HISTORIA CLNICA GERITRICA

HISTORIA CLNICA GERITRICA

Geriatra

ALUMNA:MANRIQUE MORALES, Yennifer Michelle.

DOCENTE:Dra. Miriam Norea Lucho.

CICLO:IX

HUACHO PER

2015

HISTORIA CLNICA GERITRICA

ECTOSCOPA: Paciente varn, adulto mayor, de aparente buen estado general, buen estado de higiene, aparente buen estado nutricional, lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, locuaz y colaborador, tolera el decbito, no est conectado a dispositivos biomdicos, usa un bastn de apoyo para desplazarse.

ANAMNESIS: Directa

I. FILIACIN:

1.1. Nombres y apellidos: Alfredo Chumbes Anselmo

1.2. Edad: 81 aos

1.3. Fecha de nacimiento: 27 de junio de 1934.

1.4. Natural: Vgueta Huaura

1.5. Procedencia: Hualmay.

1.6. Direccin: Calle Federico Villareal n 166.

1.7. Referencia: Lado norte del estadio.

1.8. Telfono: 2393277

1.9. Ocupacin: Casa.

1.10. Religin: Catlico.

1.11. Nivel Educativo: Primaria completa

1.12. Persona responsable: Mara Chumbes Peralta.

1.13. Parentesco: Hija.

1.14. Direccin : Calle Federico Villareal n 166. Hualmay.

1.15. Telfono: 2393277

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1. Tiempo de Enfermedad: 1 ao.

2.2. Forma de Inicio: Brusco.

2.3. Curso: Progresivo

2.4. Signos y sntomas.

Dolor lumbar.

Impotencia funcional.

Dolor crnico articular en rodilla derecha.

2.5. Relato:

Paciente varn de 81 aos de edad, refiere que hace 1 ao inici con dolor lumbar a predominio derecho, dicho dolor era sordo, continuo y a veces intermitente, de intensidad que se originaba luego del reposo prolongado con sensacin de entumecimiento, generalmente por las maanas y se exacerbaba luego de realizar mucha actividad fsica, situacin que le generaba incomodidad.

01 mes despus acude al mdico y le diagnostican espondiloartrosis lumbar.

A la fecha presenta dolor crnico en regin lumbar derecha, y a veces siente que se irradia hacia el glteo ipsilateral. Presenta tambin dolor crnico en rodilla izquierda con impotencia funcional, con antecedente de operacin de artrosis de rodilla izquierda.

III. FUNCIONES BIOLGICAS:

3.1. Apetito: Presente, sin alteraciones.

3.2. Sed: Presente, sin alteraciones.

3.3. Orina: Cambio en color. Incontinencia urinaria. Nicturia (3 4 veces por noche)

3.4. Deposiciones: Diariamente.

3.5. Animo: Alegre.

3.6. Peso: 68,500 kg.

3.7. Sueo: Interrumpido por nicturia. Le cuesta aproximadamente 30 minutos en

volver a conciliar el sueo.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

4.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades congnitas: Refiere enfermedad cardiaca hereditaria que fue diagnosticada a los 16 aos de edad.

Enfermedades:

1999: Enfermedad cardiaca y miopa.

Bronconeumina.

2000: Hiperplasia prosttica. El 07 de noviembre del mismo ao inicia tratamiento para dicha patologa. Paciente menciona que no realiza ningn control en los aos siguientes para recidivas de prostatismo.

2002: Artrosis en rodilla izquierda.

2009: Cncer de prstata Estado III.

Hipoacusia izquierda.

2010: Hipertensin arterial.

2014: Celulitis miembro inferior derecho. Espondiloartrosis.

Onicomicosis en uas de mano y pies.

Hbitos nocivos: Consumo de bebidas alcohlicas ocasionalmente, solo en reuniones familiares por celebraciones especiales.

4.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Fallece de muerte natural.

Madre: Tuberculosis. Fallece en un accidente de trnsito.

4.3. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

Vivienda: Material noble

Servicios: Agua, luz, desage.

Crianza de animales: No.

Situacin econmica: Media baja.

Alimentacin: Variada. Protenas, carbohidratos, fibra.

V. HISTORIA FARMACOLGICA

1. Enalapril: 1 tableta a las 8 am (Retom tratamiento el 1 de julio del 2015)

2. Prenisona 20mg.

1 tableta 8 am y 2 pm x 5 das

Luego 1 tableta 8 am x 2 das

Luego 1 tableta 8 am x 2 das.

Luego tableta 8 am x 2 das

3. Levocetirizina: 1 tableta 8 pm x 1 o 2 semanas.

4. Terbinafina 250 mg:

Dosis: 1 tableta 8 am y 8 pm x 7 das.

Descansar 3 semanas.

Tomar Dosis del 29 de junio al 05 de julio.

Descansar 3 semanas.

Tomar Dosis del 27 de julio al 02 de agosto.

VI. SNDROMES Y PROBLEMAS GERITRICOS FRECUENTES

Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin

12

Delirio: Niega

Vrtigo Mareo: Niega.

Sincope: Niega

Incontinencia: Antes de operacin, s. Actualmente ya no.

Deprivacion visual: Miopa.

Deprivacin auditiva: Hipoacusia izquierda progresiva.

Deprivacin sensorial: S. Olvidos.

Postracin crnica: No

Insomnio: No.

Estreimiento: Niega.

Cadas: 02 cadas (Una en el 2014 y otra en el 2015).

Prostatismo: no

Dolor crnico: S.

EXAMEN FSICO

Presin arterial: 130 / 60 mmHg Frecuencia cardiaca: 54/min

Frecuencia respiratoria: 24/minSpO2: 97%

Peso: 68.500 Kg Talla: 1.50 m IMC: 30.4

I. EXAMEN REGIONAL

Piel: seca con ligera descamacin, no equimosis, no petequias. No telangiectasias. No lceras de decbito. Cabello canoso con buena implantacin, buena distribucin, no alopecia.

Cabeza y cuello: normocfalo, simtrico, no se palpa tiroides. No se palpa adenopatas.

Cavidad oral: Ausencia de mayora de piezas dentarias. Presenta slo 2, las cuales estn en mal estado. Mucosa oral humectada.

Trax y pulmones: Buena amplexacin. No roncantes, no sibilantes. Aire pasa bien por ambos campos pulmonares.

Cardiovascular: No soplo. No arritmia. Pulso radial, tibial, poplteo presentes.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin profunda ni superficial. No vsceromegalia. No circulacin colateral.

Genitourinario: No tenesmo. Continente.

Extremidades: Onicolisis en 1er dedo de mano izquierda. Onicomicosis en ambos pies. Varices en ambas piernas. Celulitis en regin tibial derecha. Mculas acrmicas en ambos miembros inferiores. Cicatriz hipoplsica en regin tibial izquierda.

Sistema Nervioso: Respuesta a evaluacin de pares craneales normal. Hipoacusia izquierda. Respuesta sensitiva y reflejos osteotendinosos conservados y sin alteraciones, excepto en miembro inferior izquierdo, en el que se encuentra disminuido.

Aparato Locomotor: Dolor al inicio de la marcha, pero que va cediendo con los movimientos. Dolor en rodilla izquierda, lo que hace que cojee durante la marcha.

II. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR

2.1. EVALUACIN FUNCIONAL

NDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

Actividad bsica de Vida Diaria

Dependiente

Independiente

ndice obenido: Katz A

Baarse

Vestirse

Uso del servicio higinico

Movilizacin

Incontinencia

Alimentacin

A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y baarse.

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.

C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional.

D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional.

E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio y otra funcin adicional.

F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra funcin adicional.

G. Dependiente en las 6 funciones.

NDICE DE BARTHEL

Comer.

0 = incapaz.

5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.

10 = independiente (la comida est al alcance de la mano).

Trasladarse entre la silla y la cama.

0 = incapaz, no se mantiene sentado.

5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.

10 = necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda verbal).

15 = independiente.

Aseo personal.

0 = necesita ayuda con el aseo personal.

5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

Uso del retrete.

0 = dependiente.

5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo.

10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).

Baarse/Ducharse.

0 = dependiente.

5 = independiente para baarse o ducharse.

Desplazarse.

0 = inmvil.

5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.

10 = anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal).

15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.

Subir y bajar escaleras.

0 = incapaz.

5 = necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.

10 = independiente para subir y bajar.

Vestirse y desvestirse.

0 = dependiente.

5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.

10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

Control de heces.

0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).

5 = accidente excepcional (uno/semana).

10 = continente.

Control de orina.

0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.

5 = accidente excepcional (mximo uno/24 horas).

10 = continente, durante al menos 7 das.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).

Puntuacin Barthel obtenida: 95 puntos

2.2. EVALUACIN COGNITIVA

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

1.

Cul es la fecha de hoy? (1)

2.

Qu da de la semana?

3.

En qu lugar estamos? (2)

4.

Cul es su nmero de telfono?

(si no tiene telfono cul es su direccin completa?

5.

Cuntos aos tiene?

6.

Dnde naci?

7.

Cul es el nombre del presidente?

8.

Cul es el nombre del presidente anterior?

9.

Cul es el nombre de soltera de su madre?

10.

Reste de tres en tres desde 30(3)

(1): Da, mes y ao(2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar(3): Cualquier error hace errnea la respuesta

RESULTADOS

0 2

3 4

5 7

8 10

Errores: normal.

Errores: deterioro leve

Errores: deterioro moderado

Errores: Deterioro severo

Puntuacin Pfeiffer obtenida: Normal

Mini Mental (MMSE)

1.

Orientacin

"Dgame el da de la semana"

" Dgame el da del mes"

" Dgame el mes"

" Dgame la estacin del ao"

" Dgame el ao en el que estamos"

"Dgame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el pas en el que estamos" (0-5 puntos).

1

1

1

1

1

5

2.

Fijacin.

"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos).

3

3.

Concentracin y clculo.

"Restar 100 de 7 en 7, cunto va quedando?" (0-5 puntos).

"Deletree la palabra M-U-N-D-O y dgalo al revs empezando por la ltima letra" (0-5 puntos).

5

5

4.

Memoria.

"Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dgalas" (0-3 puntos).

1

5.

Lenguaje

"Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? ( mostrar un bolgrafo)" (0-2 puntos).

"Repita la siguiente frase: En un trigal haba tres tigres"(0-1 puntos).

"Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos).

"Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo" (0-3 puntos).

"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos).

"Copie este dibujo"(0-1 puntos).

2

1

1

3

1

1

Puntuacin Lobo obtenida: 33 puntos

2.3. EVALUACIN DEL AFECTO

Escala de depresin de Yesavage (versin reducida)

S

NO

1

Est satisfecho/a con su vida?

0

1

2

Ha renunciado a muchas actividades)

1

0

3

Siente que su vida est vaca?

1

0

4

Se encuentra a menudo aburrido/a?

1

0

5

Tiene a menudo buen nimo?

0

1

6

Teme que algo malo le pase?

1

0

7

Se siente feliz muchas veces?

0

1

8

Se siente a menudo abandonado/a?

1

0

9

Prefiere quedarse en casa a salir?

1

0

10

Cree tener ms problemas de memoria que la mayora de la gente?

1

0

11

Piensa que es maravilloso vivir?

0

1

12

Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

1

0

13

Se siente lleno/a de energa?

0

1

14

Siente que su situacin es desesperada?

1

0

15

Cree que mucha gente est mejor que usted?

1

0

PUNTUACION TOTAL: 8 puntos

Interpretacin: 0 a 5 = Normal.

6 a 9 = Depresin leve.

> 10 = Depresin establecida.

Puntuacin Yesavage obtenida: 4 puntos Normal.

2.4. EVALUACIN FRAGILIDAD

Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 es Normal, 1 o ms sugiere fragilidad)

1. Vive slo.

No

2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.

Si

3. Hay ms de dos das a la semana que no come caliente.

No

4. Necesita de alguien que le ayude a menudo.

No

5. Le impide su salud salir a la calle.

No

6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo.

No

7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. N

Si

8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal.

Si

9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao.

No

Puntuacin Barber obtenida: 3 puntos.

2.5. EVALUACIN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realizacin supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de cadas.

Tiempo: 22 seg.

TEST DE TINETTI

MARCHA

1. Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que ande).

Algunas vacilaciones o mltiples para empezar

No vacila

0

1

2. Longitud y altura de peso

a. Movimiento del pie derecho

No sobrepasa el pie izquierdo con el paso

Sobrepasa el pie izquierdo

El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso

El pie derecho se separa completamente del suelo

b. Movimiento del pie izquierdo

No sobrepasa el pie derecho con el paso

Sobrepasa al pie derecho

El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso

El pie izquierdo se separa completamente del suelo

0

1

0

1

0

1

0

1

3. Simetra del paso

La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual

La longitud parece igual

0

1

4. Fluidez del paso

Paradas entre los pasos

Los pasos parecen continuos

0

1

5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)

Desviacin grave de la trayectoria

Leve/moderada desviacin o uso de ayudas para mantener la trayectoria

Sin desviacin o ayudas

0

1

2

6. Tronco

Balanceo marcado o uso de ayudas

No se balancea pero flexiona las rodillas o espalda o separa los brazos al caminar

No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas

0

1

2

7. Postura al caminar

Talones separados

Talones casi juntos al caminar

0

1

Puntuacin Marcha: 8

EQUILIBRIO

1. Equilibrio sentado

Se inclina o se desliza en la silla

Se mantiene seguro

0

1

2. Levantarse

Imposible sin ayuda

Capaz, pero usa los brazos para ayudarse

Capaz de levantarse de un solo intento

0

1

2

3. Intentos para levantarse

Incapaz sin ayuda

Capaz pero necesita ms de un intento

Capaz de levantarse de un solo intento

0

1

2

4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 segundos)

Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco

Estable pero usa el andador, bastn o se agarra u otro objeto para mantenerse

Estable sin andador, bastn u otros soportes

0

1

2

5. Equilibrio en bipedestacin

Inestable

Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm) o usa bastn u otro soporte

Apoyo estrecho sin soporte

0

1

2

6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces.

Empieza a caerse

Se tambalea, se agarra pero se mantiene

Estable

0

1

2

7. Ojos cerrados ( en la posicin 6)

Inestable

Estable

0

1

8. Vuelta de 360 grados

Pasos discontinuos

Continuos

Inestable (se tambalea, se agarra)

Estable

0

1

0

1

9. Sentarse

Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla

Usa los brazos o el movimiento es brusco

Seguro, movimiento suave

0

1

2

Puntuacin Equilibrio: 11

PUNTUACIN TOTAL = Puntuacin Marcha + Puntuacin Equilibrio = 19

2.6. EVALUACIN NUTRICIONAL

Cribaje MNA

A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?

0 = ha comido mucho menos

1 = ha comido menos

2 = ha comido igual

B Prdida reciente de peso ( 3 kg

1 = no lo sabe

2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg

3 = no ha habido prdida de peso

C Movilidad

0 = de la cama al silln

1 = autonoma en el interior

2 = sale del domicilio

D Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses?

0 = s 2 = no

E Problemas neuropsicolgicos

0 = demencia o depresin grave

1 = demencia moderada

2 = sin problemas psicolgicos

F ndice de masa corporal (IMC = peso / (talla) en kg/m

0 = IMC