GESTIONE DEL BAMBINO

CON TOSSE CRONICA

CASI CLINICI DEL MERCOLEDI 15 Dicembre 2010

TUTOR Prof.ssa F. Santamaria

AIF Dott. M. Maglione

Recommendations for the assessment and management of cough in children

Thorax, 2008

Cough in the Pediatric PopulationJ Pediatr, 2010

“Cough is the most common presenting symptom

for medical office visits in USA”

…Letture consigliate….

10% of pre-school children have cough 25 days

after respiratory tract infection

Bambino con tosse:

Starting point:

Anamnesi ed esame obiettivo

Associata ad una malattia respiratoria/sistemica sottostante

-Assenza di altri segni/sintomi Rx torace/spirometria nella norma

-Risoluzione spontanea nella gran parte dei casi Successiva ad infezioni virali/↑ sensibilità recettori

TOSSE SPECIFICA

TOSSE ASPECIFICA (isolata)

5. Fattori scatenanti?

1. Quando è cominciata?Tosse acuta: < di 3 settimane

Tosse subacuta: 3-8 settimane

Tosse cronica: > di 8 settimane

2. Come è cominciata?

3. Caratteristiche ed andamento

ProduttivaSeccaEmoftoe

AccessualeIngravescenteIn miglioramento

4. Sintomi associati?

6. Quando ha la tosse? DiurnaNotturnaStagionalità

Domande utili

Peso, Altezza, Stato nutrizionale

• Dita a bacchetta di tamburo

• Auscultazione del torace (asimmetrie)

• Valutazione ORL

• “Ascoltare” (o imitare) la tosse

Esame clinico

• Tosse produttiva cronica

• Insorgenza neonatale

• Insorgenza improvvisa

• Associata all’alimentazione

• Associata a sudorazione notturna e calo ponderale

• Tosse continua, costante o ingravescente

• Segni/sintomi di malattia polmonare cronica

Sintomi/segni di allarme

Ippocratismo, cianosi, deformità toracica, segni/sintomi extra-polmonari

Periodo di osservazione (3-8 sett)

TOSSE SUBACUTA (ACUTA PROLUNGATA)

Iter diagnostico adeguato

La tosse si riduce progressivamente fino a risolversi

Non approfondimenti diagnostici

La tosse non migliora o peggiora progressivamente

Infezioni (post-virali; M. and C. pneumoniae; Pertosse; TBC) Corpo estraneo / Massa intratoracica Tosse equivalente di asma Rinosinusite allergica/Upper Airway Cough Syndrome (post-nasal drip) Segni/sintomi di malattia polmonare cronica

Segni/sintomi di malattia respiratoria?

Anomalie all’Rx torace o alla spirometria?

NO

Tosse caratteristica?

TOSSE ASPECIFICAWatch, wait, reviewTosse post virale / Bronchite virale ricorrenteValutareFumo passivo/attivo, preoccupazioni ed aspettative dei genitori

- Regredisce progressivamente- Nessuna terapia sembra efficace- Ragionevole rimuovere aeroirritanti

NO

NO

Osservazione (1-2 sett) non ulteriori indaginiNESSUNA TERAPIA

TOSSE ASPECIFICAOsservazione (1-2 sett)

Risoluzione Tosse persistente

Discutere opzioni con i genitori

Trial terapeutico

Watch, wait, review

TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA

TOSSE SECCA

-Metilxantine -Antagonisti dei recettori dei leucotrieni:

NON RACCOMANDATI

Tosse secondaria a MRGE

-Adulti: evidenza insufficiente sull’utilità degli inibitori di pompa

-Bambini: dati assenti/insufficienti: Inibitori di pompa/ispessimento dei pasti

escludere altre cause prima di terapia empirica della MRGE

DIAGNOSITERAPIA EMPIRICA

“The ability of pH studies to determine a causal relation between cough and reflux remain controversial.”

“It may be useful to select those children with respiratory symptoms in which acid reflux may be an aggravating factor.”

JPGN 2009

Difficile stabilire se la tosse è equivalente di asma o se risponde a terapia antiasma

Spesso consigliato “trial con steroidi per via inalatoria” come test per asma

Non ideale!(la diagnosi di asma è di per sé imprecisa).

Per la diagnosi di tosse equivalente d’asma mediante trial antiasma (steroidi inalatori), importante:

-Dose adeguata-Via di somministrazione idonea-Tempi definiti (2-4 sett, con rivalutazione a 2-3 sett)-Outcomes (utilizzo di beta2agonisti)

Risposta a terapia anti-asma

NO

INTERROMPERE TRATTAMENTO

RICADUTA DELLA TOSSE

DIAGNOSI DI TOSSE EQUIVALENTE D’ASMA

(Valutare nuovo ciclo di steroidi inalatori)

IMPROBABILE DIAGNOSI DI TOSSE

EQUIVALENTE D’ASMA

SI

TOSSE ASPECIFICAOsservazione (1-2 sett)

Risoluzione Tosse persistente

Discutere opzioni con i genitori

Trial terapeutico

Watch, wait, review

TOSSE SECCA TOSSE PRODUTTIVA

Considerare Bronchite Batterica Protratta (PBB)Trial di FKT respiratoriaCiclo prolungato di antibioticoterapia (4-6 sett)

Thorax 2008

1. Tosse produttiva cronica isolata2. Assenza di elementi suggestivi di una causa specifica3. Positività BAL /espettorato (>104 CFU/mL: Haemophilus; Moraxella;

Pneumococcus)4. Risposta ad Antibiotici in 2 sett. (es. amoxi-clav)5. Dopo aver escluso altre condizioni sottostanti (FC, DCP, deficit

immunitari…)

TOSSE PRODUTTIVA

Escludere possibili condizioni sottostanti

Fibrosi Cistica DCP Fistola tracheo-esofagea

Immunodeficit Aspirazioni ricorrenti

What is PBB?

Chang, Pediatr Pulmonol ‘08

“Diagnosis can only be definitive when patients

become asymptomatic with treatment”

Segni/sintomi di malattia respiratoria?

Anomalie Rx torace o spirometria?

NO

Tosse caratteristica?

TOSSE ASPECIFICA

NO

NO

E.O., Rx torace, spirometria normali↓

Diagnosi più comuni: Asma e bronchite protratta

Cough in Children & Adults: Diagnosis & Assessment. MJA ’10

Trial farmacologici spesso usati come strumenti diagnostici

Goldsobel, J Pediatr ‘10

SI

SI

SI VALUTAZIONE TOSSE

SPECIFICA

Raggiungere una diagnosi precisa prima di iniziare eventuali terapie

• Asma• FC; DCP; Deficit immunitari• TBC• Aspirazione polmonare ricorrente (Anomalie anatomiche/ MRGE/ Malattie neuromuscolari)

TOSSE SPECIFICA

Asma

Ostruzione reversibile delle vie aeree o eNO elevato?

Trial con steroidi inalatori per 4 sett

Stabilire i fattori di rischio per:

SI NO

Bronchiettasie/polmoniti ricorrentiInfezioni croniche/meno comuniInterstiziopatiePatologie cardiacheAnomalie delle vie aeree

Trattare la patologia

sottostante

Gli algoritmi sulla tosse derivati dall’adulto non sono utilizzabili nel bambino

UACS (post nasal drip)

• Dovuto a rinite e sinusite allergica/nonallergica

• Migliora con antistaminici e steroidi nasali + eliminazione degli

allergeni (= rinite allergica)

• Risoluzione in 2- 4 sett di terapia Goldsobel, J Pediatr 2010

‘‘Big three’’ causes of adult CHRONIC cough Tosse equivalente di asma Upper Airway Cough Syndrome (UACS) MRGE

Cause di tosse cronica in <10%

dei bambini

Marchant, Chest 2006

Concludendo…

TOSSE PSICOGENA (o abituale)

Valutare accuratamente elementi suggestivi di tosse organica

Tosse cronica secca senza evidenza di malattia sottostante

DIAGNOSI DI ESCLUSIONE!!!

Indifferenza alla tosse, ma genitori estremamente preoccupati

La tosse scompare la notte o durante il sonno

>5anni

Studenti brillanti

Ansiosi di compiacere

Spesso altri sintomi per cui passano di specialista in specialista

-Giusto atteggiamento-Terapia psicologica familiare-Ipnosi