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Recomendaciones y Guías para la Implementación De Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (HFOV)

I. Directivas Médicas, Privilegios y Restricciones :

1. Para asegurar la administración competente de este recurso ventilatorio único, la implementación de HFOV debe incluir la aprobación de un médico de UCI o del médico tratante. 2. HFOV no debe ser implementada como forma inicial de ventilación mecánica. Las indicaciones y los parámetros iniciales posteriores de HFOV evolucionan a partir de los parámetros pre existentes durante la ventilación. 3. Debido a la posibilidad de explosión, el ventilador Sensor Medics 3100 nunca debe ser usado en presencia de gases anestésicos inflamables.

II. Indicaciones y Selección de Pacientes:

1. Pacientes con SDRA severo que requieran FiO2 > 0.60 con una presión media de vías aéreas (Paw) > 24 cc H2O pueden considerarse candidatos para una prueba de HFOV, si es que no se pueden mantener dentro de una estrategia de protección pulmonar en ventilación controlada por presión con una Pplat < 30 – 35 ccH2O. En la práctica, los pacientes considerados para HFOV generalmente han permanecido en PCV y/o niveles altos de peep con tiempos inspiratorios elevados para aumentar la Paw. Una Paw de 24 cc H2O durante la ventilación convencional es un umbral razonable para considerar cambiar a HFOV. La institución temprana de HFOV en pacientes que se deterioran en ventilación convencional, puede ser importante para mejorar la sobrevida, aunque esto no ha sido rigurosamente establecido.

2. El fracaso en mejorar la oxigenación dentro de las primeras 24 a 48 hrs es indicador de una pobre respuesta a HFOV, lo cual puede ser un factor pronóstico para una disminución en la probabilidad de sobrevida. Por ejemplo, pacientes, en fase fibroproliferativa avanzada de SDRA, cuando la arquitectura alveolar está severamente dañada, son menos propensos a responder.

III. Preparación del Paciente:

1. Antes de colocar a un paciente en HFOV, es imperativo que las vías aéreas del paciente sean aspiradas y se conozca que están patentes. Si la fibrobroncoscopía está indicada, debe ser realizada antes de iniciar la HFOV.

2. Asegure la adecuada titulación de la sedación, analgesia, y relajación muscular mientras el paciente está aún en ventilación convencional. Debe reevaluarse el estado de volemia intravascular; ya que se usará una mayor Paw durante la HFOV, conduciendo a potencial hipotensión secundaria a presiones intratorácicas elevadas y precarga disminuida.

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V. Parámetros Iniciales de HFOV: 1. OXIGENACION: El principal determinante de la oxigenación durante la HFOV es la Paw, la misma que generalmente se inicia a 5 cc H2O más que el nivel observado de Paw durante la ventilación convencional. En pacientes hemodinámicamente inestables puede iniciarse con una Paw igual o 2 – 3 cc H2O mayor que la Paw durante la ventilación convencional. La hipotensión leve que aparece poco después de iniciar HFOV usualmente se maneja con un reto de fluidos en bolos para mejorar la precarga. El FiO2 programado usualmente es 1.00 después de la transición a HFOV, y luego se va disminuyendo guiado por la oximetría de pulso para mantener una SpO2 > 90 %. Si la SpO2 (o PaO2) no mejoran lo suficiente para permitir la disminución de FiO2 , se incrementa la Paw en 2 a 3 cc H2O a intervalos de 30 a 60 minutos con la intención de mejorar el reclutamiento pulmonar. La duración del tiempo en que ocurre el cambio oxigenatorio después de iniciar HFOV (o después de incrementar Paw) es variable. Algunos pacientes pueden mejorar lentamente la oxigenación sólo después de un período de varias horas. Se requiere vigilancia y paciencia durante la fase inicial de tratamiento. La máxima Paw generalmente obtenida con el 3100B Sensor Medics es 45 – 55 cc H2O. Pacientes con grandes fístulas broncopleurales o fugas por el cuff del tubo endotraqueal pueden tener dificultad en alcanzar la Paw deseada sin incrementar el bias flow. En algunos pacientes con fugas aéreas muy severas, puede requerirse un bias flow máximo (60 lpm).

2. VENTILACION: Los principales determinantes de la eliminación de la PaCO2 son la amplitud de la presión de oscilación (P) y la frecuencia programada (Hertz). Aumentando la amplitud y disminuyendo la frecuencia (Hz) se aumentará el volumen tidal administrado y se disminuirá la PaCO2. Por el contrario, disminuyendo la amplitud e incrementando la frecuencia (Hz), se reducirá el volumen tidal administrado y se permitirá elevar el PaCO2. La amplitud se inicia generalmente a un valor en el cual el tórax del paciente vibra hacia abajo hasta la mitad del muslo. Alternativamente, la amplitud inicial puede programarse para observar una adecuada “vibración de la pared torácica”. La frecuencia inicial se programa usualmente a 5 Hz. Los pacientes que muestran una rápida elevación de la PaCO2 durante HFOV deben recibir incrementos agresivos en la amplitud (10 a 20 cc H2O) y reducción de la frecuencia Hz a los mínimos valores alcanzables ( 3 Hz en el Sensor Medics 3100 B). Una terapia adjunta para mejorar la eliminación de PaCO2 es desconectar al paciente brevemente del ventilador HFOV y ventilar a mano, vigorosamente con una bolsa de resuscitación equipada con válvula de peep. Se necesita una acción agresiva ante una elevación del PaCO2 al iniciar la HFOV pues los cambios en el nivel de PaCO2 no ocurren tan rápidamente como cuando se hacen los cambios en los ventiladores convencionales. Debe tomarse una gasometría 15 a 20 minutos después de iniciada la HFOV para determinar la tendencia de la PaCO2. Las gasometrías posteriores generalmente se obtienen a intervalos de 30 a 60 minutos hasta que se produzca la estabilización.

V. Directivas para programación inicial de HFOV:

1. Antes de iniciar HFOV, realizar una maniobra de reclutamiento en el oscilador, aumentando la Paw a 40 cc H2O por 30 a 40 segundos. NOTA: el oscilador debe estar apagado durante la maniobra. Aborte inmediatamente la maniobra si ocurre compromiso hemodinámico.

2. Programe la Paw inicial a 5 cc H2O por encima de la Paw en el ventilador convencional.

3. Programe la potencia para alcanzar una amplitud inicial que cause una oscilación del tórax hasta la mitad del muslo.

4. Programe la frecuencia en 5 Hz. Programe el TI en 33% (puede aumentarlo hasta 50 % si hay dificultad con la oxigenación; esto puede elevar la presión en la carina en 2 – 4 cc H2O adicionales).

5. Si la oxigenación empeora, aumente la Paw en 2 – 3 cc H2O cada 30 minutos hasta un máximo programable (aproximadamente 45 – 55 cc H2O).

6. Si la PaCO2 empeora (pero el pH > 7.2), aumente la amplitud en incrementos de 10 cc H2O cada 30 minutos hasta el máximo programable. Después que la máxima amplitud se alcanza, si es necesario, disminuya la Hz el mínimo programable de 3 Hz.

7. Si ocurre hipercapnea severa, con pH < 7.2, bolsee al paciente, programe la amplitud maxima, Hz a 3, y pruebe una pequeña fuga en el cuff (5 ccH2O y luego compense el bias flow), descarte obstrucción del TET.

8. Si la oxigenación mejora, disminuya gradualmente el FiO2 a 0.40, luego reduzca la Paw en 2 – 3 cc H2O, cada 4 a 6 hrs hasta que alcance un rango de 22 – 24 ccH2O.

9. Cuando el objetivo anterior se alcanze, cambie a PCV (parámetros iniciales: presión pico titulada para alcanzar un VT de 6 ml/kg PCT, Pplat < 30 – 35 ccH2O), I:E 1:1, PEEP: 12 ccH2O, FR: 20 – 25 x’ Paw debe ser 20 ccH2O (+ 2 ccH2O.

VI. Destete de HFOV:

El principal objetivo de usar HFOV en el tratamiento de pacientes con SDRA es alcanzar un FiO2 no tóxico (<0.60) mientras se minimiza la injuria inducida por el ventilador. Cuando el paciente responde mejorando la oxigenación, la primera maniobra de destete es reducir la FiO2 antes de considerar cualquier reducción en la Paw. Se recomienda reducir el FiO2 a 0.40 con una SpO2 > 90 % antes de intentar reducciones en Paw. Si el paciente puede mantener una SpO2 > 90 % a una FiO2 de 0.40, debe intentarse una reducción gradual de la Paw (ej disminuir 1 – 2 cc H2O cada 30 minutos según tolere). Si la SpO2 disminuye durante la reducción de Paw, regrese a la Paw previa que fue capaz de mantener una SpO2 > 90 % a un FiO2 de 0.40. Realice una gasometría y una Rx torax por cada reducción total de 5 cc H2O. Una vez que se ha alcanzado una Paw de 20 – 24 cc H2O a un FiO2 de 0.40, el paciente puede ser rotado a ventilación convencional. Obtenga una gasometría arterial 15 – 20 minutos después de transferir a ventilación para guiar los ajustes posteriores del ventilador.

VII. Complicaciones Potenciales:

1. HIPOTENSION Ocasionalmente, los pacientes desarrollan hipotensión poco después de rotar a HFOV o conforme la Paw se eleva. Esto usualmente implica hipovolemia relativa y responde a bolos de fluido endovenoso y/o vasopresores según se indique.

2. NEUMOTORAX El neumotorax a tension que ocurre durante HFOV puede no causar cambios a la Paw o amplitud programada conforme el paciente desarrolla hipotensión y desaturación progresiva. Es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar neumotorax y la confirmación (si el tiempo lo permite) requiere una Rx de torax inmediata. Puede ser díficil detectar el lado del neumotorax solamente por auscultación durante HFOV debido al ruido del ventilador y a la transmisión difusa de los sonidos por la vía aérea. La pérdida visual de la oscilación del tórax que usualmente ocurre en el lado afectado puede proporcionar un importante signo físico.

3. OBSTRUCCION DEL TUBO ENDOTRAQUEALLa oclusión subtotal del TET puede ocasionar hipercapnea refractaria. Un súbito incremento en PaCO2 y la pérdida visual de la oscilación en un paciente estable puede ser secundaria a un TET obstruido o estrechado. Debe pasarse inmediatamente un catéter de aspiración para asegurar la permeabilidad del TET.

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VIII. References: Derdak S, Mehta S, et. al. High Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults – A Randomized, Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med, Vol 166.pp 801-808, 2002 Ritacca FV, Stewart TE. High-Frequency Oscillatory Ventilation In Adults – A review of the literature and practical applications Critical Care 2003, 7: 385-390 Derdak S. High Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adult Patients Crit Care Med, 2003 Vol. 31, No. 4 (supp.) Krishnan JA, Brower RB. High-Frequency Ventilation for Acute Lung Injury and ARDS CHEST, 2004; 126;518-527 Mehta S, Granton J, et. al. High Frequency Oscillatory Ventilation In Adults – The Toronto Experience CHEST, 2004; 126;518-527.