale abnormalnosti pokretljivosti zida.

Speaker

DIFERENCIJACIJA IZMEĐU MI TIP 1. I 2. VEZANO ZA STANJE KORONARNIH ARTERIJA

Speaker

Elevacija ST segmenta Novonastala elevacija u odnosu na J tačku u dva susjedna odvoda sa presjekom tačaka : ≥ mV u svim drugim odvodima osim odvoda V2 – V3 koja može biti : ≥ 0, 2 mV kod muškaraca starijih ≥ 40 g ; 0,25 mV kod muškaraca < 40 g, ili ≥ 0,15 mV kod žena. ST SEGMENT DEPRESIJA I PROMJENE T VALA Nova horizontalna ili nishodna ST depresija ≥ 0, 05 mV u dva susjedna odvoda i / ili inverzija T vala ≥ 0,1 mV u dva susjedna odvoda sa izraženim R zupcem ili R / S odnos ≥ I

Tabela 3. EKG manifestacije akutne miokardne ishemije (u odsustvu LVH i LBBB)

Speaker

-Izraženi Q valovi u odvodima V2 – V3 ≥ 0,02 sec ili QS kompleks u odvodima V2 i V3; - Q val ≥ 0, 03 sec i ≥ 0,1 mV dubine ili QS kompeks u odvodima I, II, aVL, aVF ili V4 – V6 u dva susjedna odvoda grupisana ( npr. I, aVL ; V1 – V6; D2, D3, aVF ).** isti kriterijumi se koriste za dodatne odvode V7 – V9. - R val ≥ 0,04 sec u V1 – V2 i R/S ≥ 1 sa konkordantno pozitivnim T valom u odsustvu smetnji provođenja.

Tabela 4. EKG promjene udružene sa ranijim infarktom miokarda

Speaker

• LAŽNO POZITIVNI• BENIGNA RANA REPOLARIZACIJA• L B B B • PREEKSCITACIJA• BRUGADA SINDROM• PERI / MIOKARDITIS• PLUĆNA EMBOLIJA• SUBARAHNOIDALNO KRVARENJE• METABOLIČKI POREMEĆAJI ŠEĆERA I HIPERKALEMIJA• SLABOST DA SE PREPOZNAJU NORMALNE GRANICE J TAČKE• ZAMJENA ELEKTROLITA ILI KORIŠTENJE MODIFIKOVANIH ODVODA• HOLECISTITIS

• LAŽNO NEGATIVNI• PRETHODNI Q VAL I / ILI PERZISTENTNA ST ELEVACIJA• PACING• LBBB

Tabela 5. Najčešće EKG zamke u dijagnostici infarkta miokarda

Speaker

RECIDIV INFARKTA MIOKARDA I REINFARKT

1. Ukoliko se IM javi nakon 28 dana od prvog incidenta smatra se recidivom

IM.

2. Termin reinfarkt se koristi za AIM koji nastaje u toku od 28 dana od incident

ili recidivantnog IM.

Kod pacijenata gdje je reinfarkt suspektan prema kliničkim znacima ili

simptomima u toku praćenja prvog IM, preporučuje se hitno mjerenje cTn.

Drugi uzorak treba uzeti 3 – 6 sati kasnije.

Ukoliko je koncentracija cTn povećana, mada isto ili smanjenje u to vrijeme

ukazuje na reinfarkciju. Dijagnoza reinfarkcije zahtijeva 20 % ili veći porast

vrijednosti cTn u drugom uzorku.

Ukoliko je inicijalna koncentracija cTn normalna, kriterijumi za novi akutni

IM su prihvatljivi.

Speaker

Asimptomatski pacijenti koji razvijaju novonastali patološki Q val koji po kriterijumima

ukazuje na IM u toku rutinskog EKG praćenja, ili stvarno evidentiranje IM sa srčanim

imaging tehnikama, tako da ne može biti direktno povezan sa koronarnim

revaskularizacionim procedurama, treba biti označen kao nijemi IM.

SILENT (nijemi) INFARKT MIOKARDA

Speaker

- Kod pacijenata koji su podvrgnuti kardijalnoj hirurgiji novonastale ST – T promjene su česte.

Razmotriti:

1. Pojavu novog patološkog Q val u različitim dijelovima od onih identifikovanih prije hirurškog zahvata, MI (tip 1 ili 2), trebaju da se razmotre, posebno ukoliko je pridružen porast vrijednosti srčanih biomarkera, 2. novonastale abnormalnosti pokretljivosti zida, 3. hemodinamska nestabilnost,..4. transkateterska implantacija aortne valvule ( Tavi) , 5. mitralno klemovanje, ( izaziva oštećenje miokarda sa nekrozom), 6. direktna trauma miokarda sa nastankom regionalne ishemije, (koronarna opstrukcija ili embolizacija).7. ablacija aritmija, (uključuje kontrolisano miokardno oštečenje sa nekrozom - djelovanje radiofrekventnih struja ili hlađenje tkiva.),8. osim oštećenja sa nekrozom može se utvrditi mjerenje cTn (porast cTn u ovom kontekstu ne treba mjeriti kao kod IM).

UTVRĐIVANJE INFARKTA MIOKARDA KOD PACIJENATA PODVRGNUTIH SRČANIM PROCEDURAMA IZUZEV PCI i CABG

Speaker

INFARKT MIOKARDA UDRUŽEN SA NESRČANIM PROCEDURAMA

- Perioperativni MI je česta vaskularna komplikacija kod nekardijalnih

hirurških zahvata,

- IM uzrokovan produženim debalansom između dopreme O2

miokardu i zahtjeva,

- Porast ili pad vrijednosti cTn (Tip 2 MI),

- Obdukcijske studije perioperativnih pacijenata sa IM pokazuju

rupturu plaka i agregaciju trombocita koja izaziva formiranje tromba

u 50 % takvih događaja (Tip 1 IM).

Speaker

MIOKARDNO OŠTEĆENJE ILI INFARKT UDRUŽEN SA SRČANOM SLABOSTI (HF)

- IM najvažniji uzrok nastanka akutne dekompenzacije,- IM treba razmatrati u kontekstu porasta cTn nastalog HF sindroma kod kojih

nije utvrđena dijagnoza IM i može se vidjeti kod onih sa neishemijskom HF,- MI Tip 1,- MI Tip 2 nastaje: 1. zbog porasta transmuralnog pritiska sa opstrukcijom malih koronarnih krvnih sudova, 2. endotelna disfukcija,3. anemija,4. hipotenzija itd.- MI Tip 1 i Tip 2 sa apoptozom kardiomiocita i autofagijom izaziva oštećenja zida. Direktna ćelijska toksičnost je vezana za inflamaciju, cirkulirajuće neurohormone, infiltrativni proces (kao u miokarditisu), te stres kardiomiopatiju koja je prisutna u HF uz nenormalne vrijednosti cTn.

Speaker

ZAKLJUČAK

• Radne grupe ESC/AHA/ACCF/WHO su konsenzusom donijele nove preporuke u dijagnostici i klasifikaciji miokardnog infarkta koje su obavezujuće za kardiološka udruženja i kardiologe

• Promjene u definiciji IM-a će imati uticaj na identifikaciju, prevenciju i liječenje KVB

• Nova definicija će promijeniti epidemiološke podatke u zemljama u razvoju

• Stvoriće novi pristup u ispitivanju biomarkera i korištenja novih tehnologija

• Naš rad je doprinos navedenim preporukama