guias clinica en emergencia

8/4/2019 Guias Clinica en Emergencia

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GUIAS CLINICAS

EN

EMERGENCIA


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GUIAS CLINICAS

ENEMERGENCIA

AUTORES:

DR. ALEX PAEZDR. OMAR CANGASDRA. PAOLA LARA

LCDA. CLAUDIA GAVILANESLCDA. CRISTINA CHANGO

LCDA. JENNY AGUIRRE

QUITO-2011


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INTRODUCCION

La medicina esta en un constante avance, lo que hace que nosotros comomdicos estemos a la par.

Es por esta razn que hemos dedicado una parte de nuestro tiempo para larealizacin de estas guas, las que tienen como principal propsito guiar dealguna manera al sin numero de galenos que trabajan en la emergencia de unhospital.

De ninguna manera pensamos que estas guas son procedimientos rgidos aseguir, si no mas bien recomendaciones que el profesional las puede adoptar ono y que incluso podran ser modificadas de acuerdo a las necesidades decada paciente, buscando siempre el bienestar del mismo.


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INDICE

Gua de Manejo para Sndrome Coronario Agudo .......................5

Gua de Manejo para Arritmias Cardacas .................................11

Gua de Manejo para Insuficiencia Cardiaca ..............................14

Gua de Manejo para Crisis Hipertensiva ...................................19

Gua de Manejo para Neumona Comunicara ...........................23

Gua de Manejo para EPOC .......................................................28

Gua de Manejo para Tromboembolia Pulmonar .......................32

Gua de Manejo para Trauma Crneo Enceflico ......................37

Gua de Manejo para Crisis Convulsivas ...................................44

Gua de Manejo para ECV Hemorrgico ....................................48

Gua de Manejo para ECV Isqumico ........................................52Gua de Manejo para Hemorragia Subaracnidea .....................56

Gua de Manejo para Pancreatitis Aguda ...................................61

Gua de Manejo para Sangrado Digestivo Alto ..............................66

Gua de Manejo para Cetoacidosis Diabtica/Coma

Hiperosmolar.70

Gua de Manejo para Diabetes Descompensada ...........................75

Gua de Manejo para Intoxicacin por Raticidas/Organofosforado/

Carbamatos..78

Gua de Manejo para Infecciones de Vas Urinarias ......................82

Gua de Manejo para Pielonefritis Aguda .......................................85


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Gua de Manejo para Trastornos Hidroelectrolticos ......................89

Anexos.............................................................................................94

Triage en Emergencia.....................................................................95

Escala de Fine..96

Apache II..........................................................................................97


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GUIA DE MANEJO PARA SINDROME CORONARIO AGUDO

La gravedad es distinta entre las diferentes poblaciones de pacientes conangina inestable. La clasificacin mas utilizada es la de Braunwald:

1. Segn la severidad de la angina:I. Angina de reciente comienzo o progresiva. En los ltimos 2

meses. No sntomas en reposo.II. Angina en reposo en el ltimo mes pero no en las ltimas 48

horas.III. Angina de reposo en las ltimas 48 horas.

2. Segn las circunstancias de presentacin:A. Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que

precipita o agrava la isquemia miocrdica: anemia,taquicardia, tirotoxicosis, hipotensin, hipoxemia porinsuficiencia respiratoria.

B. Angina primaria.C. Angina post-infarto: IAM en las 2 ltimas semanas.

3. Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina0. Tratamiento ausente o mnimo1. Tratamiento tpico de angina estable: betabloqueantes,

calcio antagonistas o nitratos a dosis convencionales.2. Tratamiento mximo: Dosis mximas de frmacos antianginosos,

incluyendo nitratos intravenosos.

Un paciente con angina de reposo hace 1 hora, sin ninguna otra enfermedad ysin tratamiento previo seria un tipo IIIB1. Esta clasificacin contina vigente apesar de su antigedad porque, adems de su simplicidad, ha mostrado tenervalor predictivo con respecto al pronstico.

Bajo la denominacin de Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST(SCASEST) se incluye una heterognea poblacin de pacientes en cuanto a laseveridad de la enfermedad coronaria y la probabilidad de presentarcomplicaciones derivadas de ella (muerte, infarto de miocardio, angina

recurrente o necesidad de revascularizacin urgente).

Establecer el riesgo de que un paciente con Sndrome Coronario Agudo sinelevacin del ST pueda presentar complicaciones es fundamental ya que sepuede dirigir las intervenciones teraputicas posteriores.

A modo de resumen, los pacientes se han clasificado en alto, intermedio o bajoriesgo segn la probabilidad de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractariao arritmias ventriculares en los siguientes 3 das.

La Sociedad Espaola de Cardiologa ha propuesto la siguiente clasificacin

para la estratificacin del pronstico en los pacientes con Sndrome Coronario


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Agudo:1

1. Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los siguientes: Inestabilidad hemodinmica: Shock, edema agudo de pulmn,

insuficiencia mitral o HTA. Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado. Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante

las crisis. Angina postinfarto. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal). Arritmias ventriculares graves. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 35 %.

2. Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero si alguno

de los siguientes: Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24-48 horasprevias.

Angina de reposo con descenso del segmento ST70 aos. Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal).

3. Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos.

Sin embargo a pesar de las diferentes clasificaciones que se citan en laliteratura hemos considerado una manera ms fcil y didctica para laclasificacin y manejo del Sndrome Coronario Agudo, que es la siguiente:

1. Anguina Inestable2. Infarto Agudo de Miocardio con presencia de onda Q3. Infarto Agudo de Miocardio sin presencia de onda Q

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS:

- Anamnesis- Sintomatologa- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2 (trastorno hemodinmico)- Elevacin de las enzimas cardiacas: Troponina, CK-MB- Alteraciones en ECG: alteracin en la onda T, alteraciones en el segmento

ST, presencia de onda Q en dos o ms derivaciones, o bloqueo de rama

1Lpez Bescos L, et al. Actualizacin de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en

angina inestable/infarto sin elevacin del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42.


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izquierda completo nuevo.- Dos de tres criterios se considera con Sndrome Coronario Agudo.- Si hay clnica con supra desnivel del ST en ECG y que el dolor no sede a la

administracin de nitroglicerina considerar que se trata de IAM y tratarcomo tal.

MANEJO INICIAL:

RIESGO BAJO

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera (4l/min.), mascarilla, para

mantener SO2 > 90%.- Cabecera a 45 grados

- Colocar va perifrica.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV, si no tiene falla cardiaca.- Mantener TAM > 90 con bolos de cristaloides.- Nitroglicerina: aerosol: 1 o 2 dosis, repetir c/3 a 5 min. mximo por 5

ocasiones o intravenoso: bolo de 12,5 a 25 mg; infusin de 10 a 20 mg/min.ajustada.

- Mononitrato de Isosorbide 20mg VO c/12h.- ASA 250mg VO STAT- Clopidogrel 300mg VO STAT- Analgsicos: Tramal 100 mg IV c/8h, Ketorolaco 60mg IV c/8h, Klosidol 1

amp IV c/8h.- Betabloqueantes: Atenolol (12,5mg), Propanolol (5mg) de acuerdo a

frecuencia cardiaca.- IECA: Enalapril (2,5mg), Captopril (6,5mg)- Heparina Sdica o HBPM: Enoxaparina 1mg/kg SC C/12h o Heparina

Sdica 5000 UI SC c/12h.- Ansiolticos: Xanax 0,25 a 0,50 mg VO QD, Diazepan 10mg IV o VO QD- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40 mg IV c/12h- Lactulosa 30 cc VO c/12h- Colocar sonda vesical si es necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.- Troponina, CK-MB c/6 horas.- ECG al ingreso y c/6 horas.- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso y PRN

RIESGO INTERMEDIO

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Asegurar va area: oxigeno por bigotera o mascarilla, para mantener SO2

> 90%.- Cabecera a 45 grados.


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- Colocar va perifrica.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV, si no tiene falla cardiaca.- Mantener TAM > 90 con bolos de cristaloides.- Nitroglicerina: aerosol: 1 o 2 dosis, repetir c/3 a 5 min. mximo por 5

ocasiones o intravenoso: bolo de 12,5 a 25 mg; infusin de 10 a 20 mg/min.

ajustada.- Mononitrato de Isosorbide 20mg VO c/12.- ASA 250mg VO STAT- Clopidogrel 300mg VO STAT- Analgsicos: Tramal 100 mg IV c/8h, Ketorolaco 60mg IV c/8h, Klosidol 1



Sdica 5000 UI SC c/12h.

- Ansiolticos: Xanax 0,25 a 0,50 mg VO QD, Diazepan 10mg IV o VO QD.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40 mg IV c/12h.- Lactulosa 30 cc VO c/12h.- Colocar sonda vesical.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.- Troponina, CK-MB c/6 horas.- ECG al ingreso y c/6 horas.- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso y PRN

RIESGO ALTO

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control de PVC cada 4 horas- Asegurar va area: oxigeno por bigotera o mascarilla, intubacin oro-

traqueal, naso-traqueal o traqueotoma, para mantener SO2 > 90%.- Ventilacin mecnica en el caso que sea necesario- Cabecera a 45 grados- Colocar va perifrica y central

- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV, si no tiene falla cardiaca.- Mantener TAM > 90 con bolos de cristaloides- Nitroglicerina: bolo de 12,5 a 25 mg; infusin de 10 a 20 mg/min.- ASA 250mg VO STAT- Clopidogrel 300mg VO STAT- Analgsicos: Tramal 100 mg IV c/8h, Ketorolaco 60mg IV c/8h, Klosidol 1



Sdica 5000 UI SC c/12h.- Ansiolticos: Xanax 0,25 a 0,50 mg VO, Diazepan 10mg IV o VO QD y


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PRN.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40 mg IV c/12h.- Angioplastia de rescate en las seis primeras horas y si se evidencia que se

trata de un infarto.- Fibrinolticos: Estreptoquinasa 1500000mg en S.S. 0,9% 100cc en 1 hora,

si se evidencia que se trata de un infarto y dentro de las primeras docehoras, entre mas pronto mejor. (para comprobar respuesta fibrinolticarealizar ECG y ver si existen cambios)

- Utilizar vasoactivos si es necesario: Dopamina 200mg + S.S. 0.9% 95cc oDobutamina 250 + S.S. 0.9% 95cc o Noradrenalina 4 mg + S.S 0.9% 96cc(dosis respuesta)

- Lactulosa 30 cc VO c/12h- Colocar sonda vesical- Colocar sonda naso-gstrica si es necesarios- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.

- Troponina, CK-MB c/6 horas.- ECG al ingreso y c/6 horas.- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.- Control de PVC cada 4 horas si es necesario.- Semifowler 30 grados.- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica si es necesario.- Hidratacin: S.S. 0.9% a 125 cc/h si no tiene falla de bomba.- Mononitrato de isosoride 20 mg VO c/12h.- ASA 100mg VO QD.- Clopidogrel 75mg VO QD.- Analgsicos empleados al inicio.- Heparina Sdica o HBPM.

- Betabloqueantes empleados al inicio- IECA- Proteccin gstrica- Ansioltico- Lactulosa- Vasoactivos si es necesario- Enzimas cardiacas c/6 horas.- ECG c/6 horas- Exmenes de laboratorio- GSA PRN y c/8h


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BIBLIOGRAFIA:

- Acute coronary syndromes. In: 2005 International Consensus Conferenceon Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareScience with Treatment Recommendations. Circulation 2005 Nov 29;112(22

Suppl):III55-72.- Jurado J, Seip R, Thompson PD. Effectiveness of ezetimibe in clinicalpractice. Am J Cardiol 2004;93(5):641-3.

- Lpez Bescos L, et al. Actualizacin de las Guas de Prctica Clnica de laSociedad Espaola de Cardiologa en angina inestable/infarto sin elevacindel segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42.

- Myocardial infarction redefined a consensus document of The JointEuropean Society of Cardiology/American College of Cardiology Committeefor the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21(18):1502-13.

- Andersen HR, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic

therapy in acute Myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Aug21;349(8):733-42.

- Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A twoyear experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64.

- John E. Madias. Killip and Forrester Classifications. Should they beabandoned, kept, reevaluated, or modified? CHEST; 117,5. May 2000.

- Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ: Correlative classification of clinicaland hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol1977; 39: 137-145.

DOCUMENTOS ELECTRONICOS:

- http://www.revespcardiol.org el 22/03/2007.- www.AJConline.org.
http://www.ajconline.org./http://www.ajconline.org./


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GUIA DE MANEJO PARA ARRITMIAS CARDIACAS

En la actualidad las arritmias cardiacas se observan con mayor frecuencia enpacientes jvenes, que acuden a los hospitales con la tpica palpitacin

acompaada de dolor torxico.

La literatura habla de diferentes clasificaciones, sin embargo para una mejorcomprensin y manejo de estas se ha realizado la siguiente clasificacin:

-TAQUIARRITMIAS

Supraventriculares:Taquicardia supraventricularFlutter auricularFibrilacin auricularSndrome Wolf Parkinson White

Ventriculares:Extrasistoles ventricularesTaquicardia ventricularFlutter ventricularFibrilacin ventricularTorsin de puntas

-BRADIARRITMIASParo sinusal Bradicardia sinusal Bloqueos A-V: 1er G, 2do G y 3er G.Bloqueos de rama: Incompleto, completo.


- Anamnesis- Sintomatologa- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2 (trastorno hemodinmico)- Alteraciones en ECG: frecuencia cardiaca > 120 latidos o < 40 latidos.

MANEJO INICIAL:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, intubacin oro-

traqueal, naso-traqueal o traqueotoma, para mantener SO2 > 90%.- Ventilacin mecnica si es necesario.- Cabecera a 45 grados.- Colocar va perifrica o central si es necesario.

- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV, si no tiene falla cardiaca.- Mantener TAM > 90 con bolos de cristaloides (de acuerdo al criterio


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medico).- Cardioversin si el paciente esta inestable hemodinamicamente, en las

arritmias supraventriculares, y de 50j a 200 j por tres ocasiones.- Desfibrilacin si el paciente esta inestable hemodinamicamente, en las

arritmias ventriculares (fibrilacin ventricular) y de 200j, 300j y 360j.

- Si es una taquiarritmia: Amiodarona 300mg IV en 30min, seguido de 900mgpara 8 horas.- Si se trata de una bradiarritmia: Atropina 1mg IV (dosis respuesta) o

Dopamina 200mg + S.S. 0.9% 90cc iniciar a 5 cc/h (dosis respuesta)- Sin embargo hay otras alternativas y podran depender del tipo de arritmia

es as que en las Taquicardias Supraventriculares se puede utilizardiltiazen (0,25mg/kg repetir en 15min, infusin de 10mg/h), digoxina (0,5 a1mg, pasar el 50% en 30min, el 25% a las 12h y el 25% en 6h); y si se tratade una Taquicardia Ventricular se deber usar lidocaina (bolo de 1mg/kg,repetir en 5 min y la infusin de 20 a 50ug/kg/min.)

- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h.

- Terapia antitrombtica: Enoxaparina 1mg/kg SC C/12h o Heparina Sdica5000 UI SC c/12h.

- Aspirina 100 mg VO STAT (en fibrilacin auricular)- Colocar sonda vesical.- Colocar sonda naso-gstrica si es necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.- ECG al ingreso y c/12h.- Rayos X: Trax, al ingreso.- GSA al ingreso, y PRN

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.- Semifowler 45 grados.- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica si es necesario.- Hidratacin: con S.S. 0.9% de acuerdo al estado del paciente.

- Antiarritmico de mantenimiento: amiodarona 150mg IV c/8h, digoxina0,25mg VO QD, beta-bloqueante (atenolol 25 a 50mg VO QD), tomandoencuenta el que se utilizo al inicio.

- Proteccin gstrica.- Terapia antitrombtica.- Exmenes de laboratorio.- ECG c/12h- GSA PRN


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BIBLIOGRAFIA:

- ACC/AHA/ESC. Guidelines for the Management of Patients With AtrialFibrillation. 2006.

- ACC/AHA/ESC. Guidelines for Management of Patients With Ventricular

Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. JACC2006;48:251-323.- American Heart Association in collaboration with the International Liaison

Committee on Resuscitation (ILCOR). Introduction to the InternationalGuidelines 2000 for CPR and ECC. Guidelines 2000 for cardiopulmonaryresuscitation and emergency cardiovascular care.

- An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 3-15.- American Heart Association in collaboration with the Internationa Liaison

Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonaryresuscitation and emergency cardiovascular care. An internationalconsensus on science. Circulation 2000; 102 (Supl 1): 1-384.

- American Heart Association in collaboration with the International LiaisonCommittee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonaryresuscitation and emergency cardiovascular careAn internationalconsensus on science. Resuscitation 2000; 46: 1-447.

- European Heart Journal (2006) 27, 2858-2865.- Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care distribution in atrial

fibrillation patients: the COCAF study. Am Heart J 2004;147:121 6.- Stewart S, Murphy N, Walker A, et al. Cost of an emerging epidemic: an

economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004;90: 28692.- Ruo B, Capra AM, Jensvold NG, et al. Racial variation in the prevalence of

atrial fibrillation among patients with heart failure: the Epidemiology,Practice, Outcomes, and Costs of Heart Failure (EPOCH) study. J Am CollCardiol 2004;43:429 35.

- Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al. Atrial fibrillation management: aprospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey onAtrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26:242234.


- http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/7/e257

- www.medicinageriatrica.com.ar/viewnews.php?id=EEyuuEFpEVPtGyUfn N- www.cardiolili.org/index.php?option=com_newsservices&cons_year=2006&limit=5&limitstart=5#

- http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/atrial_fib/pdfs/af_full_text.pdf

- www.americanheart.org/downloadable/heart/1185916290134AF_PocketGuide.pdf
http://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articuloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articuloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articuloshttp://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/7/e257http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1185916290134AF_Pocket%20Guide.pdfhttp://www.americanheart.org/downloadable/heart/1185916290134AF_Pocket%20Guide.pdfhttp://www.americanheart.org/downloadable/heart/1185916290134AF_Pocket%20Guide.pdfhttp://www.americanheart.org/downloadable/heart/1185916290134AF_Pocket%20Guide.pdfhttp://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/7/e257http://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articuloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articuloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articuloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articuloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1_pag.asp?pagina=2&idActualidad=42897&nomCat=Articulos


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GUIA DE MANEJO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca aguda se define como el comienzo rpido de sntomasy signos secundarios a una funcin cardiaca anormal. Puede ocurrir con o sin

cardiopata previa. La disfuncin cardiaca puede estar relacionada con unadisfuncin sistlica o diastlica, con anomalas en el ritmo cardaco o condesajustes de la precarga y la poscarga cardacas. A menudo representa unriesgo para la vida y requiere un tratamiento urgente.

La insuficiencia cardiaca aguda puede presentarse en una forma aguda decomienzo nuevo en un paciente sin disfuncin cardiaca conocida previa o comouna descompensacin aguda de una insuficiencia cardiaca crnica. El pacientecon insuficiencia cardiaca aguda puede presentarse con una o variassituaciones clnicas distintas. 2

1. Insuficiencia cardiaca descompensada aguda (de nuevo comienzo ocomo descompensacin de una insuficiencia cardiaca crnica) con signos ysntomas de insuficiencia cardiaca aguda, que son leves y no cumplen loscriterios de shock cardiognico, edema de pulmn o crisis hipertensiva. 2

2. Insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva: los signos y sntomas deinsuficiencia cardiaca se acompaan de presin arterial elevada y funcinventricular izquierda relativamente preservada, con radiografa de traxcompatible con edema agudo de pulmn. 2

3. Edema de pulmn (corroborado por radiografa de trax) acompaadode una importante dificultad respiratoria, con crepitantes pulmonares yortopnea, y con una saturacin de O2 normalmente por debajo del 90%respirando el aire ambiental, antes del tratamiento. 2

4. Shock cardiognico: se define como la evidencia de una hipoperfusintisular inducida por insuficiencia cardiaca despus de la correccin de laprecarga. No hay una definicin clara para los parmetros hemodinmicos, loque explica las diferencias en la prevaleca y los resultados obtenidas en losestudios, pero el shock cardiognico se caracteriza normalmente por unareduccin de la presin arterial (sistlica < 90 mmHg o un descenso de la

presin arterial media de > 30 mmHg) y/o baja diuresis (< 0,5 ml/kg/h), con unafrecuencia cardiaca > 60 lat/min. con o sin evidencia de congestin orgnica. 2

5. La insuficiencia cardiaca por alto gasto se caracteriza por un gastocardaco elevado, normalmente con una frecuencia cardiaca alta (causada porarritmias, tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, iatrognica u otrosmecanismos), con extremidades calientes, congestin pulmonar y, a veces, conuna presin arterial baja, como en el shock sptico. 2

6. La insuficiencia cardiaca derecha se caracteriza por un sndrome debajo gasto cardaco con un aumento de la presin venosa yugular,

2ACCF/AHA. Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American Collegeof Cardiology Foundation/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. Circulation April 14, 2009.


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hepatomegalia e hipotensin.

Hay otras clasificaciones del sndrome de insuficiencia cardiaca aguda que seutilizan en las unidades coronarias y en las unidades de cuidados intensivos.

La clasificacin de Killip se basa en signos clnicos y en hallazgos de lasradiografas de trax, y la clasificacin de Forrester se basa en signos clnicos yen caractersticas hemodinmicas. Estas clasificaciones han sido validadas enla insuficiencia cardiaca aguda secundaria a infarto agudo de miocardio y, porlo tanto, se aplican mejor en el contexto de una insuficiencia cardiaca aguda denuevo comienzo.

Clasificacin de Killip fue diseada para proporcionar una estimacin clnica dela gravedad del trastorno miocrdico en el tratamiento del infarto agudo demiocardio: 3

- Fase I. No hay insuficiencia cardiaca. No hay signos de descompensacincardiaca.

- Fase II. Insuficiencia cardiaca. Los criterios diagnsticos incluyen estertorescrepitantes, galope por tercer ruido e hipertensin venosa pulmonar.Congestin pulmonar con estertores hmedos en la mitad inferior de loscampos pulmonares.

- Fase III. Insuficiencia cardiaca grave. Edema pulmonar franco conestertores en la totalidad de ambos campos pulmonares.

- Fase IV. Shock cardiognico. Los signos incluyen hipotensin (presinarterial sistlica 90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica,como oliguria, cianosis y diaforesis.

Clasificacin de Forrester para la insuficiencia cardiaca aguda tambin fuedesarrollada en pacientes con infarto agudo de miocardio y describe 4 gruposde acuerdo con el estado clnico y hemodinmia: 3

- Clase funcional I. Normal, presin capilar pulmonar < 15-18mm Hg, ndicecardiaco > 2.2 l/min./m2.

- Clase funcional II. Congestin, presin capilar pulmonar > 18mm Hg, ndicecardiaco >2.2 l/min./m2.

- Clase funcional III. Hipoperfusin, presin capilar pulmonar < 15-18mm Hg,

ndice cardiaco < 2.2 l/min./m2.- Clase funcional IV. Congestin mas hipoperfusin, presin capilar pulmonar> 18mm Hg, ndice cardiaco < 2.2 l/min./m2.

Clasificacin segn la gravedad clnica que se basa en la observacin de lacirculacin perifrica (perfusin) y en la auscultacin de los pulmones(congestin). Los pacientes pueden ser clasificados como clase I (grupo A)(caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y hmedo), clase III (grupo L) (froy seco) y clase IV (grupo C) (fro y hmedo). Esta clasificacin ha sido validadadesde el punto de vista pronstico en un servicio de miocardiopatas y, por lotanto, es aplicable en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, tanto si

3http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192065.


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estn hospitalizados como si no lo estn.


- Anamnesis- Sintomatologa- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2 (trastorno hemodinmico)- ECG- Rx de trax: signos de edema pulmonar, crecimiento ventricular.- GSA: hipoxia

MANEJO INICIAL:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera o mascarilla, para mantener SO2

> 90 %.- Cabecera a 45 grados.- Colocar va perifrica.- CORREGUIR LA CAUSA DE ORIGEN.- Restriccin hdrica: solucin salina 500cc en 24 horas.- Furosemida 20 mg IV c/6-8h.- Enalapril 5 mg VO C/12h (si no hay falla renal).- Carvedilol 6,25 mg VO c/12h.- Digoxina 0,25 mg VO QD (si fraccin de eyeccin es baja, en ancianos o si

Insuficiencia cardiaca se acompaa de fibrilacin auricular)- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h.- Terapia antitrombtica: Enoxaparina 1mg/kg SC C/12h o Heparina Sdica

5000 UI SC c/12h.- Colocar sonda vesical.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.- Rayos X: Trax, al ingreso.

- GSA al ingreso, y PRN

Paciente en estado critico

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Control de Escala de Glasgow.- Control de PVC c/4h.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, intubacin oro-

traqueal, naso-traqueal o traqueotoma, SO2 > 90 %.

- Ventilacin mecnica si es necesario.- Cabecera a 45 grados.


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- Colocar va perifrica y central.- CORREGUIR LA CAUSA DE ORIGEN.- Restriccin hdrica: solucin salina 500cc en 24 horas.- Furosemida 20 mg IV c/6-8h.- Dopamina 200 mg en S.S. 0.9% 95 cc IV dosis respuesta (comenzar a 3-5

mg/kg/min.) o Dobutamina 250 mg en S.S. 0.9 % 95 cc IV dosis respuesta(comenzar a 2-3 tg/kg/min) o Noradrenalina 4 mg + S.S. 0.9% 96cc IV dosisrespuesta.

- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h- Terapia antitrombtica: Enoxaparina 1mg/kg SC C/12h o Heparina Sdica

5000 UI SC c/12h.- Colocar sonda vesical.- Colocar sonda naso-gstrica si es necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.- Rayos X: Trax, al ingreso.

- GSA al ingreso, y PRN

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Semifowler 45 grados.- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica si es necesario.- Restriccin hdrica.- Furosemida 20 mg IV c/8h.- Enalapril 5 mg VO C/12h (si no hay falla renal).- Carvedilol 6,25 mg VO c/12h.- Digoxina 0,25 mg VO QD (si fraccin de eyeccin es baja, en ancianos o si

Insuficiencia cardiaca se acompaa de fibrilacin auricular).- Vasoactivo si es necesario, dosis respuesta.- Proteccin gstrica.- Terapia antitrombtica.- Exmenes de laboratorio.

- GSA PRN y c/8h


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BIBLIOGRAFIA:

- ACCF/AHA. Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failurein Adults A Report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines.

Circulation April 14, 2009.- Hood WB, Dans AL, Guyatt GH, et al. Digitalis for treatment of congestiveheart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2004;10:155164.

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- Thackray S, Easthaugh J, Freemantle N, et al. The effectiveness andrelative effectiveness of intravenous inotropic drugs acting through theadrenergic pathway in patients with heart failure a meta-regressionanalysis. Eur J Heart Fail 2002;4:515529.

- Gheorghiade M, Benatar D, Konstam MA, et al. Pharmacotherapy forsystolic dysfunction: a review of randomized clinical trials. Am J Cardiol1997;80(8B):14H27H.

- Management of chronic heart failure: An old disease with a new face.Emergency Medicine (Australasia) 2005;17: 143151.

- Jessup M, Abraham WT, Casey DE Jr., et al. 2009 focused updateincorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis andmanagement of chronic heart failure in adults with the 2008 focused updateincorporated. J Am Coll Cardiol 2008;53:e190.

- Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantablecardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med.2005;352:22537.

- Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrialfibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358:266777.

- Stevenson WG, Tedrow U. Management of atrial fibrillation in patients withheart failure. Heart Rhythm. 2007;4:S28 S30.


- http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192065.
http://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=41936&nomCat=Art%EF%BF%BDloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=41936&nomCat=Art%EF%BF%BDloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=41936&nomCat=Art%EF%BF%BDloshttp://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=41936&nomCat=Art%EF%BF%BDlos


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GUIA DE MANEJO PARA CRISIS HIPERTENSIVAS

Es la situacin clnica derivada de un alza de la presin arterial (PA), que obligaa un manejo eficiente, rpido y vigilado de la presin arterial, ya sea por los

riesgos que implican las cifras tensinales por si mismas, o por su asociacin auna condicin clnica subyacente que se agrava con ascensos discretos de lapresin arterial. Dentro de ella podemos distinguir:

Urgencia Hipertensiva

Se denomina urgencia hipertensiva cuando se encuentra presin arterialseveramente elevada sin evidencia de dao a rgano blanco o sntomasseveros, usualmente solo requiere tratamiento oral para controlarla y se puededemorar de varias horas a 24 horas. Comnmente las urgencias hipertensivas

se presentan en pacientes asintomticos a quienes se les diagnostica porprimera vez la hipertensin, pacientes mal controlados o tolerancia altratamiento actual. No hay datos que comprueben beneficio de controlinmediato de hipertensin en pacientes asintomtico pero si existen datos quesugieren que un tratamiento agresivo puede ser contraproducente. 4

No se recomiendan medicamentos que inducen una cada sbita no predeciblede la tensin arterial (Ejemplo: nifedipina sublingual) y es preferible manejarloscon medicamentos que inicien su accin treinta minutos ms tarde y ladisminucin de la tensin arterial sea gradual.

Emergencia Hipertensiva

Se denomina emergencia hipertensiva cuando los sntomas son severos y seencuentra compromiso progresivo de un rgano blanco. Se requieredisminucin inmediata de las cifras tensionales para prevenir o limitar el daodel rgano blanco.

El manejo inicial de las emergencias hipertensivas requiere hospitalizacin,usualmente en la unidad de Cuidado Intensivo, seguido por una evaluacin del

grado de dao del rgano blanco. La meta inicial del tratamiento es obteneruna disminucin parcial de la presin arterial a un nivel no crtico ms seguro,aunque no necesariamente lograr niveles de presin arterial normales ya que ladisminucin rpida de presin arterial puede provocar hipo perfusin severa. 4

Los pacientes hipertensos crnicos tienen niveles de autorregulacin mayoresque los normales, corregir la presin arterial abruptamente podra producirisquemia severa en el mbito coronario, cerebral y renal. La meta inicial esdisminuir la tensin arterial en un 25% (en minutos hasta 2 horas) o cercana aun nivel de 160/100. En pacientes con diseccin artica o edema pulmonaragudo la reduccin en minutos es apropiada, en pacientes con accidente

4www.saha.org.ar/


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cerebro vascular la reduccin debe ser ms gradual.

Con la mayora de los agentes parenterales la reduccin de la presin arterialse acompaa de retencin de lquidos y sodio lo cual puede conducir aresistencia al tratamiento. El uso de diurticos de asa no est indicado en el

tratamiento rutinario de las emergencias hipertensivas pero puede usarse comoen estados donde inicialmente hay sobrecarga hdrica y tardamente en eltratamiento para mantener una diuresis adecuada y evitar la pseudotoleranciaal medicamento antihipertensivo. 5

Sin importar el tipo de emergencia hipertensiva para controlar la presinarterial, un objetivo debe ser iniciar un rgimen oral tan pronto el pacientepueda tolerarlo. Esto permite disminuir y retirar los agentes parenterales mstemprano, adems el cambio abrupto de agentes parenterales a orales puedeprecipitar otra crisis hipertensiva.


- Anamnesis- Sintomatologa- Examen fsico: TA (>130/90), FC, FR, SO2 (trastorno hemodinmico)- ECG.- Rx de trax

MANEJO INICIAL:

URGENCIA HIPERTENSIVA:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto, si se queda en observacin.- Colocar va perifrica, si se queda en observacin.- Restriccin hdrica: solucin salina 500cc en 24 horas, si se queda en

observacin.- Captopril 50 mg SL cada 30 min. hasta por tres ocasiones, si no baja lapresin arterial administrar Furosemida 20mg cada 30 min. hasta por tresocasiones.

- En pacientes de raza negra administrar Nifedipina 10 o 30 mg VO oAtenolol 25 a 50 mg VO cada 30 min. por dos ocasiones, si no baja lapresin arterial administrar Furosemida 20mg cada 30 min. hasta por tresocasiones.

- Si no sede se debe considerar como emergencia hipertensiva.

5http://www.geosalud.com/hipertension/index.htm


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EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Control de Escala de Glasgow.

- Control de PVC c/4h, si es necesario.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, intubacin oro-traqueal, naso-traqueal o traqueotoma, para mantener SO2 > 90 %.

- Ventilacin mecnica si es necesario.- Cabecera a 45 grados.- Colocar va perifrica y central.- Restriccin hdrica: solucin salina 500cc en 24 horas.- El antihipertensivo dependera de la complicacin que presente el paciente:

como ECV (nitroprusiato 0,25-1 mg/kg/min. IV, dosis respuesta), SCA(nitroglicerina 5-200 mcg/min. IV, dosis respuesta), HSA (enalaprilato onitroprusiato), Eclampsia (Sulfato de Mg 4g IV en bolo o Hidralazina 10 a

20 mg IV bolo).- Se recomienda utilizar: Enalaprilato 1,25 a 5 mg IV cada 6 horas (bajar un

25% en 2 horas).- Si se trata de paciente de raza negra administrar Nifedipina 30 mg VO c/8h- Furosemida 20 mg IV c/6-8h.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h.- Sedacin: S.S. 0,9% 90cc + Midazolan 10cc (50mg) IV dosis respuesta (si

es necesario sedar al paciente)- Colocar sonda vesical.- Colocar sonda naso-gstrica si es necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.- Rayos X: Trax, al ingreso.- GSA al ingreso, y PRN

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto

- Semifowler.- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica si es necesario.- Restriccin hdrica.- Antihipertensivo seleccionado- Diurtico.- Proteccin gstrica- Terapia antitrombtica.- Sedacin si es necesario.- Exmenes de laboratorio.- GSA PRN y c/8h


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BIBLIOGRAFIA:

- Una vacuna contra la HTA? Lancet 2008; 371:821-27.- Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, detection,

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- Eccles J, Brent S, Creighton P, Dickinson H, & et al. HypertensionManagement of hipertensin in adults in primary care, NICE NationalInstitute for Clinical Excellence , London, Clinical Guideline 18. 2004.

- Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2000;14(2):124-32- Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises.

Chest 2000; 118: 2214-27.- Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411-

7.- Vidt DG. Emergency room management of hypertensive urgencies and

emergencies. J Clin Hypertens 2001; 3: 158-64.- Manejo de Crisis Hipertensivas. Medicus

- Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guidelineupdate for the management of patients with unstable angina and non-ST -segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374.


- www.saha.org.ar/- http://www.colmena.cl/guiasclinicas/HipertensionArterial.pdfhttp://www.geosalud.com/hipertension/index.htm- http://www.fisterra.com/guias2/crisishta.asp


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GUIA DE MANEJO PARA NEUMONIA COMUNITARIA

La British Torcica Society (BTS) la define como la presencia de sntomas ysignos dados por una infeccin del tracto respiratorio inferior, acompaado de

nuevas imgenes radiolgicas para las cuales no existe una explicacinalternativa, que es manejada como neumona y es la razn principal deconsulta en los servicios de salud. Sin embargo, cuando no se dispone de laradiografa esta definicin puede dejar de ser til.

La revisin de estudios que usaron definiciones clnicas basadas en lossntomas y signos comprob que las definiciones alternativas son inferiores a laradiografa para diagnosticar la neumona. 6

La incidencia a nivel mundial sigue siendo alta pese al advenimiento de lapenicilina y de las nuevas terapias antimicrobianas, y es asi que esta

considerada como la 5ta causa de mortalidad.

Por consenso, las neumonas severas son las que requieren asistenciarespiratoria mecnica o uso de inotrpicos, o sea las que se internan en UTI.Son aproximadamente el 10% de las NAC que se internan, y tienen unamortalidad de entre el 30 y el 50 %.

En 1993 la Asociacin del Trax Americana public una serie de 10 criterios deseveridad, que son:

1. F.R.> 30 x minuto2. Pa/Fi O2 < 2503. Infiltrados bilaterales4. Compromiso de ms de 2 lbulos5. T.S. < 90 mmHg6. T.D. < 60 mmHg7. Uso de ventilacin mecnica8. Progresin de 50% de los infiltrados con deterioro clnico o falta de

respuesta al tratamiento9. Uso de vasopresores por ms de 4 horas10. Creatinina 2 mg/dl o aumento 2 en pacientes con insuficiencia renal

previa, o IRA que requiera dilisis.

Bastaba la presencia de uno de ellos para definir a una NAC como severa. Estoresultaba en un sobre diagnstico, ya que el 65% de todos los pacientesinternados con NAC cumplan este criterio.

En 1998 Ewig et al publicaron una serie de 5 criterios de severidad.

Criterios menores:

1. Tensin sistlica


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2. Pa/Fi < 2503. Infiltrados en ms de 2 lbulos

Criterios mayores:

1. Uso de ventilacin mecnica2. Shock sptico

La presencia de 2/3 criterios menores o 1/2 criterios mayores al ingreso seconsideraba como una evolucin hacan el diagnstico de NAC severa. Mostruna sensibilidad de 78%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de75% y valor predictivo negativo de 95%.

Una regla sencilla es la publicada por la BTS (CURB 65), que incluye 5 criteriosy que es aceptada por las ltimas guas de manejo de la Neumona Adquiridaen la Comunidad publicadas en el ao 2007.

La presencia de 2 o ms criterios son indicacin de hospitalizacin.

1. Confusin2. Uremia (BUN > 7mmol/L o 20mg/dl)3. Respiraciones > 30 x min.4. Presin arterial (sistlica < 90mmHg o diastlica < o = 60 mmHg)5. Edad = o > 65 aos

Es as que en el ao 2007 se renen expertos de la American Thoracic Society(ATS) y de la Infectious Deseases Society of America (IDSA) para publicar lasultimas guas de manejo para la Neumona Adquirida en la Comunidad, las queconsideran al CURB 65 como una de las mejores escalas para la valoracin dela mortalidad y que fue utilizada para la decisin de hospitalizacin, por otrolado recomiendan las siguientes pautas para el tratamiento: 7

- Paciente ambulatorio sin factores de riesgo: macrolido (azitromicina 500mgVO QD, claritromicina 500mg VO BID, eritromicina), dicloxacilina.

- Paciente ambulatorio con factores de riesgo: fluoroquinolona (levofloxacina750 mg VO QD, moxifloxacina 400mg VO QD), o beta lactmico(amoxicilina mas acido clavulnico, ceftriaxone 1-2gr IV QD o BID, o

cefuroxina), mas macrolido.- Paciente hospitalizado: fluoroquinolona o Beta lactmico (cefotaxima,ceftriaxone, ampicilina sulbactan 1,5gr IV c/12h) mas macrolido

- Paciente en UCI: Beta lactmico (cefotaxima, ceftriaxone, ampicilinasulbactan 1,5gr IV c/12h) mas azitromicina o fluoroquinolona

- Paciente con criterios de pseudomona: Antiseudomonico B lactmico(piperacilina-tazobactan, cefepime, imipenem, meropenem 500mg IV c/6h)mas ciprofloxacina 200mg IV c/12h o levofloxacina; B lactmico masaminoglucosido mas azitromicina; B lactmico mas aminoglucosido masfluoroquinolona.

7IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl)


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ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

- Anamnesis- Sintomatologa- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2 (trastorno hemodinmico)

- Rx de trax- GSA- Exmenes de laboratorio: BH, QS

MANEJO INICIAL:

Paciente ambulatorio:

- Sin factores de riesgo y menor a 65 aos: Azitromicina 500mg VO QD x 5das.

- Con factores de riesgo y mayor de 65 aos: Levofloxacina 750mg VO QD x5 das.

Paciente hospitalizado:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, SO2 > 90%.- Semifowler 45 grados.- Colocar va perifrica.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV.- Mantener TAM > 90 con bolos de cristaloides.- Antibiticos: sin factores de riesgo y menores de 65 aos Ampicilina

sulbactan 1,5gr IV c/6h mas Claritromicina 500mg VO c/12h; con factoresde riesgo y mayor de 65 aos Ceftriaxone 1-2gr c/12h mas Claritromicina500mg VO c/12h o Levofloxacina 750mg VO QD.

- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h.- Profilaxis antitrombtica: Clexane 40-60mg SC (si no hay contra

indicacin).

- Colocar sonda vesical y naso-gstrica si se concidera necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.

- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN

Paciente en estado critico:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control de Escala de Glasgow.

- Control de PVC cada 4 horas.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, intubacin oro-


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traqueal, naso-traqueal o traqueotoma, SO2 > 90%.- Ventilacin mecnica no invasiva o invasiva de acuerdo al caso.- Semifowler- Colocar va central.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV.

- Mantener TAM > 90 con bolos de cristaloides.- Antibiticos: Ceftriaxone 2gr IV c/12h, Ampicilina + Sulbactan 1.5gr c/6h,Imipenem 500mg IV c/6h. Meropen 1gr IV c/8h mas Claritromicina 500mgVO c/12h o Levofloxacina 750mg VO QD.

- Utilizar vasoactivos si es necesario: Dopamina 200mg + S.S. 0.9% 90cc oAdrenalina 10mg + S.S. 0.9% 90cc o Noradrenalina 4mg + S.S. 0.9% 96cc(dosis respuesta).

- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h- Fisioterapia respiratoria- Profilaxis antitrombtica: Clexane 40-60mg SC (si no hay contra indicacin)- Colocar sonda vesical y naso-gstrica.

- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.

- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.- Control de PVC cada 4 horas si es necesario- Semifowler.- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica no invasiva o invasiva si es necesario.- Hidratacin: S.S. 0.9% a 125 cc/h- Antibitico-terapia instaurada.- Vasoactivo si es necesario- Proteccin gstrica.- Profilaxis antitrombtica.- Exmenes de laboratorio.

- GSA PRN y c/8h


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BIBLIOGRAFIA:

- IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl)- Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, et al. The burden of community-

acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin

Infect Dis 2004; 39:164250.- Flanders SA, Halm EA. Guidelines for community-acquired pneumonia: arethey reflected in practice? Treat Respir Med 2004; 3:6777.

- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit CareMed 2005; 171:388416.

- Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality ofevidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existingapproaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res 2004; 4:38.

- Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of

community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design study.Clin Infect Dis 2004; 39:95563.

- Mortensen EM, Restrepo M, Anzueto A, Pugh J. Effects ofguidelineconcordant antimicrobial therapy on mortality among patients withcommunity-acquired pneumonia. Am J Med 2004; 117:72631.

- Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Validation of a predictiverule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J2006; 27:1517.

- Recent changes in the management of community acquired pneumonia inadults. Hannah J Durrington and Charlotte Summers BMJ2008;336;1429-1433.

- Francisco A lvarez-Lerma, MD, PhD,* and Pedro M. Olaechea-Astigarraga,MD, PhD. Impact of Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) Guidelines onOutcome. Clinical Pulmonary Medicine, Volume 14, Number 1, January2007.

- BMJ 2008;336;1429-1433.- Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean

NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Societyconsensus guidelines on the management of community-acquiredpneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72.

DOCUMENTOS ELECTRONICOS:- http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06.pdf.


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GUIA DE MANEJO PARA EPOC

La forma ms habitual de clasificarla, se basa en los criterios de Antholisen ycolaboradores que establecen tres grados de gravedad:

1. Leve. Cuando aparece uno de los tres sntomas cardinales:

- Empeoramiento de la disnea.- Aumento de la purulencia del esputo.- Aumento del volumen del esputo, y adems uno de los siguientes

hallazgos: Infeccin de las vas respiratorias altas en los ltimos 5 das. Fiebre sin otra causa aparente. Aumento de las sibilancias. Aumento de la tos. Aumento de la frecuencia respiratoria cardiaca en el 20% sobre

los valores bsales.

2. Moderada. Cuando aparecen dos de los tres sntomas cardinales.

3. Severa. Cuando aparecen los tres sntomas cardinales.

Las exacerbaciones leves y las moderadas habitualmente pueden abordarsedesde la Atencin Primaria y tratarse de forma ambulatoria, siendo aconsejablerealizar una revisin del paciente en las primeras 24-48 horas dependiendo dela severidad del cuadro, con el objeto de comprobar la respuesta al tratamientoy valorar la derivacin a un centro hospitalario cuando la evolucin no seafavorable. Sin embargo existen unos sntomas de alarma cuya presencia seasocia a una mayor severidad de la exacerbacin: 8

- Marcado aumento de la disnea.- Taquipnea (> 25 respiraciones).- Insuficiencia respiratoria.- Uso de la musculatura accesoria en reposo.- Confusin mental aguda.- Cianosis de reciente aparicin.

- Edemas perifricos de reciente aparicin.- Disminucin marcada de las actividades de la vida diaria.

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

- Anamnesis- Sintomatologa.

8MacNee W, Calverley PMA. Chronic obstructive pulmonary disease. 7: Management of COPD. Thorax 2003;58:261-265


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- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2 (trastorno hemodinmico)- Rx de trax- GSA- Exmenes de laboratorio: BH, QS

MANEJO INICIAL:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla.- Semifowler 45 grados.- Colocar va perifrica.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV.- Nebulizaciones: Salbutamol 1cc + S.S. 0.9% 2cc o Terbutalina 1cc + S.S.

0.9% 2cc c/30min por tres o cuatro ocasiones. Si no sede broncoespasmo

utilizar Bromuro de ipatropio 1cc + S.S. 0,9% 2cc o adrenalina (1mgdisuelto en S.S. 0,9% 9cc) 1cc + S.S. 0,9% 2 cc.

- Antibiticos de acuerdo al caso.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h.- Profilaxis antitrombtica: Enoxiparina 40-60mg SC (si no hay contra

indicacin)- Corticoides: Hidrocortisona 100 mg IV c/8h.- Colocar sonda vesical, si es necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,

TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN

Si el paciente esta en estado critico

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control de Escala de Glasgow.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, intubacin oro-

traqueal, naso-traqueal o traqueotoma.- Ventilacin mecnica no invasiva o invasiva de acuerdo al caso.

- Semifowler 45 grados.- Colocar va central.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV.- Nebulizaciones: Salbutamol 1cc + S.S. 0.9% 2cc o Terbutalina 1cc + S.S.

0.9% 2cc c/30min por tres o cuatro ocasiones. Si no sede broncoespasmoutilizar Bromuro de ipatropio 1cc + S.S. 0,9% 2cc o adrenalina (1mgdisuelto en S.S. 0,9% 5cc) 1cc + S.S. 0,9% 2 cc.

- Si no cede broncoespasmo ver la posibilidad de utilizar Sulfato deMagnesio 2 gr. IV en 30 min. y continuar con una infusin de 1 gr/h por 12horas o Aminofilina 5mg/Kg en 30 min. y continuar con una infusin de 0,2a 0,8 mg/Kg/h.

- Antibiticos de acuerdo al caso.- Sedacin: S.S. 0,9% 90 cc mas Midazolan 10 cc (50mg) IV iniciar a 5 cc/h


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dosis respuesta.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h.- Profilaxis antitrombtica: Enoxiparina 40-60mg SC (si no hay contra

indicacin)- Corticoides: Hidrocortisona 100 mg IV c/8h.

- Colocar sonda vesical y naso-gstrica.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina, TGO, TGP, TP,TTP, al ingreso, cada 24 horas y PRN.

- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN.

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.

- Control I/E estricto.- Control de PVC cada 4 horas.- Semifowler.- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica no invasiva o invasiva si es necesario.- Hidratacin: S.S. 0.9% a 125 cc/h.- Antibitico-terapia.- Nebulizaciones: Salbutamol 1cc + S.S. 0.9% 2cc o Terbutalina 1cc + S.S.

0.9% 2cc (si hay broncoespasmo).- Corticoides- Proteccin gstrica- Profilaxis antitrombtica.- Exmenes de laboratorio.- GSA PRN y c/8h


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BIBLIOGRAFIA:

- Chest 2007;132;1741-1747- European Respiratory Society, American Thoracic Society. Standards for

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Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary and Secondary Care.[Internet]. NICE; 2003.

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- Negrn Villavicencio, Jos A. Asma Bronquial. Aspectos bsicos para untratamiento integral segn la etapa clnica. Editorial Ciencias Mdicas. LaHabana, 2004. Cap. 5.


- http://remi.uninet.edu/2005/09/REMI0891.htm- http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEllypVpFVKAdzggVv.php
http://www.ersnet.org/lrpresentations/copd/files/main/index.htmlhttp://www.ersnet.org/lrpresentations/copd/files/main/index.html


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GUIA DE EL MANEJO PARA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

El Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), es una de las patologas msimportantes de salud pblica. Est asociado a una alta morbi-mortalidad y crea

problemas diagnsticos importantes. Hecho que esta constatado por la bajafrecuencia con que se diagnostica esta patologa en la prctica clnica, enrelacin con la alta incidencia observada en estudios postmorten.

De los pacientes que son diagnosticados de TEP, el 10% fallecen en la primerahora.

De los supervivientes, el 70% no son diagnosticados y desarrollan unamortalidad del 30%. Existe una supervivencia de un 8% en los pacientescorrectamente tratados. 9

Representa un fenmeno biolgico complejo que va desde la generacin de untrombo en el interior de un vaso venoso y su posterior desprendimiento hasta laembolizacin en territorio arterial pulmonar.

En un 95% de los casos el trombo procede de venas profundas deextremidades inferiores y ms raramente son mbolos constituidos portumores, fibrina, lquido amnitico, aire, mdula sea, cuerpos extraos o delas extremidades superiores.

Las consecuencias sobre la respiracin son:

1) Ineficacia de la perfusin (el pulmn est ventilado pero carece de riegosanguneo).

2) Atelectasias que aparecen desde las 2 hasta las 24 horas despus de laembolia pulmonar.

3) Aumento del gradiente de la pO2 alveolo-arterial, generalmenteacompaado de hipoxia arterial.

Las consecuencias hemodinmicas pueden consistir en:

1. Hipertensin Pulmonar

2. Insuficiencia aguda del ventrculo derecho.3. Disminucin del gasto cardaco

9ACCP (American College of Chest Physicians). The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic

therapy: evidence-based guidelines. Chest 2004; 126(suppl): 172S-696S.


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ESTRATIFICACIN DE LA SOSPECHA CLINICA

Escala de Ginebra (Wells) probabilidad clnica:

ELABORADO POR: Dr. Alex Pez

Baja 0 4Intermedia 5 8Alta > 9


- Anamnesia- Sintomatologa

- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2,T (trastorno hemodinmico)- Exmenes complementarios: ECG, Rx de trax, BH, QS, GSA, TP, TTP,INR, Gamagrafa pulmonar de perfusin, Angiografa, Angio TomografiaMulticorte, Dmero D.

MANEJO INICIAL:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.- Semifowler a 45 grados.

- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, SO2 > 90%.- Colocar va perifrica.

ESCALA PUNTOSCiruga resiente 3TEP o TVP previas 2PaO2 (mmHg)< 48.7 448.7 - 59.9 360 - 71.2 271.3 - 82.4 1PCO2 (mmHg)< 36 236 38.9 1Edad en aos> 80 260 79 1FC > 100lpm 1Atelectasias 1Elevacin del hemidiafragma 1


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- Hidratacin: S.S. 0,9% 1000cc IV pasar a 125cc/h.- Mantener hemodinamia con bolos de S.S. 0,9%.- Heparina Sdica: 5000 UI IV y luego 25000 UI mas S.S. 0,9% 240cc IV

pasar a 10cc/h a infusin continua, o Enoxaparina 1mg/kg c/12h. Tratar demantener un INR de 2,5.

- Analgsico: Tramal 100mg IV c/8h, Metamizol 2.5 gr IV c/8h, Ketorolaco60mg IV c/8h, dependiendo de la hemodinmica del paciente.- Ranitidina 50 mg IV c/8h u Omeprazol 40 mg IV c/12h.- Colocar sonda vesical.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina al ingreso, cada 24

horas y PRN. TP, TTP, INR c/6h. GSA al ingreso y PRN.- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da.


- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Control de Escala de Glasgow.- Control de PVC c/4h.- Semifowler 45 grados.- Asegurar va area: intubacin oro-traqueal, naso-traqueal o traqueotoma,

SO2 > 90%.- Ventilacin mecnica.- Colocar va central.- Hidratacin: S.S. 0,9% 1000cc IV pasar a 125cc/h.- Mantener hemodinamia con bolos de S.S. 0,9%.- Estreptoquinasa 250.000 UI mas S.S. 0,9% 100cc IV pasar en una hora y

luego 100.000 UI/h por 24 horas.(si se confirma el diagnostico)- Heparina Sdica: 5000 UI IV y luego 25000 UI en 24 horas a infusin

continua, o Enoxaparina 1mg/kg c/12h. Tratar de mantener un INR de 2,5.- Analgsico: Tramal 100mg IV c/8h, Metamizol 2.5 gr IV c/8h, Ketorolaco

60mg IV c/8h, dependiendo de la hemodinmica del paciente.- Ranitidina 50 mg IV c/8h u Omeprazol 40 mg IV c/12h.- Colocar sonda vesical y naso-gstrica si es necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina al ingreso, cada 24

horas y PRN. TP, TTP, INR c/6h. GSA al ingreso y PRN.

- Rayos X: Trax, al ingreso, cada da.

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Semifowler- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica si es necesario.

- Hidratacin con S.S. 0,9%.- Heparina Sdica o HBPM.


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- Analgsico.- Proteccin gstrica.- Exmenes de laboratorio.- GSA PRN


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BIBLIOGRAFIA:

- Protocolo de manejo de los pacientes con sospecha de TromboemboliaPulmonar en el Hospital U. Marqus de Valdecilla (versin 2.0, Santander,Enero 2006)

- ACCP (American College of Chest Physicians). The seventh ACCPconference on antithrombotic and thrombolytic therapy: evidence-basedguidelines. Chest 2004; 126(suppl): 172S-696S.

- Eichinger S. S-dimer testing in pregnancy. Sem Vasc Med 2005; 5:375-8.- Kline JA et al. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic

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The evidence from clinical studies. Hematologica 2005; 90:1258-66.- Patel S y Kazerooni EA. Helical CT for the evaluation of acute pulmonary

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- Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94.- Brown MD et al. Turbidimetric D-dimer test in the diagnosis of pulmonary

embolism: a metaanalysis. Clin Chem 2003; 49:1846-53.- Heit JA. Risk factors for venous thromboembolism. Clin Chest Med

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diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis. Clin Chem2003;49:1783-4.

- Kelly J, Rudd A, Lewis RG, Hunt BJ. Plasma D-dimers in the diagnosis ofvenous thromboembolism. Arch Intern Med 2002; 162:747-56.


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GUIA DE MANEJO PARA TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

CLASIFICACION DEL TRAUMA CRANEO ENCEFALCO:

La clasificacin esta dada bsicamente por la escala de Glasgow y es lasiguiente:

- Glasgow 14-15 TCE Leve- Glasgow 9-13 TCE Moderado- Glasgow < 9 TCE Severo

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DEL TRAUMA CRANEO ENCEFALICO(DATABANK):

- Lesin difusa I: Sin patologa visible en la TAC- Lesin difusa II: Cisternas presentes con desplazamiento de la lnea media

de 0-5mm y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta omixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos.

- Lesin difusa III (Swelling): Cisternas comprimidas o ausentes condesplazamiento de la lnea media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidadalta o mixta > 25 cm3.

- Lesin difusa IV (Shift): Desplazamiento de la lnea media > 25 mm. Sinlesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.

- Lesin focal evacuada: Cualquier lesin evacuada quirrgicamente.- Lesin focal no evacuada: Lesin de densidad alta o mixta > 25 cm3 no

evacuada quirrgicamente. 10


- Anamnesia.- Sintomatologa.- Examen fsico: Glasgow, dimetro pupilar, TA, FC, FR, SO2, T.- TAC simple de crneo.

- Rx de trax.- Rx de columna cervical.- Rx de pelvis.- BH, QS, TP, TTP.

10Journal of Neurotrauma, Volume 24, Supplement 1, 2007.


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TCE LEVE

MANEJO INICIAL:

- Control de signos vitales cada 6 horas: TA, FC, FR, SO2, T.

- Control de Escala de Glasgow y dimetro pupilar.- O2 por bigotera o mascarilla para que SO2 > 90%.- Cabecera a 45 grados.- Colocar va perifrica.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV.- Analgsico: Tramal 100 mg IV c/8h, Metamizol 2.5 gr IV c/8h, Ketorolaco 60

mg IV c/8h.- Mantener TAM > 90.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40 mg IV c/12h- Profilaxis antitrombtica: Clexane 40-60mg SC (si no hay contra indicacin)- Proteccin de columna cervical hasta descartar lesin.

- Control de temperatura, de preferencia hipotermia.- Colocar sonda vesical y naso-gstrica si es necesario.- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina. Al ingreso, cada 24

horas y PRN.- Rayos X: Trax, Columna cervical, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN.- TAC simple de crneo al ingreso.

MANEJO DIARIO:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Cabecera a 45 grados.- O2 por bigotera o mascarilla, SO2 > 90%.- Hidratacin: S.S. 0.9% a 125 cc/h- Analgsicos.- Proteccin gstrica- Profilaxis antitrombtica.- Exmenes de laboratorio.- GSA PRN y c/8h

TCE MODERADO

MANEJO INICIAL:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control de Escala de Glasgow y dimetro pupilar.- Control de PVC cada 4 horas.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, intubacin oro-

traqueal, naso-traqueal o traqueotoma, SO2 > 90%.- Ventilacin mecnica si es necesario.


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- Cabecera a 45 grados.- Colocar va central.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV.- Analgsicos: Tramal 100 mg IV c/8h, metamizol 2.5 gr IV c/8h o Ketorolaco

60 mg IV c/8h.

- Mantener TAM > 90 a base de cristaloides.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h.- Profilaxis antitrombtica: Clexane 40-60mg SC (si no hay contra indicacin)- Proteccin de columna cervical hasta descartar lesin.- Control de temperatura, de preferencia hipotermia.- Colocar sonda vesical y naso-gstrica.- Ciruga si es necesario (hematoma subdural o epidural)- Aspirar secreciones PRN- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina. Al ingreso, cada 24

horas y PRN.- Rayos X: Trax, Columna cervical, al ingreso, cada da y PRN.

- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN.- TAC simple de crneo al ingreso, luego de intervencin quirrgica

(cranectomia), o ante la evidencia de deterioro neurolgico.

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto.- Control de PVC cada 4 horas.- Cabecera a 45 grados.- O2 por bigotera o mascarilla.- Hidratacin: S.S. 0.9% a 125 cc/h.- Analgsicos.- Proteccin gstrica.- Profilaxis antitrombtica.- Aspirar secreciones PRN- Exmenes de laboratorio.- GSA PRN y c/8h

TCE GRAVE

MANEJO INICIAL:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2.- Control de Escala de Glasgow y dimetro pupilar- Control de PVC cada 4 horas- Asegurar va area: intubacin oro-traqueal, naso-traqueal o traqueotoma- Ventilacin mecnica.- Cabecera a 45 grados.

- Colocar va central.- Hidratacin con solucin salina a 125cc/h IV.


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- Sedo analgesia: S.S 0.9% 80cc + Midazolan 10cc + Fentanyl 10cc dosisrespuesta

- Analgsico si no se dispone de Fentanyl: Tramal 100mg IV c/8h, metamizol2.5 gr IV c/8h o Ketorolaco 60mg IV c/8h, dependiendo de la hemodinmicadel paciente.

- Mantener TAM > 90 con bolos de cristaloides.- Proteccin gstrica: Ranitidina 50mg IV c/8h u Omeprazol 40 mg IV c/12h.- Profilaxis antitrombtica: Clexane 40-60mg SC (si no hay contra indicacin)- Proteccin de columna cervical hasta descartar lesin.- Control de temperatura, de preferencia hipotermia: Medios fsicos,

Metamizol 2,5gr IV si T > 38,5 C.- Glicemia c/6h- Insulina Cristalina segn escapes:

151 200 5UI201 250 10UI251 300 15UI

> 300 20UI- Colocar sonda vesical y naso-gstrica- Ciruga si es necesario (hematoma subdural o epidural)- Iniciar nutricin enteral a los 3 das.- Aspirar secreciones PRN- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina. Al ingreso, cada 24

horas y PRN.- Rayos X: Trax, Columna cervical, al ingreso, cada da y PRN.- GSA al ingreso, cada 8 horas y PRN.- TAC simple de crneo al inicio, a las 24 horas, a las 72 horas y al 5to da

del trauma de crneo. Luego de intervencin quirrgica (cranectomia), antela evidencia de deterioro neurolgico.

MANEJO DIARIO:

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto- Control de PVC cada 4 horas.- Aspiracin de secreciones PRN- Cabecera a 45 grados

- Ventilacin mecnica- Hidratacin: S.S. 0.9% a 125 cc/h- Sedo analgesia: dosis respuesta (Ramsay 5-6)- Proteccin gstrica- Profilaxis antitrombtica- Norm termia.- Aspirar secreciones PRN- Control de glicemia c/6h- Exmenes de laboratorio.- GSA PRN y c/8h


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MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL:

El objetivo es mantener una PIC < 20, lo que se pude comprobar con el controldel dimetro pupilar y de la escala de Glasgow.

Para lo cual se recomienda alguna de las siguientes alternativas:

- Soluciones hipertnicas: S.S. 0.9% 65cc + Electrosol Na 35 cc IV STAT,c/8h y PRN

- Manitol 0,5 a 1g IV STAT y PRN- Barbitricos: Pentotal sdico 1 gr. en 50cc de S.S. 0.9% dosis respuesta

(Ramsay 6)- Hiperventilacin tratando de mantener pCO2 entre 26 28- Cranectomia descompresiva

MANEJO DE LA HIPOTENSION:

El objetivo es mantener una TAM > 90, utilizando las siguientes alternativas:

- Cristaloides en bolos, dosis respuesta controlado PVC- Soluciones hipertnicas.- Adrenalina 10 mg + S.S. 0.9% 90cc IV dosis respuesta


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BIBLIOGRAFIA:

- Journal of Neurotrauma, Volume 24, Supplement 1, 2007.- Surg Neurol. 2006 Jun;65(6):539-46; discussion 546.

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Cranial-Arterial Pressure Index and noninvasive Bispectral Index andtranscranial oxygen saturation: a prospective, preliminary studyCritical Care,Vol 10, No 6.

- Howells T, Elf K, Jones PA, Ronne-Engstrom E, Piper I, Nilsson P, AndrewsP, Enblad P: Pressure reactivity as a guide in the treatment of cerebralperfusion pressure in patients with brain trauma. J Neurosurg 2005,102:311-317.

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- Dunham CM, Ransom KJ, Flowers LL, Siegal JD, Kohli CM: Cerebralhypoxia in severely brain-injured patients is associated with admissionGlasgow Coma Scale score, computed tomographic severity, cerebralperfusion pressure, and survival. J Trauma 2004, 56:482-489.

- Pillai S, Praharaj SS, Rao GS, Kolluri VR: Cerebral perfusion pressuremanagement of severe diffuse head injury: effect on brain compliance andintracranial pressure. Neurol India 2004, 52:67-71.

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- Valadka AB, Robertson CS. Should we be using hypertonic saline to treatintracranial hypertension? Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):1245-6. Review.

No abstract available.- Vialet R, Albanese J, Thomachot L, Antonini F, Bourgouin A, Alliez B, MartinC. Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in thetreatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Crit Care Med.2003 Jun;31(6):1683-7.

- Cruz J, Minoja G, Okuchi K, Facco E. Successful use of the new high-dosemannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 andbilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg. 2004Mar;100(3):376-83.

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- Bernard S. Chang and Daniel H. Lowenstein Practice parameter:Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: Report of theQuality Standards Subcommittee of the American Academy of NeurologyNeurology 2003;60;10-16.


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GUIA DE MANEJO PARA CRISIS CONVULSIVAS

Se denomina crisis convulsivas a la existencia de una descarga neuronalanormal, excesiva e hipersncrona. Su forma clnica de presentacin

depender de la funcin del rea involucrada, pudiendo manifestarse porfenmenos motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos y/o psquicos.

En sentido estricto, crisis convulsivas son aquellas que cursan con fenmenosmotores, mientras que cuando estos no estn presentes se hablan de crisis noconvulsivas.

La epilepsia se define como la repeticin de crisis a lo largo del tiempo.Dependiendo de la ausencia o existencia de causa conocida puede seridioptica o primaria y secundaria o sintomtica.

El status epilptico es la repeticin de crisis sin recuperacin de concienciaentre las mismas o bien la prolongacin de una crisis durante un tiempoestimado en ms de 30 minutos. Hay tantos tipos de status como de crisis.

Se estima que aproximadamente el 5% de la poblacin va a sufrir una crisis alo largo de la vida, mientras que el 3% padece de epilepsia. Esta tiene unaprevaleca de 6.4 casos /1000 habitantes. 11

Las crisis representan el 1-2% de las urgencias mdicas. El 44% de lasatendidas en un servicio de Urgencias representan la primera crisis queaparecen en un sujeto previamente sano. 11


- Anamnesia- Sintomatologa- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2, T.- Escala de Glasgow, dimetro pupilar.- TAC simple de crneo.

- Exmenes complementarios: ECG, Rx de trax, BH, QS, GSA, Na, K, TP,TTP, INR.

MANEJO INICIAL:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.- Control de Escala de Glasgow.- Semifowler 45 grados.

11http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021271992008000400004&script=s ci_arttext


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- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, SO2 > 90%.- Colocar va perifrica- Hidratacin: S.S. 0,9% 1000cc IV pasar a 125cc/h si no hay

contraindicacin.- Mantener hemodinamia con bolos de S.S. 0,9%

- Diazepan 0,3mg/kg o Midazolan 0,1mg/kg si es necesario- Epamin 15 a 18 mg/kg mas S.S. 0,9% 80cc IV pasar en 30 min.- Epamin 125 a 250mg IV c/8h- Ranitidina 50 mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h- Colocar sonda vesical- Colocar sonda naso-gstrica si es necesario- Aspirar secreciones PRN- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina al ingreso, cada 24

horas y PRN.- GSA PRN.- Rayos X: Trax.

Paciente en estado critico

- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.- Control de Escala de Glasgow.- Semifowler 45 grados.- Asegurar va area: intubacin oro-traqueal, naso-traqueal o traqueotoma,

SO2 > 90%.- Ventilacin mecnica si es necesario- Colocar va central.- Hidratacin: S.S. 0,9% 1000cc IV pasar a 125cc/h.- Mantener hemodinamia con bolos de S.S. 0,9%.- Diazepan 0,3mg/kg o Midazolan 0,1mg/kg si es necesario- Epamin 15 a 18 mg/kg mas S.S. 0,9% 80cc IV pasar en 30 min.- Epamin 125 a 250mg IV c/8h- Sedacin: S.S. 0,9% 80cc + Midazolan 10 cc (50 mg) IV a 10cc/h y dosis

respuesta. Si no sede la crisis convulsiva- Ranitidina 50 mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h- Aspirar secreciones PRN

- Colocar sonda vesical y sonda naso-gstrica- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina al ingreso, cada 24horas y PRN.

- GSA PRN.- Rayos X: Trax.

MANEJO DIARIO:

- Control de signos vitales o Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T

- Control I/E estricto- Semifowler


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- Oxgeno por mascarilla o bigotera.- Ventilacin mecnica si es necesario.- Hidratacin con S.S. 0,9%.- Anticonvulsivante.- Sedacin si es necesario.

- Proteccin gstrica.- Aspirar secreciones PRN- Exmenes de laboratorio- GSA PRN


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- http://www.encolombia.com/medicina/Libroguiabasicaprehospitalaria/Crisisconvulsiva.htm

- http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo121/capitulo121.h tm


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GUIA DE MANEJO PARA EVENTO CEREBRO VASACULARHEMORRAGICO

En un cerebro saludable, que funciona, las neuronas no entran en contacto

directo con la sangre. El oxgeno y los nutrientes que las neuronas necesitande la sangre llegan a las neuronas a travs de paredes delgadas de loscapilares cerebrales. Las glias (celdas del sistema nervioso que soportan yprotegen a las neuronas) forman una barrera sangunea-cerebral o hemo-enceflica, una trama compleja que rodea a los vasos sanguneos y capilarescontrolando qu elementos de la sangre pueden pasar a las neuronas.

Cuando se rompe una arteria en el cerebro, la sangre pasa al tejido circundantey perturba no slo el suministro de sangre sino el equilibrio qumico delicadoque las neuronas requieren para funcionar. A este tipo de accidente cerebrovascular se le llama accidente cerebro vascular hemorrgico. Estos accidenteshemorrgicos representan aproximadamente un 20% de todos los ataquescerebro-vasculares. La hemorragia ocurre de varias formas. 12

Una causa comn es una aneurisma sangrante, un lugar dbil o delgado enuna pared arterial. Con el tiempo, estos lugares dbiles se dilatan o se hinchanen forma de globo bajo una presin arterial elevada. Las paredes delgadas deestas aneurismas en forma de globo pueden romperse y derramar sangre en elespacio que rodea a las clulas cerebrales. 12

La hemorragia tambin ocurre cuando las paredes arteriales se rompen. Las

paredes arteriales incrustadas con placa pierden con el tiempo su elasticidad yse tornan quebradizas y delgadas, propensas a romperse. La hipertensin o laalta presin sangunea aumentan el riesgo de que una pared arterialquebradiza ceda y libere sangre dentro del tejido cerebral circundante.

Una persona con malformacin arteriovenosa tambin tiene un riesgo mayor desufrir un accidente hemorrgico. Las malformaciones arteriovenosas son unconglomerado de vasos sanguneos y capilares defectuosos dentro del cerebroque tienen paredes delgadas y pueden, por tanto, romperse. 12

La sangre procedente de las arterias cerebrales rotas puede pasar a la

sustancia del cerebro o a los distintos espacios que rodean al cerebro. Unahemorragia intracerebral ocurre cuando un vaso sanguneo dentro del cerebroderrama sangre en el propio cerebro. Hemorragia subaracnidea es lahemorragia bajo las meninges o membranas exteriores del cerebro al espaciodelgado lleno de fluido que rodea al cerebro.

El espacio subaracnoide separa a la membrana aracnoides de la membranapiamadre subyacente. Contiene un lquido claro (fluido cerebroespinal), ascomo los vasos sanguneos pequeos que suministran sangre a la superficieexterior del cerebro.

12 Ignacio J. Previgliano. Neurointensivismo Basado en la Evidencia. 1 ed. Rosario: Corpus Editorial y Distribuidora,2007. Rosario-Argentina


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En una hemorragia subaracnidea, una de las pequeas arterias dentro delespacio subaracnoide se rompe, inundando de sangre el rea y contaminandoel fluido cerebroespinal. Puesto que el fluido cerebroespinal fluye a travs delcrneo, dentro de los espacios del cerebro, la hemorragia subaracnidea

puede conducir a un extenso dao en todo el cerebro. De hecho, la hemorragiasubaracnidea es el ms mortal de todos los accidentes cerebro vasculares.


- Anamnesia- Sintomatologa- Examen fsico: TA, FC, FR, SO2, Escala de Glasgow, dimetro pupilar.- TAC simple de crneo.

- Exmenes complementarios: Angio TAC de crneo, ECG, Rx de trax, BH,QS, GSA, TP, TTP, INR.

MANEJO INICIAL:

- Control de signos vitales: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.- Control de Escala de Glasgow.- Semifowler 45 grados.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, SO2 > 90%- Colocar va perifrica.- Hidratacin: S.S. 0,9% 1000cc IV pasar a 40cc/h.- Antihipertensivos de mantenimiento: Captopril 25 a 50 mg VO c/8h o

Enalapril 10 a 20 mg VO c/12h, se puede aadir Amlodipina 5 a 10 mg VOQD.

- Analgsicos: Tramal 100mg IV c/8h, metamizol 2.5 gr IV c/8h, Ketorolaco60mg IV c/8h, dependiendo de la hemodinmica del paciente.

- Ranitidina 50 mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h- Lactulosa 30cc VO c12/h

- Colocar sonda vesical- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina al ingreso, cada 24horas y PRN. -TP, TTP, INR c/6h.

- GSA al ingreso y PRN.- Rayos X: Trax.


- Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T- Control I/E estricto.

- Control de Escala de Glasgow y dimetro pupilar.- Control de PVC c/4h


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- Semifowler 45 grados.- Asegurar va area: oxigeno por bigotera-mascarilla, intubacin oro-

traqueal, naso-traqueal o traqueotoma, SO2 > 90%.- Ventilacin mecnica si es necesario.- Colocar va central.

- Hidratacin: S.S. 0,9% 1000cc IV pasar a 40cc/h.- Antihipertensivos de mantenimiento: Captopril 25 a 50 mg VO c/8h oEnalapril 10 a 20 mg VO c/12h, se puede aadir Amlodipina 5 a 10 mg VOQD.

- Antihipertensivos intravenosos si TAM > 130 mm Hg: Nitroprusiato 0,25 a1mg/kg/min. o Enalaprilato 1,25 a 5mg c/6h.

- Si presin intracraneal esta elevada: S.S. 0,9% 65 cc + Electrosol Na 35 ccc/6-8h o Hiperventilacin con pCO2 25 a 28 (Pentotal Sdico).

- Sedo analgesia si es necesario: S.S. 0,9% 80cc + Fentanyl 10cc (500 mg)+ Midazolan 10 cc (50 mg) dosis respuesta.

- Analgsico si no se dispone de Fentanyl: Tramal 100mg IV c/8h, Metamizol

- 2.5 gr IV c/8h, Ketorolaco 60mg IV c/8h, dependiendo de la hemodinmicadel paciente.

- Ranitidina 50 mg IV c/8h u Omeprazol 40mg IV c/12h- Lactulosa 30cc VO o SNG c12/h.- Colocar sonda vesical.- Colocar sonda naso-gstrica.- Aspirar secreciones PRN- Examen de laboratorio: BH, Glucosa, Urea, Creatinina al ingreso, cada 24

horas y PRN.- TP, TTP, INR c/6h.- GSA al ingreso y PRN.- Rayos X: Trax.

MANEJO DIARIO:

- Control de signos vitales o Monitoreo continuo: TA, FC, FR, SO2, T.- Control I/E estricto- Semifowler- Oxgeno por mascarilla o bigotera.

- Ventilacin mecnica si es necesario.- Hidratacin con S.S. 0,9%.- Antihipertensivo de eleccin.- Manejo de HIC si es necesario- Sedo analgesia- Analgsico- Proteccin gstrica.- Aspirar secreciones PRN- Exmenes de laboratorio- GSA PRN


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BIBLIOGRAFIA:

- Ignacio J. Previgliano. Neurointensivismo Basado en la Evidencia. 1 ed.Rosario: Corpus Editorial y Distribuidora, 2007. Rosario-Argentina

- Mayer S. A., Brun N.C., Broderick J. et al. Recombinant activated factor VII

for acute intracerebral hemorrhage: US phase IIA trial. En: Neurocrit Care2006; 4:206-14.- Davis S.M., Broderick J., Hennerici M et al. Hematoma growth is a

determinant of mortality and poor outcome alter intracerebral hemorrhage.En: Neurology 2006; 66:1175-81.

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- http://www.geocities.com/gcenta/ecv.doc- http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Enfermedad%20cerebrovascular

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GUIA DE MANEJO PARA EVENTO CEREBRO VASCULARISQUEMICO

Un accidente cerebro vascular isqumico ocurre cuando una arteria que

suministra sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente, ointerrumpiendo el flujo de sangre y, con el tiempo, ocasionando un infarto en elcerebro. Aproximadamente un 80% de todos los accidentes cerebro vascularesson de tipo isqumico. Los cogulos de sangre son la causa ms comn debloqueo arterial y de infarto cerebral. El proceso de coagulacin es necesario ybeneficioso en todo el cuerpo debido a que detiene la

guias clinica en emergencia

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