Sports Packet Reminders:

All Forms MUST be completely filled out.

You must have the doctor stamp BOTH pages of the Pre – Participation Exam (PPE). When

calling the doctor, ask to have a Sport’s Physical, not just a physical. There is a difference.

You must attach a copy of your health insurance card.

Athletes playing Football who are 14 years old MUST fill out the additional Parental Consent

Make sure ALL items requiring student AND parent signatures are signed.

Once you have filled out all paperwork, bring your packet to Ms. Tabares or Ms. Young. If

they are not there, you will need to come back at another time. You must be present when

they go through the packet to ensure it is in order.

GO KNIGHTS!!

**PLEASE NOTE** *For those playing a Fall 2016 sport, you must have your

sports packet in by May 27, 2016.

*For those playing a Winter or Spring Sport, you must have

your Sport’s Packet turned in by September 9, 2016.

17912/gd1110/Translated by the LAUSD Translations Unit

Nombre y apellido Fecha de nacimiento

Domicilio Grado Ciclo

Escuela del otoño anterior Escuela de la primavera anterior Fecha en la que ingresó al noveno grado Estoy participando en los siguientes deportes

Otoño 1 Enfermera Invierno 1 Enfermera Primavera 1 Enfermera

Otoño 2 Enfermera Invierno 2 Enfermera Primavera 2 Enfermera

SECCIÓN CIF DE LA CIUDAD DE LOS ANGELES

ESCUELA PREPARATORIA ________________________

INFORMACIÓN SOBRE LOS REQUISITOS QUE REÚNE EL ATLETA Y CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA QUE

PARTICIPE EN ACTIVIDADES ATLÉTICAS INTERESCOLARES Como miembro de un equipo de una escuela preparatoria, tú tienes muchas responsabilidades. Una de ellas es seguir reuniendo los requisitos o informar inmediatamente tu desclasificación, en caso de que se presente. Las Reglas y los Reglamentos que rigen el atletismo interescolar establecen: “Si una escuela participara con un estudiante que no calificara, ya sea a sabiendas o sin saberlo, en cualquier competencia deportiva en la que intervengan equipos – todas las competencias o juegos en los que haya participado el estudiante se considerarán perdidos; en deportes individuales – solamente se perderán los puntos que el alumno haya ganado.” A continuación se da un resumen de las reglas que debes cumplir para calificar: 1. Solamente los estudiantes que son amateurs podrán participar en las competencias deportivas o de atletismo. 2. Los estudiantes que pertenecen a equipos de preparatoria serán desclasificados si juegan en otro equipo del mismo deporte “fuera de la escuela”, durante la misma temporada

de dicho deporte en su preparatoria. 3. Para los propósitos de esta regla, se prohíbe que se lleven a cabo competencias fuera de la escuela desde el momento en el que se lleve a cabo el juego o la competencia

inaugural (juegos de práctica) hasta el último juego o competencia de dicho deporte (competencia o juegos de la liga, las finales o los del estado) en el cual participe dicha escuela, incluyendo ambas fechas. La prohibición de jugar en equipos externos a la escuela se aplica tanto a los días festivos de la escuela como a los períodos de vacaciones durante la temporada de dicho deporte.

4. A fin de clasificar en una competencia deportiva, un estudiante deberá haber asistido a la escuela por lo menos dos horas de clases el día de la competencia, excluyendo la hora del almuerzo y el período dedicado a deportes. Un estudiante que actualmente esté inscrito en por lo menos 20 períodos de trabajo en el semestre y que haya aprobado por lo menos 20 períodos de trabajo del semestre al final del período regular de calificaciones de la escuela, reúne los requisitos académicamente hasta que termine el período regular actual de calificaciones de la escuela.

5. La residencia legal de un estudiante que represente a una preparatoria en un deporte deberá encontrarse dentro del distrito de dicha escuela preparatoria en el momento de inscribirse como un estudiante de nuevo ingreso. Todo alumno que se inscriba en una escuela fuera del distrito donde reside legalmente, no podrá reunir los requisitos para representar deportivamente a dicha escuela a menos de que asista a la escuela con un permiso que incluya los privilegios para participar en equipos deportivos o de atletismo o con una Declaración de Residencia. Si cuenta con una Declaración de Residencia en su expediente, el estudiante no reunirá los requisitos para competir en deportes hasta que cumpla 20 semanas de asistencia en la nueva escuela.

6. Los alumnos que deliberadamente no proporcionen la información completa y correcta, en cuanto a los requisitos para participar en las actividades atléticas, serán desclasificados para representar a su escuela en cualquier deporte durante un año a partir de la fecha en la que se haya descubierto dicha ofensa.

7. Cuando se proporcione un autobús para transportar a un equipo atlético a las competencias, solamente podrán competir los participantes que viajen en el autobús. Los estudiantes que estén asignados a ir en autobús, deberán regresar en el autobús.

Tanto el estudiante solicitante como el padre, la madre o el tutor deberán leer con atención y firmar. Si tuvieran alguna pregunta, comunicarse con el Director Atlético llamando al (___) ____ - ________ o con el Aministrador a cargo del Atletismo llamando al (___) ____ - ________

POR FAVOR FIRMA LA SIGUIENTE DECLARACIÓN: Tengo conocimiento de mis responsabilidades y de los reglamentos que rigen mi participación en conexión con el Programa Atlético Interescolar. Me regiré de tal manera que mi asociación con el programa honre tanto a éste como a mi escuela, y si así no lo hiciera, puedo esperar que se me solicite retirarme de la actividad. Estoy de acuerdo en retirarme de la actividad si se me pidiera hacerlo. He leído y entendido los requisitos anteriores. Cualquier intento de evitar el cumplimiento de las reglas anteriores tendrá como consecuencia mi descalificación.

POR FAVOR FIRME LA SIGUIENTE DECLARACIÓN: Por este medio autorizo al alumno o atleta arriba mencionado para que participe en el equipo interescolar de béisbol, básquetbol, campo traviesa, fútbol, golf, soccer, sóftbol, natación, tenis, atletismo, vóleibol, lucha, el equipo de porristas, de baile, de ejercicios acrobáticos y la banda de marcha, incluyendo viajar de ida y vuelta a las competencias atléticas en otras escuelas o lugares. He leído y entiendo los requisitos anteriores. Todo intento de evitar el cumplimiento de las reglas anteriores tendrá como consecuencia la descalificación de mi hijo(a) o atleta.

Firma del estudiante atleta Fecha Firma del padre, la madre o el tutor Fecha

CERTIFICADO DEL SEGURO PARA PARTICIPAR EN DEPORTES. La junta gobernante de cada distrito escolar de cualquier tipo o clase proporcionará cobertura mediante un seguro para los gastos médicos o de hospital que sean la consecuencia de las lesiones corporales sufridos accidentalmente, por la cantidad de al menos cinco mil dólares ($5,000) para el pago de dichos servicios por cada miembro de un equipo de cualquier deporte, a través de pólizas individuales, grupales o cobertura contra todo riesgo de accidentes, otorgadas por compañías de seguro autorizadas o mediante alguna de las asociaciones de beneficios o de ayuda descritas en el subpárrafo (1) del inciso (c) del Artículo 10493 del Código de Seguros, por alguna lesión sufrida por cualquier miembro del equipo deportivo al ser transportados o al encontrarse bajo el patrocinio o por arreglos de los distritos escolares o de alguna organización del cuerpo estudiantil de la misma escuela, al dirigirse o al regresar de la escuela o de algún otro lugar en donde se lleve a cabo el entrenamiento y el lugar en donde se realice el evento deportivo. Artículo 32221, Sección 3, Capítulo 2, Parte 19, Volumen I del Código de Educación de California (págs. 1004, 1005, 1006) Versión corregida en 1979 y enmendada en 1980. El estudiante o su padre, madre o tutor deberán proporcionar una protección de seguro para cubrir gastos médicos y de hospital que resulten de lesiones corporales accidentales sufridas por cada miembro de algún equipo deportivo, por una cantidad de cinco mil dólares ($5,000) mediante una póliza individual, grupal o de cobertura contra todo riesgo, etc. o a través de la compañía de seguros del Distrito. Certifico que este alumno cuenta con la cobertura para los gastos médicos y de hospital de por lo menos $5,000 a través de

Nombre de la compañía de seguros Número de póliza o de grupo (se debe adjuntar a este formulario una copia válida de la Tarjeta del Seguro) con el fin de cubrir las lesiones sufridas al participar, practicar o viajar de ida y de vuelta a las competencias entre equipos de distintas escuelas. Entiendo que se puede cumplir con el requisito de contar con un seguro médico comprando cobertura de un seguro aprobado por el distrito escolar. He leído y entiendo las reglas anteriores. Por este medio autorizo a mi hijo(a) para que participe en los deportes interescolares bajo estas reglas. Firma del padre, la madre o el tutor Fecha

Año Escolar Actual

17912/gd1110/Translated by the LAUSD Translations Unit

Nombre y apellido

Fecha de nacimiento

Adjuntar aquí una copia

válida de su tarjeta del

seguro RECONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS Y CONSENTIMIENTO BASADO EN LA INFORMACIÓN PARA QUE

LOS ESTUDIANTES/ATLETAS PARTICIPEN EN LAS ACTIVIDADES ATLÉTICAS INTERESCOLARES, CÓDIGO DE CONDUCTA Y PROHIBICIÓN DEL USO DE ESTEROIDES

La competencia deportiva interescolar debe demostrar altas normas de ética y espíritu deportivo, al igual que promover el desarrollo de un buen carácter y otras destrezas importantes para la vida. El más alto potencial en los deportes se logra cuando los participantes se comprometen a alcanzar la victoria con honores de acuerdo con los seis principios básicos: la honradez, el respeto, la responsabilidad, la justicia, la bondad y la buena ciudadanía (los “Seis Pilares del Carácter). Este código se aplica a todos los estudiantes/atletas que participan en los deportes interescolares en California. Entiendo que, con el fin de participar en las actividades deportivas de la escuela preparatoria, debo actuar de acuerdo con lo siguiente:

HONRADEZ Honradez- ser digno de confianza en todo lo que hago. Integridad - vivir de acuerdo con altos ideales de la ética y del espíritu deportivo, y siempre buscar la victoria con honor; hacer lo correcto aún cuando sea poco popular o personalmente costoso. Honestidad – vivir y competir honorablemente, no mentir, hacer trampa, no robar ni actuar de manera deshonesta o antideportiva. Confiabilidad – cumplir mis compromisos, hacer lo que dije que iba a hacer; llegar a tiempo a todas las prácticas y partidos. Lealtad - ser leal a mi escuela y a mi equipo; poner al equipo arriba de mi gloria personal.

ATENCIÓN Preocupación por los demás – demostrar preocupación por los demás, nunca lastimar intencionalmente a ningún jugador ni actuar de manera imprudente como para que me cause una lesión a mí mismo o a los demás. Compañeros de equipo – ayudar a promover el bienestar de los compañeros de equipo dándoles aliento y consejos positivos o informándoles a los entrenadores cualquier conducta peligrosa o mala para la salud.

CIUDADANÍA Jugar de acuerdo con las reglas – mantener un conocimiento completo de y cumplir todas las reglas correspondientes del juego y de la competencia. Espíritu de reglas – honrar el espíritu y lo que dicen las reglas; evitar la tentación de ganar con ventaja competitiva por usar técnicas en contra del la más alta tradición del juego justo.

RESPONSABILIDAD Importancia de la educación – ser primero un estudiante y comprometerme a obtener la mejor educación que pueda. Ser honesto conmigo mismo sobre la probabilidad de conseguir una beca por ser atleta o de jugar a nivel profesional y recordar que muchas universidades no escogerán estudiantes/atletas que no tengan un compromiso serio con su educación, la habilidad de tener éxito académico o el carácter para representar honorablemente a su institución. Ser ejemplo - Recordar que la participación en los deportes es un privilegio, no un derecho y que se espera que yo represente con honor a mi escuela, a mi entrenador y a mis compañeros de equipo, dentro y fuera de la cancha. Mostrar constantemente un buen carácter y conducirme como para ser un ejemplo positivo. La suspensión o la cesación del privilegio para participar en cualquier deporte queda únicamente a discreción de la administración escolar. Auto-control – ejercer autocontrol, no pelear ni demostrar enojo o frustración excesiva; tener la fuerza de superar la tentación de reaccionar con represalias. Estilo de vida saludable - cuidar mi salud; no usar sustancias ilegales ni poco saludables como el alcohol, el tabaco y las drogas, o usar técnicas poco saludables para aumentar, bajar o mantener el peso. Integridad del juego – proteger la integridad del juego; no apostar. Jugar en las competencias deportivas de acuerdo con las reglas.

JUSTICIA Ser justo - vivir de acuerdo con las altas normas del juego justo; tener una mente abierta; estar siempre dispuesto a escuchar y a aprender.

RESPETO Respeto – siempre tratar a todas las personas con respecto y exigir

lo mismo de los demás atletas y estudiantes. Clase - vivir y jugar con clase; ser un buen deportista; ser

cortés en la victoria y aceptar la derrota con dignidad; darles ayuda a los oponentes caídos; alabar el

desempeño extraordinario; mostrar sincero respeto por los rituales previos y posteriores a la competencia deportiva. Conducta irrespetuosa – no actuar de ninguna manera irrespetuosa, como decir malas palabras, hacer ademanes y gestos obscenos, hacer observaciones ofensivas de naturaleza racial o sexual, hablar para intimidar a los demás, mofarme, hacer celebraciones jactanciosas o actuar de cualquier otra manera

que degrade a los individuos o al deporte. Respetar a los oficiales- tratar con respecto a los

oficiales de la competencia, no quejarme de ni discutir por las decisiones de los oficiales durante o

después de alguna competencia deportiva. ART. 524 DE LOS ESTATUTOS DE

CIF/PROHIBICIÓN DEL USO DE ESTEROIDES Al firmar al pie de la presente, tanto el estudiante/atleta participante y sus padres o tutores legales/ persona(s) a cargo del estudiante acordamos que el estudiante no usará esteroides androgénicos/anabólicos sin la receta escrita de un médico acreditado (según lo reconoce la Asociación Médica Estadounidense, o AMA, por sus siglas en inglés) para tratar un problema de salud. Asimismo, reconocemos que bajo el artículo 200, D, de los Estautos de CIF se podrían aplicar penalidades por proporcionar información falsa o fraudulenta. También entendemos que se pondrán en vigor las normas generales de CIF para la Sección de la Ciudad Los Angeles sobre el uso de drogas ilícitas por cualquier infracción de estas reglas.

RECONOCIMIENTOS DE RIESGOS Y CONSENTIMIENTO BASADO EN LA INFORMACIÓN PARA PARTICIPAR EN

DEPORTES INTERESCOLÁSTICOS Tenemos el conocimiento de que jugar o participar en cualquier deporte puede tener como consecuencia actividades peligrosas donde existen grandes riesgos de sufrir lesiones. Entendemos que entre los riesgos y los peligros se encuentran, sin limitarse a ellos, la muerte o la parálisis, el daño cerebral, el paro cardiaco, las lesiones graves en los órganos internos y los huesos, las articulaciones, los ligamentos, los músculos, los tendones y otras lesiones graves o impedimentos en otros aspectos del bienestar o de la salud general del atleta. Entendemos que los riesgos y peligros qie implican participar en algún deporte también incluyen el alto costo de la atención médica y el impedimento de la capacidad futura del atleta para ganarse la vida y para participar en actividades de negocios, sociales, y recreativas. Reconociendo estos riesgos, damos nuestro consentimiento para que el estudiante atleta mencionado en el párrafo anterior participe en cualquier deporte en la Preparatoria _____________________________.

Debido a los peligros que se corren al participar en los deportes interescolares, reconocemos la importancia de seguir las instrucciones de los entrenadores en relación con las técnicas del juego, el entrenamiento y las reglas del otro equipo, así como de obedecer dichas instrucciones. He leído y entiendo los requisitos de este Código de Conducta, entiendo que se espera que me desempeñe de acuerdo con este código y entiendo que se me pueden imponer sanciones o multas si no lo hiciera así. Firma del estudiante/atleta Fecha Firma del padre, la madre o el tutor Fecha

SHERMAN OAKS CENTER FOR ENRICHED STUDIES Información acerca de las concusiones cerebrales

Adaptado del Centro de Control de Enfermedades y el documento de la 3a conferencia internacional sobre las concusiones deportivas escrito el 5/20/2010

Una concusión es una herida cerebral y todas las heridas cerebrales son graves. Dichas heridas son causadas por un golpe ligero, un golpe fuerte a la cabeza, un movimiento repentino de la cabeza o por un golpe fuerte a otra parte del cuerpo con fuerza que se trasmite a la cabeza. Las heridas varían entre ligeras o graves y pueden interrumpir la manera en la que el cerebro funciona. Aunque la mayoría de las concusiones cerebrales son ligeras, todas las concusiones cerebrales tienen el potencial de ser graves y si no se reconocen y tratan correctamente podrían tener como resultado complicaciones incluyendo daño cerebral prolongado o la muerte. Eso quiere decir que cualquier “golpecito” a la cabeza podría ser grave. Las concusiones cerebrales no son visibles y en su mayoría las concusiones cerebrales que ocurren durante los deportes no ocasionan la perdida de conciencia. Las señales y síntomas de una concusión cerebral podrían aparecer inmediatamente después de una herida o después de horas o días. Si su hijo(a) reporta cualquier síntoma de una concusión cerebral, o si se da cuenta de los síntomas de una concusión cerebral, por favor consiga atención médica sin demora.

Los siguientes son algunos de los síntomas de una concusión:

� Dolor de cabeza � “Presión en la cabeza” � Nausea o vómito � Dolor de cuello � Problemas de equilibrio o mareos � Visión borrosa o visión doble � Sensibilidad a la luz o ruido � Decaído� Adormecido� Mareado� Cambios en los hábitos de dormir

� Amnesia � “No se siente bien” � Fatiga o energía baja � Tristeza� Nervios o ansiedad � Irritabilidad � Más sensible � Confundido � Problemas con concentración o memoria

(por ejemplo: olvidar las jugadas) � Repetir la misma pregunta o comentario

Los siguientes síntomas son observados por compañeros, padres y entrenadores:

� Parece desorientado � Tiene una expresión facial vacía � Está confundido acerca de la tarea o actividad � Se olvida de las jugadas � Está confundido sobre el juego, los puntos o el oponente � Se mueve torpemente o muestra una falta de coordinación � Contesta las preguntas lentamente � Arrastra las palabras � Muestra cambios de comportamiento o personalidad � No puede recordar los eventos que sucedieron antes de la colisión � No puede recordar los eventos que sucedieron después de la colisión � Ataques o convulsiones � Cualquier cambio en el comportamiento típico o personalidad � Perdida de la conciencia

SHERMAN OAKS CENTER FOR ENRICHED STUDIES Información acerca de las concusiones cerebrales

Adaptado del Centro de Control de Enfermedades y el documento de la 3a conferencia internacional sobre las concusiones deportivas escrito el 5/20/2010

¿Qué puede pasar si mi hijo(a) sigue jugando con una concusión cerebral o regresa a jugar antes de que este recuperado?

Los deportistas con señales o síntomas de una concusión cerebral deben dejar de jugar inmediatamente. Continuar jugando con las señales o síntomas de una concusión pone al deportista en riesgo de sufrir una herida más grave. La probabilidad de que se sufra daño significativo de una concusión aumenta cuando ha pasado un periodo de tiempo largo después de que sucedió la concusión, sobre todo si el deportista sufre otra concusión antes de recuperarse completamente de la primera. Eso puede traer como consecuencia una recuperación más prolongada o incluso una hinchazón cerebral (síndrome de segundo impacto) con consecuencias devastadoras o fatales. Es bien conocido que los deportistas adolescentes no reportan mucho los síntomas de sus heridas. Eso es el caso también con las concusiones cerebrales. Por lo mismo es importante que los administradores, entrenadores, padres y estudiantes estén bien informados, el cual es clave para la seguridad de los estudiantes deportistas.

Si cree que su hijo(a) ha sufrido una concusión

En cualquier situación donde se sospecha que un deportista tiene una concusión, es importante sacar a este estudiante del juego o entrenamiento inmediatamente. Ningún deportista puede volver a participar en la actividad después de sufrir una herida de cabeza o concusión cerebral sin el permiso de un doctor, no importa si la herida parece ser ligera o los síntomas desaparecen rápidamente. Se debe de observar cuidadosamente el mejoramiento del deportista por varias horas. El nuevo estatuto 313 de la Federación Interescolar de California (CIF por sus siglas en inglés) requiere la implementación de las siguientes normas para regresar a jugar un deporte después de sufrir una concusión, las cuales se han recomendado por muchos años:

“Cuando se sospeche que un estudiante deportista ha sufrido una concusión o herida de cabeza en un entrenamiento o juego, a este estudiante deportista se le debe sacar de la competencia en ese momento y por el resto del día”.

Y

“A un estudiante deportista que se le ha sacado del juego no podrá volver a jugar hasta que le evalué un doctor licenciado con capacitación en la evaluación y manejo de las concusiones y hasta que se reciba un permiso por escrito para volver a jugar de dicho doctor”.

También debe informar al entrenador(a) de su hijo(a) si piensa que ha sufrido una concusión cerebral. Recuerde que es mejor faltar un partido que faltar toda la temporada. Si existe alguna duda de que el deportista sufrió una concusión cerebral o no, se tomará precauciones y no podrá jugar.

Si desea información actual acerca de las concusiones cerebrales por favor visiten el sitio en Internet: http://www.cdc.gov/ConcussionInYouthSports/

_____________________________ _____________________________ _____________ Nombre del estudiante deportista Firma del estudiante deportista Fecha

_____________________________ ______________________________ _____________ Nombre del padre, madre o tutor Firma del padre, madre o tutor Fecha

Doctor's Stamp, Address and Date

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE LOS ÁNGELESFORMULARIO ESTUDIANTIL DE INFORMACIÓN PARA EMERGENCIAS

Información para Padres: Favor de llenar este formulario por completo y firmar en la sección indicada. En caso de una emergencia grave las normas del distrito escolar requieren mantener a los alumnos en la escuela por su seguridad. El personal escolar usará este formulario cuando los alumnos sean permitidos volver a casa. Favor de llenar electrónicamente o con letra de molde clara y

entregar el formulario completo en la escuela.APELLIDO DEL ALUMNO NOMBRE INICIAL APELLIDO DEL ESTUDIANTE

FECHA DE NACIMIENTO GRADO IDIOMA QUE SE HABLA EN CASAMasc. Femen.

DOMICILIO DEL ALUMNO – Número CALLE APT # CIUDAD CÓDIGO POSTAL

DOMICILIO POSTAL -- Número(SI DIFIERE AL DE ARRIBA)

CALLE APT # CIUDAD CÓDIGO POSTAL

APELLIDO DEL PADRE/TUTOR LEGAL NOMBRE PARENTEZCO AL ALUMNO VIVE CON EL ALUMNOSí No

DIRECCIÓ N DEL TRABAJO CALLE CIUDAD CÓDIGO POSTAL

Números telefónicos de contacto Indicar a qué número llamar para cada tipo de mensaje:* CORREO ELECTRÓNICO:HOGAR EMERGENCIA Hogar Celular TrabajoCELULAR ASISTENCIA Hogar Celular TrabajoTRABAJO INFORMACIÓN

GENERALHogar Celular Trabajo

APELLIDO DEL PADRE/TUTOR LEGAL NOMBRE PARENTEZCO AL ALUMNO VIVE CON EL ALUMNOSí No

DOMICILIO – número CALLE CIUDAD CÓDIGO POSTAL

Números Telefónicos de Contacto Indicar a qué número llamar para cada tipo de mensaje* CORREO ELECTRÓNICO:HOGAR EMERGENCIA Hogar Celular TrabajoCELULAR ASISTENCIA Hogar Celular TrabajoTRABAJO INFORMACIÓN

GENERAL Hogar Celular Trabajo

Al director: En caso de no localizarme durante una emergencia, le autorizo a contactar y, de ser necesario, entregarle a mi niño a cualquiera de las siguientes personas:NOMBRE PARENTEZCO TEL. DEL HOGAR TEL. DE CELULAR TEL. DEL TRABAJO NOMBRENOMBRE PARENTEZCO TEL. DEL HOGAR TEL. DE CELULAR TEL. DEL TRABAJO

NOMBRE PARENTEZCO TEL. DEL HOGAR TEL. DE CELULAR TEL. DEL TRABAJO

Incluir cualquier otro miembro de la familia que asista a esta escuela: APELLIDO NOMBRE SALÓN PRINCIPAL GRADO ESCOLAR PARENTEZCO

APELLIDO NOMBRE SALÓN PRINCIPAL GRADO ESCOLAR PARENTEZCO

AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIAEl abajo firmante, como padre/tutor legal de: menor de edad,

(Escribir el nombre del alumno con letra de molde)por medio del presente autoriza al director o persona designada, habiéndosele encomendado el cuidado del alumno, a acceder a cualquier análisis con radiografía, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico, tratamiento y/o atención en hospital para el alumno, según lo especifique un médico acreditado y/o dentista. Estoy al tanto de que esta autorización se extiende antes de cualquier diagnóstico, tratamiento o atención en hospital necesaria y otorgo la autoridad y facultad al Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles (“Distrito”) de dar consentimiento a todo y cualquier diagnóstico, tratamiento, o atención en hospital con un médico acreditado o dentista conforme se determine necesario. Esta autorización se extiende de acuerdo con el Artículo 49407 del Código de Educación de California, y seguirá en vigencia hasta que se revoque por escrito y dicha revocación se entregue al Distrito. Entiendo que el Distrito, sus funcionarios y empleados no asumen responsabilidad de cualquier índole en relación con el transporte del alumno. También estoy al tanto de que el costo de transporte de paramédicos, hospitalización, análisis, radiografías, o tratamiento que se proporcione en relación con esta autorización será responsabilidad exclusivamente mía, como padre/tutor del alumno.

ALERTA DE SALUD – Incluir cualquier condición médica del alumno que limite actividad física o requiera atención especial. Incluir condiciones tales como asma y alergias (por ejemplo: a la crema de maní, o picaduras de abeja). Si el alumno no presenta ninguna condición indicar “ninguna”.

INDICAR SI EL ALUMNO TIENE SEGURO MÉDICO (Marcar uno) Sí No�* Si respondió “Sí” Indique: Seguro médico Particular Medi-Cal Healthy Families# de miembro MEDI-CAL / HEALTHY FAMILIES: S.N.

1. SEGURO MÉDICO PARTICULAR GRUPO # 1. SEGURO MÉDICO PARTICULAR GRUPO #

NOMBRE DEL DOCTOR/ CLÍNICA NOMBRE DEL DOCTOR/ CLÍNICA

*Si el alumno actualmente no tiene seguro médico, para información sobre programas gratuitos o a precios módicos, llame sin costo alguno a la LINEA DE ASISTENCIA del Distrito al : 1(866)742-2273.MI HIJO ES ALÉRGICO A LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS: :MI HIJO ACTUALMENTE TOMA LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS:

HAGO CONSTAR QUE LEÍ Y ENTIENDO ESTE FORMULARIO Y OTORGO MI AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA, Y QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÉ EN ESTE FORMULARIO ES VERÍDICA Y CORRECTA.

X FECHAFIRMA DE: (MARCAR UNO) PADRE TUTOR LEGAL

* El número telefónico seleccionado debe ser línea de marcado directo (no extensiones) Corregido

marzo 2010

Español

Estimado estudiante, padre/tutor:

El transporte del autobús tarde es para transportar a los estudiantes que participan en actividades extraescolares. Suhijo/hija se le dará los privilegios de autobús tarde y necesita seguir las reglas siguientes:

1. Esta transportación es sólo para los estudiantes que participan en una actividad escolar después de la escuela y patrocinado con un adulto. Pasajeros necesitan demostrar su pase especial día a día.

2. Los estudiantes deben subirse al autobús que sale a las 3:03pm los días cuando su actividad o deporte no se juntan o si no hay práctica.

3. Los estudiantes deben permanecer en el plantel escolar para esperar el autobús hasta la hora de salida y no deben salir a la comunidad.

4. Uso inapropiado del transporte del autobús tarde puede dar lugar a la revocación de privilegios de transporte. 5. CONDUCTA IMPROPIA EN EL AUTOBÚS ESCOLAR O LA VIOLACIÓN DE REGLAS DE AUTOBÚS

PUEDE CAUSAR REVOCACIÓN DEL TRANSPORTE DEL AUTOBUS TARDE Y PARTICIPACIÓN EN LA ACTIVIDAD O DEPORTE.

El estudiante que participa en el atletismo inter-escolástico debe tener la verificación del seguro médico en el archivo. Por favor sepa que el LAUSD ofrece el seguro médico y dental. Por favor póngase en contacto con la escuela para más información.

Por favor revise esta información y firma en las áreas designadas abajo y devuelva a la escuela o a su patrocinador o entrenador.

Sinceramente,

Gabriel Ortega Subdirector -----------------------------------------------------------------------------RECORTE---------------------------------------------------------------------------

Nombre del Estudiante: ___________________________________ Ruta del autobús: ____________ Grado: ______

SI / NO TOMO TRANSPORTE DEL AUTOBUS TARDE. (Circule uno)

Actividad/Deporte Escolar: _________________________________________________________________________ Verifico que el estudiante mencionado anteriormente es un participante en la actividad/deporte designada y estará bajo mi supervisión después de la escuela. .

Firma de patrocinador o entrenador.

Tengo la póliza de transporte en autobús y estoy de acuerdo de respetar todas las reglas.

____________________________________ ____________________________________ _____________ Firma del Estudiante Firma de Padre Fecha

El estudiante necesita esta forma completa y entregársela a su entrenador o patrocinador para un pase de autobús tarde. El paseNECESITA ser renovado para cada deporte o actividad en que el estudiante participa. LOS ESTUDIANTES DEBEN QUEDARSE EL PLANTEL ESCOLAR SIEMPRE DURANTE Y DESPUÉS DE LA ESCUELA.

Todos tenemos derecho de asistir a una escuela que es segura y en la que las personas son respetuosas.

Responsabilidad del estudiante: Me comprometo a no intimidar. Le informaré a un adulto sobre toda intimidación. Comprendo que si intimido a los demás habrán consecuencias y posiblemente se me suspenda, expulse o arreste. Soy importante. Tengo cosas que aportar. Puedo ser un líder. ___________________________________________________________ __________________________ NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE FECHA

Responsabilidad del padre/tutor: Me comprometo a alentar a mi hijo a ser respetuoso con los demás en todo momento. Le he enseñado a mi hijo a ser un líder positivo. Le he indicado a mi hijo que debe informarle a un adulto o un miembro del personal de la escuela de confianza sobre cualquier tipo de intimidación. Trabajaré con la escuela para encontrar soluciones pacíficas. ____________________________________________________________ __________________________ NOMBRE DEL PADRE/TUTOR FECHA

La intimidación y las novatadas son asuntos graves. La intimidación es cualquier conducta maliciosa o irrespetuosa que tiene el propósito de lastimar a alguien física o emocionalmente. Las novatadas son cualquier iniciación a un equipo o grupo que puede causar humillación o un daño físico o emocional.

Hay diferentes tipos de intimidación, lo cual incluye pero no se limita a:

Intimidación física: golpear, patear, empujar, o cualquier otro contacto físico no deseado. La intimidación física grave podría ser considerada un acto punible, tal como agresión física y lesiones. Intimidación cibernética: utilizar dispositivos electrónicos para avergonzar, propagar rumores, amenazar e intimidar. Esto incluye mandar o enviar mensajes o imágenes inapropiadas en un mensaje de texto, teléfonos móviles o sitios de redes sociales tal como Facebook, Formspring o Twitter. Enviar imágenes sexuales o de personas desnudas podría ser considerado distribución o posesión de pornografía infantil, lo cual es un delito.

Intimidación social, relacional o psicológica: excluir a una persona, rechazar, manipular las relaciones entre personas, calificar o clasificar a las personas, o intentar arruinar la reputación de otra persona. Intimidación verbal: insultar, tomar el pelo, propagar rumores dañinos o chismes, amenazar o hacer ruidos groseros. Entiendo que a todas las amenazas son tomadas en serio y es posible que se le informe al respecto a una agencia del orden público . Intimidación no verbal: actitudes, mirar fijamente con hostilidad, mirada maliciosa o impúdica, acechar, destrucción de la propiedad, graffiti, hacer señas de pandillas o esforzarse en alguna otra manera para intimidar o presionar a alguien.

Intimidación indirecta: lograr que alguien le haga algo malicioso o dañino a otra persona en su nombre. Intimidación sexualizada: toda conducta indeseada o degradante sobre el sexo, la conducta sexual o la orientación sexual. Aún si la persona me gusta debo ser respetuoso en todo momento. La intimidación sexualizada puede ser considerada como un acoso sexual, un incidente basado en el prejuicio o un delito motivado por el odio y puede requerir que se lo investigue en mayor medida. Intimidación racial/étnica/religiosa: hacer que una persona sea el blanco de algo debido a su raza, grupo étnico, cultura o religión. Este tipo de intimidación puede considerarse como acoso sexual, un incidente basado en el prejuicio o un delito motivado por el odio y puede requerir que se lo investigue en mayor medida. Intimidación por discapacidad: hacer que una persona sea el blanco de algo debido a que padece de una discapacidad en el aprendizaje o una afección de la salud.

Yo, _________________________, comprendo que tengo la responsabilidad: Nombre y apellido del estudiante

� Respetar y honrar todas las normas escolares � Comportarme en una manera respetuosa. � Tratar y respetar a los demás en la manera que a mí me gustaría ser tratado. � Decirle a la persona que está intimidando “¡Detente! � ¡Si estoy intimidando a otros, dejaré de hacerlo ahora mismo! Hay mejores maneras de ser líder y de tener amigos

� Seré cauteloso. Lo que yo considero una broma se podría interpretar como una intimidación o novatada.

� Le informaré a un maestro, director o personal de la escuela sobre la intimidación

LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT

( SCHOOL NAME )

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE LOS ANGELES • ADMINISTRACIÓN ESCOLAR – OFICINA DE RELACIONES HUMANAS, DIVERSIDAD Y EQUIDAD (213) 241-5337 www.humanrelations.lausd.net

ATTACHMENT E

22945/gd0414/Translated by the LAUSD Translations Unit

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE LOS ÁNGELES Oficina de Atletismo Interescolar

AVISO DE RESPONSABILIDADES ====================================

Este documento tiene el fin de aclarar las reglas y proporcionar información con respecto a la responsabilidad del personal de la escuela que llevan a cabo las actividades deportivas que tienen lugar fuera de temporada. Las temporadas deportivas (como se define en CIF) son: Otoño: Agosto - Noviembre (fútbol, voleibol femenino, campo a través, tenis femenino, polo acuático masculino, golf femenino) Invierno: Noviembre - Febrero (lucha libre, baloncesto, fútbol femenino, polo acuático femenino) Primavera: Febrero - Junio (béisbol, softball, natación, atletismo, voleibol masculino, tenis masculino, golf masculino, lacrosse.)

• Las temporadas pueden ser extendidas según el éxito en las finales. Vea el cronograma de las finales en www.cif-la.org

¿PODRÁN COMPETIR LOS EQUIPOS ESCOLARES EN LIGAS FUERA DE TEMPORADA? Cada año, surgen preguntas acerca de la "legalidad" de las ligas fuera de temporada. Los equipos escolares como tales, pueden competir sólo en las actividades autorizadas por CIF y no existe ese tipo de actividad, con la excepción de los Partidos de Verano LA Watts. Por lo tanto, por definición, NINGÚN EQUIPO ESCOLAR podrá participar en ninguna otra competencia fuera de temporada.

¿QUÉ ES UN EQUIPO ESCOLAR?

Un equipo escolar es el que representa a una escuela, utiliza los equipos y / o instalaciones de la escuela, es financiado por un distrito escolar (ya sea con fondos de la oficina del distrito, los fondos recaudados en nombre del programa de atletismo de la escuela, el equipo de atletismo de la escuela, el club de apoyo de la escuela o los fondos de ASB), se encuentra bajo la dirección de una persona asignada por el distrito escolar; y / o un equipo que se identifica a sí mismo como equipo escolar usando su nombre o mediante el uso de uniformes escolares. En términos breves y directos; un equipo escolar no puede competir ni practicar fuera de temporada.

¿PUEDEN PARTICIPAR LOS ESTUDIANTES EN COMPETENCIAS FUERA DE TEMPORADA? Lo anterior es específico; sin embargo, no dice que los estudiantes deben abstenerse de actividades atléticas fuera de temporada. Los estudiantes pueden participar en competencias atléticas fuera de temporada no patrocinadas por la escuela, siempre y cuando no violen los requisitos de legitimación de aficionados. Los estudiantes que asisten a los grados 9 al 11 no podrán participar en partidos All-Star de las escuelas preparatorias entre el 1º de septiembre y el último evento autorizado por CIF para ese año escolar.

¿PUEDEN LOS ENTRENADORES DE LA ESCUELA ASOCIARSE CON LOS ESTUDIANTES DE SU ESCUELA PREPARATORIA FUERA DE TEMPORADA? Las personas que entrenan equipos de la escuela durante el año escolar también pueden asociarse con los estudiantes fuera de temporada. Pueden entrenar, organizar el transporte, e involucrarse con los estudiantes de otra manera fuera de temporada, como ciudadanos privados o empleados de un departamento de recreación u otra entidad que no sea escolar. No pueden entrenar equipos fuera de temporada como empleado escolar (del distrito), utilizar ni publicar material escolar o uniformes escolares, y no podrán usar fondos de la escuela para pagar los derechos de inscripción, el transporte, los funcionarios, o los salarios propios ni de otros. No pueden usar las instalaciones escolares de otra forma diferente a la que cualquier miembro del público general puede utilizarlas.

¿PUEDEN LOS ENTRENADORES DE LA ESCUELA ASOCIARSE CON LOS ESTUDIANTES DE OTRAS ESCUELAS PREPARATORIAS FUERA DE TEMPORADA? Las personas que entrenan equipos escolares durante el año escolar también pueden asociarse con estudiantes en actividades atléticas fuera de temporada. Dado que ni el CIF ni el LAUSD regula las actividades deportivas fuera de temporada, los entrenadores pueden asociarse con los estudiantes que no asisten a la escuela en la cual está empleado el entrenador. Sin embargo, el entrenador NO PUEDE proporcionar ninguna información a un estudiante de otra escuela, lo cual se puede deducir como un incentivo para que ese estudiante se transfiera. Esto es una violación de la regla 510 de CIF respecto de la influencia indebida, y es aplicable en cualquier momento durante el año calendario. RESPONSABILIDAD DEL LAUSD FUERA DE TEMPORADA

FIRMA DEL ENTRENADOR_________________________

22945/gd0414/Translated by the LAUSD Translations Unit

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE LOS ÁNGELES Oficina de Atletismo Interescolar

AVISO DE RESPONSABILIDADES ====================================

Este documento tiene el fin de proveer información a los estudiantes y padres de familia con respecto a la participación de los estudiantes y / o entrenadores de la escuela en actividades fuera de temporada. Las temporadas deportivas (como se define en CIF) son: Otoño: Agosto - Noviembre (fútbol, voleibol femenino, campo a través, tenis femenino, polo acuático masculino, golf femenino) Invierno: Noviembre - Febrero (lucha libre, baloncesto, fútbol femenino, polo acuático femenino) Primavera: Febrero - Junio (béisbol, softball, natación, atletismo, voleibol masculino, tenis masculino, golf masculino, lacrosse.)

• Las temporadas pueden ser extendidas según el éxito en las finales. Vea el cronograma de las finales en www.cif-la.org

La Federación Interescolar de California no sanciona las competencias atléticas fuera de temporada. A las escuelas del LAUSD no se les permite patrocinar ni ayudar a los equipos que participan en competencias fuera de temporada, con la excepción de los Partidos de Verano LA Watts.

Muchos estudiantes y padres no son conscientes de que nuestras competencias fuera de temporada no son patrocinadas por la escuela debido a que tales equipos a menudo están compuestos exclusivamente de participantes que asisten a la misma escuela, y el entrenador de la escuela, actuando como un ciudadano privado, está entrenando al equipo fuera de temporada. En vista de la posibilidad de que el distrito escolar pudiera incurrir en responsabilidades en caso de lesión, la Oficina de Atletismo del LAUSD insta encarecidamente a que la escuela utilice la notificación adjunta para informar a los padres que la escuela, la Sección de la Ciudad de Los Ángeles y / o el Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles no son responsables de la supervisión, el transporte, o la conducción de estas actividades de competencias de atletismo de verano.

Se debe hacer entender a los entrenadores que existe la posibilidad de que ellos puedan estar asumiendo la responsabilidad cuando actúan como particulares por el transporte y / o el entrenamiento de equipos fuera de temporada. La Oficina de Deportes recomienda que el director de la escuela o el director de deportes hagan que cada entrenador firme una declaración por la cual el entrenador reconoce que él / ella entiende que la posible responsabilidad que asumen cuando entrenan fuera del patrocinio de la escuela. Por otra parte, como representantes de la escuela, los entrenadores no deben influenciar a los estudiantes para que participen en los programas fuera de temporada como condición o requisito previo para participar durante la temporada del deporte.

Se recomienda encarecidamente a las escuelas que envíen el siguiente aviso a los padres y tutores de los estudiantes que participan en el programa deportivo interescolar. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AVISO A LOS PADRES / TUTORES EQUIPOS FUERA DE TEMPORADA

La escuela preparatoria ________________________ no patrocina a ninguno de los equipos deportivos fuera de temporada, ni tampoco estos equipos están autorizados para tales actividades por la Federación Interescolar de California, la Sección de la Ciudad de Los Ángeles, o el Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles. La participación en los equipos deportivos fuera la temporada es una actividad voluntaria y privada por parte de los estudiantes, y no es un requisito para la participación en los equipos de atletismo de la escuela durante la temporada deportiva. La escuela no es responsable por la supervisión, el transporte, o la conducción de estas actividades de atletismo fuera de temporada. La escuela no es responsable de las lesiones que se puedan producir durante su participación en los equipos deportivos fuera de temporada. Un equipo atlético fuera de temporada podrían ser entrenado por un empleado de la escuela regular, sin embargo, dicho entrenador no está empleado por la escuela en la capacidad de entrenador de equipos atléticos fuera de temporada, y el entrenador está prestando servicios como particular o como empleado de una agencia que no es el Distrito Escolar. RESPONSABILIDAD DEL LAUSD FUERA DE TEMPORADA ______________________________________________________________________________________ Nombre del Padre (en letra de imprenta) Firma del Padre _______________________________________________________________________________________________________________ Nombre del estudiante-atleta en letra de imprenta Deporte/ Temporada Nombre del entrenador en letra de imprenta

A Sudden Cardiac Arrest Information Sheet for Athletes and Parents/Guardians

What is sudden cardiac arrest? Sudden cardiac arrest (SCA) is when the heart stops beating, suddenly and unexpectedly.When this happens blood stops flowing to the brain and other vital organs. SCA is NOT aheart attack. A heart attack is caused by a blockage that stops the flow of blood to theheart. SCA is a malfunction in the heart’s electrical system, causing the victim to collapse.The malfunction is caused by a congenital or genetic defect in the heart’s structure.How common is sudden cardiac arrest in the United States? As the leading cause of death in the U.S., there are more than 300,000 cardiac arrestsoutside hospitals each year, with nine out of 10 resulting in death. Thousands ofsudden cardiac arrests occur among youth, as it is the #2 cause of death under 25and the #1 killer of student athletes during exercise.

Who is at risk for sudden cardiac arrest?SCA is more likely to occur during exercise or physicalactivity, so student-athletes are at greater risk. Whilea heart condition may have no warning signs, studiesshow that many young people do have symptoms butneglect to tell an adult. This may be because they areembarrassed, they do not want to jeopardize their play-ing time, they mistakenly think they’re out of shape and need to train harder, orthey simply ignore the symptoms, assuming they will “just go away.” Additionally,some health history factors increase the risk of SCA.

What should you do if your student-athlete is experiencing any of thesesymptoms? We need to let student-athletes know that if they experience any SCA-relatedsymptoms it is crucial to alert an adult and get follow-up care as soon as possiblewith a primary care physician. If the athlete has any of the SCA risk factors, theseshould also be discussed with a doctor to determine if further testing is needed.Wait for your doctor’s feedback before returning to play, and alert your coach,trainer and school nurse about any diagnosed conditions.

The Cardiac Chain of SurvivalOn average it takes EMS teams up to 12 minutes to arrive

to a cardiac emergency. Every minute delay in attending

to a sudden cardiac arrest victim decreases the chance

of survival by 10%. Everyone should be prepared to take

action in the first minutes of collapse.

Early Recognition of Sudden Cardiac ArrestCollapsed and unresponsive.Gasping, gurgling, snorting, moaning or labored breathing noises.Seizure-like activity.

Early Access to 9-1-1Confirm unresponsiveness.Call 9-1-1 and follow emergency dispatcher's instructions.Call any on-site Emergency Responders.

Early CPRBegin cardiopulmonary resuscitation(CPR) immediately. Hands-only CPR involves fastand continual two-inch chest compressions—about 100 per minute.

Early DefibrillationImmediately retrieve and use an automated external defibrillator (AED) as soon as possible to restore the heart to its normal rhythm. MobileAED units have step-by-step instructions for a by-stander to use in an emergency situation.

Early Advanced CareEmergency Medical Services (EMS) Responders begin advanced life support including additional resuscitative measures andtransfer to a hospital.

Cardiac Chain of Survival Courtesy of Parent Heart Watch

What is an AED? An automated external defibrillator (AED) is the only way to save a suddencardiac arrest victim. An AED is a portable, user-friendly device that automat-

ically diagnoses potentially life-threatening heartrhythms and delivers an electric shock to restore nor-mal rhythm. Anyone can operate an AED, regardless oftraining. Simple audio direction instructs the rescuerwhen to press a button to deliver the shock, whileother AEDs provide an automatic shock if a fatal heartrhythm is detected. A rescuer cannot accidently hurt a

victim with an AED—quick action can only help. AEDs are designed to onlyshock victims whose hearts need to be restored to a healthy rhythm. Checkwith your school for locations of on-campus AEDs.

A E D

FAINTINGis the

#1SYMPTOMOF A HEART CONDITION

Keep Their Heart in the Game

Recognize the Warning Signs & Risk Factorsof Sudden Cardiac Arrest (SCA)

Tell Your Coach and Consult Your Doctor if These Conditions are Present in Your Student-Athlete

What is CIF doing to help protect student-athletes?CIF amended its bylaws to include language that adds SCA training to coach certification and practice and game protocol that empowers coaches toremove from play a student-athlete who exhibits fainting—the number one warning sign of a potential heart condition. A student-athlete who has beenremoved from play after displaying signs or symptoms associated with SCA may not return to play until he or she is evaluated and cleared by a licensedhealth care provider. Parents, guardians and caregivers are urged to dialogue with student-athletes about their heart health and everyone associatedwith high school sports should be familiar with the cardiac chain of survival so they are prepared in the event of a cardiac emergency.

I have reviewed and understand the symptoms and warning signs of SCA and the new CIF protocol to incorporate SCA prevention strategies into my stu-dent’s sports program.

STUDENT-ATHLETE SIGNATURE PRINT STUDENT-ATHLETE’S NAME DATE

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE PRINT PARENT/GUARDIAN’S NAME DATE

For more information about Sudden Cardiac Arrest visit

California Interscholastic Federation Eric Paredes Save A Life Foundation CardiacWise (20-minute training video)http.www.cifstate.org http:www.epsavealife.org http.www.sportsafetyinternational.org

Potential Indicators That SCA May Occur� Fainting or seizure, especially during or

right after exercise

� Fainting repeatedly or with excitement orstartle

� Excessive shortness of breath during exercise

� Racing or fluttering heart palpitations or irregular heartbeat

� Repeated dizziness or lightheadedness

� Chest pain or discomfort with exercise

� Excessive, unexpected fatigue during orafter exercise

Factors That Increase the Risk of SCA� Family history of known heart abnormalities or

sudden death before age 50

� Specific family history of Long QT Syndrome, Brugada Syndrome, Hypertrophic Cardiomyopathy, orArrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD)

� Family members with unexplained fainting, seizures,drowning or near drowning or car accidents

� Known structural heart abnormality, repaired or unrepaired

� Use of drugs, such as cocaine, inhalants, “recreational” drugs, excessive energy drinks or performance-enhancing supplements

Keep Their Heart in the Game

LAUSD ATHLETIC DEPARTMENT

PARENT/GUARDIAN CONSENT FOR THEIR 14- YEAR OLD STUDENT TO PARTICIPATE IN VARSITY FOOTBALL

CIF Varsity Football Age Requirements A. Participant must be at least 14 years of age B. A letter from a licensed medical practitioner stating the student athlete is able to compete at the varsity level.

The letter must be on Doctors Stationary with a signature and stamp. C. A signed consent form from the parent(s)/guardian(s)/caregiver, allowing participation at the varsity level. D. A statement on school letter from the head coach that the student athlete has the physical and mental maturity

to compete at the varsity level. E. A statement of compliance must be forwarded by the Principal to The LAUSD Athletic Department verifying that

all required documentation has been completed and filed at the school site. This rule is applicable all year, including summer. There may be no interaction of any kind with any athlete who does not meet the CIF age requirements.

BY SIGNING THIS FORM BELOW, WE GIVE PERMISSION FOR OUR 14- YEAR OLD STUDENT TO PARTICIPATE IN VARSITY FOOTBALL

1. School Attending:

2. Student’s Name:

3. Student’s Birthdate:

4. Parent/Guardian Signature:

5. Parent/Guardian Signature:

(if student resides with both parents, both are required to sign)

6. Date:

Return signed form to LAUSD Athletic Dept.

As the Principal at ____________________________High School, I confirm that all required documents listed above have been collected and verified for the student listed.

Name of Principal (Print):

Principal Signature:

Date:_____________________

Revised May 2015*For Football Only