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ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) of 11

ANESTHESIE GENERALE

Introduction au monitorage neurophysiologique peropératoire pour les anesthésistes Heidi Yu Wing-hay1†, Eric Chung Chun-kwong2

1Résidente, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong 2Associate Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong

Édité par Dr. Clara Poon Ching-mei, Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary

Hospital, Hong Kong

† Courriel : [email protected]

Publié le 5 février 2019

INTRODUCTION

Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) évolue vers un standard de soin pour minimiser le risque de lésion

des voies nerveuses au cours des interventions neurochirurgicales. Son importance réside non seulement dans le diagnostic

des lésions mais aussi dans la possibilité qu'il crée de sauver les tissus nerveux menacés avant que les dommages ne soient

irréversibles. Pour optimiser sa valeur il est essentiel que l'équipe chirurgicale ait une compréhension de base des principes

du neuromonitorage et que l'anesthésiste comprenne comment il peut être affecté par l'anesthésie. Il existe de nombreuses

variantes dans l'arsenal du MNP et elles peuvent être classées en deux types :

1) la détection de l'activité spontanée comme l'électroencéphalogramme (EEG) et l'électromyogramme (EMG) et 2) la mesure

de la réponse électrique évoquée d’une voie nerveuse spécifique après une stimulation active. Des exemples de ce dernier

type incluent les potentiels évoqués somato-sensitifs (PESS), les potentiels évoqués moteurs (PEM) et les potentiels évoqués

auditifs du tronc cérébral (PEATC). Ces modalités peuvent être utilisées seules ou en association selon les structures qui sont

menacées pendant la chirurgie. Dans ce tutoriel nous allons discuter des principes de base des modalités MNP les plus

fréquemment utilisées, des facteurs qui modifient les signaux du MNP et des approches cliniques utilisées pour répondre à

une modification des signaux.

POURQUOI S’INTERESSER AU NEUROMONITORAGE PEROPERATOIRE ? Le monitorage neurophysiologique peropératoire peut-être utile dans la période per-opératoire pour des patients à haut risque de faire des complications neurologiques du fait de la chirurgie. Les mécanismes lésionnels incluent des ruptures mécaniques directes par manœuvre chirurgicale, des lésions thermiques causées par le bistouri électrique, des lésions de pression dues à la position du patient et des lésions ischémiques dues à une hypoperfusion locale ou générale.

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POINTS CLES ET OBJECTIFS

● Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) peut potentiellement réduire le risque de lésions nerveuses

pendant la chirurgie. ● Il existe différentes modalités de MNP, chacune explorant une voie nerveuse différente. ● Une bonne compréhension des interactions entre MNP et anesthésie permet à l’anesthésiste d’adapter le protocole

pour optimiser les signaux du MNP. ● Une altération du signal MNP peut traduire une lésion neurologique, liée à des facteurs chirurgicaux, anesthésiques

ou physiologiques. ● La clé d’une prise en charge réussie d’une lésion neurologique est une réponse précoce coordonnée de toute l’équipe à

la modification du signal du MNP.

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Tableau 1. Caractéristiques d’un bon MNP

Du fait des variantes anatomiques et physiologiques dans le réseau vasculaire, ses anomalies, la dominance, l'autorégulation

neurovasculaire et la réserve, la tolérance à l'ischémie varie grandement entre les individus. On peut citer en exemple la

dépendance variable au shunt montrée par les patients pendant les endartériectomies carotidiennes. De surcroît la nature de

la chirurgie peut exposer les patients à différents degrés d'atteinte neuronale directe ou d’hypoperfusion. Des facteurs

systémiques comme l'anémie, l'hypotension et l'hypoxie peuvent contribuer à des lésions secondaires.

Devant ces larges différences dans les sensibilités neuronales, le NMP est une solution utile pour préserver le fonctionnement

du système nerveux en temps réel. Le tableau 1 résume les caractéristiques idéales d'un système de NMP. Des faux négatifs

représentent un véritable échec du NMP avec éventuellement des lésions neurologiques passées inaperçues avec des

conséquences importantes. Des faux positifs peuvent déclencher des interventions inutiles qui elles-mêmes comportent des

risques.

Le tableau 2 montre des exemples de NMP communément utilisé dans différentes chirurgies.

Au stade précoce de son développement le NMP était parfois réalisé par les anesthésistes. Il est maintenant plus

habituellement confié à des neurophysiologistes dédiés qui, avec les anesthésistes les chirurgiens et l'équipe opératoire

forment une équipe intra opératoire multidisciplinaire. Le succès du MNP repose sur une collaboration étroite à l'intérieur de

l'équipe : 1) tous doivent avoir une compréhension de la localisation, de la nature et du moment d’apparition d'une possible

lésion neurologique de façon à pouvoir choisir le bon monitorage, 2) anesthésiste et chirurgien doivent minimiser les

interférences sur l’acquisition du signal, 3) les modifications de signal doivent être décelées et interprétées rapidement , 4) les

modifications des signaux NMP sont clairement transmises au reste de l'équipe et 5) l'équipe multidisciplinaire réagit à temps

et de façon coordonnée aux modifications de signal..

Tableau 2. Exemples de NMP communément uitilisés dans différentes chirurgies.

1. Sensibilité et spécificité élevées (peu de faux négatifs et de faux positifs)

2. Délai de réponse rapide (réactif aux modifications de l’état du patient)

3. Capable de détecter une lésion tissulaire assez précocement pour permettre une intervention thérapeutique avant que les dommages soient irréversibles

4. Aide à clarifier les cibles physiologiques

5. Fournit un pronostic pour guider la suite du traitement

Potentiels évoqués auditifs (PEA)

Potentiels évoqués somato-sensitifs (PESS) Potentiels évoqués moteurs (PEM)

Electromyographie (EMG de base ou stimulé)

Electromyographie (EMG de base ou stimulé)

Potentiels évoqués somato-sensitifs (PESS)

Motor evoked potentials (MEPs)

Chirurgies intracrâniennes ou vasculaires impliquant des voies corticales / sous-corticales ou leur vascularisation.

1. Résection d'une tumeur intracrânienne / d’une malformation artérioveineuse

2. Chirurgies vasculaires impliquant les systèmes carotidiens (i.e. Endartériectomie carotidienne, chirurgie reconstructrice de la tête et du cou, chirurgie de l'anévrisme de l'arcade aortique)

Chirurgie de la fosse postérieure, de l'angle cérébello-pontin ou du tronc cérébral Chirurgie à risque de lésion directe de la moelle épinière / des

racines ou de leur vascularisation

1. Résection de tumeur rachidienne intramédullaire / extra

médullaire / intradurale

2. Chirurgie de déformation de la colonne vertébrale

3. Traumatisme de la colonne vertébrale

4. Autres chirurgies décompressives de la colonne vertébrale

5. Embolisation de tumeurs vasculaires / malformation

artérioveineuse de la moelle épinière

6. Réparation d'anévrisme thoraco-abdominal

Chirurgie au niveau des nerfs crâniens ou périphériques

1. Chirurgie de la parotide (proche du nerf facial)

2. Chirurgie thyroïdienne (proche du nerf récurrent)

3. Résection chirurgicale du schwannome vestibulaire (proche du nerf facial et des nerfs crâniens inférieurs)






Figure 1. Exemples de réponse évoquée. La latence (unité : secondes) et l’amplitude (unité: volts)sont des paramètres importants pour

décrire les potentiels évoqués.

LES POTENTIELS EVOQUES

Lors du monitorage par potentiel évoqué, la voie nerveuse est testée par l'application d'une stimulation électrique à une

extrémité, la réponse étant mesurée à l'autre bout sous forme d'une différence de potentiel (volts). Les réponses évoquées

surviennent après un certain délai (latence) par rapport à la stimulation et ont une certaine intensité (amplitude) et une forme

spécifique (figure 1). Ces caractéristiques sont importantes pour décrire la réponse évoquée. Toute réduction importante de

l'amplitude, toute augmentation de la latence ou modification de la forme suggèrent une possible atteinte du tissu nerveux.

Potentiels Evoqués Somato-sensitifs (PESS)

Le PESS est l'une des techniques les plus utilisées. Il monitore la voie sensitive ascendante par l'intermédiaire d'une

stimulation électrique transcutanée d'un nerf périphérique.1 Le signal électrique se propage à la racine nerveuse dorsale après

stimulation et monte dans la moelle épinière par la colonne dorsale. Elle synapse à la jonction cervico-médullaire et décusse,

remontant jusqu’au thalamus et enfin au cortex sensoriel (Figure 2). Les PESS des membres supérieurs sont généralement

générés par la stimulation du nerf médian ou cubital au poignet, tandis que les PESS des membres inférieurs proviennent de

la stimulation du nerf tibial postérieur au niveau de la cheville ou du creux poplité. Le signal résultant sera enregistré à plusieurs

étapes le long du chemin et moyenné sur de nombreuses stimulations. Les emplacements standard des électrodes

comprennent le point d’Erb, la fosse poplitée ("PESS périphériques"), le rachis cervical ("PESS sous-corticaux") et le cortex

somatosensoriel ("PESS corticaux"; Figure 3). Il s'agit d'un monitorage en temps quasi réel de la voie sensorielle.

Les PSS sont utilisés depuis longtemps pour monitorer la fonction de la colonne dorsale et son intégrité pendant la chirurgie

de la scoliose et on les utilise de plus en plus dans les chirurgies majeures de la colonne vertébrale et de l'aorte lorsque le

risque de lésion de la moelle épinière est significatif. Ils ont l’avantage supplémentaire de détecter une mauvaise position des

membres supérieurs avec compression du plexus brachial qui peut se manifester comme une perte de signal au point d'Erb.

C'est également une modalité communément choisie pour monitorer la perfusion des artères cérébrales médiane et antérieure

pendant la chirurgie carotidienne et les interventions neurochirurgicales.

Les potentiels évoqués moteurs (PEM)

Les PEM sont utilisés pour monitorer l’intégrité des voies cortico-spinales et cortico-bulbaires descendantes. Une stimulation

est appliquée au niveau du cortex moteur et l'activité électrique descend le long des voies motrices et des synapses sur la

corne antérieure de la moelle épinière ou des noyaux des nerfs crâniens.2 Elle se déplace ensuite le long d'un nerf périphérique

ou crânien, à travers la jonction neuromusculaire pour produire une contraction musculaire (Figure 4). Les PEM peuvent être

obtenus par une stimulation électrique transcrânienne (SET) via le cuir chevelu ou par une stimulation électrique directe (SED)

sur le cerveau. La SET est utilisée pour la surveillance fonctionnelle du système moteur, tandis que la SED fournit une

résolution spatiale plus élevée du cortex moteur et des voies sous-corticales et est utilisé pour la cartographie motrice

peropératoire.

Au niveau médullaire, les réponses évoquées peuvent être mesurées dans les espaces périduraux ou intra thécaux sous

forme d’ondes D (directes) ou I (indirectes). Les ondes D sont des pics négatifs supposés être générés par l’activation directe






des fibres cortico-spinales, les pics suivants étant appelés ondes I.

Figure 2. Voie sensitive ascendante monitorée par les PESS.

Cependant, on mesure le plus souvent les potentiels d'action musculaire composites (CMAP) en raison de leur sensibilité, de

leur spécificité et de leur caractère peu invasif. Ce sont les activités électriques composites mesurées dans le muscle effecteur

et résultant de l'activation synchrone des motoneurones correspondants dans un faisceau nerveux.

Figure 3. Mise en place des électrodes PESS pour le membre supérieur (nerf médian au poignet [entouré]) et les formes d'onde résultantes.

La nomenclature utilisée pour les pics et les creux des formes d'onde PESS utilise N et P, respectivement, pour désigner la polarité du signal

enregistré (négatif est en haut et positif est en bas) et un entier pour désigner la latence post stimulus nominale du signal chez des adultes

sains. Le signal PESS cortical prédominant pour le membre supérieur est le N20 (déflexion vers le haut d’environ 20 ms) et pour le membre

inférieur, le pic N45.






Les électrodes d'enregistrement sont généralement placées sur des muscles spécifiques innervés par des régions du cerveau,

des racines nerveuses ou des nerfs crâniens considérés à risque. Les sites généralement monitorés aux extrémités

comprennent les muscles thénar, tibial antérieur et abducteur du gros orteil. Un inconvénient des PEM est qu’ils ne sont pas

mesurés en continu et s’accompagnent donc d’un risque potentiel de détection tardive d'une lésion neurale.

Figure 4. V o i e m o t r i c e m o n i t o r é e p a r P E M a v e c l a f o r m e d e s o n d e s e n r e g i s t r é e s a u n i v e a u d e l a m o e l l e ( o n d e s D e t

I ) e t a u n i v e a u m u s c u l a i r e ( P A M ) . L a s t i m u l a t i o n d u c o r t e x m o t e u r g é n è r e d e s p o t e n t i e l s é v o q u é s q u i s e p r o p a g e n t

à t r a v e r s l e c e r v e a u e t l a m o e l l e é p i n i è r e p o u r p r o v o q u e r u n e c o n t r a c t i o n m u s c u l a i r e . L a r é p o n s e e s t

g é n é r a l e m e n t e n r e g i s t r é e p r è s d u m u s c l e s o u s l a f o r m e d ' u n p o t e n t i e l d ' a c t i o n m u s c u l a i r e c o m p o s é ( P A M C ) . L a

r é p o n s e p e u t é g a l e m e n t ê t r e e n r e g i s t r é e s u r l a c o l o n n e v e r t é b r a l e s o u s f o r m e d ' u n e o n d e D s u i v i e d ' u n e s é r i e

d ' o n d e s I ( d é c h a r g e s r é p é t i t i v e s à h a u t e f r é q u e n c e d e s f i b r e s c o r t i c o - s p i n a l e s ) . A u n i v e a u d e l a m o e l l e é p i n i è r e ,

l a p l u p a r t d e s f i b r e s m o t r i c e s r é s i d e n t d a n s l e t r a c t u s c o r t i c o - s p i n a l l a t é r a l ( v o i e r o u g e ) a p r è s l a d é c u s s a t i o n a u

n i v e a u d u t r o n c c é r é b r a l . L e t r a c t u s c o r t i c o - s p i n a l a n t é r i e u r ( v o i e v e r t e ) c o n t i e n t m o i n s d e v o i e s m o t r i c e s

Le risque de déficit moteur peut être important après une intervention chirurgicale, et les PEM peuvent être utiles si la voie

motrice est en danger. Les motoneurones ont des besoins métaboliques élevés et, au niveau de la colonne vertébrale, ils ne

sont alimentés que par une seule artère spinale antérieure avec un renforcement variable des artères spino-médullaires. Les

PEM sont utilisés dans les chirurgies rachidiennes et intracrâniennes majeures pour détecter des lésions mécaniques ou

ischémiques le long du tractus ou à l'extrémité du nerf moteur. Ils sont souvent utilisés en conjonction avec les PESS pour la

surveillance de la moelle épinière, car ensemble ils couvrent grossièrement la moelle épinière de manière antéropostérieure.

Ils jouent donc un rôle dans la chirurgie aortique lorsque la circulation spinale antérieure peut être compromise en raison

d'insuffisances de l'artère spino-médullaire (par exemple, l'occlusion de l'artère d'Adamkiewicz).






Les potentiels évoqués auditifs (PEA)

Les PEA sont utilisés pour surveiller le nerf vestibulo-cochléaire (nerf crânien VIII) et la fonction du tronc cérébral.3 Un stimulus

acoustique est délivré par un dispositif situé dans le conduit auditif. Les signaux électriques, générés par la cochlée, voyagent

le long du nerf vestibulo-cochleaire jusqu’au noyau et aux diverses structures du tronc cérébral. La réponse est enregistrée

par une électrode placée sur la mastoïde ou le lobe de l'oreille.

Les PEA sont utilisés pendant les chirurgies de la fosse postérieure (par exemple, excision d'un schwannome vestibulaire,

décompression microvasculaire pour spasme hémifacial ou névralgie du trijumeau) afin d'évaluer le tronc cérébral et la fonction

auditive, qui peuvent être compromis du fait d'une rétraction cérébelleuse, d'une lésion vasculaire (par exemple, une lésion de

l’artère cérébelleuse postero-inférieure), ou une lésion mécanique ou thermique directe du nerf vestibulo-cochléaire et du tronc

cérébral.

Figure 5. (2 tracés du haut) Activité EMG normale spontanée chez un patient sous anesthésie générale (trace du bas) Décharge

neurotonique pendant l’irritation du nerf.

Nerfs crâniens Muscles innervés

III, IV, VI Muscles extra-oculaires

V Masseter, muscle temporal

VII Orbiculaire de l’oeil, orbiculaire de la bouche, mentonnier, frontal

IX Stylopharyngé

X Muscles pharyngés et laryngés

XI Sternocleidomastoidien, trapèze

XII Langue

Table 3. Muscles cibles des PAM mesurés lors du monitorage EMG de diverses paires crâniennes

ELECTROMYOGRAPHIE

L’EMG peropératoire monitore les nerfs crâniens moteurs, les nerfs rachidiens ou périphériques à risque en examinant les

PAM spontanés ou évoqués des muscles effecteurs correspondants.4

L’EMG spontané enregistre les activités électriques de repos des muscles, qui sont normalement de basse fréquence et de

faible amplitude. Lorsque le nerf est étiré ou irrité, des décharges neurotoniques à haute fréquence sont produites, ce qui

alerte l'équipe chirurgicale du risque de lésion du nerf moteur (Figure 5). L’absence de telles décharges (c’est-à-dire une «

réponse négative») suggère soit un nerf intact soit une dénervation complète interrompant toute conduction nerveuse.






L’EMG provoqué, en revanche, est produit par une stimulation directe et intentionnelle des nerfs périphériques ou crâniens,

le PAM résultant étant enregistré au niveau des muscles innervés correspondants (Tableau 3). Un PAM positif issu d'une

stimulation correctement appliquée aidera à identifier les structures nerveuses lorsque la différenciation visuelle est difficile

(par exemple en raison d'une invasion tumorale) et à confirmer l'intégrité du nerf en aval de la stimulation. Une application

courante de l’EMG provoqué est la cartographie et la surveillance des nerfs faciaux lors de la résection d'un schwannome

vestibulaire ou d'une tumeur parotidienne.

ANAESTHESIE ET MNP L’usage d’un MNP doit être pris en compte dans le protocole d’anesthésie. .

1. De nombreux agents anesthésiques entraînent une suppression dose-dépendante des potentiels évoqués, ce qui oblige les

anesthésistes à choisir un protocole compatible avec les modalités proposées du MNP.

2. Les anesthésistes doivent créer des paramètres physiologiques et un niveau d’anesthésie stables afin de faciliter

l'interprétation des modifications du signal et de guider précisément le chirurgien.

3. Lorsqu’un véritable changement de signal est confirmé, les anesthésistes doivent être conscients des causes non

chirurgicales potentielles de lésion neurale et être prêts à agir rapidement pour limiter d'autres lésions et des lésions

secondaires.

4. L'utilisation d’un MNP peut présenter des risques pour le patient. Les anesthésistes doivent prendre les précautions

appropriées (voir la section "Complications du MNP et précautions à prendre" ci-dessous).

Agents anesthésiques PESS PEM

Halogénés Supprimés au-dessus d’1 concentration alvéolaire minimum

Supprimés

Propofol Non modifiés Non modifiés

Barbituriques Non modifiés Supprimés

Benzodiazepines Non modifiés aux doses de prémédication Non modifiés

Ketamine Augmentés Augmentés

Etomidate Réponse corticale augmentée Non modifiés

Morphiniques Non modifiés Non modifiés

Table 4. Effet des agents anesthésiques sur les PESS et les PEM

Les agents anesthésiques

La plupart des agents anesthésiques modifient la fonction neuronale en produisant une dépression dose-dépendante des

activités synaptiques. En général, les agents inhalés ont des effets plus importants sur les potentiels évoqués que les agents

anesthésiques intraveineux (tableau 4). Le choix et la dose de ces agents hypnotiques doivent être adaptés aux modalités

utilisées.

Les agents volatils

Les agents inhalés entraînent une diminution dose-dépendante de l’amplitude et une augmentation de la latence des réponses

évoquées. Pour les PESS, ces effets sont plus prononcés sur les réponses corticales que sur les réponses sous-corticales et

périphériques. Des PESS corrects peuvent généralement être enregistrés à 1 concentration alvéolaire minimale. Toutefois,

chez les patients présentant de base une atteinte neurologique ou une neuropathie ischémique, des concentrations plus

faibles d'agents inhalés peuvent abolir les potentiels et rendre le monitorage impossible. Les PEM sont affectés par des

concentrations d'agents volatiles encore plus faibles, car ceux-ci suppriment plus profondément l'excitabilité des

motoneurones inférieurs. Les PEA et l’EMG sont résistants aux agents inhalés.

Les agents intraveineux

Les PESS ne sont pas affectés par les fortes doses de barbituriques, alors que les PEM sont sensibles à ces agents. Les

benzodiazépines utilisées aux doses de prémédication ne supprimeraient pas les PESS et les PEM. La kétamine peut

améliorer les réponses PESS et PEM, ce qui peut être bénéfique pour le monitorage lorsqu'elle est utilisée en complément

d'anesthésie ou d'analgésie. L'étomidate peut augmenter l'amplitude des enregistrements corticaux PESS sans affecter les






potentiels évoqués périphériques ou les réponses sous-corticales. Il existe peu d'études sur l'effet de la dexmédétomidine sur

les potentiels évoqués. Il a été démontré que les PESS et les PEM étaient enregistrables à de faibles doses, mais que leurs

enregistrements pouvaient être perdus à des doses plus élevées.

Reconnu pour son profil pharmacocinétique et sa titrabilité favorables, le propofol supprime les PESS et les PEM de manière

dose-dépendante, mais dans une mesure beaucoup plus faible, permettant ainsi des mesures adéquates aux doses cliniques

couramment utilisées. Il est considéré comme l’agent anesthésique de choix pour faciliter le MNP, en particulier lors de la

surveillance par les PEM.

Tous les agents anesthésiques mettent du temps à s’équilibrer après l’ajustement de la dose. Par conséquent, il n’est pas

souhaitable de modifier la dose inutilement au cours des étapes critiques de la chirurgie, car cela pourrait brouiller

l’interprétation des signaux du MNP.

Les morphiniques

Les potentiels évoqués peuvent être enregistrés même à de très fortes doses de morphiniques. Par conséquent, les perfusions

de morphiniques puissants à courte durée d'action tels que le rémifentanil sont couramment utilisées pour réduire les besoins

en hypnotiques au cours des procédures chirurgicales impliquant le monitorage des potentiels évoqués.

Les curares

Les curares, qui inhibent les activités électriques dans les jonctions neuromusculaires, influent sur le monitorage des PEM et

de l'EMG. L'enregistrement du signal en est affecté car la contraction musculaire ne peut plus être générée lors d'une

stimulation neurale.

Si l'enregistrement PEM ou EMG est nécessaire peu de temps après l'intubation endotrachéale, on peut administrer une dose

prudente de curare de courte durée d'action avant la laryngoscopie et laisser disparaître ses effets avant le début du

monitorage. Si nécessaire, on peut administrer une dose d’antagoniste avant le monitorage. L'intubation sans curares est

possible avec une profondeur adéquate de l'anesthésie par perfusion de propofol et de rémifentanil.

Parfois, un certain degré de curarisation est souhaitable pour des chirurgies au cours desquelles les PEM ou l'EMG sont

utilisés. Par exemple, le relâchement des muscles paravertébraux facilite souvent la dissection initiale au cours de la chirurgie

correctrice de la scoliose. Si un curare doit être utilisé en peropératoire tout en monitorant les PEM ou l'EMG, le niveau de

paralysie doit être soigneusement contrôlé et surveillé, idéalement guidé par un stimulateur nerveux doté d'un accéléromètre

plutôt que par une inspection visuelle. Le blocage neuromusculaire doit être maintenu à un niveau stable et modéré pendant

toute la période de monitorage par une perfusion de curare, avec pour objectif un maximum de deux réponses lors de la

stimulation par train-de-quatre.

Avec les techniques d'anesthésie actuelles (par exemple anesthésie totale intraveineuse par perfusion de propofol et de

rémifentanil), il est possible d'éviter l'utilisation de curares dans la plupart des cas, fournissant un environnement anesthésique

pour un enregistrement plus fiable des PEM et de l'EMG.

Paramètres physiologiques

Plusieurs paramètres physiologiques peuvent affecter le monitorage des potentiels évoqués. Un apport insuffisant en oxygène

pour répondre à la demande métabolique des tissus nerveux est la principale cause des modifications pathologiques

observées des potentiels évoqués (augmentation de la latence ou diminution de l’amplitude). L'apport en oxygène au cerveau

dépend de la teneur en oxygène du sang et de la perfusion cérébrale, elles-mêmes affectées par la pression artérielle

systémique et le calibre des vaisseaux intracrâniens.

● Une diminution de la pression artérielle systémique ou régionale peut déprimer les potentiels évoqués corticaux.

L'augmentation de la latence des PESS et des PEM et la diminution de l'amplitude sont associées à une réduction du débit

sanguin cérébral et à de possibles événements emboliques. Les patients présentant une perfusion cérébrale ou spinale

anormale de base ou une autorégulation altérée courent un risque plus élevé d’ischémie avec des fluctuations du débit

sanguin.

● L'hyperventilation et l'hypocapnie qui en résulte peuvent entraîner une vasoconstriction cérébrale et réduire l'apport en

oxygène. L'effet est plus significatif chez les patients présentant une anatomie vasculaire compromise ou lorsque

l'autorégulation compensatoire est déjà maximisée.

● L'anémie et l'hypoxémie diminuent la teneur en oxygène du sang. La latence des potentiels évoqués commence à augmenter

et l'amplitude diminue lorsque l'hématocrite chute à 10%-15%. Un changement du signal du MNP peut survenir à un niveau

d'hématocrite plus élevé en cas d'hypoperfusion concomitante.

L'hypothermie diminue les vitesses de conduction nerveuse centrale et périphérique et augmente donc la latence des PESS.

Par conséquent, la température centrale doit être maintenue à environ 28 °C. L'hypothermie régionale, par exemple en

exposant la moelle épinière ou l'angle cérébello-pontin à l'irrigation froide, peut également affecter le monitorage des potentiels






évoqués. Le refroidissement d’un membre (par exemple, par perfusion de liquide froid) peut augmenter le seuil de stimulation

des PESS dans ce membre et modifier le degré de stimulation des nerfs périphériques.

La posture du patient en vue d'une intervention chirurgicale peut entraîner des troubles vasculaires ou neurologiques, menant à

des modifications du signal. Par exemple, le décubitus latéral peut provoquer une compression directe du plexus brachial ou un

défaut de vascularisation du bras inférieur. La flexion du cou pour des chirurgies de la colonne vertébrale ou de la fosse

postérieure peut entraîner une pression mécanique sur la moelle, des nerfs ou des vaisseaux sanguins importants, surtout si

ces structures sont déjà prédisposées en raison de pathologies sous-jacentes. Chez les patients présentant un risque élevé de

lésion neuronale posturale, il peut être souhaitable de mesurer les potentiels évoqués avant et après la mise en position. Si les

potentiels diminuent après la mise en position opératoire, la posture du patient doit être réajustée avant le début de la chirurgie.

Il est également important de noter qu'une lésion neuronale positionnelle peut entraîner des changements de signal graduels et

insidieux. Par conséquent, cette hypothèse doit rester un diagnostic différentiel du changement de signal peropératoire.

COMPLICATIONS du MNP ET PRECAUTIONS A PRENDRE

Lors de la stimulation des PEM, les muscles de la mastication sont activés et peuvent provoquer des lésions de morsure si

les cale-dents ne sont pas soigneusement positionnés.5 Les deux stimulations PESS et PEM entraînent des mouvements du

patient, en particulier lorsque le courant de stimulation est élevé. Si le patient bouge vigoureusement pendant l’acquisition des

PEM, les anesthésistes doivent en informer les neurophysiologistes pour voir si un courant de stimulation inférieur ne pourrait

pas être utilisé. Tout mouvement du patient peut être délétère s’il se produit au cours d’une phase critique de la chirurgie (par

exemple, mise en place de clips lors de la chirurgie d’un anévrisme intracrânien). Par conséquent, une bonne communication

entre les anesthésistes, les chirurgiens et les neurophysiologistes est impérative. Lors de l'acquisition des PESS chez un

patient non curarisé, les mouvements distaux du membre peuvent également affecter la mesure de la pression artérielle ou

de l'oxymétrie de pouls si le cathéter artériel ou l'oxymètre de pouls se trouvent sur ce membre.

Les électrodes sous-cutanées peuvent être placées à proximité de l'accès vasculaire (Figure 6) ou même de la sonde

endotrachéale (par exemple pendant le monitorage des nerfs crâniens VII, IX, X, XII), de telle sorte qu'une communication

avec le neurophysiologiste est souhaitable lors de la mise en place et du réajustement de ces électrodes en peropératoire. Il

convient de respecter les directives locales relatives à la manipulation et à l’élimination sans danger des objets tranchants, car

les électrodes à tire-bouchon et à aiguille sous-cutanées peuvent être contaminées par le sang du patient. Lors du retrait des

électrodes, les sites de ponction doivent être comprimés jusqu'à l'obtention de l'hémostase.

Figure 6. (A) Les aiguilles hypodermiques utilisées pour les PEM du membre supérieur et l’électrode percutanée pour la stimulation du nerf

médian (PESS du membre supérieur) peuvent être très proches du cathéter artériel et de la voie veineuse périphérique. (B) C elles utilisées

pour le monitorage des nerfs crâniens peuvent être proches des voies aériennes.






CONDUITE A TENIR EN CAS DE MODIFICATION DU SIGNAL MNP

Il est important que les paramètres physiologiques et le plan d’anesthésie soient optimaux et stables lors de l'acquisition de

base, car celle-ci servira de référence de bas pour le reste de la procédure. Il existe différents critères pour déterminer ce qui

constituerait un changement de signal significatif, en partie en raison des variations du protocole d'étude, du protocole

anesthésique et de la configuration du MNP. Une perte réelle totale et soudaine du signal doit toujours entraîner des

interventions correctrices rapides, tandis qu'une réduction de 50% de l'amplitude et une augmentation de 10% de la latence

des potentiels évoqués sont considérées comme importantes et doivent être communiquées à l'ensemble de l'équipe

chirurgicale (anesthésistes, chirurgiens et neurophysiologiste) de telle sorte que la cause puisse être identifiée et traitée

rapidement pour éviter de nouveaux dommages aux tissus neuraux.

Lorsqu'un changement de signal significatif est détecté, la persistance de ce changement doit être confirmée et les problèmes

techniques (faux positifs) doivent être exclus. Cela peut impliquer de remesurer les potentiels évoqués, en s'assurant que les

paramètres d'enregistrement et de stimulation sont corrects, ou de vérifier par recoupement avec d'autres mesures

d’éventuelles modifications associées.

La gestion varie selon la cause probable. La liste des diagnostics différentiels du changement de signal peut être réduite en

considérant le schéma de changement, le niveau sur la voie où la chute de signal se produit et la latéralité du changement.

Les causes anesthésiques et physiologiques peuvent provoquer des modifications globales des signaux, tandis que l’altération

des signaux d’un seul côté ou sur un seul membre indique généralement des facteurs chirurgicaux, techniques ou posturaux.

Dans le cas des PESS, on monitore en général à plusieurs niveaux le long de la voie nerveuse, et l’endroit auquel le signal

commence à diminuer peut aider à localiser le site et la cause de la lésion.

La relation temporelle entre le changement des signaux de monitorage et les manœuvres chirurgicales peut suggérer la cause

probable du changement. Des exemples de telles manipulations chirurgicales incluent une rétraction excessive du cerveau ou

une manipulation du rachis, la mise en place d’un clip ou un clampage vasculaire prolongé ou mal placé, ou un vasospasme

peropératoire localisé. Si un changement de signal survient lors de la mise en place d’un clip pour un anévrisme ou d'un

clampage carotidien, et que le mode de changement est cohérent avec les interventions, une cause chirurgicale d'ischémie

est très probablement responsable.

En réponse au changement de signal, les chirurgiens peuvent suspendre temporairement toute manipulation et observer une

éventuelle récupération spontanée. L'irrigation du champ opératoire avec une solution saline chaude aide à favoriser le flux

sanguin régional et à éliminer les métabolites irritants qui peuvent avoir des propriétés de blocage axonal. L'application locale

préemptive de papavérine et l'augmentation de la pression artérielle facilitent la perfusion locale pour résister à l'ischémie.

L’anesthésiste doit optimiser rapidement la perfusion et l’apport d’oxygène aux tissus neuraux en ciblant une pression artérielle

normale ou supra normale, en corrigeant l’anémie et en ajustant la profondeur de l’anesthésie.

Si les potentiels évoqués ne récupèrent pas, il faut décider ensemble si l'approche chirurgicale doit être modifiée, par

exemple en réduisant l’étirement du rachis, en retirant l'implant rachidien ou en cessant la résection tumorale. Cela peut

également justifier un réexamen de la stratégie postopératoire et des cibles physiologiques. Dans certains centres de

chirurgie du rachis, l'administration de méthylprednisolone peut être envisagée si on suspecte une lésion de la moelle

épinière. Une bonne communication au sein de l'équipe opératoire est fondamentale et une liste de contrôle spécialement

conçue a été utilisée pour promouvoir des efforts de réanimation coordonnés dans de telles situations (Figure 7).6,7






Checklist pour une réponse mulidisciplinaire à une modification de signal MNP

Neurophysiologiste ou son équipe

Anesthésistes

Chirurgiens

Gestes proposés :

□ Test de réveil (chirurgie du rachis

□ Stratégies de neuroprotection

■(Chirurgie du rachis) protocole de methylprednisolone i.v.

■(Chirurgie intra-crânienne) induction pharmacologique de burst suppressions

□ Quantifier toute récupération du signal après intervention

□ Evoquer des chirurgies amlternatives / des plans de sauvetage. Réévaluer les cibles hémodynamiques periopératoires

en fonction de la réponse du signal MNP aux mesures de sauvetage.

7. Exemple d’une checklist multidisciplinaire pour répondre à des modifications peropératoires du signal MNP.

CONCLUSION

Le MNP offre une excellente option pour le monitorage en temps réel du système nerveux, mais une mise en œuvre réussie

doit être construite sur une approche d'équipe afin de faciliter le MNP et la mise en place de mesures correctrices appropriées

lorsque des changements de signal importants se produisent. L'anesthésiste joue un rôle important dans l'évaluation de

l'impact de l'anesthésie et de la physiologie sur les signaux du MNP et l'optimisation peropératoire de ces facteurs. Il y a de

plus en plus de preuves que le MNP réduit le handicap neurologique lié à la chirurgie, mais on manque encore d’un protocole

universel et de lignes directrices pour son utilisation et son interprétation. Ceci est dû en partie aux variations de l’état

neurologique de base des patients, du type d’anesthésie, de la configuration du neuromonitorage, de la nature et de l’approche

de la chirurgie. Chaque établissement peut élaborer son propre protocole sur ce qui doit être monitoré et comment le faire et

quel degré d'altération du signal constitue un critère de changement important, rendant essentielle la communication entre les

membres de l’équipe opératoire.






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