Mariano Alarcón ParraMR Enfermedades Infecciosas y Tropicales
UPCH –HNERMSeptiembre 2014
CID journal August 25, 2014
Generalidades y fundamento• Tratamiento óptimo antituberculoso
aún es controversial en cuanto a duración independiente del estatus de HIV.
• En coinfección HIV1, se modifica el curso natural de la TB y al mismo tiempo impacta sobre morbimortalidad relacionada a HIV.
• El Programa Nacional de Control de TBC se basa en la estrategia DOTS , iniciando en 1993, y al 2006, habiendo conseguido un 100% de cobertura en la población de dicho país.
• Objetivo: Estudiar el impacto del HIV y ART en la aparición de RAR (resistencia adquirida a Rifampicina) con terapia trisemanal de tratamiento anti TB.
Metología
• Tipo de estudio: Cross protocol analysis. Pacientes enlistados en 4 RCT , fueron llevados a cabo en el Instituto Nacional para la Investigación de TBC en Chennai, India entre 1999 y 2013.
• Multicéntrico.• Análisis multivariado mediante SPSS versión
20, usando el Chi2 y test exacto de Fisher, IC = 95 %.
Metodología
• Régimen de tratamiento según la OMS y l RNTCP :
• DOTS establecido excepto en el de HIV sin ART (sólo una dosis observada de las 3 semanales)
• ART en el primer grupo: ddi, 3TC, EFV o NVP iniciados al culminar el 2do mes de tratamiento anti TB ;y en el segundo grupo AZT o TDF, 3TC y EFV entre 2 a 8 semanas de iniciado el tratamiento anti TBC.
• Brazos de estudio: Pacientes de 4 estudios
Doble – ciego , estudio que evalúa rol de corticoterapia inhalada para prevención de
disfución pulmonar , entre 1999 y 2001(n= 318)
HIV TB sin ART, 6 y 9 meses, seguidos por 36 meses, entre 2000 y 2005
(n=327)
Dos estudios: ATT + ART, 1er estudio compara base de NVP vs EFV (del 2006 a 2008), segundo estudio dosis diaria vs
intermitente ATT y ART basado en EFV (del 2009 a la actualidad)
HIV - / TB +n= 246
HIV + / TB + / no ARTN= 212
HIV + / TB + / ART +
N= 116
Condiciones basales de pacientesDemográfico HIV – TB+
(n=246)HIV+TB + no ART (n=212)
HIV+ TB + ART + (N=116)
Valor de p
Género masculino
66% 80% 87% <0.001
HIV
CV promedio No aplica 147 000 266 000 <0.001
CD4 No aplica 150 93 <0.001
Evaluación de TB
Cavitación 63 16 12 <0.001
Más de 3 zonas de lesión en Rx
75 19 59 < 0.001
Modificado de Tabla 1
Bacteriología HIV – TB+(n=246)
HIV+TB + no ART (n=212)
HIV+ TB + ART + (N=116)
Valor de p
BK + (%) 99 76 85 <0.001
Carga bacilar en cultivo 2+ (%)
91 57 65 <0.001
Pansensible a 1era línea de anti TB (%)
224 (90) 182 (88) 106 (91)
Resistencia H % 12 (5) 10 (5) 5 (5)
Modificado de Tabla 1Indian Journal of TBC, abril 2002
Medición de respuesta favorable
• Respuesta favorable: Cultivos de los últimos 2 meses de tratamiento negativos.
• Respuesta no favorable: muertes atribuibles a TBC y fallas bacteriológicas/ clínicas.
Respuesta comparativa a tratamiento anti TB
HIV – TBC + (n= 246) HIV+ TB+ no ART (n=212)
HIV + TB+ ART+ (n=116)
Curado n(%) 237(96%) 174(82%) 107(92%)
Desfavorable 9 38 9
.Falla bacteriológica.Falla bacteriológica 9 (4%) 19 (9%) 6(5%)
.Falla clínica.Falla clínica 0 4 (lesiones cerebrales / empeoramiento en Rx)
1 (Neumotórax)
.Muertes.Muertes 0 15 2
RAR entre las fallas n% 1/9 19/19 (100%) 4/6(67%)
RR para desfavorable 1 5.1 (1.7 – 14.8) 2.1 (0.9 – 5.2)
RR para RAR 1 21.1 (2.6- 184) 8.2 (0.6 – 104)
Modificado de Tabla 2: TB treatment outcomeGenotipificación en grupos HIV
Susceptibilidad a drogas desde el inicio y en pacientes con falla bacteriológica confirmada
HIV - / TB + (n= 9) HIV + TB + no ART (n=19)
HIV + TB + ART+(n=6)
Inicio Falla Inicio Falla Inicio FallaSusceptible a todas las drogas de 1ª LÍNEA
6 3 9 0 4 2
Monoresistencia INH
3 5 5 0 2 0
Monoresistencia a R
0 0 0 4 0 1
MDR 0 1 0 15 0 3
%de RAR entre fallas
11 100 % 67 %
Modificado de Tabla 3
Análisis multivariado para identificación de RAR en pacientes con tratamiento anti TB
EN LAS 3 COHORTES EN LOS PACIENTES HIV +
Factores de riesgo
OR 95% IC Factores de riesgo
OR 95% IC
Género 0.53 0.19-1.44 Género 0.42 0.14-1.26
Edad 1.03 0.95-1.06 Edad 0.99 0.92-1.06
Resistencia a INH
9.97 3.43-28.37 Resistencia INH
13.28 4.25-41.37
Peso 0.95 0.91-1.03 Peso 0.98 0.92-1.05
Carga bacilar de cultivo de esputo
1.31 0.88-2.55 Carga bacilar de cultivo de esputo
2 1.01-3.70
HIV + 2.02 1.58-16.77 TARGA 2.68 0.88-8.1
Cd4 en nadir
0.98 0.97- 0.99
Modificado de Tabla 4
DISCUSIÓN• Aparición de RAR entre pacientes con HIV y ART con
mayores niveles de CD4 y con terapia diaria.• En otros estudios se menciona, la edad, focos
extrapulmonares, ausencia de DOTS y carga bacilar en esputo.
• Con terapia diaria en fase intensiva y de mantenimiento, menor tasa de recaída.
• A favor: Uso de las mismas drogas , alto grado de adherencia, y estandarización de pruebas de sensibilidad.
• A tomar en cuenta: Variabilidad en tiempo de ART, cohortes pequeñas.
CONCLUSIÓN
• Pacientes coinfectados con HIV y TB existe más riesgo de desarrollo de RAR en terapias anti TB intermitentes comparado con individuos seronegativos, y más aún en presencia de resistencia a INH de inicio.
• El ART reduce pero no elimina este riesgo.