Mariano Alarcón ParraMR Enfermedades Infecciosas y Tropicales

UPCH –HNERMSeptiembre 2014

CID journal August 25, 2014

Generalidades y fundamento• Tratamiento óptimo antituberculoso

aún es controversial en cuanto a duración independiente del estatus de HIV.

• En coinfección HIV1, se modifica el curso natural de la TB y al mismo tiempo impacta sobre morbimortalidad relacionada a HIV.

• El Programa Nacional de Control de TBC se basa en la estrategia DOTS , iniciando en 1993, y al 2006, habiendo conseguido un 100% de cobertura en la población de dicho país.

• Objetivo: Estudiar el impacto del HIV y ART en la aparición de RAR (resistencia adquirida a Rifampicina) con terapia trisemanal de tratamiento anti TB.

Metología

• Tipo de estudio: Cross protocol analysis. Pacientes enlistados en 4 RCT , fueron llevados a cabo en el Instituto Nacional para la Investigación de TBC en Chennai, India entre 1999 y 2013.

• Multicéntrico.• Análisis multivariado mediante SPSS versión

20, usando el Chi2 y test exacto de Fisher, IC = 95 %.

Metodología

• Régimen de tratamiento según la OMS y l RNTCP :

• DOTS establecido excepto en el de HIV sin ART (sólo una dosis observada de las 3 semanales)

• ART en el primer grupo: ddi, 3TC, EFV o NVP iniciados al culminar el 2do mes de tratamiento anti TB ;y en el segundo grupo AZT o TDF, 3TC y EFV entre 2 a 8 semanas de iniciado el tratamiento anti TBC.

• Brazos de estudio: Pacientes de 4 estudios

Doble – ciego , estudio que evalúa rol de corticoterapia inhalada para prevención de

disfución pulmonar , entre 1999 y 2001(n= 318)

HIV TB sin ART, 6 y 9 meses, seguidos por 36 meses, entre 2000 y 2005

(n=327)

Dos estudios: ATT + ART, 1er estudio compara base de NVP vs EFV (del 2006 a 2008), segundo estudio dosis diaria vs

intermitente ATT y ART basado en EFV (del 2009 a la actualidad)

HIV - / TB +n= 246

HIV + / TB + / no ARTN= 212

HIV + / TB + / ART +

N= 116

Condiciones basales de pacientesDemográfico HIV – TB+

(n=246)HIV+TB + no ART (n=212)

HIV+ TB + ART + (N=116)

Valor de p

Género masculino

66% 80% 87% <0.001

HIV

CV promedio No aplica 147 000 266 000 <0.001

CD4 No aplica 150 93 <0.001

Evaluación de TB

Cavitación 63 16 12 <0.001

Más de 3 zonas de lesión en Rx

75 19 59 < 0.001

Modificado de Tabla 1

Bacteriología HIV – TB+(n=246)

HIV+TB + no ART (n=212)

HIV+ TB + ART + (N=116)

Valor de p

BK + (%) 99 76 85 <0.001

Carga bacilar en cultivo 2+ (%)

91 57 65 <0.001

Pansensible a 1era línea de anti TB (%)

224 (90) 182 (88) 106 (91)

Resistencia H % 12 (5) 10 (5) 5 (5)

Modificado de Tabla 1Indian Journal of TBC, abril 2002

Medición de respuesta favorable

• Respuesta favorable: Cultivos de los últimos 2 meses de tratamiento negativos.

• Respuesta no favorable: muertes atribuibles a TBC y fallas bacteriológicas/ clínicas.

Respuesta comparativa a tratamiento anti TB

HIV – TBC + (n= 246) HIV+ TB+ no ART (n=212)

HIV + TB+ ART+ (n=116)

Curado n(%) 237(96%) 174(82%) 107(92%)

Desfavorable 9 38 9

.Falla bacteriológica.Falla bacteriológica 9 (4%) 19 (9%) 6(5%)

.Falla clínica.Falla clínica 0 4 (lesiones cerebrales / empeoramiento en Rx)

1 (Neumotórax)

.Muertes.Muertes 0 15 2

RAR entre las fallas n% 1/9 19/19 (100%) 4/6(67%)

RR para desfavorable 1 5.1 (1.7 – 14.8) 2.1 (0.9 – 5.2)

RR para RAR 1 21.1 (2.6- 184) 8.2 (0.6 – 104)

Modificado de Tabla 2: TB treatment outcomeGenotipificación en grupos HIV

Susceptibilidad a drogas desde el inicio y en pacientes con falla bacteriológica confirmada

HIV - / TB + (n= 9) HIV + TB + no ART (n=19)

HIV + TB + ART+(n=6)

Inicio Falla Inicio Falla Inicio FallaSusceptible a todas las drogas de 1ª LÍNEA

6 3 9 0 4 2

Monoresistencia INH

3 5 5 0 2 0

Monoresistencia a R

0 0 0 4 0 1

MDR 0 1 0 15 0 3

%de RAR entre fallas

11 100 % 67 %

Modificado de Tabla 3

Análisis multivariado para identificación de RAR en pacientes con tratamiento anti TB

EN LAS 3 COHORTES EN LOS PACIENTES HIV +

Factores de riesgo

OR 95% IC Factores de riesgo

OR 95% IC

Género 0.53 0.19-1.44 Género 0.42 0.14-1.26

Edad 1.03 0.95-1.06 Edad 0.99 0.92-1.06

Resistencia a INH

9.97 3.43-28.37 Resistencia INH

13.28 4.25-41.37

Peso 0.95 0.91-1.03 Peso 0.98 0.92-1.05

Carga bacilar de cultivo de esputo

1.31 0.88-2.55 Carga bacilar de cultivo de esputo

2 1.01-3.70

HIV + 2.02 1.58-16.77 TARGA 2.68 0.88-8.1

Cd4 en nadir

0.98 0.97- 0.99

Modificado de Tabla 4

DISCUSIÓN• Aparición de RAR entre pacientes con HIV y ART con

mayores niveles de CD4 y con terapia diaria.• En otros estudios se menciona, la edad, focos

extrapulmonares, ausencia de DOTS y carga bacilar en esputo.

• Con terapia diaria en fase intensiva y de mantenimiento, menor tasa de recaída.

• A favor: Uso de las mismas drogas , alto grado de adherencia, y estandarización de pruebas de sensibilidad.

• A tomar en cuenta: Variabilidad en tiempo de ART, cohortes pequeñas.

CONCLUSIÓN

• Pacientes coinfectados con HIV y TB existe más riesgo de desarrollo de RAR en terapias anti TB intermitentes comparado con individuos seronegativos, y más aún en presencia de resistencia a INH de inicio.

• El ART reduce pero no elimina este riesgo.